Coronakoll i Region stockholm

Läs mer

Stäng meddelande
Coronakoll i Region stockholm

Läs mer

Stäng meddelande

Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod - Farmakologisk behandling under graviditet

Hos kvinnor med någon form av psykiatrisk diagnos väcker ofta läkemedels- behandling under graviditeten oro hos såväl kvinnan och hennes närstående som hos sjukvårdspersonal. Det är inte ovanligt att den gravida kvinnan uppmanas att tvärt sluta med sin läkemedelsbehandling trots att det sällan finns skäl för drastiskt agerande. Vikten av information och öppen dialog med kvinnan med graviditetsönskemål kan inte nog understrykas. I idealfallet ska en graviditet vara noggrant planerad så att kvinnan kan vara i stabilt psykiskt skick under graviditet, förlossning och påföljande småbarnsperiod.

Vid insättning av farmakologisk behandling hos kvinnor i fertil ålder bör preparat- valen göras med tanke på eventuell kommande graviditet. Preventivmedelsrådgivning är av yttersta vikt.

Kunskapen om psykofarmaka och dess påverkan på barnet/fostret är under ständig revidering. God vägledning finns t.ex. på www.janusinfo.selänk till annan webbplats

Flera av de psykiatriska sjukdomarna är recidiverande eller av kronisk natur och återfallsförebyggande behandling är därför en viktig hörnpelare i behandlingsstrategin. Graviditet och postpartumperiod är förenad med ökad risk för återinsjuknande eller aggravering av symtombild. Detta betingas av ett intrikat samspel mellan hormonella förändringar, psykologiska reaktioner, påverkan på parrelation och sociala förhållanden såsom arbete, bostad och ekonomi.

Eftersträva behandling med ett läkemedel

Fostret påverkas av psykofarmaka, men även en obehandlad psykisk sjukdom påverkar fostret. Därför måste förskrivande läkare ta hänsyn både till kortsiktiga och långsiktiga effekter av såväl medicinering som obehandlad sjukdom. Om möjligt bör monoterapi eftersträvas. Vissa studier pekar på att just kombinationen av flera läkemedel medför perinatala komplikationer i högre grad än om man adderar effekten av de enskilda preparaten. Möjligen kan detta förklaras av att kvinnor med svårare sjukdomstillstånd i högre grad erhåller polyfarmaci och att svårare sjukdomstillstånd i sig är associerat med ökad risk för perinatala komplikationer (183).

Graviditet kan leda till förändrad serumkoncentration av ett läkemedel. Vanligen innebär detta att koncentrationen sjunker under senare delen av graviditeten, även om det finns stor variation mellan individer och preparat.

Koncentrationsbestämning av läkemedel i tidig graviditet som relateras till kvinnans psykiska välbefinnande kan vara ett bra hjälpmedel där kvinnan får vara sin ”egen referens” vid eventuell senare behandlingssvikt (51, 184).

Risk–nyttoperspektivet

Farmakologisk behandling ska som alltid grundas på korrekt diagnostik där en grundlig analys av risker kontra nytta med behandlingen ska göras. Det är också viktigt att delge patienten resultaten av denna analys. Risk-nyttoresonemang gäller i hög grad vid farmakologisk behandling under graviditet och amning där inte bara kvinnans välbefinnande utan även fostrets/barnets hälsa och välbefinnande på kort och lång sikt måste beaktas.

Generellt sett kan man säga att ju svårare sjukdomstillstånd desto större indikation för läkemedelsbehandling. Risker/biverkningar kan lättare tolereras om effekten är god. Vid lättare sjukdomstillstånd däremot är vinsten med läkemedelsbehandling ofta liten och indikation för behandling är alltså lägre relativt sett, eller kanske saknas helt.

Målsättningen med psykofarmakabehandling ska vara att uppnå så god symtomkontroll (remission) som möjligt. Det är inte rekommendabelt att hålla doseringen så låg att effekten blir begränsad med hänsyn till graviditeten. Då utsätter man fostret för både läkemedel och bristfälligt behandlad sjukdom hos kvinnan.

Det finns risker både med och utan farmakologisk behandling där konsekvenser av obehandlad psykisk sjukdom måste vägas mot risker vid farmakologisk behandling (185).

Tala tydligt om riskerna!

Det är av stor vikt att förklara riskerna med den farmakologiska behandlingen för kvinnan och hennes partner, utan att väcka skuldkänslor eller skapa obefogade farhågor (184).

Riskerna kan med fördel beskrivas som att 2–3 av 100 barn i befolkningen i stort föds med någon form av missbildning. Vid behandling med antiepileptiska läkemedel ökar risken för missbildning till 6 av 100 födda barn. Samtidigt föds 94 av 100 barn friska och välskapta i just den gruppen.

Det är en fördel att beskriva en ”absolut” risk snarare än en ”relativ”. Exempelvis låter begreppet ”dubblerad risk” mycket mer för ett otränat öra än "6 av 100 barn jämfört med 3 av 100 barn”.

Många kvinnor uttrycker rädsla för att deras ångest och nedstämdhet ska skada fostret. Det finns epidemiologiska studier som pekar på risken för prematuritet och möjligen även negativ påverkan på barnet i ett längre perspektiv vid obehandlad ångest och depression under graviditet (7, 186, 187). Samtidigt ska man vara medveten om att detta rör sig om komplexa processer med ett stort antal olika faktorer såsom slumpmässig variation, omgivningsfaktorer och genetik. Det kan vara bra att påminna sig om att många barn kommer till världen under ytterst ogynnsamma förhållanden och ändå utvecklas väl.

Svenska medicinska födelseregistret är en databas som startades 1973 och som innehåller dokumentation om samtliga graviditeter som lett till förlossning i Sverige. Sedan 1994 registreras även alla uppgifter omkring läkemedel och receptförskrivning som finns dokumenterat inom mödravården. 98 % av alla gravida kvinnor i Sverige har regelbunden kontakt vid MVC.

Riskgradering

Ett problem som de flesta studier brottas med är huruvida de symtom som finns beskrivna hos fostret/barnet är korrelerade till kvinnans läkemedelsbehandling, sjukdomen i sig eller till individuella skillnader mellan olika foster/barn. Det är också svårt att korrigera för variabler som kan inverka på resultatet såsom rökning, alkohol, BMI, ålder, paritet, socioekonomiska skillnader m.m. Många kvinnor tar dessutom flera olika preparat, under olika delar av graviditeten.

En användbar metod för att komma framåt i beslutsprocessen kring läkemedelsbehandling kan vara att riskgradera patienten.

  • Lågriskpatient. Kvinna med psykiatrisk anamnes som har varit stabil under lång tid och som inte tidigare uppvisat snabba eller allvarliga återinsjuknanden vid utsättning av farmaka. För denna grupp rekommenderas försök till långsam utsättning av läkemedel inför planerad graviditet. Kvinnan ska följas noggrant för observation av eventuellt återinsjuknande då nytt ställningstagande till farmakologisk behandling bör fattas.
  • Mellanriskpatient. Överväg utsättande av farmakologisk behandling före graviditet och återinsättande efter första trimestern.
  • Högriskpatient. Kvinna med instabil psykisk sjukdom, anamnes på svåra skov samt snabba återinsjuknanden vid tidigare utsättningsförsök. I detta fall är rekommendationen till patienten att fortsätta med farmakologisk behandling under hela graviditeten www.janusinfo.se (25).

NICE clinical guideline Antenatal and postnatal health 2007: www.nice.org.uklänk till annan webbplats Se även Läkemedelsboken 2014 (188), (27).

Farmakodynamiska och farmakokinetiska aspekter

  • Passage till fostret; samtliga psykofarmakologiska läkemedel passerar över till fostret via fostercirkulationen, dock i varierande utsträckning bl.a. beroende på molekylstorlek, fettlöslighet och proteinbindning.
  • Teratogenicitet; gäller främst första trimestern då organen anläggs. Missbildningar hos fostret förekommer i en frekvens av 2–3% i en normalbefolkning. För att man med god säkerhetsmarginal ska kunna uttala sig om att ett läkemedel inte är teratogent och inte medför allvarliga risker för fostret krävs ett stort antal exponerade fall utan observerade skadliga effekter.
  • CNS–utvecklingen; pågår under hela graviditeten. Behandling med psykofarmaka under andra och tredje trimestern kan teoretiskt sett påverka fostrets hjärnutveckling. Inga säkra hållpunkter för bestående skador finns, med undantag för Valproat där studier pekar på risk för försenad CNS- utveckling. Doseringen av läkemedel bör hållas på lägsta effektiva nivå.
  • Läkemedelskoncentration; förändring av glomerulär filtration, plasmavolym och läkemedelsmetabolism under graviditeten kan påverka läkemedelskoncentrationen. Förändringar av blodflöden och plasmavolym under senare delen av graviditeten kan innebära sjunkande serumkoncentration av vissa läkemedel och därmed motivera dosökning. För andra läkemedel kan plasmaproteinbindningen minska och leda till ökade nivåer av fri substans.

Dessa förändringar återgår till det normala inom ett par dygn efter förlossningen.

  • Postnatala adaptationsstörningar kan förekomma och yttra sig i skrikighet, sprittighet och matningssvårigheter hos det nyfödda barnet. Det nyfödda barnets förmåga att eliminera läkemedel varierar beroende på läkemedlets specifika egenskaper.

Obehandlad depression

Obehandlad depression medför risk för prematuritet, låg födelsevikt, själv- medicinering med alkohol, nikotin, bristande anknytning mellan mor och barn, sociala konsekvenser med svårighet att fungera i arbete och nära relationer samt i svåra fall risk för suicid och även utökat suicid (8, 9, 25, 26).

Långtidsuppföljning av barn till mödrar med obehandlad depression och ångest under graviditet indikerar ökad risk för sömnstörning, impulsivitet, hyperaktivitet och ångest hos barnet (29).

Antenatal depression är en riskfaktor för depression hos barnen i 18-årsålder som är oberoende av postpartal maternell depression. Däremot visade det sig att postnatal depression utgör risk för depression hos barnen i 18-årsålder i samband med låg socioekonomisk status.

Antidepressiva läkemedel

Antidepressiva läkemedel har indikationen depression och ångestsyndrom. Vid lätt till måttlig symtombild rekommenderas i första hand psykoterapeutisk behandling (KBT). Antidepressiva skyddar mot återinsjuknande i depression hos kvinnor med tidigare behandlingskrävande depressionsepisoder. Utsättning av antidepressiva under graviditet ökar risken för återfall i depression påtagligt. Enligt en studie insjuknade 26 % av de kvinnor som fortsatte med läkemedelsbehandling med antidepressiva jämfört med 68 % av de kvinnor som avbröt sin medicinering (7).

Det kan finnas en liten riskökning för blödning i samband med förlossning för samtliga antidepressiva preparat vid medicinering under slutet av graviditeten (189). En ökad risk för preeklampsi har diskuterats vid behandling med antidepressiva läkemedel (möjligtvis ffa SNRI och TCA). I dessa observationella studier har det dock varit svårt att särskilja eventuella effekter av svårighetsgrad av depression, livsstilsfaktorer och andra riskfaktorer för preeklampsi t.ex. övervikt (190).

SSRI är relativt väl studerat under graviditet och risken för missbildning anses inte vara ökad, med ett undantag för paroxetin där en liten riskökning för hjärtmiss- bildning har rapporterats i vissa studier (29, 191, 192).

Barn födda av kvinnor som i sen graviditet använt SSRI eller andra antidepressiva läkemedel har i flera studier visat en något ökad förekomst av olika neonatala symptom som respirationsproblem och tecken på neurologisk påverkan t.ex. uppfödningsproblem, irritabilitet och kramper. Dessa är i regel relativt snabbt övergående men kan kräva extra övervakning och vård. Enligt en nyare studie verkar dock en ökad risk för såväl prematur förlossning som neonatalvård kopplad till depression hellre än SSRI-exponering.

Det är inte motiverat att sänka dosen SSRI mot slutet av graviditeten, utan snarare kan det finnas skäl för dosökning under sista trimestern om kvinnan uppvisar tilltagande symtom på depression.

Persisterande pulmonell hypertension, PPHN, är ett allvarligt men sällsynt tillstånd med viss mortalitet som drabbar 1 av 1 000 nyfödda barn i en normalpopulation.

PPHN är vanligare bland prematura barn. SSRI-behandling under senare delen av graviditeten graviditeten och har associerats med en trefaldigt ökad risk för PPHN, det vill säga vid 3 av 1 000 förlossningar. I praktiken är dock risken på individnivå låg (28, 29).

Långtidseffekter

I en stor nordisk studie omfattande drygt 1,6 miljoner förlossningar från 1996–2007 kunde man konstatera att det inte förelåg någon ökad risk för död hos fostret eller det nyfödda barnet under det första levnadsåret om modern använt SSRI under graviditeten (193). I studien konstaterades att 1,79 % av de gravida kvinnorna hade förskrivits recept på SSRI. Enligt Socialstyrelsens senaste genomgång av läkemedelsförskrivning har andelen till gravida år 2014 ökat till 3,8 %.

Sena effekter på barn som exponerats för SSRI intrauterint är svårt att studera. Det finns idag inga hållpunkter för bestående skadlig inverkan, men kunskapsläget är bristfälligt eftersom det är förenat med stora svårigheter att kunna studera komplicerade processer som psykomotorisk och kognitiv utveckling hos barnet. Det kräver flera års uppföljning och stora grupper för att med någorlunda säkerhet kunna uttala sig om långsiktiga effekter på barnet.

Enligt en stor svensk befolkningsbaserad studie finns en association mellan SSRI- behandling under graviditet och högfungerande autism hos barnet. Huruvida detta är ett orsakssammanhang går dock inte att uttala sig om. Även om det finns ett orsakssammanhang, skulle mindre än 1 % av autismdiagnoser förklaras av SSRI behandling under graviditet. På individnivå således en låg risk (194).

En komplicerande faktor är att hantera olika variabler (confounders), exempelvis eventuella effekter av moderns sjukdom, stress, negativa livshändelser, rökning, alkohol, socioekonomiska faktorer och ärftliga faktorer som också kan inverka på resultaten. I en meta-analys (195) granskades neurokognitiva långtidseffekter på barn upp till sex års ålder där modern hade medicinerat med antidepressiva under graviditeten. I dessa studier fanns inga belägg för negativa långtidseffekter vare sig vid behandling med SSRI eller TCA.

Vid behandling med selektiva serotonin– och noradrenalinåterupptagshämmare, SNRI och alfa-2 antagonist är kunskapsläget något mer osäkert eftersom antalet exponerade kvinnor är färre.

Det finns inte något som indikerar att preparaten venlafaxin eller mirtazapin skulle ge upphov till fosterskador.

Dock finns belägg för en något ökad frekvens av prematuritet, låg födelsevikt samt postpartala adaptationssvårigheter jämfört med SSRI (29, 30). Möjligen kan detta delvis förklaras av att kvinnor som medicinerar med SNRI kan ha en mer svår- behandlad sjukdom, där vanliga SSRI inte ger tillräcklig effekt och att sjukdomens svårighetsgrad inverkar på resultatet.

Venlafaxin har i högre doser förknippats med blodtrycksstegring i icke gravid population. Mirtazapin har som känd biverkan risk för viktuppgång, vilket kan leda till metabola komplikationer.

Mirtazapin har använts med god effekt på uttalad graviditetsillamående (196).

Det finns mindre data för tricykliska antidepressivum (TCA ), men nortriptylin har av tradition ansetts som det mest säkra preparatet innan tillräckligt med dokumentation fanns för SSRI. Det finns inga belägg för fosterskador med undantag av klomipramin där en något ökad frekvens av hjärtmissbildning har rapporterats. Enligt en studie från 2010 rapporteras dock en högre frekvens av prematuritet, låg födelsevikt samt adaptationsstörningar postpartalt jämfört med både SSRI och SNRI (29). Möjligen skulle detta kunna förklaras av att det rör sig om kvinnor med svårare sjukdomsbild. Andra studier har diskuterat att TCA med noradrenerg profil så som nortryptilin och desipramin kan ha lägre risk för neonatala biverkningar än TCA med serotonerg profil.

Vid behandling med TCA finns inga rapporter om ökad risk för PPHN (persisterande pulmonell hypertension).

För övriga läkemedel i gruppen antidepressiva, exempelvis bupropion (Voxra), agomelatin (Valdoxan) och duloxetin (Cymbalta) är dokumentationen bristfällig, men kunskapsläget förändras snabbt. Om en kvinna har medicinerat med dessa preparat under tidig graviditet finns det inte skäl att rekommendera avbrytande av graviditeten.

Gruppen stämningstabiliserande läkemedel innefattar litium, vissa antiepileptiska läkemedel och vissa atypiska neuroleptika (det senare kommer att behandlas inom neuroleptikaavsnittet).

Stämningsstabiliserare utgör grunden både för återfallsprevention och för att behandla pågående sjukdomsskov av bipolär sjukdom samt schizoaffektiv sjukdom. De används ibland även vid andra svåra sjukdomstillstånd såsom emotionell instabil personlighetsstörning med uttalad självdestruktivitet.

I en svensk registerstudie konstaterades att kvinnor med bipolär sjukdom hade ökad risk för perinatala komplikationer i form av prematuritet, kejsarsnitt och instrumentell förlossning. Detta gällde både för kvinnor med och utan stämnings- stabiliserande läkemedelsbehandling litionit, lamotrigin, antipsykotika, valproat, karbamazepin. För den obehandlade gruppen fanns även en statistisk signifikant riskökning för hypoglykemi och litet huvudomfång hos det nyfödda barnet.

Kvinnor med bipolär sjukdom löper hög risk att återinsjukna i affektivt skov under graviditet eller efter förlossning om de inte behandlas med stämningsstabiliserande läkemedel.

De studier som hittills har gjorts kring bipolaritet, barnafödande och stämnings- stabiliserande behandling visar att mellan 50–80 % av de undersökta kvinnorna insjuknade i affektiva skov, varav 10 till 20 % i allvarlig mani eller postpartumpsykos (31, 32, 34, 203).

Postpartumpsykos är ett urakut psykiatriskt sjukdomsskov med risk för såväl suicid samt utvidgat suicid. Postpartumpsykos drabbar framförallt kvinnor med bipolär sjukdom eller ärftlighet för bipolär sjukdom eller postpartumpsykos. Litium är det enda läkemedel som har evidens för att förebygga postpartumpsykos, men vissa studier pekar på att även olanzapin har profylaktisk effekt mot postpartumpsykos (44, 45).

De flesta data tyder på att litiumexponering under första trimestern ökar risken för hjärtmissbildningar. Den statistiska osäkerheten är stor – rapporterad riskökning har varierat mellan 0–7 gånger (204). I en studie från det svenska födelseregistret där 79 gravida exponerats för litium under den första trimestern var risken för hjärtmissbildningar 5,1 % (CI 1,4–12,5 %), men de flesta missbildningar var av relativt mild art (35). I en översiktsartikel sammanfattas litiums missbildnings- potential som ”svag”(35–39).

Litium har fullständig passage över till moderkakan och fostret kommer därmed att ha samma serumkoncentration som mamman. Det är viktigt att känna till att graviditetskomplikationer såsom preeklampsi (havandeskapsförgiftning) och polyhydramnios (för mycket fostervatten) kan medföra risk för litiumförgiftning (205).

Risker med vätskebrist

I samband med förlossningen finns risk för dehydrering (uttorkning) vilket kan medföra höga litiumvärden både hos kvinnan och det nyfödda barnet. Det är därför extra viktigt att kvinnan får tillräckligt med vätska under förlossningen, antingen oralt eller intravenöst.

Komplikationer hos barnet i form av hypotoni, nefrogen diabetes insipidus, kongenital hypothyroidism, andningsproblem och floppy infant syndrom är korrelerade till höga litiumkoncentrationer. Därför rekommenderas att litium tillfälligt seponeras under pågående förlossning och återinsätts direkt efter partus med pregravid dosering (205).

Långtidsuppföljningar av barn som exponerats för litium intrauterint har inte påvisat några avvikelser i motorisk eller kognitiv utveckling (40, 41). I Sverige har litium alltmer kommit att betraktas som förstahandspreparat vad gäller stämnings- stabiliserande behandling under graviditet.

Det finns stark evidens för att litium skyddar mot återinsjuknande i bipolär sjukdom under graviditet och efter förlossning (42, 43).

Antiepileptika

Antiepileptiska läkemedel (AE) används som stämningsstabiliserande läkemedel vid bipolär sjukdom och schizoaffektiv sjukdom. De kan även ibland användas vid andra psykiatriska sjukdomstillstånd. Antiepileptika kan användas som monoterapi, men ges ofta i kombination med andra läkemedel såsom litium, neuroleptika och antidepressiva.

Antiepileptika som grupp är förknippat med ökad risk för missbildningar, men data skiljer sig påtagligt mellan olika preparat (46).

I Svenska Medicinska Födelseregistrets data kring AE–medicinering under graviditet konstaterades en missbildningsfrekvens på 6% att jämföra med förväntade 2–3 % för gruppen som helhet.

Studier har även visat ökad risk för perinatala komplikationer såsom prematuritet samt tillväxthämning (197, 206).

Rekommendation finns om att kvinnor som medicinerar med AE och planerar graviditet, bör erbjudas folsyra med syfte att minska risken för neuralrörsdefekt. Den vetenskapliga evidensen för denna rekommendation är dock inte helt klarlagd. Polyfarmaci med flera preparat ur gruppen AE medför ökade risker och bör undvikas.

Lamotrigin är det preparat i gruppen av AE där riskerna med behandling bedöms som lägst och medicinering under graviditet bedöms som relativt säkert. Viss association med läpp- och gomspalt har tidigare rapporterats, men inte kunnat stärkas i senare studier (47). Under första trimestern har man tidigare rekommenderat att doseringen bör vara högst 200 mg/dygn för att minimera risker för eventuell fosterskada. En nyligen publicerad studie har korrigerat lägsta rekommendabla dosering till 300 mg/dygn under den första trimestern (48). Beakta dock att läkemedelskoncentrationen varierar mellan olika kvinnor och under olika perioder av graviditeten. Det är koncentrationsnivån som utgör en potentiell risk, inte dosen. Serumkoncentrationen av lamotrigin kan variera påtagligt under graviditeten och koncentrationsbestämningar av läkemedlet rekommenderas. Efter förlossning bör patienten återgå till pregravid dosering!

Karbamazepin intar en mellanställning i riskavseende. Vissa studier pekar på risk för neuralrörsdefekt och hjärtanomali vid medicinering under första trimestern.

Dock verkar detta i viss mån vara dosberoende (48). Karbamazepin rekommenderas som ett säkrare alternativ till valproat för gravida kvinnor med epilepsi (207, 208).

Valproat är ansett som det i särklass mest fosterskadande (teratogena) preparatet av alla AE med en rapporterad risk för missbildningar mellan 6–16 % (37). Det är associerat med ökad risk för bl.a. neuralrörsdefekt men även med försämrad kognitiv utveckling hos barnet (49). Risken ökar vid högre dosering (över 700 mg/dygn) (208). Observera dock att det inte är dosen, utan hög s-koncentrationen som medför ökad risk.

Valproat bör så långt som möjligt undvikas under graviditet.

Övriga antiepiletika (AE)

Behandling med pregabalin under graviditet bör undvikas.

Det föreligger bristande dokumentation kring övriga antiepileptiska preparat inklusive pregabalin (Lyrica). Det senare är förknippat med missbildningar i djurstudier.

Neuroleptika förskrivs på indikation psykos och bipolär sjukdom. Det föreligger betydande risk för återinsjuknande i allvarliga sjukdomsskov vid utsättning av neuroleptikabehandling. Indikationen för läkemedelsbehandling för gravida kvinnor med psykossjukdom är hög (50).

I en stor svensk registerstudie konstaterades att kvinnor med schizofreni har signifikant ökad risk för intrauterin fosterdöd, prematur förlossning och låg födelsevikt efter korrigering för kända riskfaktorer (209).

Neuroleptika indelas i två olika grupper: första generationens antipsykotika FGA (t.ex. haloperidol) och andra generationens antipsykotika SGA (t.ex. olanzapin, risperidon). Erfarenheten av behandling med neuroleptika under graviditet är relativt begränsad då antalet exponerade kvinnor är jämförelsevis få.

De preparat som det finns mest dokumentation kring är haloperidol (203), perphenazin (198), chlorpromazin, olanzapin (200) och risperidon. Det finns även alltmer data kring quetiapin (199). Inget av nämnda preparat har med säkerhet förknippats med risk för missbildningar, även om vissa studier rekommenderar riktat ultraljud för extremiteter efter medicinering med haloperidol under första trimestern. I en stor svensk registerstudie från 2008 fann man att kvinnor som förskrivits neuroleptika under den första trimestern hade en lätt förhöjd risk för missbildningar, främst kardiovaskulära defekter. Inget av de enskilda preparaten hade högre risk än de andra och fyndet skulle kunna förklaras av mammans psykossjukdom eller någon okänd variabel. I studien konstaterades även ökad risk för graviditetsdiabetes och förlossning genom kejsarsnitt (38).

Neuroleptika passerar över till moderkakan i varierande grad där olanzapin följt av haloperidol har högst, risperidon medelhög och quetiapin har lägst penetrans (210).

Neuroleptikabehandling under sen graviditet kan medföra risk för övergående extrapyramidala biverkningar hos det nyfödda barnet.

Läkemedlen har delvis olika profil, därför bör preparatval göras utifrån kvinnans symtombild och tidigare respons på behandling. Lägsta möjliga effektiva dos ska alltid eftersträvas.

Vad gäller klozapin är kunskapsläget ytterst begränsat, men inga uppgifter finns om risk för missbildningar vid behandling i tidig graviditet. Klozapin är i USA klassat som FDA Pregnancy Category B, d.v.s. en högre säkerhetsgrad än många andra neuroleptika (86).

I Storbritannien avråder man dock från behandling med klozapin under graviditet (211).

Vid medicinering med klozapin under sen graviditet finns risk för sedering av det nyfödda barnet och även risk för floppy infant syndrom och möjligen även agranulocytos (brist på vita blodkroppar). Klozapin är dock ett effektivt anti- psykotiskt preparat och för de kvinnor som inte svarar på behandling med andra antipsykotika kan klozapinbehandling övervägas under graviditet.

Olanzapin och klozapin under graviditet medförde enligt en svensk registerstudie ökad risk för graviditetsdiabetes: 4,4 % jämfört med totalpopulationens 1,7 %.

Barnen i denna grupp hade även statistiskt säkerställd risk för något ökat huvudomfång. Detta var inte korrelerat till hydrocefalus och den kliniska betydelsen är okänd (202).

För aripiprazol eller ziprasidon finns inga konklusiva data.

Det finns ytterst få långtidsuppföljningar av barn som exponerats för antipsykotika under fostertiden. En studie från 2012 där man jämfört tre grupper av sex-månaders spädbarn i neurokognitiva test (INFANIB) visade att gruppen som exponerats för antipsykotika fick signifikant lägre resultat än både den omedicinerade gruppen och den grupp som exponerats för antidepressiva. Huruvida dessa skillnader kvarstår över längre tid är dock okänt (212). I denna typ av studier finns också stora svårigheter att korrigera för barnets psykosociala miljö som sannolikt skiljer sig åt mellan de olika grupperna.

I äldre studier fann man ett svagt samband mellan bensodiazepiner (bz) och en något förhöjd risk för läpp- och gomspalt. Senare års studier har dock inte visat på något sådant samband. Studierna har dock konstaterat en något förhöjd risk för prematurbörd och låg födelsevikt.

Vid kontinuerlig medicinering med bz under senare delen av graviditeten finns risk för abstinenssymtom hos det nyfödda barnet med tremor, skrikighet, hypotoni och andningspåverkan. Symtomen kan kvarstå under flera veckors tid. Spädbarn har begränsad förmåga att eliminera bensodiazepiner. Om bz måste användas rekommenderas kortverkande preparat som oxazepam eller lorazepam (51–54).

De så kallade z-preparaten; zopiklon, zolpidem och zaleplon har inte associerats med förhöjd risk för missbildning. Vid regelbundet intag kan dock risk för beroendeutveckling och därmed risk för abstinenssymtom hos det nyfödda barnet uppstå.

Propiomazin (Propavan) är klassat som kategori A. Inga kända risker under graviditet.

Prometazin (Lergigan) har använts som antiemetikum under graviditet under många år och anses säkert under graviditet. Preparatet klassas som kategori A.

Hydroxicin (Atarax) har inte associerats med ökad risk för missbildningar. Dock finns rapporter om tydliga utsättningssymtom under nyföddhetsperioden och preparatet är C-klassat.

Läkemedel vid ADHD

Centralstimulantia

Centralstimulantia och atomoxetin ges som farmakologisk behandling vid ADHD och narkolepsi. Dokumentationen kring användning under graviditet är ytterligt begränsad, men inga belägg för fosterskada finns idag (55).

Eftersom dokumentationen är så begränsad betraktas behandling med central- stimulantia eller atomoxetin som kontraindicerat under graviditet. Det finns dock undantag, då riskerna med att inte behandla bedöms som större.

I registerstudie hade 180 barn varit exponerade för metylfenidat under första trimestern. Fyra av barnen hade missbildningar, vilket var något högre än förväntat.

Publicerad: 2014/10/02 Senast uppdaterad: