Tvångssyndrom - Behandling och insatser

Två interventioner har hög evidens för tvångssyndrom

  • Exponering med responsprevention (ERP) (Socialstyrelsens evidensgrad 1) som är en specifik form av kognitiv beteendeterapi (KBT)
  • Läkemedelsbehandling med serotoninåterupptagshämmare (SSRI) (evidensgrad 1), där ERP kan utgöra förstahandsvalet (11,27,28)

Socialstyrelsens riktlinjer (28) avråder hälso- och sjukvården från att vid tvångssyndrom erbjuda psykodynamisk eller stressreducerande psykoterapi.

Både randomiserade kliniska prövningar och forskning i kliniska sammanhang (så kallad effektivitetsforskning) visar att kognitiv beteendeterapi (KBT) ger förbättringar med symtomreduktion mellan 40 och 75 procent och goda långtidseffekter. (29-31)

De två huvudsakliga komponenterna vid KBT för tvångssyndrom är exponering och responsprevention (ERP). Exponering innebär att individen närmar sig de platser, personer, föremål, bilder och inre reaktioner som väcker ångest och obehag. Responsprevention innebär att individen gradvis lär sig att avstå från att utföra responsen till tankarna, det vill säga tvångshandlingarna och undvikandet.

En KBT-behandling består normalt av cirka 12–20 sessioner, med ERP på egen hand mellan sessionerna. Behandlingen är krävande: 13–25 procent vägrar påbörja behandling och 15–25 procent avslutar i förtid. (32,33)

ERP ska genomföras under ledning av en terapeut under sessioner och som hemuppgifter. Tvångsproblematiken är ofta kopplad till hemmet, varför terapeutledd exponering i hemmiljön kan vara centralt i behandlingen. Närstående/föräldrarna/boendestödjare kan genom att förstå den funktionella analysen och vidmakthållandet av tvångssyndromet involveras i behandlingsarbetet för att lära sig minska egna återförsäkringar och andra anpassningar. (4,5,34)

I Socialstyrelsens nationella riktlinjer (28) ges KBT högre prioritet än läkemedelsbehandling för tvångssyndrom, likaså i internationella riktlinjer, till exempel National Institute for Health and Care Excellence i Storbritannien. (35)

Heldygnsvård är sällan indicerad vid tvångssyndrom och beror oftast på komorbiditet (svår depression, suicidalitet). I enstaka fall kan planerade inläggningar användas för att kunna inleda intensiva behandlingsinsatser, medicinering och/eller ERP. Patienter med tvångssyndrom kan involvera personal, medpatienter, boendestödjare med flera i sitt tvång. Det är därför viktigt att erbjuda psykoedukativa insatser riktade mot familjen, närstående, avdelningspersonal, boendestödjare eller arbetsplats, där detta är möjligt, för att på ett effektivt sätt hjälpa patienten till hållbara resultat i exponeringsbehandlingen.

SSRI ges initialt i startdos. Vid uteblivet eller partiellt svar, successiv höjning till högsta tolererade dos där måldosen är maxdos enligt FASS. Vid otillfredsställande behandlingssvar, byte till annat SSRI. För läkemedelsval se under särskild flik, Kloka listan. Vid fortsatt partiellt svar, tillägg till ovanstående av antipsykosläkemedel i lågdos, t.ex. 0,5-2 mg risperidon. I fjärde hand byte till klomipramin. Lugnande mediciner (exempelvis bensodiazepiner) rekommenderas inte. Anledningen är att dessa mediciner saknar evidens vid långtidsbehandling av tvångssyndrom och att det finns en risk för biverkningar i form av beroendeutveckling samt negativ kognitiv påverkan, vilket bland annat kan försvåra genomförandet av KBT.

Patienter med partiellt svar på läkemedelsbehandling bör erbjudas ERP.

Vid tvångssyndrom pågår i flera länder experimentella försök med djup hjärnstimulering (eng: Deep brain stimulation, DBS) inom ramen för etiskt godkända forskningsprojekt. Målgruppen för dessa forskningsstudier är tvångssyndrom-patienter med svårt behandlingsresistent tvångssyndrom, där ett flertal läkemedelsbehandlingar inklusive klomipramin, kombinationsbehandling med antipsykos-läkemedel i låg dos samt adekvata ERP-insatser inte gett resultat.

Resultaten efter DBS är positiva då drygt hälften av de behandlade uppnår en signifikant förbättring. Biverkningar av allvarlig art är ovanliga och själva kirurgiska ingreppet vid DBS utförs sedan flera decennier som rutinbehandling vid neurologiska sjukdomar såsom Parkinson, dystonier och tremor (36). Bedömning och uppföljning av dessa patienter behöver ske i multidisciplinära team med psykiatrisk och neurokirurgisk kompetens.

Transcraniell magnetisk stimulering (TMS) är en metod där man med hjälp av magnetiska fält försöker påverka processer i hjärnan. Metoden har använts som forskningsprojekt vid flera psykiatriska sjukdomar såsom depression och tvångssyndrom (41). Effekterna vid tvångssyndrom är måttliga och varaktigheten kort, metoden är dock icke-invasiv och man har resonerat att det eventuellt kan vara ett verktyg att använda initialt för att öka möjligheterna att påbörja och genomföra ERP.

Publicerad: 2017/05/11 Senast uppdaterad: