Tourettes syndrom och andra syndrom - Behandling o insatser

European Society for the Study of Tourette Syndrome (ESSTS) har tagit fram riktlinjer för behandling av TS och IMVT. De insatser som främst rekommenderas är psykoedukation, kognitiv beteendeterapi (KBT) och läkemedelsbehandling.

Som en första insats, oavsett symtomgrad, rekommenderas att ge patienten (och föräldrar, partner och så vidare) psykoedukation. KBT eller läkemedelsbehandling bör övervägas då tics orsakar subjektivt obehag (till exempel smärta eller skada), sociala problem (till exempel social isolering eller mobbning), känslomässiga problem (till exempel nedstämdhet) eller hindrar funktion (till exempel påverkar skol- eller arbetsprestationer). (28)

ESSTS rekommenderar varken KBT eller läkemedelsbehandling före det andra (studier saknas som direkt jämför dessa insatser) (28), utan beslut om lämplig insats bör göras utifrån symtomgrad, förekommande samsjuklighet, tillgänglighet till KBT och patientens preferens. (21) (29)

Psykoedukation om TS och IMVT kan förslagsvis innehålla följande:

  • Definiera tics.
  • Beskriv att ticsen i grunden är ofrivilliga/automatiska, men att de trots detta i viss utsträckning kan påverkas av patienten själv (stå emot tics kortare stunder) eller av miljön (tics ökar eller minskar i olika situationer).
  • Beskriv diagnoskriterierna för TS och IMVT. Betona de diagnostiska skillnaderna mellan tillstånden.
  • Förtydliga att den mediala bilden av TS, att personer med TS uttrycker obscena ord (koprolali), endast stämmer för cirka 10 procent. Detta utgör inte heller något diagnoskriterium för TS.
  • Normalisera TS/IMVT genom att förklara att de är vanligt förekommande tillstånd. Förklara att tillstånden är vanligare hos pojkar/män än hos flickor/kvinnor.
  • Beskriv det normala förloppet; att tics vanligen kommer och går, att de ofta är som värst i åldern 10-12 år, men att de sedan vanligen minskar i tonåren. Betona att det för många således med tiden sker en naturlig minskning av tics även utan behandling.
  • Förklara att TS/IMVT till stor del är ärftligt.
  • Hör er för om förekomsten av förkänningar. Informera att förkänningar kan vara jobbiga att känna, men att de inte är farliga. Beskriv också att det inte är farligt att försöka stoppa tics från att komma samt att detta inte heller leder till ökade tics i framtiden.
  • Informera om att närstående inte bör kommentera, säga åt patienten att sluta eller på andra sätt uppmärksamma tics i onödan, då detta ofta har motsatt effekt och istället kan göra att ticsen ökar.
  • Informera om tillgängliga behandlingsalternativ och vilka behandlingseffekter patienten kan förvänta sig av dessa. Förtydliga att det inte finns någon behandling idag som helt botar ticssyndromet, således kommer patienten troligen även efter behandling i någon utsträckning att ha tics.
  • Vid samsjuklighet, informera om tillgängliga behandlingsalternativ för detta/dessa tillstånd och hjälp patienten att prioritera lämplig insats.

Information om tics kan också behöva ges till andra närstående, klasskamrater eller lärare. För barn/ungdomar bör åtgärder i skolan övervägas. Exempel på sådana åtgärder är information till klasskamrater och lärare om att inte uppmärksamma tics i onödan, eller att möjliggöra för barnet att kunna lämna klassrummet vid behov. (21)

Vid milda tics är det möjligt att någon vidare behandlingsinsats utöver grundläggande psykoedukation inte är nödvändig. När behandlingsinsatser planeras bör klinikern i första hand fokusera på det tillstånd som är mest hindrande, vilket i fallet med tics ofta är samsjuklighet snarare än ticssyndromet i sig. (21)

De i huvudsak utvärderade psykologiska behandlingarna för TS och IMVT har varit av typen kognitiv beteendeterapi (KBT). Metoderna Habit reversal training (HRT, och dess utökade version, Comprehensive behavioral intervention for tics, CBIT) och Exponering med responsprevention (ERP) har uppvisat starkast empiriskt stöd. (30) De två enskilt största studierna undersökte effekterna av HRT/CBIT för barn och ungdomar (31) respektive vuxna (32) och fann HRT/CBIT vara effektivare än en kombination av psykoedukation och stödsamtal. HRT och ERP har i en studie jämförts utan att finna någon signifikant skillnad i effekt behandlingsmetoderna emellan. (33) Detta bör dock tills vidare ses som preliminära resultat. (30)

ESSTS rekommenderar användningen av både HRT och ERP för såväl barn/ungdomar som vuxna. (28)

Innehåll i Habit reversal training (HRT) och Comprehensive behavioral intervention for tics (CBIT)

HRT består av tre metoder: medvetandeträning, motrörelseträning (eng. competing response training) och socialt stöd. Kortfattat innebär detta att göra patienten medveten om när ett tics håller på att komma eller kommer (medvetandeträning), lära patienten att utföra en handling (motrörelse) som är fysiskt oförenlig med utförande av ticset samt instruera en närstående (vanligtvis en förälder eller partner) att bekräfta patienten vid korrekt utförd motrörelse (socialt stöd). Socialt stöd innefattar också att påminna patienten om att använda motrörelser då han/hon själv inte uppmärksammar behov av detta. CBIT innehåller utöver HRT huvudsakligen psykoedukation, avslappningsövningar och funktionell analys med tillhörande åtgärder. (4)

Innehåll i exponering med responsprevention (ERP)

ERP består av två samverkande metoder: exponering och responsprevention. Till en början tränar patienten på responsprevention, nämligen att stå emot sina tics under gradvis längre och längre stunder. Denna träning försvåras sedan genom tillägget av exponering, där patienten avsiktligt triggas till att utföra tics (men fortsatt uppmanas till att stå emot). Exempel på exponering är att aktivt fokusera på förkänningar i kroppen eller att använda föremål och/eller situationer som riskerar öka förekomsten av tics. (34)

Läkemedelsbehandling bör övervägas då måttliga till svåra tics orsakar svårt nedsatt funktionsförmåga och livskvalitet, och även vid samtidiga komorbida tillstånd där behandling med läkemedel bedöms kunna ha samtidig effekt på dessa såväl som på tics. (21) Det är också möjligt att erbjuda läkemedelsbehandling som ett tillägg till KBT (35), dock saknas studier av denna kombination. (36)

Bäst stöd från randomiserade, dubbelblinda, placebokontrollerade studier finns det fortfarande för äldre antipsykotiska läkemedel som haloperidol och pimozid. Kliniskt har dock dessa i Europa de senaste åren mer eller mindre ersatts av moderna antipsykotiska läkemedel, bland vilka det finns starkast stöd för risperidon.

Kliniskt används också bland annat aripriprazol, samt alfa-a2-agonister som klonidin och guanfacin, (29) men gemensamt för alla dessa är att det saknas större randomiserade, dubbelblinda, placebokontrollerade studier. (37) Preliminärt har dock såväl aripriprazol som klonidin och guanfacin uppvisat effekter på TS (38) (39) (37). Behandling med klonidin och guanfacin har även varit gynnsam vid samtidig ADHD. (37) En aktuell översikt av behandling för barn eller ungdomar med TS rekommenderar i första hand användning av alfa-a2-agonister, då detta beskrivs ge bättre behandlingseffekt i relation till potentiella biverkningar. I de fall där alfa-a2-agonister inte har effekt eller inte tolereras, kan antipsykotiska läkemedel istället övervägas. (36)

Djup hjärnstimulering (eng. Deep Brain Stimulation; DBS) är en neurokirurgisk behandling som används för neurologiska tillstånd som svår Parkinsons sjukdom, men också i viss utsträckning för vuxna med TS. DBS har i huvudsak testats för patienter som inte har svarat på annan tillgänglig behandling. För att bli aktuell för DBS rekommenderas att patienten har allvarliga symtom (som är farliga för patienten, till exempel att ticsen orsakar skador på ryggmärgen) och inte har svarat på tillgänglig behandling (läkemedel och KBT). (37) I nuläget saknas studier med aktiv kontrollgrupp, varför det är svårt att säkert uttala sig om DBS effekter på TS. Detta i kombination med möjliga somatiska komplikationer och biverkningar gör att metoden endast bör användas i undantagsfall.

Publicerad: 2017/05/01 Senast uppdaterad: