Coronakoll i Region stockholm

Läs mer

Stäng meddelande
Coronakoll i Region stockholm

Läs mer

Stäng meddelande

Suicidnära barn och ungdomar - Risk- och skyddsfaktorer samt utlösande händelser

Suicidhandlingar är resultatet av en process som påverkas av ett antal faktorer och interaktionen mellan dem, varför en stress-/sårbarhetsmodell med fördel kan användas som utgångspunkt både för att förstå uppkomstbetingelser och för att planera åtgärder och behandling.

Vid bedömning av faktorer som påverkar, ökar, minskar och vidmakthåller risken för suicidhandlingar, krävs ett helhetsperspektiv och en analys av patienten och hens familjesituation och hela livssituation.

Forskning och klinisk erfarenhet har identifierat ett stort antal riskfaktorer som kan leda fram till suicidtankar och risk för suicidhandlingar. Riskfaktorer kan ha en kumulativ effekt, att ju fler faktorer desto större risk för suicid. Men även enstaka riskfaktorer kan vara uttalade och innebära en betydande riskökning. Riskfaktorer kan beskrivas med utgångspunkt från om de är individuella eller mer berör familjen, nätverket och samhället. Specifika riskfaktorer kan också beskrivas med utgångspunkt från om de är antingen proximala vilket innebär närliggande, akuta och mer utlösande, eller om de är distala vilket innebär att de är längre bort, underliggande och mer predisponerande. De distala riskfaktorerna behöver tas med i vårdplaneringen men väger inte lika tungt i den akuta situationen. Där spelar de akuta, proximala riskfaktorerna en större roll.

Sambandet mellan riskfaktorer och suicidtankar/suicidhandlingar är inte nödvändigtvis ett orsakssamband, men sambandet är så väl belagt att förekomst av riskfaktorer alltid bör föranleda ett närmare utforskande vid möte med patienter.

Akuta riskfaktorer (proximala)

Nyligen genomfört suicidförsök
Flera av de akuta riskfaktorerna nedan är i olika grad aktuella hos ungdomar som nyligen genomfört ett suicidförsök. Suicidförsök i sig är också den enskilt största riskfaktorn för suicid eller suicidförsök.

Agitation
En ökad ångestnivå med inslag av motorisk oro och rastlöshet. Det kan ses i kombination med exempelvis depression med uttalad irritabilitet eller droganvändning. Personen kan uttrycka ett stort lidande och en suicidal handling kan för den unge uppfattas som en lättnad i stunden.

Avsikt
De ungdomar som uttrycker en tydlig avsikt att vilja dö löper den största risken att försöka ta sitt liv men också att fullborda suicid. Undersök noga hur patientens tankar såg ut kring suicidförsöket. Detta kan ge särskilt mycket information i de fall då metoden inte uppfattas som dödlig av utomstående, men patienten har trott att det var det. Likaså behöver man undersöka hur patienten tänker och känner kring att ha överlevt sitt suicidförsök. Om det uppfattas som ett misslyckande kommer det att få betydelse i riskbedömningen.

Desperation
När lidandet är outhärdligt ökar desperationen. Precis som vid agitation, kan en suicidal handling då ses som en lindring i stunden. Det är också svårt att se andra lösningar när desperationen blir för stark. Då är suicidrisken hög, i synnerhet för personer med emotionell instabilitet som har svårt att hantera starka känslor.

Instabilitet
En instabil situation innebär att stämningsläget svänger kraftigt och det blir svårt att fatta kloka och omsorgsfulla beslut. Det kan ses hos personer med emotionell instabil personlighet men också vid bipolär sjukdom, drogmissbruk, psykos, aggressivitet eller impulsivitet. Det blir både svårt att tillsammans med patienten arbeta fram en krisplan och svårt för patienten att följa den.

Förluster
Alla typer av förluster som drabbar individer kan öka risken för suicidala handlingar hos sårbara personer. Det kan vara någon som gått bort i familjen, bland kamrater eller ett husdjur. Men också att man förlorat vänner exempelvis i samband med en flytt eller byte av skola. Att bli sjuk och förlora kroppsliga funktioner kan också vara en svår situation som ökar risken.

Tillgänglighet till dödlig metod
Suicidförsök som har genomförts med dödliga metoder innebär en ökad risk för framtida fullbordade suicid. Likaså att ha tillgång till exempelvis vapen, läkemedel och järnvägsövergång.

Underliggande riskfaktorer (distala)

Det finns flera predisponerande riskfaktorer som man behöver uppmärksamma vid en suicidriskbedömning, även om de inte väger lika tungt som de mer akuta riskfaktorerna när man upprättar en krisplan.

Suicidal anamnes
Den enskilt största riskfaktorn för suicid eller suicidförsök är att personen tidigare har gjort ett eller flera suicidförsök, särskilt om de varit allvarliga och/eller har skett nyligen. Risken är som störst inom tre månader efter det senaste suicidförsöket. I synnerhet om patienten är fortsatt deprimerad och har kvarvarande suicidtankar. Även förekomst av självskadebeteende har visat sig utgöra en allvarlig riskfaktor för såväl suicidförsök som för fullbordat suicid. Tidigare suicidala handlingar gäller också om det har skett inom familjen.

Anhedoni
Att inte kunna känna glädje är ett centralt symtom hos deprimerade ungdomar och ökar risken för långvarig depressivitet och suicidtankar.

Långdraget och komplicerat vårdförlopp
Flera ungdomar med suicidalt beteende har erfarenhet av tidigare behandlingsförsök som ej inneburit någon förbättring. Det kan vara såväl läkemedelsbehandlingar, olika psykoterapier eller samtalskontakter eller andra typer av insatser i grupp eller via Internet. Detta kan öka känslan av hopplöshet, att det inte finns någon hjälp att få. En del kan ha egna svårigheter att följa behandlingsrekommendationer eller att de får erfara byten av behandlare vilket försvårar att bygga en hållbar behandlingsallians.

Misshandel, övergrepp, trauma
Individer som tidigare erfarit våld, övergrepp, misshandel eller annat trauma har en ökad risk för suicidalt beteende, men inte vid någon speciell tidpunkt. PTSD-symtom kan försvåra möjligheterna att fullfölja behandling, likaså den ofta negativa självkänslan som följer efter dessa händelser. Om någon är utsatt för pågående misshandel eller övergrepp är den ökade risken för suicid hög och situationen behöver omhändertas akut.

Isolering
Barn och ungdomar som är isolerade från sina familjemedlemmar eller lever i ensamhet med få kontakter med jämnåriga löper hög risk för suicid. Det kan också vara att de inte går i skolan eller har annan fungerande daglig sysselsättning. Ofta har detta pågått under lång tid och behöver beaktas i den långsiktiga vårdplaneringen.

Risksituationer och riskbeteenden

Ett annat sätt att lista individuella faktorer är utifrån de särskilda risksituationer och/eller riskbeteenden som är förenade med ökad risk:

  • Akut stressreaktion även utan tecken på allvarligare psykiatrisk problematik
  • Plötslig/oönskad förändring i livssituationen, till exempel separationer av olika slag till exempel pojk-/flickvän som gjort slut, dödsfall i familjen
  • Suicid/suicidförsök i kamratkretsen
  • Upplevelse av kränkning eller misslyckande, förlust av position
  • Mobbning (såväl offer som mobbare). Observera det - sannolikt - ökande problemet med allvarlig kränkande behandling på internet och sociala medier.
  • Skamfyllda händelser, avslöjanden av olika slag
  • Känsla av att vara annorlunda, isolerad, avsaknad av stödjande relationer
  • Problem sammanhängande med konflikter kring sexuell identitet
  • Skolsvårigheter, skolk, speciellt i samband med stadieövergångar i skolan
  • Lever i kretsar/ungdomskulturer, där suicid och suicidförsök är en påtaglig del av vardagen/kulturen
  • Sexuella övergrepp
  • Fysisk eller psykisk misshandel
  • Normbrytande eller kriminellt beteende
  • Råkar ofta ut för olyckshändelser, "olycksbenägenhet"

Även patientens förhållande till vården och händelser i samband med vård kan utgöra riskfaktorer som behöver beaktas:

  • Nyligen utskriven från psykiatrisk heldygnsvård
  • Nyinsatta psykofarmaka eller dosändringar
  • Hopplöshet i kombination med minskat engagemang i den behandling som pågår
  • Patienten uteblivit från planerade besök
  • Historia av tidigare behandlingsförsök utan framgång (avbrutna kontakter, flera byten av behandlare, ibland på patientens initiativ, brutna överenskommelser)

Psykiatrisk problematik

Generellt gäller att patienter med psykiatrisk problematik utgör en riskgrupp, exempelvis personer med:

  • Depression
  • Missbruk eller beroende av alkohol eller droger
  • Självskadebeteende
  • Bipolärt syndrom
  • Psykos
  • Ätstörning
  • Ångest
  • Emotionell instabilitet
  • Dissociativa tillstånd
  • PTSD
  • Uppförandestörning

Liksom på individnivå är inträffat suicid eller suicidförsök i familjen eller närmaste nätverket en allvarlig riskfaktor. Barn till föräldrar som suiciderat löper nästan dubbelt så stor risk att suicidera. Motsvarande risk finns inte hos dem vars föräldrar dött av andra orsaker. Risken trefaldigas om förälderns suicid inträffar när barnet är litet eller i tidiga tonåren. Detta understryker nödvändigheten att rikta behandlingsinsatser till barn i dessa familjer.

Psykiatrisk problematik i familjen är andra riskfaktorer, till exempel depression/ångest, psykos eller missbruksproblematik.

Allvarlig relationsproblematik i familjen utgör också riskfaktorer, till exempel svårigheter som påverkar anknytning och kommunikation, våld, fysisk eller psykisk misshandel, sexuella övergrepp eller omsorgssvikt.

Separationer eller hot om separation, dödsfall i familjen, problem sammanhängande med placering i familjehem eller på institution eller adoption utgör också riskfaktorer för suicidal problematik.

Slutligen bör nämnas den långvariga stress och känsla av hopplöshet som kan drabba familjer i migration eller asylprocess.

Suicidrisken är särskilt stor vid samsjuklighet, speciellt vid kombination av depression, missbruk och uppförandestörning. Samverkan mellan ångeststörningar och depression utgör också risk. Personlighetsstrukturer med drag av lättkränkthet, uttalad impulsivitet och aggressivitet är viktiga faktorer att ta hänsyn till i bedömningen.

Ytterligare en bakomliggande orsak till ökad risk för suicid kan vara om ungdomar har en kriminell belastning i unga år. Högst är självmordsrisk för ungdomar med flera lagföringar, särskilt bland pojkar.

Neuropsykiatrisk problematik utgör inte i sig en påvisad riskfaktor för suicidal problematik. En sådan problematik behöver ändå tas hänsyn till, då den dels kan innefatta bristande impulskontroll, dels kan leda till utanförskap, dålig självkänsla, känslor av hopplöshet och bristande framtidstro, vilket i sig kan ge upphov till depressivitet, ångest och suicidal problematik. Bristande impulskontroll som är särskilt vanligt i samband med ADHD, kan också utgöra en allvarlig risk i samband med andra tillstånd som depression och missbruk.

Såväl psykisk ohälsa som suicidal problematik förefaller också finnas i större omfattning hos personer med homo-, bi- eller transsexuell läggning. Sexuell läggning behöver i sig inte utgöra en riskfaktor för suicidalt beteende men kan medföra bristfällig social förankring och utsatthet, vilket i sig kan medföra svårigheter att till exempel söka vård. Detta försvårar möjligheten att upptäcka suicidal problematik i ett tidigt skede.

Ovanstående riskfaktorer är i huvudsak giltiga oavsett barnets eller ungdomens ålder. Även om suicidtankar och suicidhandlingar är mer ovanliga när det gäller yngre barn före adolescensen än beträffande tonåringar, är det viktigt att riskfaktorer uppmärksammas och suicidriskbedömning görs oavsett barnets ålder. Här bör speciellt uppmärksammas riskfaktorer som har att göra med föräldrarna/vårdnadshavarna, deras sätt att fungera och förmåga att erbjuda omsorgsfullt omhändertagande, till exempel psykisk ohälsa, inklusive suicidalt beteende, missbruk eller beroende av alkohol eller droger, våld eller övergrepp i familjen.

Suicidhandlingar kan vara svåra att skilja från olyckshändelser, utifrån att barn försätter sig i riskfyllda situationer. Inte sällan utsätter sig barn då för just sådant som föräldrar varnat dem för, till exempel springa ut i trafiken, klättra upp i höga träd eller hoppa ut genom fönster. En riskfaktor kan vara att både denna typ av beteende och att barn talar om att ta sitt liv inte uppmärksammas av några vuxna under föreställningen att ”yngre barn inte tar sitt liv”. Depression kan, liksom hos äldre barn, spela en stor roll som bakgrundsfaktor. Forskning pekar också på riskfaktorer som impulsivitet, uppförandestörning och antisocialt beteende. Bilden kompliceras av att yngre barns tankar om döden och döendet ofta inte är tydligt utvecklade och ofta inte motsvarar en vuxen persons dödsuppfattning. Impulsivitet i kombination med omognad medför en bristande förståelse för att farligt beteende, inklusive suicidhandlingar, kan leda till en oåterkallelig död. Denna omognad kan öka benägenheten för att ta stora risker.

I många fall betyder detta att termen suicidalitet innebär en förenkling och blir ett svårdefinierat begrepp, särskilt för yngre barn. Detta medför också att epidemiologiska data beträffande suicidhandlingar utförda av yngre barn måste tolkas med stor försiktighet.

Utöver ovanstående specifika riskfaktorer bör ett antal andra faktorer beaktas, faktorer som är ospecifika men som kan vara tecken på en begynnande suicidal process. Dessa tecken kan inte tas som direkt uttryck för en suicidal problematik, men bör föranleda ett närmare utforskande inom området.

  • Plötsligt påtagligt förändrat beteende, till exempel i skolan
  • Störda matvanor
  • Sömnsvårigheter
  • Avsaknad av framtidsplaner och framtidshopp
  • Tappat lusten för tidigare fritidsaktiviteter
  • Känsla av utanförskap

När ungdomar som under en tid visat allvarliga depressionstecken, kanske varit tillbakadragna och undvikit sociala kontakter, förändras, blir mer aktiva och utåtriktade är detta som regel ett tecken på en önskvärd positiv utveckling. Påpekas bör dock att sådana plötsliga förändringar kan vara tecken på försämring. Det kan vara tecken på ett lugn som kan infinna sig, när en person verkligen bestämt sig för att ta sitt liv.

Som nämnts ovan kan belastningar i form av riskfaktorer i viss utsträckning kompenseras av skyddsfaktorer. Exempel på sådana faktorer är:

Hos individen

  • God självkänsla och tillit
  • Goda sociala färdigheter, förmåga att skapa och vidmakthålla relationer
  • Upplevelse av mening och sammanhang i livssituationen
  • Förmåga att kommunicera
  • Tilltro till sig själv och till möjligheterna att kunna påverka och förändra den egna situationen
  • Kognitiv flexibilitet, fungerande copingstrategier som kan användas för att finna nya lösningar i svåra situationer
  • Förmåga och benägenhet att söka hjälp och be om råd vid behov
  • Omsorgsfullt levnadssätt, goda mat- och sömnvanor och regelbunden fysisk aktivitet
  • Fungerande meningsfulla aktiviteter
  • Goda relationer till jämnåriga
  • Goda relationer till lärare och andra vuxna
  • Fungerande socialt nätverk
  • Anknytning till föreningar, grupper med ”positiva” värden
  • Stöd från omgivningen

I familjen

  • Goda relationer till övriga familjemedlemmar
  • Känsla av samhörighet och gemenskap i familjen
  • Upplevelse av mening och sammanhang som familj i samhället
  • Stöd från familjen
  • Förmåga att hantera kriser och svårigheter i familjen
  • Att tillhöra en religion/kultur som fördömer/förbjuder suicid
Publicerad: 2014/10/01 Senast uppdaterad: 2020/06/24