Suicidnära barn och ungdomar - Risk- och skyddsfaktorer

Stress/sårbarhet

Suicidhandlingar är resultatet av en process som påverkas av ett antal faktorer och interaktionen mellan dem, varför en stress-/sårbarhetsmodell (se avsnittet Introduktion) med fördel kan användas som utgångspunkt både för att förstå uppkomstbetingelser och för att planera åtgärder och behandling (1-4).

Vid bedömning av faktorer som påverkar, skapar, ökar, minskar och vidmakthåller risken för suicidhandlingar, krävs ett helhetsperspektiv och en analys av barnet eller ungdomen och hela hans/hennes livssituation (1, 5-7).

Forskning och klinisk erfarenhet har identifierat ett stort antal riskfaktorer som kan leda fram till suicidtankar och risk för suicidhandlingar. Riskfaktorer har en kumulativ effekt, ju fler faktorer desto större risk för suicid (1).

Riskfaktorer

Specifika riskfaktorer kan beskrivas med utgångspunkt från individen och/eller från familjen. Interaktionen mellan olika faktorer kan exempelvis innebära att negativa livshändelser (stress) utlöser suicidala handlingar hos en deprimerad (sårbar) tonåring i en familj med relationsstörningar. En enskild faktor kan då inte sägas orsaka handlingen, men ansamlingen av belastningsfaktorer och samspelet mellan dem utgör de uppkomstbetingelser som leder fram till att tonåringen försöker ta sitt liv. Risken för suicidhandling kan minska eller eventuellt elimineras under inverkan av skyddsfaktorer.

Ett annat exempel på interaktion mellan faktorer kan vara att barn/ungdomar till följd av sin psykiatriska problematik uppvisar avvikande beteende, som leder till oönskade händelser, till exempel havererade kamratkontakter, som kan leda till utanförskap och kränkande behandling. Sambandet mellan riskfaktorer och suicidtankar och -handlingar är inte nödvändigtvis ett orsakssamband, men sambandet är så väl belagt att förekomst av riskfaktorer bör föranleda ett närmare utforskande vid möte med patienter som har denna belastning.

Den enskild största riskfaktorn för suicid eller suicidförsök är att tidigare ha gjort ett eller flera suicidförsök, särskilt om de varit allvarliga (1, 3, 7-13, 53). Vidare bör påpekas att fullbordat suicid är avsevärt vanligare bland pojkar än bland flickor (se avsnittet Epidemiologi), vilket understryker nödvändigheten av ett omgående omhändertagande i vården av pojkar som signalerar suicidal problematik.

Övriga faktorer innebärande störst risk är depression och bipolaritet, särskilt i kombination med missbruk av alkohol och droger. Riskerna förstärks av om individen uppträder förvirrat, agiterat, hotfullt mot andra och har ofta förekommande suicidtankar. Bland de starkaste riskfaktorerna är också relationsproblem i förhållande till familjen eller nätverk. (53)

Generellt gäller att patienter med psykiatrisk problematik utgör en riskgrupp, exempelvis personer med:

  • Depression/ångest (1,5,8,10-12,14,15)
  • Missbruk eller beroende av alkohol eller droger (1-3,5,7,8,10-12,16-20)
  • Självskadebeteende, NSSI (1,5,8,21,22)
  • Bipolärt syndrom (1,5,7,8,10,12,19)
  • Psykos (1,5,7,8,12,15,19,25)
  • Ätstörning (3,5,8)
  • Dissociativa tillstånd (5,8,25,26)
  • PTSD (1,16,18,20,24,27-29)
  • Uppförandestörning (3,8,11)
  • Emotionell instabilitet (12)

Andra risksituationer/riskfaktorer/riskbeteende utgörs av:

  • Sexuella övergrepp (1,3,5,12,17,23,24)
  • Fysisk eller psykisk misshandel (2,5,17,23,24)
  • Normbrytande eller kriminellt beteende (4,32)
  • Problem sammanhängande med konflikter kring sexuell identitet (4,8,30,31)
  • Råkar ofta ut för olyckshändelser, "olycksbenägenhet" (4,7)
  • Akut stressreaktion även utan tecken på allvarligare psykiatrisk problematik (12)

Utöver dessa riskfaktorer kan enskilda traumatiska händelser och/eller långvariga psykiska påfrestningar medföra ökad risk för suicidala handlingar:

  • Plötslig/oönskad förändring i i livssituationen, till exempel separationer av olika slag till exempel pojk-/flickvän som gjort slut, dödsfall i familjen (1,3)
  • Upplevelse av kränkning eller misslyckande, förlust av position (1,3)
  • Skamfyllda händelser, avslöjanden av olika slag (1,4,5,35)
  • Suicid/suicidförsök i kamratkretsen (6)
  • Känsla av att vara annorlunda, isolerad, avsaknad av stödjande relationer (6,19,31)
  • Skolsvårigheter, skolk, speciellt i samband med stadieövergångar i skolan (13,31)
  • Mobbning (såväl offer som mobbare) (4,9,13,24,33,34). Observera det - sannolikt - ökande problemet med allvarlig kränkande behandling på internet och sociala medier.
  • Lever i kretsar/ungdomskulturer, där suicid och suicidförsök är en påtaglig del av vardagen/kulturen (6,34)

Även patientens förhållande till vården och händelser i samband med vård kan utgöra riskfaktorer som behöver beaktas:

  • Nyligen utskriven från psykiatrisk heldygnsvård (4, 15)
  • Nyinsatta psykofarmaka eller dosändringar
  • Hopplöshet i kombination med minskat engagemang i den behandling som pågår (5,10)
  • Uteblivanden från planerade besök (5,10)
  • Historia av tidigare behandlingsförsök utan framgång (avbrutna kontakter, flera byten av behandlare, ibland på patientens initiativ, brutna överenskommelser (4, 9, 10)

Liksom på individnivå är inträffat suicid eller suicidförsök i familjen eller närmaste nätverket en allvarlig riskfaktor.(1,2,5,6,11-13,31,38-40) Barn till föräldrar som suiciderat löper nästan dubbelt så stor risk att suicidera. Motsvarande risk finns inte hos dem vars föräldrar dött av andra orsaker. Risken trefaldigas om förälderns suicid inträffar när barnet är litet eller i tidiga tonåren. (40) Detta understryker nödvändigheten att rikta behandlingsinsatser till barn i dessa familjer. (54)

Psykiatrisk problematik i familjen är andra riskfaktorer, till exempel depression/ångest, psykos (5,8,17) eller missbruksproblematik (2,5,17)

Allvarliga relationsstörningar i familjen utgör också riskfaktorer (5,8,12,31,42,43), till exempel patologi som påverkar anknytning och kommunikation (5,8,10,11,17,31,41-43), våld (5,10,17, 24), fysisk eller psykisk misshandel, sexuella övergrepp (5,10,12,17,24) eller omsorgssvikt (11,13,15,17,24).

Separationer eller hot om separation (3,6,31), dödsfall i familjen (1,5,12), problem sammanhängande med placering i familjehem eller på institution (45-47) eller adoption (4, 44-46) utgör också riskfaktorer för suicidal problematik.

Slutligen bör nämnas den kroniska stress och känsla av hopplöshet som kan drabba familjer i migration (6, 46) eller asylprocess (48).

Suicidrisken är särskilt stor vid samsjuklighet (1, 9, 12), speciellt vid kombination av uppförandestörning, depression och missbruk eller beroende. Samverkan mellan ångeststörningar och depression utgör också risk. Personlighetsstrukturer med drag av lättkränkthet, uttalad impulsivitet och aggressivitet är viktiga faktorer att ta hänsyn till i bedömningen.

Ytterligare en bakomliggande orsak till ökad risk för suicid kan vara om ungdomar har en kriminell belastning i unga år. Högst är självmordsrisk för ungdomar med flera lagföringar, särskilt bland pojkar (32).

Neuropsykiatrisk problematik utgör inte i sig en påvisad riskfaktor för suicidal problematik. En sådan problematik behöver ändå tas hänsyn till, då den dels kan innefatta bristande impulskontroll (2, 17), dels kan leda till utanförskap (5), dålig självkänsla, känslor av hopplöshet och bristande framtidstro, vilket i sig kan ge upphov till suicidal problematik. Bristande impulskontroll som är särskilt vanligt i samband med ADHD, kan också utgöra en allvarlig risk i samband med andra tillstånd som depression och missbruk.

Suicidal problematik förefaller också, enligt vissa studier, finnas i större omfattning hos personer med homo-, bi- eller transsexuell läggning. Sexuell läggning behöver i sig inte utgöra en riskfaktor för suicidalt beteende men kan medföra en känsla av utsatthet och bristfällig social förankring, vilket i sig kan medföra svårigheter att till exempel söka vård. Detta försvårar möjligheten att upptäcka suicidal problematik i ett tidigt skede (50).

Ovanstående riskfaktorer är i huvudsak giltiga oavsett barnets eller ungdomens ålder. Även om suicidtankar och -handlingar är mer ovanliga när det gäller yngre barn före adolescensen än beträffande tonåringar, är det viktigt att riskfaktorer uppmärksammas och suicidriskbedömning görs oavsett barnets ålder. Här bör speciellt uppmärksammas riskfaktorer som har att göra med föräldrarna och deras sätt att fungera, till exempel mental ohälsa hos föräldrarna, inklusive suicidalt beteende, missbruk eller beroende av alkohol eller droger, våld eller övergrepp i familjen (4, 7, 13).

Suicidhandlingar kan vara svåra att skilja från olyckshändelser, utifrån att barn försätter sig i riskfyllda situationer (13, 49). Inte sällan utsätter sig barn då för just sådant som föräldrar varnat dem för till exempel springa ut i trafiken, klättra upp i höga träd eller hoppa ut genom fönster. En riskfaktor kan vara att både denna typ av beteende och att barn talar om att ta sitt liv inte uppmärksammas av föräldrar och andra vuxna under föreställningen att ”barn inte tar sitt liv”. Depression kan, liksom hos äldre barn, spela en stor roll som bakgrundsfaktor. Forskning pekar också på riskfaktorer som impulsivitet, uppförandestörning och antisocialt beteende. Bilden kompliceras av att yngre barns tankar om döden och döendet ofta inte är tydligt utvecklade och ofta inte motsvarar en vuxen persons dödsuppfattning. Impulsivitet i kombination med omognad medför en bristande förståelse för att farligt beteende, inklusive suicidhandlingar, kan leda till en oåterkallelig död. Denna omognad kan öka benägenheten för att ta stora risker.

I många fall betyder detta att termen suicidalitet innebär en förenkling och blir ett svårdefinierat begrepp, särskilt för yngre barn. Detta medför också att epidemiologiska data beträffande suicidhandlingar utförda av yngre barn måste tolkas med stor försiktighet.

Utöver ovanstående specifika riskfaktorer bör ett antal andra faktorer beaktas, faktorer som är ospecifika men som kan vara tecken på en begynnande suicidal process. Dessa tecken kan inte tas som direkt uttryck för en suicidal problematik, men bör föranleda ett närmare utforskande inom området.

  • Plötsligt påtagligt förändrat beteende, till exempel i skolan
  • Störda matvanor
  • Sömnsvårigheter
  • Avsaknad av framtidsplaner och framtidshopp
  • Tappat lusten för tidigare fritidsaktiviteter
  • Känsla av utanförskap

När ungdomar som en tid visat allvarliga depressionstecken, kanske varit tillbakadragna och undvikit sociala kontakter, förändras, blir mer aktiva och utåtriktade är detta som regel ett tecken på en önskvärd positiv utveckling. Påpekas bör dock att sådana plötsliga förändringar kan vara tecken på försämring. Det kan vara tecken på ett lugn som kan infinna sig, när en person verkligen bestämt sig för att ta sitt liv.

Som nämnts ovan kan belastningar i form av riskfaktorer i viss utsträckning kompenseras av skyddsfaktorer (1, 4, 7, 51). Exempel på sådana faktorer är:

Hos individen

  • God självkänsla och tillit
  • Goda sociala färdigheter, förmåga att skapa och vidmakthålla relationer
  • Upplevelse av mening och sammanhang i livssituationen (52)
  • Förmåga att kommunicera
  • Tilltro till sig själv och till möjligheterna att kunna påverka och förändra den egna situationen (52)
  • Kognitiv flexibilitet, fungerande copingstrategier som kan användas för att finna nya lösningar i svåra situationer
  • Förmåga och benägenhet att söka hjälp och be om råd vid behov
  • ”Hälsosamt levnadssätt”, goda mat- och sömnvanor, fysisk aktivitet
  • Fungerande meningsfulla aktiviteter
  • Bra relationer till jämnåriga (6)
  • Bra relationer till lärare, andra vuxna
  • Fungerande socialt nätverk (6)
  • Anknytning till föreningar, grupper med ”positiva” värden
  • Stöd från omgivningen

I familjen

  • Bra relationer till övriga familjemedlemmar (4)
  • Känsla av samhörighet och gemenskap i familjen (6)
  • Upplevelse av mening och sammanhang som familj i samhället (49)
  • Stöd från familjen (4)
  • Förmåga att hantera kriser och svårigheter i familjen
  • Tillhörighet till religion/kultur som fördömer/förbjuder suicid
  1. Wasserman D, Rihmer Z, Rujescu D, Sarchiapone M, Sokolowski M, Titelman D, et al. The European Psychiatric Association (EPA) guidance on suicide treatment and prevention. European Psychiatry. 2012 2//;27(2):129-41.
  2. Mann JJ, Waternaux C, Haas G, Malone KM. Toward a Clinical Model of Suicidal Behavior in Psychiatric Patients. Am J Psychiatry 1999;156(2):181-9.
  3. Suicide- An unnecessary death: CRC Press; 2001.
  4. Socialstyrelsen. Förslag till nationellt program för suicidprevention- strategier och åtgärdsförslag inriktade mot hälso- och sjukvården, socialtjänsten och skolhälsovården/elevhälsan. Socialstyrelsen; 2006.
  5. Brent DA, Poling KD, Goldstein TR. Treating Depressed and Suicidal Adolescents. A Clinician's Guide. New York: Guilford Press; 2011. 276 p.
  6. Mäkinen IH, Wasserman D. Some social dimensions of suicide. In: Wasserman D, editor. Suicide – An unnecessary death2001.
  7. Sköld M, Theolin U. Vårdprogram: -för självmordsnära ungdomar och deras familjer på Maria Ungdom: Maria Ungdom; 2010.
  8. Apter A. Adolescent Suicide and Attempted Suicide. In: Wasserman D, editor. Suicide – An unnecessary death: CRC Press; 2001. p. 160.
  9. Brent D. Nonsuicidal Self-Injury as a Predictor of Suicidal Behavior in Depressed Adolescents. Am J Psychiatry. 2011;168:452-4.
  10. Brent DA. Practitioner Review: Practitioner Review: The Aftercare of Adolescents with Deliberate Self-harm. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 1997;38(3):277-86.
  11. Brent DA, Baugher M, Bridge J, Chen T, Chiappetta L. Age- and Sex-Related Risk Factors for Adolescent Suicide. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 1999 12//;38(12):1497-505.
  12. Runeson B, Salander Renberg E, Westrin Å, Waern M. Den suicidnära patienten: värdering och hantering av suicidrisk Studentlitteratur AB 2012.
  13. Tishler CL, Reiss NS, Rhodes AR. Suicidal Behavior in Children Younger than Twelve: A Diagnostic Challenge for Emergency Department Personnel. Academic Emergency Medicine. 2007;14(9):810-8.
  14. Balázs J, Miklósi M, Keresztény Á, Hoven CW, Carli V, Wasserman C, et al. Adolescent subthreshold-depression and anxiety: psychopathology, functional impairment and increased suicide risk. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 2013;54(6):670-7.
  15. Christiansen E, Larsen KJ. Young people’s risk of suicide attempts after contact with a psychiatric department – a nested case-control design using Danish register data. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 2012;53(1):16-25.
  16. Giaconia RM, Reinherz HZ, Hauf AC, Paradis AD, Wasserman MS, Langhammer DM. Comorbidity of Substance Use and Post-Traumatic Stress Disorders in a Community Sample of Adolescents. American Journal of Orthopsychiatry. 2000;70(2):253-62.
  17. Kloos AL, Collins R, Weller RA, Weller EB. Suicide in Preadolescents: Who is at Risk? Current Psychiatric Reports. 2007;9(2):89-93
  18. Najavits LM, Walsh M. Dissociation, PTSD, and Substance Abuse: An Empirical Study. Journal of Trauma & Dissociation. 2011 2012/01/01;13(1):115-26.
  19. Nock MK, Green J, Hwang I, et al. Prevalence, correlates, and treatment of lifetime suicidal behavior among adolescents: Results from the national comorbidity survey replication adolescent supplement. JAMA Psychiatry. 2013;70(3):300-10.
  20. Papastavrou E, Farmakas A, Karayiannis G, Kotrotsiou E. Co -morbidity of Post-Traumatic-Stress Disorders and Substance Use Disorder Health Science Journal. 2011;5(2):107-17.
  21. Glenn CR, Klonsky ED. Nonsuicidal Self-Injury Disorder: An Empirical Investigation in Adolescent Psychiatric Patients. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology. 2013 2013/07/01;42(4):496-507.
  22. Zetterqvist M, Lundh L-G, Svedin C. A Comparison of Adolescents Engaging in Self-Injurious Behaviors With and Without Suicidal Intent: Self-Reported Experiences of Adverse Life Events and Trauma Symptoms. J Youth Adolescence. 2013 2013/08/01;42(8):1257-72. English.
  23. Brodsky BS, Biggs E. Adverse Childhood Experiences and Suicidal Behavior. Suicidologi. 2012;17(3).
  24. Turner HA, Finkelhor D, Shattuck A, Hamby S. Recent victimization exposure and suicidal ideation in adolescents. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine. 2012;166(12):1149-54.
  25. Kelleher I, Lynch F, Harley M, et al. Psychotic symptoms in adolescence index risk for suicidal behavior: Findings from 2 population-based case-control clinical interview studies. Archives of General Psychiatry. 2012;69(12):1277-83.
  26. Foote B, Smolin Y, Neft D, Lipschitz D. Dissociative Disorders and Suicidality in Psychiatric Outpatients. Journal of Nervous & Mental Disease. 2008;196(1):29-36.
  27. Bisson JI. Post-traumatic stress disorder. Occupational Medicine. 2007 September 1, 2007;57(6):399-403.
  28. Panagioti M, Gooding PA, Tarrier N. Hopelessness, Defeat, and Entrapment in Posttraumatic Stress Disorder: Their Association With Suicidal Behavior and Severity of Depression. The Journal of Nervous and Mental Disease. 2012;200(8):676-83 10.1097/NMD.0b013e3182613f91.
  29. Van der Kolk B, Perry J, Herman J. Childhood origins of self-destructive behavior. Am J Psychiatry 1991. 1991;148(12):1665-71.
  30. Roth N, Boström G, Nykvist K. Hälsa på lika villkor, hälsa och livsvillkor bland HBT-personer. Folkhälsoinstitut S, editor2006.
  31. Törnblom AW, Werbart A, Rydelius P-A. Shame Behind the Masks: The Parents' Perspective on Their Sons' Suicide. Archives of Suicide Research. 2013 2013/07/01;17(3):242-61.
  32. Björkenstam E, Björkenstam C, Vinnerljung B, Hallqvist J, Ljung R. Juvenile delinquency, social background and suicide—a Swedish national cohort study of 992 881 young adults. International Journal of Epidemiology. 2011 December 1, 2011;40(6):1585-92.
  33. Luukkonen AH, Räsänen P, Hakko H, Riala K. Bullying Behavior Is Related to Suicide Attempts but Not to Self-Mutilation among Psychiatric Inpatient Adolescents. Psychopathology 2009;42:131–8.
  34. Haw C, Hawton K, Niedzwiedz C, Platt S. Suicide Clusters: A Review of Risk Factors and Mechanisms. Suicide and Life-Threatening Behavior. 2013;43(1):97-108.
  35. Socialstyrelsen. Barn som far illa eller riskerar att fara illa. En vägledning för hälso- och sjukvården samt tandvården gällande anmälningsskyldighet och ansvar. 2013.
  36. Nordentoft M. Prevention of suicide and attempted suicide in Denmark. Epidemiological studies of suicide and intervention studies in selected risk groups. . Danish Medical Bulletin. 2007;54(4):306-69.
  37. Dunlop SM, More E, Romer D. Where do youth learn about suicides on the Internet, and what influence does this have on suicidal ideation? Journal of Child Psychology and Psychiatry. 2011;52(10):1073-80.
  38. Brent DA, Bridge J, Johnson BA, Connolly J. Suicidal behavior runs in families: A controlled family study of adolescent suicide victims. Archives of General Psychiatry. 1996;53(12):1145-52.
  39. Geulayov G, Gunnell D, Holmen TL, Metcalfe C. The association of parental fatal and non-fatal suicidal behaviour with offspring suicidal behaviour and depression: a systematic review and meta-analysis. Psychological Medicine. 2012;42(08):1567-80.
  40. Wilcox H, Kuramoto S, Lichtenstein P, Långström N, Brent D, Runeson B. Psychiatric morbidity, violent crime, and suicide among children and adolescents exposed to parental death. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2010;49 (5):514-23.
  41. Department AC. Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Suicidal Behavior. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2001;40(7):24S-51S.
  42. Rutz E. Perinatal and familial risk factors of youth suicidal behaviour: Karolinska Institutet; 2005.
  43. Wilkinson MRC. Clinical and Psychosocial Predictors of Suicide Attempts and Nonsuicidal Self-Injury in the Adolescent Depression Antidepressants and Psychotherapy Trial (ADAPT). Am J Psychiatry 2011;168(5):495-501.
  44. Hjern A, Lindblad F, Vinnerljung B. Suicide, psychiatric illness, and social maladjustment in intercountry adoptees in Sweden: a cohort study. The Lancet. 2002 8/10/;360(9331):443-8.
  45. Hjern A, Vinnerljung B, Lindblad F. Avoidable mortality among child welfare recipients and intercountry adoptees: A national cohort study. Journal of Epidemiology and Community Health. 2004 May 1, 2004;58(5):412-7.
  46. Borczyskowski A, Hjern A, Lindblad F, Vinnerljung B. Suicidal behaviour in national and international adult adoptees. Soc Psychiat Epidemiol. 2006 2006/02/01;41(2):95-102. English.
  47. Vinnerljung B, Hjern A, Lindblad F. Suicide attempts and severe psychiatric morbidity among former child welfare clients – a national cohort study. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 2006;47(7):723-33.
  48. Vijayakumar L, Jotheeswaran AT. Suicide in refugees and asylum seekers: Oxford University Press; 2010.
  49. Sköld M, Öhlén B. Hellre dör jag – Om självmordshandlingar bland barn och ungdomar. Stockholm: Liber Förlag; 1985.
  50. Regionalt vårdprogram Suicidnära patienter. Stockholms läns landsting, 2010.
  51. Att förebygga självmord och självmordsförsök hos skolelever. Världshälsoorganisationens stödmaterial för lärare och annan skolpersonal anpassat till svenska förhållanden. Karolinska Institutet, 2003.
  52. Antonovsky A. Unraveling the mystery of health. How people manage stress and stay well. London: Jossey-Bass Publishers; 1987.
  53. Viktigt att tänka på – suicidala barn och ungdomar på en akutmottagning (2009). Checklista utarbetad av American Foundation for Suicide Prevention, översatt och bearbetad av överläkare Anna Lundh, BUP-divisionen, Stockholms läns landsting.
  54. Kuramoto, S.J., Stuart, E.A., Runeson, B., Lichtenstein, P., Långström, N. & Wilcox, H.C. Maternal or paternal suicide and offspring's psychiatric and suicide-attempt hospitalization risk. Pediatrics, 2010 Nov, 126(5)1026-32.
Publicerad: 2014/10/01 Senast uppdaterad: