Suicidnära barn och ungdomar - Introduktion

Introduktion

Barn och ungdomar som i kontakten med vården visar tecken på att vara i riskzonen för att ta sitt liv (suicidnära), måste utan dröjsmål erbjudas tid samt bemötas med det allvar som situationen kräver. Detta vårdprogram vänder sig i första hand till personal vid barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) och Maria Ungdom/Beroendecentrum inom Region Stockholm. Programmet vänder sig också till personal vid ungdomsmottagningar, primärvård (första linjens psykiatri), Barn- och ungdomsmedicinska mottagningar (BUMM), barnsjukhusens akutmottagningar och skolhälsovård.

Med begreppet suicidnära avses

  • barn och ungdomar som under det senaste året gjort suicidförsök
  • barn och ungdomar som har allvarliga suicidtankar
  • barn och ungdomar där suicidrisk kan bedömas föreligga utifrån andra omständigheter i personens livssituation
  • förekomst av en eller flera kända riskfaktorer alternativt livsleda eller hopplöshetskänslor.

Orsaken till att man söker kontakt med vården kan vara något slag av suicidal kommunikation. Även i situationer som inte primärt fokuserar på suicidalitet kan bedömning av suicidrisk behöva göras under kontakttiden. I båda dessa fall är vårdprogrammet tillämpligt.

Programmet riktas inte i första hand mot behandling av barn och ungdomar med självskadebeteende, där suicidal avsikt saknas. Det är dock viktigt att uppmärksamma att de barn/ungdomar som skadar sig själva utan suicidala avsikter också kan vara suicidnära enligt definitionen i detta vårdprogram. Självskadebeteende är en varningssignal och riskfaktor som skall beaktas vid suicidriskbedömning (1-5).

  • Suicidalt beteende är resultatet av en process som hänger samman med personens psykiska symtom (psykiatriska diagnos), familjesituation, tidigare erfarenheter och andra livsomständigheter.
  • Behandling förutsätter en kartläggning och analys av denna process.
  • I behandlingen förekommer som regel insatser riktade mot såväl individen som familjen och nätverket.

De barn och ungdomar som överväger att ta sitt liv har i många fall resignerat inför svårigheter som känns outhärdliga och omöjliga att lösa. De befinner sig i en situation på gränsen till vad de upplever som känslomässigt möjligt att uthärda. Ibland har de också erfarenheter av misslyckade insatser från vården, insatser som inte upplevts kunnat hjälpa. Allvarliga suicidtankar eller suicidhandlingar är i allmänhet inte isolerade händelser utan har ett sammanhang med psykiska symtom, ibland psykisk sjukdom, personens tidigare liv, familjesituation eller andra livsomständigheter. Suicidförsöket är vanligen resultatet av en kortare eller längre process. Flera samverkande faktorer leder fram till att situationen för personen upplevs som så övermäktig att han eller hon väljer att försöka ta sitt liv. För att kunna förstå och hjälpa behöver behandlaren tillsammans med patienten kartlägga och analysera denna process.

Möten med dessa barn och ungdomar och deras familjer utgör en speciell utmaning, som kräver stor lyhördhet och varsamhet. Att möta en ung människa som till synes saknar allt framtidshopp kan väcka stark oro och känslor av maktlöshet hos behandlaren. Själva grunden för behandlingsarbetet utgörs av tanken att förändring till det bättre alltid är möjlig och målet i detta skede är att ingjuta hopp och att hitta andra lösningar. Den suicidnära patienten har ofta en ambivalent inställning till liv och död. Lyhördhet inför denna kan ha stor betydelse för hur den terapeutiska alliansen utvecklas. Den kontakt och början till samarbetsallians som uppstår vid det första mötet, kan vara mycket betydelsefull för att den unge ska kunna känna hopp (2, 6-8). Kanske vill den som försöker ta sitt liv egentligen inte dö men få ett slut på ångesten och smärtan. På samma sätt kan mötet spela stor roll för att familjen och det övriga nätverket ska orka fortsätta att utgöra den starka sammanhållande kraft som situationen kräver.

Väl utprövade rutiner och stöd av ett samarbetat team utgör en grund för att behandlaren ska kunna hantera situationen med kontinuerlig professionalitet. Utgångspunkten för att familjen vänder sig till vården, på den unges eget eller närståendes initiativ, kan vara ett inträffat suicidförsök eller mer eller mindre uttalade suicidtankar. Orsaken kan också vara mer diffus men ändå motivera att vården gör en grundlig och strukturerad klinisk bedömning av bland annat risken för suicidhandlingar. Här är kunskaper om riskfaktorer, tidiga tecken och varningssignaler av stor betydelse, liksom kunskap om bemötande och lämpliga behandlingsinsatser i den akuta fasen och på längre sikt.

I psykiatriskt arbete med barn och ungdomar baseras behandlingsinsatserna på individen, familjen och socialt nätverk. Denna helhetssyn har starkt stöd av aktuell forskning på området. Föräldrar och barn är beroende av varandra och påverkar varandra i ett ständigt pågående växelspel som ibland kan vara mycket komplicerat. För att kunna förstå och hjälpa måste familjen engageras parallellt med individuella behandlingsinsatser (2, 7, 9-13). Ytterligare ett skäl för att involvera föräldrar/vårdnadshavare har att göra med föräldrars ansvar och uppgift enligt vad som stadgas i Föräldrabalken. Se vidare avsnittet Lagstiftning längre ner och Föräldrabalkenlänk till annan webbplats.

Undantag från tät och nära samverkan med föräldrar är familjer där det förekommit våld eller övergrepp, antingen riktat mot barnet eller ungdomen själv eller mot andra familjemedlemmar. Kontakt med föräldrarna ingår även i dessa behandlingskontakter, men då med annan karaktär och annat fokus. Framför allt måste samarbete och planering i dessa fall ske i samarbete med andra instanser och personer, exempelvis familjehemsföräldrar eller institutionspersonal. Anmälan till, och nära samarbete med, socialtjänsten är alltid nödvändig när det gäller barn och ungdomar under 18 år. (Socialtjänstlagenlänk till annan webbplats)

Till skillnad från övriga vårdprogram utgår programmet för suicidnära barn och ungdomar inte från en specifik diagnos. Ett stort antal svårigheter, stressituationer och diagnoser är dock förknippade med suicidrisk, vilket är ett av skälen till att en noggrann diagnostik måste ingå som en del av bedömningen. Se vidare avsnitten Risk- och skyddsfaktorer och Suicidriskbedömning längre ner.

I WHO:s klassifikationssystem (ICD-10-SE) klassificeras psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar (koderna F 00-99). Självdestruktiva handlingar klassificeras separat (koderna X60-X84) men ingen bedömning görs av om avsikten bakom handlingen är suicidal eller inte.

En suicidal process (14, 15) innefattar utvecklingen av det suicidala beteendet över tid, från den första suicidtanken till eventuella suicidala meddelanden och suicidförsök till fullbordat suicid (2, 15). I denna process kan självskadebeteende av icke-suicidal och eller suicidal karaktär finnas med. I en analys av den suicidala processen ingår en beskrivning och bedömning av de faktorer som påverkat utvecklingen.

Analys av den suicidala processen kan göras i tre olika skeden

  • i det akuta skedet då man gör en akut suicidriskbedömning,
  • i ett lugnare skede då man har möjlighet att göra en mer systematisk analys,
  • i samband med att en patient tagit sitt liv; en så kallad retrospektiv genomgång.

Akut suicidriskbedömning görs vid första kontakten i det akuta läget och därefter kontinuerligt. Syftet är att skaffa underlag för hur man ska kunna ge bästa skydd och stöd för att förhindra suicid, och att ta ställning till om öppenvård är tillräcklig eller om heldygnsvård ska erbjudas. Här görs också bedömning om insatser utifrån LPT erfordras.

Systematisk analys görs i öppenvård eller heldygnsvård efter det akuta skedet. Syftet är att skaffa underlag för hur man ska hantera situationen på längre sikt. En krisplan/ säkerhetsplan upprättas. Planen innehåller en genomgång av vad som kan minska suicidrisken, minimera suicidframkallande faktorer och maximera skyddande faktorer. Fortsatt diagnostiskt arbete sker med fokus på helhetsbedömning och innefattar bedömning av psykiatrisk, suicidal problematik och bedömning av eventuellt missbruk.

Retrospektiv genomgång syftar bakåt och görs efter suicid eller ett allvarligt suicidförsök. Genomgången är bland annat en personalstödjande åtgärd som innefattar psykologisk genomgång med fokus på personalens känslor inför att suicid har inträffat samt en mer strukturerad genomgång av det som hänt där de professionella personer som varit inblandade i ärendet möts. Syftet är att öka professionell kompetens, när det gäller att förhindra suicid. Här ges också möjlighet för inblandad personal att bearbeta det som hänt.

Stress/sårbarhetsmodellen

Vid bedömning av faktorer som påverkar, det vill säga skapar, ökar, minskar och vidmakthåller risken för suicidhandlingar, krävs ett helhetsperspektiv på barnet/ungdomen och hela dennes livssituation. Enligt stress/sårbarhetsmodellen samspelar sårbarhetsfaktorer med stressfaktorer i skapandet av en suicidal process, medan risken för suicidala handlingar kan modifieras av skyddande, stärkande faktorer (2, 7, 16). Forskning och klinisk erfarenhet har identifierat ett stort antal riskfaktorer (se avsnittet Risk- och skyddsfaktorer längre ner) som kan leda fram till suicidtankar och risk för suicidhandlingar. Den suicidnära personens totala livssituation inklusive generell och suicidal anamnes, behöver alltså analyseras och bedömas för att hälso- och sjukvårdspersonal ska kunna förstå, bedöma och behandla. Suicidtankar och -handlingar orsakas alltså inte av enskilda faktorer utan är resultatet av ett samspel.

Forskning har visat att ju fler faktorer som belastar en enskild individ desto större är risken för suicid (se avsnittet Risk- och skyddsfaktorer längre ner). En individuell belastning, avvikande beteende, personlighetsdrag är faktorer som kan komplicera individens förmåga till samspel med omgivningen, med relationsproblem och ytterligare stressbelastning som följd. Personlighetsdrag som ökar risken för suicidhandlingar är bristande impulskontroll, lättväckt irritabilitet och aggressivitet.

Det är viktigt att lyfta fram att även i fall där en individ belastas av flera riskfaktorer enligt denna modell, behöver inte en suicidal process initieras. Hos den enskilda individen och hans eller hennes omgivning kan också finnas skyddande faktorer (se avsnittet Risk- och skyddsfaktorer längre ner), som verkar i motsatt riktning.

Suicid: En medveten, uppsåtlig, självförvållad, livshotande handling som leder till döden. När avsikten med skadan inte går att fastställa klassificeras dödsorsaken vanligen som oklar.

Suicidförsök: En avsiktligt självtillfogad skada som inte leder till döden, men där syftet med skadan var att dö. Inbegriper också självtillfogad skada där syftet präglas av ambivalens, exempelvis självskadebeteende som ger intryck av att ha en dödlig avsikt men där avsikten att dö inte uttalas av patienten. Begreppet suicidförsök har genom åren givits flera alternativa beteckningar, som suicidhandling, ”parasuicide”, DSH, Deliberate Self-Harm ”avsiktlig självdestruktiv handling” eller ”avsiktlig självförgiftning”.

Suicidalt beteende: Sammanfattande beteckning på suicidtankar, suicidförsök och fullbordade suicid.

Suicidhandling: Varje handling där en person avsiktligt skadar sig själv utan att vara säker på att kunna överleva handlingen. Detta begrepp står alltså för både fullbordat suicid och suicidförsök.

Självskada utan suicidavsikt: En avsiktligt självtillfogad skada som inte leder till döden och där syftet med skadan inte var att dö och inte heller gav sken av att vara det, exempelvis ytlig skärning.

Självdestruktivt beteende: Samlingsnamn på handlingar som medför skada eller risk för skada på personen själv såsom okontrollerat drickande, bränna sig med cigaretter, skära i kroppsdelar eller utföra suicidhandlingar.

Självförvållad skada: Skadeeffekten av självmord och självmordsförsök. Här ingår även skador efter självdestruktiva handlingar, som utförts utan avsikt att dö.

Dödstankar, dödsönskningar: Tankar på eller önskan om att komma bort, slippa vara med, dö, exempelvis genom sjukdom eller olycksfall.

Suicidtankar: Fantasier, tankar, önskningar om och impulser att begå suicid. Omfattar beteende som direkt kan observeras eller vilket man kan sluta sig till, och som rör ett möjligt hot mot individens liv, men där själva handlingen inte har utförts. Till denna kategori räknas spontant tal om suicidtankar, sådana som redovisas först efter utfrågning samt tvångsmässiga suicidtankar.

Suicidal kommunikation: Kommunikation som signalerar suicidavsikt. Kan vara direkt till exempel genom avskedsbrev, SMS-meddelanden eller verbala uttalanden av typen ”Om en månad finns jag inte mer”, eller indirekt genom att en person slutar medicinera, äta eller praktiska förberedelser för sin död genom att samla tabletter eller besöka sina närstående en sista gång. Kommunikationen sker verbalt och icke-verbalt. Suicid eller suicidförsök inträffar inte utan förvarning utan har en förhistoria, oftast under en kortare tid när det gäller ungdomar som riskerar att agera mer impulsivt än vuxna.

Suicidbenägenhet: Inställning präglad av avsikter, planer, eventuellt beslut och impulser att begå suicid.

Suicidal kris: Kris under vilken en människas tillgängliga problemlösningsmetoder sviktar så att suicid aktualiseras och eventuellt planeras och genomförs.

Suicidal process: Utvecklingen från den första allvarliga suicidtanken över eventuella suicidförsök till ett fullbordat suicid. Termen betonar utvecklingen över tid. Den antyder också att suicid inte bara inträffar – det finns alltid en historia.

Analys av suicidal process: Beskrivning och bedömning av faktorer som påverkat utvecklingen av en suicidal process. Detta kan vara en bedömning av (akut) suicidrisk, en mer systematisk analys i ett något lugnare skede eller en retrospektiv genomgång efter ett genomfört suicid eller suicidförsök.

Retrospektiv genomgång: Försök att efter ett genomfört suicid eller suicidförsök rekonstruera den suicidala process som förde fram till handlingen. Syftet är att vinna ökad kunskap som grund för suicidförebyggande arbete men också att ge berörda personer möjligheter att förstå och känslomässigt bearbeta det som hänt.

Självmordstal: Antal självmord per 100 000 invånare och år. Det kan anges för hela befolkningen eller specifikt för vissa köns- och åldersgrupper. Talet används för att eliminera inverkan av ändringar i befolkningens storlek och sammansättning vid jämförelser över tid, mellan olika befolkningar eller mellan grupper i befolkningen.

Suicidprevention: Åtgärder för att förebygga suicidhandlingar.

  1. Apter A. Adolescent Suicide and Attempted Suicide. In: Wasserman D, editor. Suicide – An unnecessary death: CRC Press; 2001. p. 160.
  2. Brent DA, Poling KD, Goldstein TR. Treating Depressed and Suicidal Adolescents. A Clinician's Guide. New York: Guilford Press; 2011. 276 p.
  3. Glenn CR, Klonsky ED. Nonsuicidal Self-Injury Disorder: An Empirical Investigation in Adolescent Psychiatric Patients. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology. 2013 2013/07/01;42(4):496-507.
  4. Wilkinson MRC. Clinical and Psychosocial Predictors of Suicide Attempts and Nonsuicidal Self-Injury in the Adolescent Depression Antidepressants and Psychotherapy Trial (ADAPT). Am J Psychiatry 2011;168(5):495-501.
  5. Zetterqvist M, Lundh L-G, Svedin C. A Comparison of Adolescents Engaging in Self-Injurious Behaviors With and Without Suicidal Intent: Self-Reported Experiences of Adverse Life Events and Trauma Symptoms. J Youth Adolescence. 2013 2013/08/01;42(8):1257-72. English.
  6. Lundqvist S. Grunder i barn- och ungdomspsykiatriskt arbete. Om värderingar, möten, förhållningssätt och bedömningar. BUP-rapport 2011/1 Barn- och ungdomspsykiatri, Stockholms läns landsting. 2011.
  7. Wasserman D, Rihmer Z, Rujescu D, Sarchiapone M, Sokolowski M, Titelman D, et al. The European Psychiatric Association (EPA) guidance on suicide treatment and prevention. European Psychiatry. 2012 2//;27(2):129-41.
  8. Building a Therapeutic Alliance With the Suicidal Patient: American Psychological Association; 2010.
  9. Brent DA. Practitioner Review: Practitioner Review: The Aftercare of Adolescents with Deliberate Self-harm. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 1997;38(3):277-86.
  10. Christiansen E, Larsen KJ. Young people’s risk of suicide attempts after contact with a psychiatric department – a nested case-control design using Danish register data. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 2012;53(1):16-25.
  11. Dunne-Maxim K, Dunne E, J. Family involvement in suicide prevention and postvention. Suicide: CRC Press; 2001. p. 243-50.
  12. Kloos AL, Collins R, Weller RA, Weller EB. Suicide in Preadolescents: Who is at Risk? Current Psychiatric Reports. 2007;9(2):89-93
  13. Stanley B, Brown G, Brent DA, Wells K, Poling K, Curry J, et al. Cognitive-Behavioral Therapy for Suicide Prevention (CBT-SP): Treatment Model, Feasibility, and Acceptability. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 2009 10//;48(10):1005-13.
  14. Självmord och självmordsprevention – Om livsavgörande ögonblick. Lund: Studentlitteratur; 2000.
  15. Sköld M, Theolin U. Vårdprogram: -för självmordsnära ungdomar och deras familjer på Maria Ungdom: Maria Ungdom; 2010.
  16. Mann JJ, Waternaux C, Haas G, Malone KM. Toward a Clinical Model of Suicidal Behavior in Psychiatric Patients. Am J Psychiatry 1999;156(2):181-9.
  17. Socialstyrelsen. Barn- och ungdomspsykiatrins metoder. En nationell inventering. 2009.
Publicerad: 2014/10/01 Senast uppdaterad: