Suicidnära barn och ungdomar - Bemötande

Allmänt - sammanfattning

  • Skapa allians genom
    - omsorg, medkänsla, respektfullhet, ödmjukhet
    - aktivt lyssnande, strävan efter förståelse
  • Betänk att den suicidnära patienten kan
    - ha svårigheter med känsloreglering och impulskontroll
    - vara rädd att inte bli tagen på allvar
    - ha kognitiva brister
    - vara ambivalent till behandling
  • Bedömning och behandling ska ske i samverkan med föräldrarna
  • Samtala med patienten och föräldrarna enskilt och tillsammans
  • Var tydligt ledande i samtalet – ta ansvar för situationen
  • Förmedla hopp och hoppfullhet kring behandlingen
  • Eftersträva hög personkontinuitet – få behandlare
  • Gör tydlig bedömning av suicidrisk och underliggande problematik
  • Förmedla bedömningen och förankra hos patient och föräldrar

Skapa allians

Det första mötet med patienten och föräldrarna är ofta avgörande för om fortsatta insatser ska leda till önskat resultat. I inledningsskedet ligger tonvikten på relationen till barnet eller ungdomen och till familjen och på att skapa en allians (1-4). När en familjemedlem försökt ta sitt liv eller uttryckt tankar om att inte vilja leva, befinner sig familjen i kris. Till detta behöver hälso- och sjukvårdspersonalen förhålla sig med ett bemötande som baseras på omsorg och medkänsla, respektfullhet, aktivt lyssnande och strävan efter förståelse (1-4). Den syn på patientens och familjens situation som behandlaren uttrycker, måste präglas av en icke-dömande attityd, som förmedlar hopp men ändå lyfter fram situationens allvar.

Suicidförsök och/eller suicidtankar och suicidplaner får aldrig avfärdas som manipulation eller agerande eller ”bara ett rop på hjälp”. Dessa händelser och känslor innehåller ofta starka moment av just ”rop på hjälp”, men med tillägget bara uttrycker man ett dömande och en bagatellisering som kan upplevas som kränkande. Därmed omöjliggörs den positiva behandlingskontakt som den unge och familjen behöver.

Att bygga upp en behandlingsallians kan kräva tålamod och flexibilitet (hos båda parter), i synnerhet när det gäller suicidnära tonåringar som ibland har svårigheter med känsloreglering och att hantera impulser. Bedömning och planering försvåras också av att tonåringen kan ha en begränsad förmåga att uttrycka sig och att i ord förmedla både sina avsikter och sina känslor. En fåordighet i samtalet kan uppfattas som ett avvisande men är inte nödvändigtvis ett uttryck för ovilja att kommunicera, eller gå in i en allians med behandlaren. En till synes avvisande attityd kan också ha sin grund i en rädsla för att inte bli förstådd, inte tagen på allvar eller för att bli bemött på ett fördomsfullt eller kränkande sätt. Patientens begränsade förmåga kan vidare ha sin grund i bristande tillit, rädsla att knyta an och därmed sammanhängande rädsla för att bli övergiven. Andra begränsningar kan vara kognitiva brister som innebär mindre effektiva copingstrategier och en begränsad problemlösningsförmåga (1). Behandlarens attityd till ett inträffat suicidförsök är av avgörande betydelse. Situationen kräver lyhördhet och det kan vara värdefullt att erbjuda hjälp att sätta ord på såväl händelser som känslor.

Det kan finnas en ambivalens hos den suicidnära personen, inte bara till frågan om att leva eller dö utan också till den hjälp som erbjuds. Därför är den grundläggande utgångspunkten för mötet att skapa en hoppfullhet kring behandlingen och att fånga upp viljan att leva vidare (1). Den förtroendefulla alliansen är den grund som det fortsatta arbetet bygger på, när man tillsammans med personen och familjen gör upp en plan. Planen skapas i gemensamt samråd, vilket är en förutsättning för att upplägget ska hålla. Speciellt viktig är samarbetsformen i behandling av tonåringar, som på ett plan befinner sig i en frigörelseprocess och där makten över den egna behandlingen därför är särskilt betydelsefull (1).

På liknande sätt som för en tonåring kan det för ett yngre barn vara svårt att verbalisera vad som känns svårt när det gäller psykiskt dåligt mående. Detsamma kan gälla beträffande problem i familjen. Det är därför extra viktigt att som behandlare vara lyhörd för förändringar i barnets vanliga beteende och funktionsnivåer. När ett barn exempelvis skolvägrar, rymmer, agerar ut med destruktiva handlingar alternativt drar sig undan, bör detta ses som varningssignaler. Barnet kan maskera känslor av nedstämdhet där det också kan finnas suicidal problematik. Att ett barn agerar med ett riskfyllt beteende och ofta råkar ut för olyckshändelser kan vara en signal. Detsamma gäller om ett barn öppet pratar om att livet är hopplöst. Att ställa direkta frågor om liv och död kan hjälpa barnet att verbalisera och känna sig bekräftad. Som vuxen kan det vara svårt att se och höra olika former av varningssignaler och det kan kännas otänkbart att ett litet barn har tankar på att inte vilja leva. Lyhördhet och ett öppet bemötande i förhållande till föräldrarna är nödvändiga för att möjliggöra en dialog kring hur barnet har det. Ett av hindren för en öppen dialog när det gäller frågor som berör suicidal intention, är känslor av skuld (5).

Det beskrivna bemötandet i relation till barnet eller tonåringen gäller också gentemot föräldrarna. När ens barn uttrycker en ovilja till att leva är detta sannolikt något av det svåraste som man som föräldrar ställas inför. Föräldrarnas kris kan antas vara sammansatt av många olika känslor: oro, ilska, skuld, självanklagelser, besvikelse och oförstående.

Bedömning och planering måste alltid ske i samverkan med föräldrarna och en samarbetsallians måste också byggas med dem (1, 3, 6-10). De behövs som informationsgivare vid såväl den initiala bedömningen, som kontinuerligt i bedömningen av suicidrisk senare under behandlingen. I den inledande kontakten ingår både att bedöma föräldrarnas förmåga att vara det stöd som barnet/tonåringen behöver samt deras egen tilltro till den egna förmågan. I den suicidnära patientens familj kan finnas problem som har att göra med bristande kontakt och kommunikation (1, 6, 9, 11-14).

En väsentlig initial insats kan därför vara att försöka förbättra kommunikationen, inte minst för att kunna göra gemensamma överenskommelser och en gemensam behandlingsplanering. Kontakten med föräldrarna är också nödvändig för att kunna bedöma nätverkets hållbarhet och för att samverka och bygga den struktur som behövs för säkerhet och för att minska risken för suicidala handlingar. Föräldrarna behöver kunskap om hur de ska bemöta, stödja och skydda sitt barn. Samtalen med föräldrarna har också ett psykoedukativt syfte att förstå bakgrunden till den aktuella problematiken samt hur svårigheterna kan hanteras och behandlas (6).

I synnerhet efter det akuta skedet då barnet/tonåringen förefaller må bättre kan det vara bra att föra en öppen diskussion kring förhållningssätt och hur man ska tolka signaler. Ett glatt yttre behöver inte innebära att faran för suicid är över. Även beträffande ungdomar som fyllt 18 år bör det alltid finnas en strävan efter att kontakta närstående och göra dem delaktiga i behandlingen.

Det är viktigt att ha i åtanke att alla samtal inte bör ske inom familjens ram. Både patienten och föräldrarna kan behöva egna samtal, inte minst för att vissa ämnen eller känslor kan vara svåra att behandla i varandras närvaro. Barn/ungdomar kan behöva behandlarens hjälp för att kunna tala öppet med sina föräldrar. Ett exempel på hjälp med formulering är ”Hur vill du att vi berättar det här för dina föräldrar?” Observera att man vid enskilda samtal aldrig kan lova ett barn eller tonåring sekretess i förhållande till föräldrarna. ”Vissa saker som du berättar kan vara så allvarliga att dina föräldrar måste få veta så att de kan hjälpa dig.” Se vidare avsnittet Lagstiftning, längre ner. Se också avsnittet Introduktion och Behandling beträffande undantag i arbetet med patienter som blivit utsatta för våld eller övergrepp i sin familj.

Det är viktigt att behandlaren klart visar att han/hon tar ansvar för situationen. En öppen och lyssnande attityd kombineras med att vara tydligt ledande i samtalet. Behandlaren visar då vilja att vara med och, tillsammans med familjen, ta det ansvar som patienten själv för tillfället inte klarar att ta på egen hand. Speciella komplikationer är givetvis om patienten är påverkad av föreställningar med psykotiska inslag eller har ett pågående missbruk. I sådana situationer måste heldygnsvård övervägas, för att ge möjlighet till fortsatt bedömning, för att trygga patientens säkerhet och möjliggöra uppbyggandet av allians.

En viktig ingrediens i arbetet är att behandlaren är tydlig med vilken bedömning som gjorts av patienten, situationen och suicidrisk. På samma sätt krävs tydlighet och motivering för de behandlingsrekommendationer som görs och i förekommande fall de beslut som tas om insatser med tvång (LPT). Behandlaren måste undersöka hur bedömning och planeringsförslag tas emot av familjen. Har ungdomen och föräldrarna förstått vad som kommunicerats? Är man överens eller gör familjemedlemmarna andra tolkningar av situationen och behovet av insatser? Finns det viktiga aspekter som försummats?

Insatser för suicidnära barn och ungdomar och deras familjer innefattar en mängd komplexa ställningstaganden beträffande bedömning och behandling. Personkontinuitet och samarbete mellan olika professioner skapar förutsättningar för en allsidig bedömning. Det akuta omhändertagandet kompliceras av att man som behandlare möter ett barn eller en ungdom och en familj i kris. De ställningstaganden hälso- och sjukvårdspersonalen behöver göra handlar ofta om liv och död. För att dessa komplexa situationer ska hanteras på bästa möjliga sätt för patienten och med så lite stress och ångest som möjligt för behandlingspersonalen krävs ett fungerande teamarbete. Teamarbetet vid bedömning och behandling av suicidnära barn och ungdomar involverar ofta personal från såväl öppenvård som heldygnsvård.

En organisatorisk fråga som måste lösas i dessa sammanhang kan vara att hälso- och sjukvårdsperonal ur olika delar av organisationen eller från andra instanser behöver samarbeta tätt. För att underlätta samarbetet är det viktigt att förbereda sig så väl som möjligt, till exempel göra tydliga överenskommelser beträffande rollfördelning, arbetsplan, arbetsfördelning, ansvarsfördelning och tidsramar.

Kontinuitet

Många barn och ungdomar som bedöms som suicidnära har erfarenheter av att ha blivit svikna och besvikna i samband med brutna kontakter med viktiga personer under sin uppväxt och upplever därför en bristande tillit. Familjen bör därför träffa få behandlare och om möjligt utan kontinuitetsbrott. (1, 15) Om byte av behandlare ändå måste ske är det viktigt att detta sker med god planering och med medveten överföring. Inte minst gäller detta vid överföring mellan olika vårdgivare, tillexempel från heldygnsvård till öppenvård eller från barn- och ungdomspsykiatri/beroendevård till vuxenpsykiatri/beroendevård. Brister i överföringen kan leda till en känsla av att ha blivit övergiven och förstärka suicidal problematik.

  • Kontakta närstående
  • Erbjud god omvårdnad, vid behov skydd i heldygnsvård
  • Skapa lugn och ro kring samtalen
  • Prata igenom det som hänt på ett så fritt och öppet sätt som möjligt
  • Samtala med patienten och närstående var för sig och tillsammans
  • Om patienten är påverkad av alkohol eller droger: Erbjud tillnyktring i heldygnsvård
  • Gör psykiatrisk bedömning inklusive suicidriskbedömning
  • Gör bedömning av familjens/nätverkets stabilitet och hållande förmåga
  • Gör bedömning av eventuellt behov av fortsatt heldygnsvård
  • Gör vårdintygsbedömning vid behov
  • Planera och ge tydliga besked om fortsättning
  • Observera nödvändigheten av personkontinuitet vid upprepade besök
  • Erbjud snar återbesökstid
  • Ge tydliga besked om ansvariga personer
  • Ge tydliga besked om vart man vänder sig i akut situation

Den mest betydelsefulla delen av en suicidriskbedömning vilar på den kliniska intervjun, som innebär att man värderar barnets/tonåringens intention när det gäller suicid, tidigare suicidalt beteende och aktuell psykiatrisk problematik. Samtalet och den kontakt man får under samtalet är det mest värdefulla redskapet. Empati och tillit i kontakten är viktigt och det krävs en förmåga att vara lyhörd och våga ställa personliga frågor för att få veta vad patienten känner och tänker. Om patienten kommer utan en närstående ska dessa kontaktas omgående. Undantag från detta är när patienten utsatts för psykisk eller fysisk misshandel eller sexuella övergrepp av någon av föräldrarna. I dessa fall görs omedelbar anmälan till socialtjänsten. Hur kontakten med föräldrarna i dessa fall ska se ut görs upp i samråd med socialtjänsten.

  • Om patienten kommer utan närstående: Lämna inte patienten ensam innan föräldrar eller annan vuxen kommit.
  • I samband med alkohol/drogpåverkan ska heldygnsvård övervägas.
  • Arbeta om möjligt parvis.
  • Om möjligt bör samtalet, om inte särskilda skäl talar emot, inledas med alla närvarande i rummet, såväl den unge som dennes familj. Syftet med detta samtal är i första hand att informera om hur kontakten kommer att läggas upp (tider, vem talar med vem, etc.).
  • Skapa lugn och ro kring samtalet med patient respektive familj.
  • Skapa förutsättningar för empatiskt samtalsklimat.
  • Prata igenom det som hänt på ett så fritt och öppet sätt som möjligt.
  • Fråga och fråga vidare, var nyfiken.
  • Samtala med patienten enskilt för att få höra hans/hennes beskrivning av vad som hänt. Se avsnittet Suicidriskbedömning, längre ner.
  • Genomför psykiatrisk bedömning inkluderande suicidriskbedömning.
  • Gör bedömning av eventuellt behov av heldygnsvård

I samtal med föräldrar/närstående bör benämnas att man som närstående ofta känner sig hjälplös och maktlös och att det kan vara mycket svårt att upptäcka varningssignaler. Vidare bör eventuella syskons situation tas upp. Syskonen kan behöva hjälp att förstå att skulden inte är deras och vid behov bör de erbjudas en egen kontakt.

Vidare behöver följande beaktas:

  • Ta gärna en paus efter de enskilda samtalen för att samla ihop all information, eventuellt komplettera med frågor man glömt bort, avgör om ytterligare hjälp behöver tillkallas.
  • Samla alla som varit med och ge en mycket kort sammanfattning av samtalen så att alla känner sig informerade.
  • Informera om den samlade bedömningen, inklusive riskbedömningen och vad den grundar sig på.
  • Vid mycket hög eller hög suicidrisk och då patienten inte vill kvarstanna för heldygnsvård görs en vårdintygsbedömning.
  • Ge tydliga besked om vad som kommer att hända härnäst och vem eller vilka personer som kommer att vara inblandade.
  • I samband med ett akutbesök efter en självmordshandling bör den som först träffar patienten tänka på att inte lämna denne ensam och samtidigt minimera antalet personal som blir inblandade.
  • Gör en sammanvägd bedömning av risk- och skyddsfaktorer, psykiatrisk problematik och eventuellt missbruk.
  • Innan patienten går hem (i samband med öppenvårdsbesök alternativt utskrivning från heldygnsvård) är det viktigt att försäkra sig om att det finns tillsyn och skydd runt patienten i hemmiljön.
  • Återbesök ska erbjudas i öppenvård så snart som möjligt.
  • Ge patienten och familjen tydliga besked om vem man kan vända sig till vid behov före nästa samtal. Lämna namn och telefonnummer.
  • Ge också tydliga besked om vart man kan vända sig i eventuella akuta situationer utanför kontorstid.

Se vidare avsnittet Behandling i öppenvård – krisplan/säkerhetsplan, längre ner.

I ett akut skede är det primära målet för behandlingsinsatsen att förhindra fortsatt suicidalt beteende. I samband med heldygnsvård behöver patientsäkerheten stå i fokus vilket exempelvis innebär att den fysiska miljön på avdelningen måste vara säker och trygg. Föremål som kan användas i självskadesyfte måste avlägsnas. Beslut måste fattas om övervakningsgrad, tillsyn, eventuellt extravak och eventuella andra tvångsåtgärder (16, 17) Arbete i vårdlag med en klar och avgränsad rollfördelning rekommenderas för att tydliggöra vilka personer patienten och närstående kommer att möta i avdelningsmiljön och vilka familjen kommer att träffa för samtal. Ange likaså vad som ska hända under den närmsta tiden och hur tiden ska användas under avdelningsvistelsen, till exempel när närstående kommer på besök.

I första skedet är den psykiatriska omvårdnaden primär. Genom omvårdnadsåtgärder och handlingar skapas kontakt och trygghet, vilken utgör grunden för fortsatta samtal. Omvårdnaden innefattar bland annat att omedelbara behov av lugn, ro och omsorg tillgodoses. Att lyssna med respekt och öppenhet i kontakten och att förstå självmordshandlingen som ett rop på hjälp är grundläggande förhållningssätt. Primärt är att försöka ta reda på om barnet eller tonåringen fortfarande är suicidal. Han eller hon kanske förnekar suicidplaner eller tankar men kan ge olika budskap till olika behandlare. All personal bör vara öppet lyssnande, men inte gå in för djupt eller detaljerat i det som hänt innan personer med en tydlig roll och ansvar i ärendet utsetts. Det kan vara svårt att berätta flera gånger. Hur djupt man bör gå in i samtalet med en patient kan dock vara situationsbetingat. Att gå närmare in i patientens berättelse utan närvaro av ansvarig bedömare kan ibland vara nödvändigt. Det är viktigt att inte lämna patienten ensam i synnerhet i det akuta skedet, men samtidigt minimera antalet inblandade personer. Det är centralt att väga samman olika professioners uppfattning. Berörd personal bör därför samlas för att samråda kring bedömning.

Vidare påbörjas arbetet med om det finns personliga resurser hos barnet eller ungdomen som möjliggör en utskrivning på ett säkert sätt. Bedömningsarbetet under avdelningsvistelsen ska leda till en vårdplan samt en krisplan/säkerhetsplan (16, 17).

  1. Brent DA, Poling KD, Goldstein TR. Treating Depressed and Suicidal Adolescents. A Clinician's Guide. New York: Guilford Press; 2011. 276 p.
  2. Lundqvist S. Grunder i barn- och ungdomspsykiatriskt arbete. Om värderingar, möten, förhållningssätt och bedömningar. BUP-rapport 2011/1 Barn- och ungdomspsykiatri, Stockholms läns landsting. 2011.
  3. Wasserman D, Rihmer Z, Rujescu D, Sarchiapone M, Sokolowski M, Titelman D, et al. The European Psychiatric Association (EPA) guidance on suicide treatment and prevention. European Psychiatry. 2012 2//;27(2):129-41.
  4. Building a Therapeutic Alliance With the Suicidal Patient: American Psychological Association; 2010.
  5. Sköld M, Öhlén B. Hellre dör jag – Om självmordshandlingar bland barn och ungdomar. Stockholm: Liber Förlag; 1985.
  6. Brent DA. Practitioner Review: Practitioner Review: The Aftercare of Adolescents with Deliberate Self-harm. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 1997;38(3):277-86.
  7. Christiansen E, Larsen KJ. Young people’s risk of suicide attempts after contact with a psychiatric department – a nested case-control design using Danish register data. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 2012;53(1):16-25.
  8. Dunne-Maxim K, Dunne E, J. Family involvement in suicide prevention and postvention. Suicide: CRC Press; 2001. p. 243-50.
  9. Kloos AL, Collins R, Weller RA, Weller EB. Suicide in Preadolescents: Who is at Risk? Current Psychiatric Reports. 2007;9(2):89-93
  10. Stanley B, Brown G, Brent DA, Wells K, Poling K, Curry J, et al. Cognitive-Behavioral Therapy for Suicide Prevention (CBT-SP): Treatment Model, Feasibility, and Acceptability. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 2009 10//;48(10):1005-13.
  11. Apter A. Adolescent Suicide and Attempted Suicide. In: Wasserman D, editor. Suicide – An unnecessary death: CRC Press; 2001. p. 160.
  12. Brent DA, Baugher M, Bridge J, Chen T, Chiappetta L. Age- and Sex-Related Risk Factors for Adolescent Suicide. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 1999 12//;38(12):1497-505.
  13. Wilkinson MRC. Clinical and Psychosocial Predictors of Suicide Attempts and Nonsuicidal Self-Injury in the Adolescent Depression Antidepressants and Psychotherapy Trial (ADAPT). Am J Psychiatry 2011;168(5):495-501.
  14. Rutz E. Perinatal and familial risk factors of youth suicidal behaviour: Karolinska Institutet; 2005.
  15. Hultén A, Wasserman D. Lack of continuity – a problem in the care of young suicides. Acta Psychiatrica Scandinavica. 1998;97(5):326-33.
  16. Runeson B, Salander Renberg E, Westrin Å, Waern M. Den suicidnära patienten: värdering och hantering av suicidrisk Studentlitteratur AB 2012.
  17. Sköld M, Theolin U. Vårdprogram: – för självmordsnära ungdomar och deras familjer på Maria Ungdom: Maria Ungdom; 2010.
Publicerad: 2014/10/01 Senast uppdaterad: