Suicidnära barn och ungdomar - Behandling

Allmänt

Behandling och vårdplanering för suicidnära barn och ungdomar inriktas inledningsvis mot det suicidala beteendet. Den första och mest omedelbara planeringen rör säkerhet, för att förhindra suicidförsök ellersuicid. Planeringen kan behöva ske i samband med heldygnsvård, vilken kan vara nödvändig under en kortare eller längre period. Utformningen av fortsatt behandling kan sedan ske i ett lugnare läge.

Centrala aspekter, i såväl den inledande kontakten som i ett senare skede, är att skapa hopp, att fånga upp viljan att leva vidare. En förtroendefull allians är den grund som vidare arbete bygger på, när man tillsammans med patienten och familjen gör upp planer för såväl det initiala säkerhetsarbetet som för den långsiktiga behandlingen(1-4). Det är viktigt att planer upprättas i samråd med alla inblandade personer och instanser (2, 3, 5, 6).

En ”strukturerad suicidriskbedömning” samt i övrigt diagnostiska ställningstaganden är en förutsättning för god behandlingsplan. Många suicidnära ungdomar har en omfattande psykiatrisk problematik eller psykisk sjukdom. I inledningsskedet erfordras därför förutom suicidriskbedömning också bedömning av eventuellt behov av omedelbar inledning av behandling av underliggande psykisk sjukdom. Suicidriskbedömningen läggs samman med krisplan/säkerhetsplan och dokumenteras enligt strukturen i journalsystemet. Detta ligger sedan till grund för planering av fortsatt behandling. Suicidrisken varierar med tid, plats och situation, varför förnyad bedömning behöver göras kontinuerligt under behandlingstiden.

Samverkan med vårdnadshavare/närstående

Vid samtal för bedömning av suicidrisk är det nödvändigt att såväl barnet eller tonåringen som vårdnadshavare ellernärstående deltar(2, 5-9). Strävan måste alltid vara att ha kontakt med båda vårdnadshavarna, om inte mycket starka skäl talar emot. Vårdnadshavarens medverkan i vården krävs också enligt vad som stadgas i Föräldrabalkenlänk till annan webbplats. Se avsnittet Lagstiftning.

Undantag från denna täta samverkan med föräldrar är familjer där det förekommit våld eller övergrepp, antingen riktat mot barnet eller ungdomen själv eller mot andra familjemedlemmar. Samverkan med föräldrarna ingår även i dessa kontakter men får då annan karaktär. Anmälan till och nära samarbete med socialtjänsten krävs i dessa fall. Samordnad vård- och omsorgsplanering måste också ske med andra instanser, exempelvis vid placering i familjehem eller på hem för vård eller boende (HVB-hem). Eftersom suicidal problematik bedöms som allvarlig har vårdnadshavaren rätt att ta del även av sådana uppgifter om sitt barns hälsotillstånd som annars skulle kunna omfattas av sekretess. Se vidare avsnittet Lagstiftning samt BUP:s rapport Grunder i barn- och ungdomspsykiatriskt arbete (pdf)länk till annan webbplats om sekretess gentemot vårdnadshavare.

Behandling i det akuta skedet

  • Fokusera på
    - att skapa säkerhet, förhindra suicidförsök.
    - att bedöma suicidrisk och fastställa rätt vårdnivå.
    - att vid behov erbjuda heldygnsvård för att skapa tid för en säkrare bedömning.
    - att bedöma behov av omedelbar inledning av behandling av underliggande psykiatrisk problematik/psykisk sjukdom.
    - att etablera behandlingsallians med den unge.
    - att etablera behandlingsallians med föräldrar/närstående.
    - att skapa hopp.
  • Gör beteendeanalys beträffande bakgrunden till den aktuella suicidala krisen.
  • Kartlägg utlösande händelser, tankar, känslor och handlingar.
  • Gör krisplan/säkerhetsplan tillsammans med patienten och närstående.
  • Gör en vård- och omsorgsplan väl förankrad med patient och familj/närstående.
  • Uppmärksamma förhöjd suicidrisk vid så kallade kontaktavbrott, exempelvis vid överföring mellan behandlare, vårdnivåer, enheter.

Fortsatt behandling

  • Utgå från en behandlingsplan som grundas i en helhetsbedömning av patientens problematik. Behandlingsplanen ska vara väl förankrad.
  • Upprätthåll arrangemang (se nedan under Säkerhetsplan) för patientens säkerhet.
  • Behandla psykiatrisk problematik och eventuell missbruksproblematik missbruksproblematik samtidigt med insatser direkt inriktade mot patientens suicidalitet.
  • Behandling ska ske utifrån aktuella riktlinjer inom olika subspecialitetsområden.
  • Insatserna behöver ofta en kombination av insatser, med varierande metoder och med olika personer i den unges nätverk.
  • Såväl psykoterapeutiska som psykosociala och farmakologiska behandlingsinsatser kan vara nödvändiga.
  • Insatser riktas också mot patientens andra livsomständigheter, sociala sammanhang.
  • Familjeinterventioner, exempelvis familjeterapi med fokus på kommunikation och psykoedukation, är ofta nödvändiga parallellt med andra insatser.
  • Behandlingstidens längd är avhängig patientens grundproblematik (diagnos), sociala situation, nätverk m.m. samt utvecklingen under behandlingen.

Heldygnsvård ska övervägas vid

  • hög eller mycket hög suicidrisk
  • alkohol-/drogpåverkan
  • instabil och/eller impulsstyrd patient
  • stora svårigheter att etablera behandlingsallians
  • Bedömning av behov av vård enligt LPT ska göras vid hög eller mycket hög suicidrisk.
  • Nätverkets förmåga att upprätthålla nödvändiga säkerhetsarrangemang, att hantera krissituationer och utgöra stöd ingår i bedömningen av vad som är rätt vårdnivå.
  • Likaså måste nätverkets/familjens eget behov av stöd bedömas och tillgodses.

Vårdnivå, det vill säga öppenvård, mellanvård eller heldygnsvård, samt intensitet i behandlingen avgörs således av flera faktorer: Den bedömda allvarlighetsgraden, familjens förmåga att utgöra stöd samt i vilken utsträckning det går att nå en samarbetsallians med familjen och barnet eller ungdomen. Detta avgör också vilka säkerhetsåtgärder som behöver vidtas (2, 6-8, 10).

Då bedömningen är viss suicidrisk eller hög suicidrisk och där heldygnsvård inte anses nödvändig, ska planering av behandling i öppenvård eller mellanvård göras.

All vård, oavsett vårdnivå, sker i första hand utifrån HSL. Om ungdomen motsätter sig inläggning eller inte bedöms kunna göra ett grundat ställningstagande måste tvångsvård övervägas och bedömning göras utifrån LPT. Se vidare avsnitten Suicidriskbedömning och Lagstiftning.

Förankring av bedömning och planering

Tydliga överenskommelser behöver göras om fortsatta behandlingskontakter. Den sammanfattande helhetsbedömningen förmedlas till patienten och föräldrarna. Om det bedöms lämpligt i situationen kan en sammanfattande skriftlig bedömning överlämnas. På samma sätt som för valet av vårdnivå krävs gemensam vårdplanering och samförstånd angående fortsatt behandling. Överenskommelsen formuleras i en vårdplan/behandlingsplan. Observera vikten av att vårdplan/behandlingsplan dokumenteras i journalen.

Ibland är vårdgivarens bedömning att fortsatt kontakt kan ske i öppenvård medan föräldrarna, eller ungdomen önskar heldygnsvård. Denna önskan kan ibland bottna i föräldrarnas rädsla för att inte kunna hantera situationen och ta ansvar för sitt barns säkerhet. Denna oro måste tas på största allvar och eventuellt kan vårdens initiala bedömning behöva modifieras. Det förekommer att vården förordar heldygnsvård medan föräldrarna och/eller patienten anser öppenvård vara tillräcklig. I dessa fall är det viktigt att understryka allvaret i situationen samt förklara grunderna till den aktuella bedömningen, för att på så sätt försöka påverka familjens attityder till erbjuden vård. Om konsensus inte uppnås måste LPT-bedömning göras.

Suicidnära barn och ungdomar kan komma till barnpsykiatrin eller beroendevården på olika sätt. Ibland är suicidalitet orsaken, i andra fall uppmärksammas suicidalitet i anslutning till en kontakt som föranletts av annan psykiatrisk eller missbruksproblematik. Ofta formuleras inte problemet explicit utan man söker på grund av oro för beteendeförändring hos barnet eller ungdomen. Vidare kan patienter som har en pågående kontakt med vården försämras under behandlingens gång och då bedömas som suicidnära.

Patient som gjort ett suicidförsök

Ett barn eller en ungdom som gjort ett suicidförsök ska bedömas/undersökas somatiskt. Efter intoxikation kan det finnas behov av somatisk övervakning för att utesluta allvarliga följdtillstånd. För patienter som skurit sig gäller att sår ska bedömas och behandlas, likaså vid skador från fall och liknande. Om hälso- och sjukvårdspersonal i akut skede får kännedom om suicidförsök ska akut somatisk bedömning av patienten ombesörjas.

Om suicidförsöket uppdagas först i senare skede, efter flera dagar eller längre tid, ska läkare ta ställning till eventuellt behov av somatisk bedömning.

Vanligen bör psykiatrisk bedömning göras först när patienten återhämtat sig somatiskt och inte är påverkad av läkemedel, alkohol, droger eller smärta. Se avsnitt Suicidriskbedömning. I vissa fall kan dock patientens psykiatriska tillstånd bedömas som så allvarligt, samt risken för upprepat suicidförsök så hög, att psykiatrisk bedömning behöver ske omgående. Vid behov kan nödvärnsrätten (se längre ner under Lagstiftning) tillgripas för att hindra en akut suicidal patient att lämna somatisk vårdavdelning. Observera dock att nödvärnsrätten endast får användas i en akut situation och under mycket kort tid. Om längre tids kvarhållande med tvång krävs måste konvertering till LPT ske. Vårdintyg kan vid behov utfärdas av legitimerad läkare oavsett specialitet.

Om patienten ska överföras från somatisk till psykiatrisk heldygnsvård eller beroendevård, ska detta ske på ett för patienten säkert sätt.

Suicidnära patient med nyetablerad eller pågående behandlingskontakt

Suicidrisk ska alltid bedömas hos barn och ungdomar som kommer till barnpsykiatrin eller beroendevården. Bedömning av suicidrisk ska därefter upprepas under behandlingskontakten för att följa tillståndet och om omständigheter som kan utgöra riskfaktorer för suicidalitet tillkommer. Suicidriskbedömningen ska dokumenteras i patientens journal.

Risken för nya suicidförsök är störst under den första tiden efter ett tidigare försök, första tiden efter utskrivning från heldygnsvård, första tiden efter byte av behandlare och/eller vid överföring till ny vårdenhet (6, 7, 10). Den närmaste tiden efter sådana händelser behöver därför detaljplaneras utifrån skyddsaspekter. Som regel ska ett första återbesök ske inom några få dagar.

Om en ungdom i nära anslutning till 18-årsdagen bedöms som suicidnära behövs särskilt god samordning och planering vid överföring från barn- och vuxenpsykiatri till vuxenpsykiatri.

Den fortsatta behandlingsinsatsen planeras med fokus på att hjälpa patienten att hantera händelser, stressfaktorer och starka känslor utan att de leder till suicidalt beteende. Målsättningen är att patienten på egen hand, samt vid behov med omgivningens hjälp, ska kunna modifiera sina reaktioner och därmed bli mindre sårbar. I kontakten med föräldrarna fokuseras på strategier för att reducera suicidrisk (3, 6).

En krisplan/säkerhetsplan som utarbetas med den unge blir ett ”samarbetskontrakt”. (2, 6, 7, 9, 11). Med begreppet krisplan/säkerhetsplan avses en plan för hur den unge kan hantera en potentiellt kommande suicidal kris utan att överväldigas eller förlora kontrollen. Patienten gör en konkret lista att ha i fickan eller i sin telefon. Planen kan dock aldrig ersätta säkerhetsarrangemang som görs i samarbete med viktiga personer i omgivningen och krisplanen/ säkerhetsplanen ska förankras med dem. Planen dokumenteras i journalen. I planen ingår att undanröja potentiella riskfaktorer såsom mediciner eller vapen i hemmet och att undvika potentiellt riskfyllda situationer. Sådant kan vara att använda alkohol eller droger eller umgås med människor där risken ökar för negativa känslor eller att dra sig undan och isolera sig (5).

Beskrivningen nedan innefattar strategier, förhållningssätt och planering framför allt med fokus på kontaktetablering, skapande av behandlingsallians och säkerhetsarbete. Beskrivningen har giltighet oavsett vårdnivå, det vill säga öppenvård, mellanvård och heldygnsvård. Vid heldygnsvård tillkommer vissa aspekter som behandlas i ett särskilt avsnitt, Behandling i slutenvård, längre ner.

Analys av utlösande händelser, tankar, känslor

Utgångspunkten för att planera säkerhetsåtgärder är en noggrann genomgång, så kallad beteendeanalys, beträffande vad som lett fram till den aktuella suicidala krisen (6). Patienten kan ha en diffus bild av både tankar och känslor och därmed ha svårt att beskriva händelseförloppet: "Jag mådde så dåligt bara…" Enkelspårighet och "tunnelseende" är inte ovanligt. Genom denna del av samtalet klargörs patientens svårigheter och i bästa fall kan patienten genom att uppmuntras tänka efter, få hjälp att vidga sitt perspektiv och finna nya strategier.

Behandlaren föreslår patienten att börja beskrivningen vid en startpunkt för genomgången – exempelvis när beslutet att inte vilja leva längre togs, hur planen såg ut, den utlösande händelsen, själva suicidförsöket eller uppvaknandet efter medvetslöshet. Traumatiska händelser av olika slag har ofta stor betydelse som utlösande faktor, varför frågor inom detta område måste ställas. Patientens beskrivning blir en hjälp för behandlaren när det gäller bedömning av patientens suicidalitet och framtida risk.

Patienten får sedan beskriva utlösande händelser, tankar, känslor och handlingar i samband med dessa situationer. Behandlaren kan hjälpa patienten att stanna upp i berättelsen, att "frysa situationen".

  • Vad tänkte du då?
  • Vad var det värsta med just den situationen?
  • Hur ser du på det nu, efteråt?
  • Hur kändes det? Vad hade du lust att göra?
  • Vad tänkte du att det skulle lösa?
  • När du tänker tillbaka – önskar du att du hade gjort något annat?
  • Tänkte du på om det kunde finnas någon annan utväg än att ta ditt liv?
  • Tänkte du någon gång på att be om hjälp? Av vem eller vilka?
  • Vad var det som hindrade dig?

Frågor behöver också ställas med utgångspunkt från vad patienten vill förmedla eller kommunicera till omgivningen.

  • Hur tänkte du att andra (familj, kamrater) skulle reagera? Ledsna, arga, inte bry sig?
  • Hur känns det att de nu har fått veta hur du känner/tänker?

Och om en tänkt framtid:

  • Vad skulle hända om du dog?
  • Hur skulle det ha blivit om du hade dött?
  • Vad skulle behöva förändras i ditt liv?

Genom denna noggranna genomgång, frågor och följdfrågor, kan både behandlaren och patienten identifiera och förstå vad som ledde fram till krisen. En målsättning med detta är att skapa begriplighet för patienten och att undanröja en eventuell känsla av att ”det var bara något som hände”. Detta ger också en grund för att planera strategier för att kunna hantera nya påfrestande händelser. På så sätt blir patienten aktivt delaktig i planeringen för framtiden. Det gemensamma arbetet med en krisplan/säkerhetsplan (se nedan) signalerar också till patienten att situationen är allvarlig men ändå kan bli hanterbar. Beteendeanalysen är en viktig del både i bedömningsprocessen och i behandlingen. I senare behandlingsskeden kan analysen behöva rekapituleras och kompletteras som ett led i behandlingen. Frågeställningar kan då till exempel vara:

  • Hur tänker du om det i dag?
  • Är det något som har förändrats?
  • Hur kan man förstå att det är annorlunda nu?
  • Om patienten upplever att allt är oförändrat: Vad skulle behöva hända för att det skulle bli annorlunda?

I synnerhet när det gäller yngre barn (men även tonåringar) är det viktigt att ta upp frågor kring barnets föreställningar om döden. Kanske finns en tro om att kunna komma tillbaka och fortsätta att leva efter ett suicid. Det kan då vara verksamt att prata om det oåterkalleliga och definitiva som blir resultatet om man verkligen dör.

Familjens och nätverkets roll i säkerhetsarbetet

Den krisplan/ säkerhetsplan som utarbetas med den unge (se nedan) blir ett ”samarbetskontrakt”, som har ett värde i den terapeutiska processen genom att den involverar patienten i att ta ansvar. Men även den patient som samarbetat i konstruktionen av en krisplan/säkerhetsplan kan överväldigas av impulser på ett så allvarligt sätt att planen visar sig vara otillräcklig. Det gör att planen aldrig kan ersätta säkerhetsarrangemang som görs i samarbete med viktiga personer i omgivningen så som föräldrar, syskon och andra närstående. All krisplanering/säkerhetsplanering behöver förankras även hos familjen och/eller nätverket (2, 6, 7, 9, 11).

I samtal om planeringen görs en avvägning i förhållande till riskbedömningen. Denna innefattar patientens förmåga att härbärgera och att be om hjälp, liksom nätverkets kapacitet att finnas till hands och uppfatta signaler samt hantera en kritisk situation. Det är fundamentalt att tala öppet om och planera för potentiellt kritiska situationer och att föräldrar/andra centrala personer i patientens nätverk är delaktiga.

Sammanfattning

  • Kartlägg familjens och övriga nätverkets kapacitet att finnas till hands, uppfatta signaler och hantera en kritisk situation.
  • Tillgång ska finnas till någon vuxen person 24 timmar om dygnet.
  • Konkretisera familjens roll i säkerhetsarbetet, hur familjen kan ge stöd till patienten vid behov.
  • Kartlägg om hemmiljön är tillräckligt säker.
  • Ta ställning till om anmälan till socialtjänsten skall göras.

Krisplan/säkerhetsplan för ungdomen - ”att ha i fickan”

Syftet med krisplanen/säkerhetsplanen är att öka patientens grad av kontroll. Genom att patienten använder en förutbestämd uppsättning av möjliga copingstrategier kan risken för suicidalt beteende minska. Planen innehåller också en förteckning över personer, professionella eller ur det privata nätverket, som kan kontaktas vid behov. Eftersom risken för suicidala handlingar är störst under den närmaste tiden efter ett tidigare försök eller efter utskrivning från heldygnsvård, är det angeläget att krisplanen/säkerhetsplanen konstrueras i kontaktens inledningsskede (6).

Krisplanen/säkerhetsplanen byggs upp stegvis tillsammans med barnet eller ungdomen och närstående. Första steget är att uppfatta och identifiera varningstecken, tecken på att en suicidal kris håller på att utvecklas. I planen skriver man ner hur patienten känner sig, när han/hon börjar få suicidtankar eller känner sig olycklig eller bedrövad. Det är viktigt att använda patientens egna ord. Man går också igenom sådana beteenden som kan signalera en begynnande kris, exempelvis att gråta mycket, att isolera sig eller söka sig till alkohol eller droger.

Nästa steg innefattar ”inre strategier”, aktiviteter som patienten på egen hand kan ta till för att hantera/avleda suicidtankar. Hur ser de egna bemästringsstrategierna ut? Enkla aktiviteter utifrån patientens egna förslag listas, till exempel lyssna på musik, gå ut med hunden, dricka en kopp te eller gå på en promenad.

En genomgång av de skäl som ungdomen kan se för att fortsätta att leva görs. Att utveckla mer effektiva copingstrategier känns meningslöst om motivationen för att fortsätta leva är bristfällig (9).

Behandlaren kan också behöva förklara varför det är meningsfullt att i krisplanen/säkerhetsplanen skriva ner skälen för att leva vidare. I krislägen kan det vara mycket svårare att komma ihåg det som är positivt. Det positiva kan handla om människor som bryr sig om, saker att se fram emot, eller sådant som ungdomen tycker om att göra.

  • När allt känns hopplöst och du känner dig uppgiven – vilka skäl kan du då ändå se för att fortsätta leva? Att skriva ner de skälen kan hjälpa dig att orka även när allt känns svårt.

För varje steg behövs också en genomgång av ungdomens potentiella hinder för att använda sig av de planerade strategierna.

  • Tror du att det här kommer att fungera? Vad skulle kunna hindra dig?

Krisplanen/säkerhetsplanen ska också innehålla information om vem eller vilka ungdomen kan tänka sig att kontakta när han/hon behöver stöd eller distraktion.

  • Vem tycker du om att umgås med?
  • Vem skulle kunna hjälpa dig att skingra dina själmordstankar, åtminstone för en stund?

Här är det bra att om möjligt ange flera personer och deras telefonnummer. Det är ju inte säkert att alla är tillgängliga när det verkligen behövs.

Namn och telefonnummer till personer i det professionella nätverket ska också finnas med i planen.

I krisplanen/säkerhetsplanen ingår också att undanröja potentiella riskfaktorer, så som mediciner eller vapen i hemmet. Här kan också ingå att undvika potentiellt riskfyllda situationer, vilka kan vara att använda alkohol eller droger, umgås med människor där risken ökar för negativa känslor eller att dra sig undan och isolera sig (5).

Gå också igenom vilka hinder som kan finnas för patienten att vid behov använda sig av krisplanen/säkerhetsplanen. Planen diskuteras löpande och revideras vid behov.

När planen görs är det centralt att bedöma patientens seriösa avsikter, inte bara utifrån det som sägs utan också utifrån kroppsspråk, ögonkontakt med mera. Här ingår också en bedömning av samarbetsalliansen med olika familjemedlemmar (11).

  • Har vi en allians som bär – även när påfrestningar inträffar?
  • Har barnet eller ungdomen tagit till sig krisplanen/säkerhetsplanen, gjort den till sin?
  • Har föräldrar/närstående tagit till sig krisplanen/säkerhetsplanen, förstått och accepterat sin egen roll?

Krisplanen/ säkerhetsplanen dokumenteras i journalen.

Sammanfattning

  • Identifiera och skriv ner tecken på och utlösande händelser för suicidal kris, till exempel tankar, känslor, beteenden.
  • Skriv ner aktiviteter som kan användas av patienten själv för att
    - skingra tankar och hindra suicidtankar från att eskalera
    - främja en känsla av mening i livet
  • Gå igenom och analysera eventuella hinder för patienten att använda sig av copingstrategier.
  • Vilka familjemedlemmar eller andra personer kan kontaktas för stöd och distraktion?
  • Analysera eventuella hinder för patienten att vid behov kontakta dessa personer.
  • Vilka professionella personer kan kontaktas vid behov?
    - Lista namn och telefonnummer för olika tider på dygnet.
  • Frågor om användning av krisplanen/ säkerhetsplanen:
    - Var kommer du att förvara din krisplanen/ säkerhetsplan?
    - Vem mer än du själv ska känna till krisplanen/ säkerhetsplanen?
    - Hur troligt är det att du kommer att använda din krisplanen/ säkerhetsplan?
    - Vad skulle kunna hindra dig?

Återbesök

En viktig del i överenskommelsen är när återbesök ska ske, som regel så snart som möjligt efter akutbesök eller utskrivning från heldygnsvård. En förnyad suicidriskbedömning behöver göras, särskilt som risken för nya suicidförsök är störst de närmaste dagarna efter ett tidigare försök. Patientens och familjens anknytning i behandlingen kan också kräva hög grad av kontinuitet. Vidare har den akuta krisen sannolikt rört upp en mängd starka känslor, vilka alla familjemedlemmar kan behöva fortsatt hjälp att hantera (10, 17).

Före avslutning bör avstämning ske beträffande följande konkreta uppgifter:

  • Vilka familjemedlemmar ska komma nästa gång för att träffa vilka behandlare?
  • Om byte av behandlare eller vårdenhet måste ske ska detta introduceras och planeras noggrant. Så hög personkontinuitet som möjligt eftersträvas.
  • Ska några andra personer ur det privata eller professionella nätverket bjudas in?
  • Vem gör vad vid eventuellt återbud/uteblivande?
  • Ska några telefonkontakter förekomma före nästa besök? Vem ringer i så fall till vem och när?
  • Uppgifter om vilken behandlare som vid behov kan kontaktas före nästa besök (namn och telefonnummer) och vart man kan vända sig under jourtid.

Initialt är främsta fokus för behandling att etablera en förtroendefull kontakt med den unge, vilket är en förutsättning för att behandlingen ska lyckas. Om den unge ger bristande emotionell kontakt på grund av bristande förtroende för behandlaren, eller utifrån sitt psykiska tillstånd, är suicidrisken svårbedömd. Se avsnitt Bemötande och Suicidriskbedömning. Behandlingen syftar till att undanröja risken för suicid och optimera patientens förutsättningar för tillfrisknande och återgång till en god funktionsnivå med skolgång och relationer till närstående. En plan för fortsatta behandlingsinsatser görs parallellt med de akuta insatserna och grundar sig på den helhetsbedömning som gjorts under det initiala skedet av kontakten. Planen revideras fortlöpande under behandlingstiden. De överenskomna arrangemangen för patientens säkerhet måste hela tiden hållas aktuella och vid behov modifieras. Alla ändringar i planering dokumenteras i journalen. När situationen stabiliserats och skyddsbehoven därmed inte är lika påtagliga, måste frågan om suicidriskbedömning ändå hela tiden finnas med. Risken kan snabbt förändras, speciellt för en skör och impulsstyrd individ.

Den mer långsiktiga behandlingsinsatsen fokuserar på att behandla den psykiatriska problematik som vanligen finns som bakgrund till suicidaliteten (2, 7, 18). Insatser behöver också riktas mot andra livsomständigheter (2, 7, 15, 18, 19). I patientens aktuella sociala sammanhang finns ofta de utlösande faktorer som föregått suicidhandlingar. Flera belastningsfaktorer hos en och samma individ ökar risken för suicidhandlingar, vilket måste beaktas vid riskbedömning och behandlingsplanering. Suicidalt beteende kan utlösas av en enskild betydelsefull händelse men också av en anhopning av flera, exempelvis separation, gräl med föräldrar eller misslyckande i skolan. Varje patient måste ha en vårdplan och behandlingsplan som har sin grund i analys av den individuella suicidala processen, psykiatrisk diagnos, andra typer av belastningar och riskfaktorer samt familj- och nätverkssituation. Här ingår också en analys av vilka resurser patienten själv har, vilket stöd och vilka resurser som finns att tillgå i patientens sammanhang.

Behandlingsinsatserna behöver som regel bestå av kombinationer av insatser på olika nivå, med varierande metoder och med olika personer i den unges nätverk. Såväl psykoterapeutiska som psykosociala och farmakologiska behandlingsinsatser kan vara nödvändiga för en framgångsrik suicidprevention(2, 6, 15, 16, 20). Att stimulera den unges egen förmåga att finna lösningsstrategier och att stödja denne i genomförandet har också självmordspreventivt värde. I början av behandlingen rekommenderas insatser av jagstödjande karaktär med fokus på att utveckla ungdomens psykologiska resurser. Framför allt gäller det att hitta alternativa strategier för hantering av ångest och emotionell instabilitet. Funktioner som kan behöva utvecklas är problemlösningsförmåga, kommunikationsförmåga och affektreglering (6, 7, 9, 15).

Behandlingen av patientens grundproblematik, så som den sammanfattats i en diagnos, sker utifrån aktuella riktlinjer inom olika subspecialitetsområden. Vid missbruk av alkohol eller droger sker behandling av detta parallellt med eventuell annan psykiatrisk problematik. Den ställda psykiatriska diagnosen är utgångspunkt för planeringen men måste kompletteras med en kartläggning av individens unika situation innefattande bland annat samspel med familj, nätverk och påverkan av andra omgivningsfaktorer så som skola och kamrater. Här analyseras också sårbarhetsfaktorer och skyddande faktorer. Utöver psykiatriska behandlingsinsatser ingår att hjälpa patienten och familjen att undanröja olika slag av belastningsfaktorer i det dagliga livet, i hemmet och skolan (2, 19). Detta är en viktig del i den akuta behandlingen men finns också med bland långsiktiga insatser.

Sammanfattningsvis kan inriktningen av åtgärderna beskrivas som

  • behandling av patientens eventuella psykiatriska sjukdomstillstånd inklusive missbruk eller beroende
  • insatser för att påverka patientens kognitiva förvrängningar, exempelvis att kunna se saker på ett sätt som kan ge livet en större mening och att hitta nya copingstrategier
  • hjälp att utveckla sociala förmågor, problemlösningsförmåga och affektreglering

Parallellt med detta sker familjeinterventioner, bland annat psykoedukation och till exempel insatser för att förbättra familjens kommunikation.

Behandlingen inriktas också mot den suicidala problematiken. Kan patienten återfinna det hopp som kanske gått förlorat och som är en central komponent i suicidförsöket? Att lära sig hantera suicidala impulser blir meningslöst om patienten inte har något hopp, inte ser någon mening med att leva vidare. Skäl för att leva vidare kan inkludera människor som bryr sig om och som betyder något för patienten, förhoppningar inför framtiden, aktiviteter och kommande händelser som förefaller värda att bry sig om. Genomgång och samtal med detta innehåll kan bli en del i en bemästringsstrategi (5-7, 9).

Diagnostik

En allsidig bedömning av patientens hela problembild, psykiatriskt tillstånd inklusive missbruk eller beroende, belastande psykosociala faktorer med mera är av central betydelse, bland annat för att en anhopning av belastningsfaktorer ökar suicidrisken. Se avsnittet Risk- och skyddsfaktorer.

Det kliniska samtalet kompletteras med fördel med skattningsskalor och instrument för strukturerad intervju. Se BUP:s och avsnittet Suicidriskbedömning.

Psykoedukation

Patienten och närstående ska erbjudas information om det aktuella tillståndet, risk- och skyddsfaktorer samt vidmakthållande faktorer (2, 7-9, 18).

Psykosocialt stöd

Kravnivån i till exempel skola och familjesammanhang kan behöva anpassas för att underlätta återhämtning. Vid behov utfärdas intyg till skolan om frånvaro och behov av anpassad studiegång under en period. Förälder kan vid behov sjukskrivas för vård av barn, detta intyg utfärdas av läkare. Om suicidrisken bedöms som hög kan en förälder eller vårdnadshavare sjukskrivas för vård av ett barn eller ungdom upp till 18 år.

Det är ofta nödvändigt att samverka med andra samhällsfunktioner. I de fall då flera vårdgivare är involverade i behandlingen är en samordnad vård- och omsorgsplan särskilt angelägen. Respektive vårdgivares ansvar måste tydliggöras i planen (2, 15, 21). Ofta behöver barn- och ungdomspsykiatrins vårdformer förstärkas genom insatser från socialtjänsten i form av bistånd enligt SoLlänk till annan webbplats eller vård enligt LVUlänk till annan webbplats, i de fall när insatsen inte går att genomföra på frivillig grund.

I SoLlänk till annan webbplats stadgas den skyldighet som gäller för myndigheter ”vars verksamhet berör barn och ungdomar samt andra myndigheter inom hälso- och sjukvården (---) att genast anmäla till socialnämnden om de i sin verksamhet får kännedom om något som kan innebära att socialnämnden behöver ingripa till ett barns skydd.” (Kap 14, § 1) Observera att anmälan enligt lagen ska ske genast.

Det är känt att psykisk sjukdom och missbruk hos förälder utgör en riskfaktor för suicid hos barn och ungdom. Föräldrar bör därför vid behov erbjudas remiss till vårdgivare inom vuxenpsykiatri eller beroendevård.

Psykoterapeutisk behandling

Psykologiska/psykoterapeutiska behandlingsinsatser för suicidala ungdomar behöver vara mångfacetterade och i regel multidisciplinära (2, 6). Flertalet suicidnära patienter har en psykiatrisk problematik och den psykoterapeutiska insatsen ska baseras på det aktuella kunskapsläget inom respektive område (2, 5, 7, 22). Se vidare riktlinjer för BUP, respektive Maria Ungdom.

Psykoterapeutiska insatser med fokus på själva suicidaliteten är ännu ofullständigt beforskade (2, 20, 23). Dock finns gott stöd för att behandling av psykiatriska risktillstånd har gynnsam effekt, även om långtidseffekterna på suicidalitet är otillräckligt dokumenterade (20, 23).

Majoriteten av de studier som visat sig ha effekt på suicidalt beteende hos ungdomar har någon form av fokus på familjeinteraktion (5). Starkast är stödet för mentaliseringsbaserad terapi (MBT) och kognitiv beteendeterapi (KBT) med familjestöd (2, 5, 9, 15, 20, 24). Vidare finns stöd för interpersonell psykoterapi (IPT) som bland annat syftar till att förbättra patientens sociala förmåga (15, 20, 25), anknytningsbaserad familjeterapi (ABFT) (26) och dialektisk beteendeterapi (DBT) (15, 20, 27, 30). Klinisk erfarenhet visar att även andra psykoterapeutiska metoder kan vara verksamma vid behandling av suicidalt beteende även om det forskningsmässiga stödet för dessa ännu är bristfälligt.

Läkemedelsbehandling

Vid behandling i öppen- såväl som heldygnsvård måste eventuell förekomst av sömnstörning och ångest hos patienten bedömas. Sömnstörning och ångest försvårar tillfrisknande och utgör riskfaktorer för suicid. Vid läkemedelsbehandling av sömnstörning och tillfälligt stegrad ångest hos barn och ungdom ska sådana preparat som inte för med sig risk för beroendeutveckling användas. Behandling ska följas upp av läkare inom barnpsykiatrin och beroendevården och i normalfallet ges under en begränsad tid. Både patienten och föräldrar ska informeras om läkemedels verkningssätt och biverkningar.

Läkemedelsbehandling är indicerad till barn och ungdom vid måttlig och svår depression.

Stödet för läkemedelsbehandling av depression är starkare för behandling av ungdomar jämfört med för barn. Det finns stöd i forskning för behandling med SSRI-preparat, medan Socialstyrelsens nationella riktlinjer avråder från behandling med andra typer av antidepressiva. Behandling med SSRI-preparat kan föra med sig ökad ångest och ökad suicidrisk, varför suicidrisken bör följas särskilt noga då läkemedlen sätts in eller dosen justeras. Vid behov kan slutenvård alternativt tät öppenvårdskontakt erbjudas i samband med läkemedelsinställning(28).

Vid läkemedelsbehandling av barn och ungdomar under 18 år gäller att förälder/annan närstående vuxen eller professionell person handhar medicinen och ansvarar för att den unge tar den på föreskrivet sätt. Detta ansvar får inte överlämnas till den unge själv, framför allt för att undvika risk för överdosering i suicidalt syfte.

Se Farmakologisk behandling i BUP:s Riktlinjer till stöd för bedömning och behandlinglänk till annan webbplats, samt Janusinfo Kloka Listan för Region Stockholmlänk till annan webbplats.

Familjearbete

Barn och ungdomar är på ett avgörande sätt beroende av stabila anknytningspersoner, oftast föräldrar, under hela sin uppväxt och utvecklas i samspelet med såväl dessa som med det omgivande nätverket. Föräldrar och barn påverkar varandra i ett ständigt pågående växelspel. Familjemedlemmarnas inbördes relationer kan fungera som såväl belastningsfaktorer som tillgångar. Inte bara relationen mellan barnet och föräldrarna är av avgörande betydelse utan också relationen mellan syskon.

För att kunna förstå barns och ungdomars utveckling, inklusive de svårigheter, problem och symtom som föranleder att man söker hjälp, måste vården därför alltid samarbeta med anknytningspersonerna. Föräldrars medverkan är också en viktig faktor för att skapa förändring. Den behandlingsinsats som görs måste planeras utifrån både barnets eller tonåringens och föräldrarnas önskemål och förutsättningar. Detta gäller även insatser som i första hand fokuserar på barnet, exempelvis, individuell psykoterapi eller farmakologisk behandling.

Föräldrarna, familjen och ibland övriga nätverket behöver bli föremål för olika slag av insatser. Fokus kan ibland behöva vara att bearbeta inträffade händelser, till exempel inträffade suicidförsök eller andra traumatiska händelser, men framför allt inriktas insatserna på hur familjen ska kunna hantera eventuellt kommande svårigheter. Familjen behöver vid behov rustas för att kunna klara påfrestningar, att kunna kommunicera, samarbeta och ta ansvar. Både föräldrarna och barnet eller tonåringen kan behöva tillägna sig effektiva copingstrategier för att hantera såväl känslor som handlingar. Familjebehandlande insatser bör eftersträvas även när det gäller de ungdomar som fyllt 18 år. Även om de har rätt att bestämma över den fortsatta vårdkontaktens utformning är behovet av närståendes delaktighet i den fortsatta utvecklingen ofta påtagligt, framför allt när det gäller målet att förhindra nya suicidförsök eller suicid. Frågor som har att göra med frigörelse och egen autonomi kan i dessa fall bli centrala när det gäller fokus för familjebehandlande insatser (2, 5-9, 16).

Många suicidnära barn och ungdomar lever i dysfunktionella familjer med psykisk ohälsa, suicidalitet hos andra familjemedlemmar, missbruk, våld, övergrepp. Detta kan ha påverkat barnets eller ungdomens sätt att hantera starka känslor och konflikter. Skuld- och skamkänslor samt identifikation med en förälder som är deprimerad eller har svårt att handskas med sin ilska kan ha en stor inverkan. Likaså kan suicidhandlingen ses som ett symtom som förmedlar något om familjens relationsmönster. Allt detta är belastningsfaktorer som påtagligt ökar risken för nya suicidtankar och suicidhandlingar. Om familjemedlemmarna har svårt att kommunicera klart och öppet med varandra kan en suicidhandling bli ett desperat försök att nå fram, ett rop på hjälp. Ett fundamentalt mål är därför ofta att skapa en mer funktionell kommunikation i familjen(5-7, 29).

Även behandlingsbehov hos andra familjemedlemmar än den aktuella patienten måste uppmärksammas och tillgodoses, antingen inom den egna organisationen eller genom remiss och/eller närmare samarbete med andra vårdgivare. Detta kan gälla såväl föräldrar som syskon.

När måste ny suicidriskbedömning göras

Redan vid det första återbesöket efter den inledande kontakten, eller vid det första återbesöket efter utskrivning från heldygnsvård, måste suicidriskbedömningen åter aktualiseras. Håller den bedömning som gjordes i den akuta krissituationen eller vid utskrivningen? Har något förändrats, tillstött eller eventuellt tonats ner? Frågan om suicidriskbedömning måste ständigt hållas levande under hela behandlingstiden. Särskilt måste följande uppmärksammas:

  • Nya belastande händelser i den unges liv och som liknar det som tidigare utlöst suicidförsök eller suicidtankar.
  • Återbud till planerade besök
  • Uteblivanden från avtalade tider
  • Allmänt förändrad (och mer negativ) attityd till behandlingen från patientens sida eller
  • Andra tecken på en ny kris
  • Påbörjad eller ändrad dos vid läkemedelsbehandling

Se vidare avsnittet Suicidriskbedömning.

Byte av behandlare och/eller behandlande enhet

Behandlaren måste kontinuerligt försäkra sig om att behandlingsalliansen ”vårdats” tillräckligt för att kunna fungera även om nya krissituationer uppkommer. Det är viktigt att familjen hela tiden vet vem som är patientansvarig behandlare, hur behandlaren kan kontaktas liksom vart man kan vända sig i akuta situationer utanför kontorstid. En särskild svårighet som kräver noggrann planering är semestertider, då vanliga behandlarkontakter kan behöva ändras. Hur långt uppehåll i behandlingen, om ens något, klarar patienten och familjen? Till vem kan man vända sig vid behov under eventuellt behandlingsuppehåll?

Även om personkontinuitet är ett särskilt starkt önskemål i behandling av suicidnära barn och ungdomar, kan byte av behandlare ibland vara oundvikligt. Till exempel kan detta gälla i övergången mellan akut vård och mer långsiktiga behandlingsinsatser eller mellan barn- och ungdomspsykiatri, vuxenpsykiatri och beroendevård. Som tidigare nämnts innebär byte av behandlare en speciell risksituation som kräver noggrann planering av överföringssamtal. Den behandlare som patienten och familjen mött under det akuta skedet blir ofta en person till vilken man knyter an och som kan upplevas som en garant för trygghet och tillförlitlighet i behandlingssituationen. Att föra över detta uppdrag på nya personer kräver lyhördhet, varsamhet, god planering och framförhållning. Brister i detta kan leda till att patienten får en känsla av att ha blivit övergiven, vilket riskerar att förstärka suicidal problematik (17).

Byte av behandlare är dock inte alltid negativt. Det finns situationer där samarbetet mellan patienten eller familjen och behandlaren av något skäl inte fungerar, där kontakten av mer personliga skäl inte blir tillräckligt bärande. Denna upplevelse uttrycks ibland genom att patienten ber att få byta behandlare. Patienten kan även signalera på andra sätt, exempelvis genom uteblivanden, återbud och vilja avbryta behandlingen. Det är viktigt att vara lyhörd för, samt ha en beredskap för, att i dessa lägen erbjuda byte av behandlare.

Beskrivningen ovan av strategier, förhållningssätt och planering, är gemensam oavsett vårdnivå. Vid heldygnsvård tillkommer vissa särskilda aspekter.

Det primära syftet när en suicidnära patient vårdas i heldygnsvård är patientens behov av skydd. Heldygnsvård ska alltid övervägas om barnet eller ungdomen är akut påverkad av alkohol eller droger alternativt har ett substansmissbruk eller beroende eller bedöms vara uttalat instabil och impulsstyrd. Vid bedömningar under jourtid är det ofta svårt att få tillgång till tillräcklig information. Vidare kan situationsbetingade faktorer så som sent på natten, trötthet med mera spela in. Heldygnsvård, över natt eller för några dagar, kan då ge möjlighet till en säkrare bedömning. Vistelsen på avdelningen kan användas för observation, en fördjupad anamnes, bedömning av nätverkets hållbarhet och planering av fortsatt behandling.

Vistelsen på avdelningen, med adekvat grad av tillsyn och övervakning kan förhindra suicidhandlingar, ge skydd och stöd och lugna ner situationen. Möjlighet till parallell inläggning av närstående bör också övervägas.

Vistelsen kan lägga grunden för fortsatta insatser genom att en bärande relation och arbetsallians skapas med patienten och närstående. Ett suicidförsök leder som regel till att även närstående hamnar i kris. Under tiden på avdelningen kan även andra familjemedlemmar än patienten få möjlighet till krissamtal.

Såväl patienten som närstående måste få fortlöpande konkret information och samtal om centrala aspekter som

  • Varför är du här?
  • Vad är det tänkt att vistelsen ska leda till?
  • Tidsplan?

I förekommande fall:

  • Vilka restriktioner och tvång tillämpas och varför?

Nedsatt kognitiv förmåga kan bli en konsekvens av att både den unge och närstående befinner sig i kris. Information bör därför ges vid upprepade tillfällen och på olika sätt, gärna både muntligt och skriftligt.

Vistelse i heldygnsvård ger tid och möjlighet till såväl spontana som planerade samtal. Patienten kan få hjälp att reda ut och förhålla sig till det som hänt och som eventuellt förändrats i samband med inträffat suicidförsök eller allvarliga suicidtankar. På avdelningen finns som regel mer gott om tid som möjliggör en annan intensitet i samtalen. Patienten ska ha dagliga samtal under vistelsetiden samt återkommande bedömningssamtal med specialistläkare. Det miljöterapeutiska sammanhanget leder också till spontana situationer som kan användas för att öka förståelsen för patienten. Att möta en empatisk lyssnare underlättar för patienten att berätta om det personliga, om tankar, känslor och upplevelser före, under och efter ett suicidförsök (12-15). Patientens personliga berättelse är nödvändig för att en riktig bedömning och behandling ska kunna genomföras. Att bli bemött på detta sätt kan också inge hopp, ett hopp som kan tjäna som utgångspunkt för en framgångsrik behandling.

För vistelsetiden på avdelningen görs en sammanhållen planering i en vårdplan. En förutsättning för att vårdtiden ska upplevas som meningsfull är att den ges individuellt utformad struktur och innehåll. Familj och eventuellt annatnätverk ska aktivt involveras i behandlingen (8, 16). Avdelningen ska också underlätta för patienten att ha kontakt med familjen via besök, telefon och liknande i den utsträckning och på det sätt som bedöms lämpligt. Denna kontakt utformas individuellt i samråd med ungdomen och närstående.

Centrala strukturella aspekter som behöver beaktas vid behandling i slutenvård:

  • Skapa en tydlig arbets- och rollfördelning i personalgruppen för varje patient.
  • Utse kontaktperson.
  • Eftersträva hög personkontinuitet – helst även mellan öppen- och heldygnsvård.
  • Gör tydligt för patienten och närstående vem de ska vända sig till, vem de ska samtala med, när och om vad.
  • Bedöm suicidrisk kontinuerligt, liksom tillsynsgrad, restriktioner och eventuellt vård enligt LPT.
  • Dokumentera alla bedömningar och beslut samt hur de motiveras.
  • Planera strukturerad överföring till öppenvård.

Under tiden i heldygnsvård görs fortlöpande bedömningar av psykiskt tillstånd, kartläggning av bakomliggande psykiatrisk diagnos, allmän livssituation, och suicidrisk liksom bedömningar av fortsatt behandlingsbehov och adekvat vårdnivå.

När behandlingskontakten förs över till öppenvård efter utskrivning från heldygnsvård måste detta planeras noggrant, bland annat mot bakgrund av att risken för nya suicidförsök är förhöjd under den närmaste tiden efter utskrivning (10, 15). Utslussning kan ofta med fördel ske successivt genom permissioner, alternativ möjlighet till ”låg tröskel” för återinskrivning. På så vis kan alla berörda känna sig för om situationen känns tillräckligt stabil. Vidare måste snar återbesökstid ges och ansvarsfördelningen mellan heldygnsvård och öppenvård tydliggöras. Patienten behöver få möjlighet att etablera kontakt med sin tilltänkta behandlare i öppenvård redan under vårdtiden i heldygnsvård, samt att vid behov kontakta tidigare vårdavdelning även under en period efter utskrivning. Om patienten tidigare haft kontakt i öppenvård eftersträvas att återknyta kontakt med tidigare behandlare om inte särskilda skäl talar emot.

Om anmälan gjorts till socialtjänsten bör samordnad vård- och omsorgsplanering ske tillsammans med socialtjänsten och närstående före eller i nära anslutning till utskrivningen.

Sammanfattning

  • Primärt syfte för heldygnsvård: Patientens behov av skydd.
  • Möjlighet till högre behandlingsintensitet.
  • Fördjupad psykiatrisk diagnostik.
  • Etablerande av behandlingsallians.
  • Fortlöpande bedömningar av psykiskt tillstånd, psykiatrisk diagnos, suicidrisk.
  • Tvångsinsatser motiveras av säkerhet.
  • Restriktioner och övervakning är alltid integritetskränkande och måste hanteras med respekt och förklaras och diskuteras med patienten och närstående.
  • Utskrivning planeras noggrant.

Tvångsvård

Beslut om olika slag av tvångsinsatser motiveras av säkerhet och utförs för att förhindra suicid eller suicidförsök och med syftet att möjliggöra frivillig vård och behandling. Vidtagna tvångsåtgärder måste balanseras så att inskränkningar i patientens frihet inte ska upplevas som onödigt begränsande. Vård med tvång måste utformas på ett sådant sätt att patienten och närstående så långt som möjligt upplever den som motiverad och begriplig. Endast då bidrar den till byggandet av en fungerande behandlingsallians och övergång till frivillig vård så snart det går. Patienten kan ändå ha svårt att ta till sig skälen för tvångsåtgärder, varför vidtagna åtgärder och skälen för dessa måste diskuteras med patienten och anhöriga, när patienten senare befinner sig i ett lugnare skede (2, 15).

Vård enligt LPT innebär restriktioner och tvångsinsatser som kan vara livräddande men samtidigt negativt påverka den terapeutiska relationen. Tvångsåtgärder måste fortlöpande bedömas och vid behov omprövas. Restriktioner och övervakning är alltid integritetskränkande och måste hanteras med respekt för patienten och anhöriga.

I samband med intagning och fortlöpande under vårdtiden fattas beslut om vilken tillsynsgrad som ska gälla. All berörd personal måste vara införstådd med den konkreta innebörden i olika tillsynsgrader och vad som gäller för varje enskild patient.

Beslut om tvångsåtgärder, tillsynsgrad och övervakning tas av läkare och ska dokumenteras i patientens journal.

  1. Lundqvist S. Grunder i barn- och ungdomspsykiatriskt arbete. Om värderingar, möten, förhållningssätt och bedömningar. BUP-rapport 2011/1 Barn- och ungdomspsykiatri, Stockholms läns landsting. 2011.
  2. Wasserman D, Rihmer Z, Rujescu D, Sarchiapone M, Sokolowski M, Titelman D, et al. The European Psychiatric Association (EPA) guidance on suicide treatment and prevention. European Psychiatry. 2012 2//;27(2):129-41.
  3. Nationella riktlinjer. Vård av suicidala barn och ungdomar med familjer. Stockholm Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa (NASP) 2003.
  4. Building a Therapeutic Alliance With the Suicidal Patient: American Psychological Association; 2010.
  5. Brent DA, McMakin DL, Kennard BD, Goldstein TR, Mayes TL, Douaihy AB. Protecting Adolescents From Self-Harm: A Critical Review of Intervention Studies. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 2013 12//;52(12):1260-71.
  6. Brent DA, Poling KD, Goldstein TR. Treating Depressed and Suicidal Adolescents. A Clinician's Guide. New York: Guilford Press; 2011. 276 p.
  7. Brent DA. Practitioner Review: Practitioner Review: The Aftercare of Adolescents with Deliberate Self-harm. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 1997;38(3):277-86.
  8. Dunne-Maxim K, Dunne E, J. Family involvement in suicide prevention and postvention. Suicide: CRC Press; 2001. p. 243-50.
  9. Stanley B, Brown G, Brent DA, Wells K, Poling K, Curry J, et al. Cognitive-Behavioral Therapy for Suicide Prevention (CBT-SP): Treatment Model, Feasibility, and Acceptability. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 2009 10//;48(10):1005-13.
  10. Christiansen E, Larsen KJ. Young people’s risk of suicide attempts after contact with a psychiatric department – a nested case-control design using Danish register data. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 2012;53(1):16-25.
  11. Reid WH. Promises, promises: don´t rely on patients´no-suicide/no-violence ”contracts” (Contracting For Safety Redux). Journal of Psychiatric Practice®. 1998;11(1):54-7.
  12. Johansson E, Lundell M. Det livsavgörande samtalet. Sjuksköterskans kommunikation med suicidnära patienter. Halmstad: Sektionen för hälsa och samhälle. Högskolan i Halmstad., 2010.
  13. Jorborg K, Murray C. Omvårdnad av självmordsnära patienter. Viktiga faktorer utifrån ett patientperspektiv. . Lunds universitet, Medicinska fakulteten. Institutionen för hälsa, vård och samhälle. Avdelningen för omvårdnad, 2009.
  14. McLaughlin C. An exploration of psychiatric nurses' and patients' opinions regarding in-patient care for suicidal patients. Journal of Advanced Nursing. 1999;29(5):1042-51.
  15. Socialstyrelsen. Vård av självmordsnära patienter – en kunskapsöversikt. 2003.
  16. Kloos AL, Collins R, Weller RA, Weller EB. Suicide in Preadolescents: Who is at Risk? Current Psychiatric Reports. 2007;9(2):89-93
  17. Hultén A, Wasserman D. Lack of continuity — a problem in the care of young suicides. Acta Psychiatrica Scandinavica. 1998;97(5):326-33.
  18. Brent D. Nonsuicidal Self-Injury as a Predictor of Suicidal Behavior in Depressed Adolescents. Am J Psychiatry. 2011;168:452-4.
  19. Turner HA, Finkelhor D, Shattuck A, Hamby S. Recent victimization exposure and suicidal ideation in adolescents. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine. 2012;166(12):1149-54.
  20. Vetenskaplig evidens och slutsatser beträffande behandling och förebyggande av suicidförsök och suicid. NASP, Karolinska Institutet, 2007.
  21. Gunnarsdotter S. Hälften av alla anmälda självmord visade brister i handläggningen. Delat ansvar blev ingens ansvar. Läkartidningen. 2009;106(43):2778.
  22. Apter A. Adolescent Suicide and Attempted Suicide. In: Wasserman D, editor. Suicide – An unnecessary death: CRC Press; 2001. p. 160.
  23. Larsson B. Behandling av självskadande beteende med och utan suicidintention bland ungdomar – vad säger aktuell forskning om resultaten? Suicidologi. 2011;16(1):7-12.
  24. Repal VA. Kognitiv atferdsterapi ved selvmordsfare. Suicidologi. 2012;17(2).
  25. Mufson L, Weissman MM, Moreau D, Garfinkel R. Efficacy of interpersonal psychotherapy for depressed adolescents. Archives of General Psychiatry. 1999;56(6):573-9.
  26. Diamond GS, Wintersteen MB, Brown GK, Diamond GM, Gallop R, Shelef K, et al. Attachment-Based Family Therapy for Adolescents with Suicidal Ideation: A Randomized Controlled Trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2010;49(2):122-31.
  27. Hallek C, Borg N, Kordnejad-Karlsson C, Larsson J-O, Rudeberg C. Utvärdering av dialektisk beteendeterapi inom Barn- och ungdomspsykiatrin i Stockholms läns landsting: Hur gick det för DBT-projektets patienter? 2011.
  28. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom In: Socialstyrelsen, editor. 2010.
  29. Sköld M, Öhlén B. Hellre dör jag – Om självmordshandlingar bland barn och ungdomar. Stockholm: Liber Förlag; 1985.
  30. Mehlum, L. et al (2014) Dialectical Behavior Therapy for Adolescents With Repeated Suicidal and Self-harming Behavior - A Randomised Trial. Journal of Am Acad Child Adolesc Psychiatry.
Publicerad: 2014/10/01 Senast uppdaterad: