Suicidnära barn och ungdomar - Behandling

En suicidal handling utlöses av snabba och intensiva emotionella krafter eller påfrestningar som den sårbara individen inte orkar hantera eller avvärja själv. De bakomliggande och de utlösande faktorerna är olika från fall till fall. Eftersom suicidalitet är en komplex problematik med stor individuell variation, bör behandlingsutbudet utformas ur en motsvarande mångfald som är vetenskapligt utvärderad, med hög tolerans för individers och familjers varierande behov av hjälp. I det praktiska arbetet krävs alltså ett kraftfullt och kontinuerligt samarbete och insatser från flera håll, såväl från familj, vänner, bekanta, skola, socialtjänst som från psykiatrisk och somatisk vård.

Majoriteten av de studier som visat sig ha effekt på suicidalitet hos ungdomar har någon form av fokus på familjearbete. Det finns stöd för såväl kognitiv beteendeterapi (KBT) med familjestöd som för dialektisk beteendeterapi (DBT) samt mentaliseringsbaserad terapi (MBT). Vidare finns stöd för interpersonell psykoterapi (IPT) som bland annat syftar till att förbättra patientens sociala förmåga och anknytningsbaserad familjeterapi (ABFT). Klinisk erfarenhet visar att även andra psykoterapeutiska metoder kan vara verksamma vid behandling av suicidalt beteende även om det forskningsmässiga stödet för dessa ännu är bristfälligt.

Förutom en suicidriskbedömning görs också en initial krisplan och bedömning kring vad som är adekvat vårdnivå för patienten i dagsläget; öppen- eller heldygnsvård. Om bedömningen är att barnet/ungdomen stannar i öppenvården görs en vanlig barnpsykiatrisk bedömning och därefter påbörjas behandling. Behandling och vårdplanering för suicidnära barn och ungdomar inriktas inledningsvis mot det suicidala beteendet.

Under bedömningsfasen har behandlaren fått en fylligare bild av patientens diagnostik, styrkor och svagheter samt eventuellt missbruk. Utifrån denna information utformas en vårdplan. Omhändertagandet av suicidnära barn och ungdomar omfattar att:

  • Föräldrar/vårdnadshavare är välinformerade om bedömningen av ungdomens problematik och suicidrisk samt planeringen av den kommande behandlingen (om inte mycket starka skäl talar emot). De behöver även få konkreta råd och övning i hur de kan stötta sitt barn på mest effektivt sätt. Om det är möjligt kan det vara hjälpsamt att föräldrar får en egen kontakt på mottagningen.
  • Kontinuerligt göra suicidriskbedömningar och utvärdera och uppdatera krisplanen samt att tillsammans med ungdomen öva på färdigheterna.
  • Göra en bedömning kring vilka svårigheter eller färdighetsbrister som gör att ungdomen ofta hamnar i suicidtankar.
  • Ge ungdomen psykoedukation utifrån bedömningen av problematiken och adekvata insatser utifrån den.
  • Etablera samverkan mellan barn- och ungdomspsykiatri och beroendevård vid samsjuklighet.
  • Identifiera vilka sårbarheter som påverkar ungdomen och arbeta för att hantera dessa, till exempel sömn, mat, motion, menscykel och att ta hand om kroppslig sjukdom.

Behandlingen vilar mot den allians som skapas till barnet/ungdomen och familjen. Som behandlare behövs både en tydlighet och ett ansvarstagande för att styra samtalet, samtidigt som det finns respekt för eventuell oro eller ovilja för patienten att prata. Det är hjälpsamt att direkt vara tydlig med att man som behandlare har sekretess men ändå kan vara tvungen att prata med föräldrar/vårdnadshavare om man blir oroad över den unges mående. Om det händer så kommer jag att berätta det för dig, och vi kan tillsammans bestämma hur vi ska prata med dina föräldrar.

 

Om hälso- och sjukvårdspersonal får kännedom om suicidförsök ska akut somatisk undersökning och bedömning av patienten ombesörjas. För patienter som skurit sig ska sår bedömas och behandlas, likaså vid skador från fall från hög höjd eller andra olyckor. Om suicidförsöket uppdagas först i senare skede, efter flera dagar eller längre tid, ska läkare ta ställning till eventuellt behov av somatisk bedömning. När en ungdom överförs från somatisk till psykiatrisk heldygnsvård/beroendevård, ska detta ske på ett säkert och välplanerat sätt.

Vanligen bör psykiatrisk bedömning göras först när patienten återhämtat sig somatiskt och inte är påverkad av läkemedel, alkohol, droger eller smärta. Se avsnitt Suicidriskbedömning. I vissa fall kan dock patientens psykiatriska tillstånd bedömas som så allvarligt, samt risken för upprepat suicidförsök så hög, att psykiatrisk bedömning behöver ske omgående.

Vid behov kan nödvärnsrätten (se längre ner under Lagstiftning) tillgripas för att hindra en akut suicidal patient att lämna somatisk vårdavdelning. Nödvärnsrätten får endast användas i en akut situation och under mycket kort tid. Om längre tids kvarhållande med tvång krävs måste konvertering enligt Lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) ske. Vårdintyg kan utfärdas av legitimerad läkare oavsett specialitet.

Risken för nya suicidförsök är som störst under den första tiden efter ett tidigare försök, efter utskrivning från heldygnsvård, efter byte av behandlare och/eller vid överföring till ny vårdenhet. Den närmaste tiden efter sådana händelser behöver därför detaljplaneras utifrån skyddsaspekter. En viktig del i överenskommelsen är när återbesök ska ske, som regel inom några dagar efter akutbesök. En förnyad suicidriskbedömning behöver göras vid återbesöket. Den akuta krisen kan också sannolikt ha rört upp en mängd starka känslor, vilket alla familjemedlemmar kan behöva fortsatt hjälp att hantera.

I slutet av patientsamtalet bör avstämning ske beträffande följande konkreta uppgifter:

  • Vilka familjemedlemmar som ska komma nästa gång.
  • Vilka behandlare som kommer att ta emot.
  • Vid byte av behandlare eller vårdenhet ska detta introduceras och planeras noggrant. Sträva efter så hög personkontinuitet som möjligt.
  • Rutiner om patienten och/eller familjen uteblir eller lämnar återbud.
  • Utforska behov av stöd per telefon före nästa besök. Bestäm i så fall vem som ringer till vem och när.
  • Uppgifter om vilken behandlare som vid behov kan kontaktas före nästa besök (namn och telefonnummer) och vart man kan vända sig under jourtid.

Heldygnsvård, och eventuellt behov av vård enligt Lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT), ska övervägas vid:

  • hög eller mycket hög suicidrisk
  • alkohol-/drogpåverkan, vid behov i samverkan med beroendevården 
  • instabil och/eller impulsstyrd patient
  • stora svårigheter att etablera behandlingsallians
  • svårigheter för nätverket att upprätthålla nödvändiga säkerhetsarrangemang, att hantera krissituationer och utgöra stöd 

Vårdnivå, det vill säga öppenvård, mellanvård eller heldygnsvård, samt intensitet i behandlingen avgörs således av flera faktorer: Den bedömda allvarlighetsgraden, familjens förmåga att utgöra stöd samt i vilken utsträckning det går att nå en samarbetsallians med familjen och den unge. Detta avgör också vilka säkerhetsåtgärder som behöver vidtas (2, 6-8, 10).

Då bedömningen är viss suicidrisk eller hög suicidrisk och där heldygnsvård inte anses nödvändig, ska planering av behandling i öppenvård eller mellanvård göras.

All vård, oavsett vårdnivå, sker i första hand utifrån Hälso- och sjukvårdslagen (HSL). Om patienten uppfyller diagnoskriterier för en allvarlig psykisk sjukdom, motsätter sig inläggning eller inte bedöms kunna göra ett grundat ställningstagande samt är i behov av heldygnsvård måste tvångsvård övervägas och bedömning göras utifrån Lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT), som gäller för alla åldrar. Se vidare avsnitten Suicidriskbedömning och Lagstiftning.

Förankring av bedömning och planering

Den sammanfattande helhetsbedömningen förmedlas till patienten och föräldrarna/vårdnadshavarna. På samma sätt som för valet av vårdnivå krävs gemensam vårdplanering och samförstånd angående fortsatt behandling. Överenskommelsen formuleras i en vårdplan som dokumenteras i journalen och lämnas gärna skriftligt till familjen.

Ibland är vårdgivarens bedömning att fortsatt kontakt kan ske i öppenvård medan föräldrar/vårdnadshavare, eller ungdomen, önskar heldygnsvård. Denna önskan kan ibland bottna i familjens rädsla för att inte kunna hantera situationen och kunna ta ansvar för sitt barns säkerhet. Denna oro måste tas på största allvar och eventuellt kan vårdens initiala bedömning behöva modifieras. Det förekommer också att vården förordar heldygnsvård medan föräldrarna/vårdnadshavarna och/eller patienten anser öppenvård vara tillräcklig. I dessa fall är det viktigt att understryka allvaret i situationen samt förklara grunderna till den aktuella bedömningen, för att på så sätt försöka påverka familjens attityder till erbjuden vård. Om konsensus inte uppnås bör LPT-bedömning göras.

Behandling av suicidnära barn och ungdomar behöver börja med säkerhetsplanering för att hjälpa både ungdomen och familjen att förebygga och hantera risksituationer. Detta ses som en av de mest avgörande aspekterna i behandlingen av suicidnära ungdomar och innehåller samarbete mellan terapeut, ungdom och familj. Det görs för att minska den akuta suicidrisken och är den första delen av ett långsiktigt arbete för att minska suicidrisk och skapa ett gott liv. Under behandlingens gång så fortsätter arbetet med krisplanen. Det utvärderas och uppdateras kontinuerligt. Målet är alltid att ungdomen på sikt inte ska behöva använda sin krisplan längre, utan istället hitta andra sätt att hantera sitt mående.

Det första en behandlare behöver ta ställning till är hur den unges omgivningen kan vara så säker som möjligt. Man behöver hjälpa familjen att minska tillgängligheten till läkemedel, alkohol, droger eller annat som kan användas vid suicidala handlingar. Eventuell tillgång till skjutvapen undersöks och att dessa förvaras på säkert sätt. Behov av denna typ av säkerhetsåtgärder föreligger ofta i början av en behandling, innan ungdomen och föräldrarna har lärt sig nya sätt att hantera ungdomens mående. Det kan också vara aktuellt när ungdomen har en lägre motivation till pågående behandling. I takt med att ungdomen mår bättre bör familjen uppmuntras att sträva efter en mer normaliserad säkerhetsnivå.

En krisplan är olika strategier att använda vid eventuell självmordskris.

En krisplan bör innehålla:

  • Sårbarheter som sänker tröskeln för just denna tonårings suicidbenägenhet; till exempel dålig sömn, oregelbundna måltider, för lite fysisk aktivitet, avbrott i pågående behandlingsinsatser, användning av alkohol/droger, specifika sociala situationer samt upptagenhet av existentiella frågor.
  • Varningstecken som ungdomen och föräldrar/vårdnadshavare känner igen; till exempel tankar som att ”jag hatar mitt liv” eller ”allt är hopplöst”, en stark känsla av ledsenhet som inte släpper under dagen, att ungdomen drar sig undan och inte går till skolan eller undviker träffa kamrater.
  • Egna strategier ungdomen kan använda. Vad har fungerat förut? Börja där och bygg på med något eller några saker. Några exempel på strategier är att leta efter färger omkring sig, lyssna på någon speciell musik, att spela spel i telefonen som upptar ens uppmärksamhet, att äta något gott och/eller surt med tydlig smakupplevelse, att gå ut från sitt rum till vardagsrummet, ta en lång varm dusch, använda kyla till exempel isbitar/kallt vatten på kroppen.
  • Namn på personer i den unges omgivning som kan hjälpa till med avledning och brukar vara hjälpsamma, till exempel kompis eller kurator i skolan, förälder/syskon/kompis när man är hemma. Viktigt för vuxna i ungdomens omgivning att veta hur ungdomen kommunicerar att det är ett krisläge, tydliggör gärna detta i samtal med familjen.
  • Vilka personer/enheter som ungdomen bör kontakta vid kris. Tydliggör vid vilka tider en ungdom kan kontakta en behandlare, BUP-akuten eller andra aktuella enheter. Telefonnummer till dessa får gärna finnas med för att underlätta i krislägen.

Krisplanen dokumenteras under termen ”Krisplan” i journalsystemet, TakeCare

Det sista momentet är att identifiera hinder för att använda krisplanen, De olika delarna i krisplanen kan behöva diskuteras och övas med eventuellt material i rummet eller med rollspel tillsammans med terapeut och därefter med föräldrar/vårdnadshavare. I sessionen får ungdomen skatta från 1 till 10 hur sannolikt det är att hen kommer att genomföra en strategi/färdighet. Det här ger ytterligare information även till behandlaren om något ytterligare behöver göras för att underlätta användandet.

Ambivalens och att öka motivationen till förändring

Det är inte alltid en ungdom är motiverad eller intresserad av att påbörja terapeutisk behandling. I en sådan situation är det viktigt med att börja utforska och adressera det. En ingång till detta kan vara: Vilka förändringar skulle du vilja se hos dig själv eller din familj? Det är även hjälpsamt att utforska om ungdomen tror att hen kan bli hjälpt av behandling eller om hen går med föreställningar om att ”mitt liv är dömt att misslyckas”. I så fall behöver detta undersökas vidare.

Nästa steg är att sätta upp konkreta mål på kort och lång sikt för ungdomen. Vad skulle vara angeläget att förändra så snart som möjligt och hur skulle du vilja att ditt liv ser ut om ett par år? Detta syftar till att öka motivationen hos den unge till att vilja leva och se möjligheten till en annorlunda framtid. En del unga kan ha svårt att tänka på detta medan andra ha en tydlig uppfattning. Oavsett är det bra att sträva efter att formulera kortsiktiga mål dag för dag och ibland timme för timme beroende på vad som är möjligt. När patienten påbörjar en längre behandling bör målen konkretiseras och följas upp regelbundet.

Behandlaren kan också behöva förklara varför det är meningsfullt att i krisplanen skriva ner skälen för att leva vidare, alltså vilka mål patienten har lyckats formulera. I krislägen kan det vara mycket svårare att komma ihåg det som är positivt. Det positiva kan handla om människor som den unge bryr sig om, saker att se fram emot, eller sådant som hen tycker om att göra. Det är i detta läge som också de långsiktiga målen kommer till stor nytta, för att påminna den unge om framtida drömmar.

Funktionella analyser

Funktionella beteendeanalyser, till exempel kedjeanalys, är utgångspunkten för att planera behandlingen men även fortsättningsvis en viktig beståndsdel i själva behandlingen. Genom denna del av samtalet klargörs patientens svårigheter och i bästa fall kan patienten få hjälp att vidga sitt perspektiv och bättre förstå varför hen agerar som hen gör i olika situationer.

Behandlaren hjälper patienten att beskriva förloppet genom kedjeanalysen. Skriv gärna ned på whiteboard eller papper för att tillsammans få en tydlig överblick av händelseförloppet. Först är det genomgång av problembeteende, det suicidala beteendet. Sedan backar behandlaren tillbaka till utlösande händelse, ofta är detta tydligt men ibland svårt att veta. Efter det undersöks vilka känslor, tankar, beteenden och fysiska förnimmelser som patienten hade och som sedan ledde fram till det suicidala beteendet. Om det är oklart om den unge hade en suicidal intention eller inte så kan det bli tydligare med denna analys. Utifrån kedjeanalysen kan behandlaren sedan plocka in och föreslå färdigheter/strategier och öva dessa med patienten.

Under genomgången är det viktigt att behandlaren har en medveten närvarande, icke-dömande och validerande förhållningssätt, då det kan vara känslomässigt svårt för den unge att närma sig situationen igen. Detta kan vara särskilt svårt om den utlösande händelsen berörde något trauma som patienten varit med om tidigare. Behandlaren kan hjälpa patienten att känsloreglera genom att stanna upp diskussionen. Det kan handla om att känslorna blir för starka och en kort paus med distraktion kan då vara hjälpsamt. Ibland kan den unge vara mer känslomässigt avstängd och inte minnas. Då kan behandlaren be patienten att föreställa sig situationen och hur det kändes i kroppen, vilket kan vara en början till att minnas.

Frågor som kan vara hjälpsamma vid genomgång av händelsen, till exempel under kedjeanalysen:

  • Vad tänkte du då?
  • Vilken känsla fick du?
  • Hur kändes det i kroppen?
  • Vad var det värsta med just den situationen?
  • Vad hade du lust att göra?
  • Vad tänkte du skulle bli bättre?
  • Vilka följder eller konsekvenser ger dina självmordstankar/impulser/handlingar på kort sikt? Till exempel att ungdomen blir lugnare eller blir upprymd av tanken på att andra skulle förstå allvaret i ens mående. Denna information kan ge en indikation på vilken funktion nya färdigheter kan behöva fylla.

När händelseförloppet är så tydligt det kan bli kan andra frågor ställas, till exempel:

  • När du tänker tillbaka – önskar du att du hade gjort något annat?
  • Tänkte du på om det kunde finnas någon annan utväg än att ta ditt liv?
  • Tänkte du någon gång på att be om hjälp? Av vem eller vilka?
  • Vad var det som hindrade dig från att be om hjälp?

Frågor behöver också ställas med utgångspunkt från vad patienten vill förmedla eller kommunicera till omgivningen.

  • Hur tänkte du att andra (familj, kamrater) skulle reagera? Ledsna, arga, inte bry sig?
  • Hur känns det att de nu har fått veta hur du känner/tänker?

Och om en tänkt framtid:

  • Vad skulle hända om du dog?
  • Hur skulle det ha blivit om du hade dött?
  • Vad skulle behöva förändras i ditt liv?

I ett senare behandlingsskede kan analysen behöva rekapituleras och kompletteras som ett led i behandlingen. Frågeställningar kan då till exempel vara:

  • Hur tänker du om det i dag?
  • Är det något som har förändrats?
  • Hur kan man förstå att det är annorlunda nu?
  • Vad skulle behöva hända för att det skulle bli annorlunda? Behöver undersökas när en ungdom uppfattar sin situation oförändrad.

I synnerhet när det gäller yngre barn (men även tonåringar) är det viktigt att ta upp frågor kring barnets föreställningar om döden. Kanske finns en tro om att kunna komma tillbaka och fortsätta att leva efter att man har tagit sitt liv. Det kan då vara hjälpsamt att prata om det oåterkalleliga och definitiva som blir resultatet om man verkligen dör.

Det är inte ovanligt att den unge har en diffus bild av både tankar och känslor och har därmed svårt att beskriva händelseförloppet: ”Jag mådde bara så dåligt! ” Behandlaren kan behöva, med stor ödmjukhet, gissa sig till vissa länkar i kedjan av händelser samtidigt som man hela tiden återkopplar med ungdomen om det kan stämma.

Interventioner

Behandlingen läggs upp utifrån ungdomens individuella problematik. Det kan handla om underliggande diagnoser så som depression, bipolär sjukdom, ångestsyndrom, posttraumatiskt stresstillstånd, uppmärksamhetsstörning, drogmissbruk eller ätstörningar. Det kan bli aktuellt med medicinering och i dessa fall är det viktigt att komma igång så snart som möjligt bland annat för att underlätta övrig psykologisk behandling.

Kognitiv beteendeterapi, KBT, är rekommenderat vid olika former av ångestsyndrom och depression. Då KBT finns i mer och mindre omfattande behandlingsprogram är det viktigt att avgöra vad som kan passa patienten bäst. Att utvärdera behandlingen regelbundet är viktigt i syfte att veta om behandlingen är hjälpsam och ibland behöver inte behandlingen bli så lång som det var tänkt från början, om patienten förbättrats. Vid komplex problematik kan behandlingen behöva vara långvarig och flera olika behandlingar kan behövas, samtidigt eller efter varandra.

Vanliga interventioner inom KBT, som har visat sig hjälpsamma för suicidnära ungdomar är beteendeaktivering, affektreglering, kognitiv omstrukturering, problemlösningsfokuserad terapi och att förbättra relationella färdigheter. Mindfulness och progressiv muskelavslappning som ingår i en del andra behandlingar kan också vara hjälpsamt som enskilda metoder, särskilt i syfte att vidmakthålla behandlingsframsteg.

En annan effektiv behandlingsform är familjeterapi med fokus på relationella färdigheter genom att förbättra validering/bekräftelse inom familjen, eftersom det kan leda till förbättrade relationsmönster och ökat välmående hos barnet/ungdomen. Gruppterapi för barn och ungdomar har visat på varierat resultat. Det verkar som att bedömning av de ungas problem och gruppbehandlingsupplägg behöver vara tydligt för att denna typ av behandling ska vara hjälpsam. Dialektisk beteendeterapi (DBT), med en kortare behandlingstid än för vuxna, har visat sig vara en effektiv behandling för suicidnära ungdomar.

Vanliga färdighetsbrister hos suicidala ungdomar

Känsloreglering

En vanlig anledning till suicidhandlingar är en önskan att slippa starka och jobbiga känslor. Därför kan det vara hjälpsamt att öka ungdomens förmåga att stå ut med starka känslor samt att kunna påverka (reglera) sina känslor. Denna intervention inleds med psykoedukation om känslor; vilka känslor alla människor har och varför har vi dem. Utgå ifrån våra grundaffekter/primära känslor och anknyt till hur patienten känner igen dessa hos sig själv. Ungdomen får öva på att observera och beskriva känslor. Nästa steg kan bli att arbeta med acceptans inför de känslor som ungdomen har, istället för att försöka bekämpa eller döma ut dem som ”fel” eller ”dåliga”. I sessioner kan ungdomen och behandlaren arbeta med att väcka känslor till exempel med hjälp av filmklipp, musik eller att prata om saker som hänt i ungdomens vardag. Utifrån de känslor som kommer upp kan de tillsammans öva på att stanna kvar i känslan utan att försöka påverka den (surfa på känslan). Om ungdomen upplever att känslan blir alltför stark eller svår att hantera (till exempel när den medför starka impulser att ungdomen vill skada sig själv eller ta sitt liv) så kan man tillsammans använda krisfärdigheter för att reglera/minska känslan.

Problemlösning

När ungdomen har svårt att hitta konkreta lösningar och genomföra dem i vardagliga situationer, till exempel när hen har hamnat efter i ett ämne i skolan, så kan det vara till hjälp att öva på problemlösning. Viktigt att poängtera att detta behöver göras i ett lugnt läge eftersom vi människor inte löser problem effektivt vid starka känslor.

En modell för problemlösning, som ungdomen kan öva på, är:

  1. Formulera problemet
  2. Föreslå olika lösningar
  3. Värdera för- och nackdelar för varje alternativ och välja en lösning att prova
  4. Genomföra den valda lösningen
  5. Utvärdera hur väl problemet blev löst
  6. Om problemet kvarstår – välja en ny lösning att prova

Efter att modellen har gåtts igenom och provats tillsammans med behandlare behöver ungdomen öva på att använda den i sin vardag, gärna med stöd av en förälder.

Förbättra relationella färdigheter

Interpersonella konflikter är ofta en utösande faktor när det gäller suicidhandlingar för ungdomar. Om detta är ett återkommande tema för en ungdom kan följande aspekter utvärderas:

  • Hur tydlig är ungdomen i sin kommunikation om egna känslor och behov?
  • Vågar hen berätta för andra om detta och hur gör hen det?

Brister i relationella färdigheter och kommunikation kan leda till att en person blir desperat och hamnar i självdestruktiva handlingar för att kunna visa omgivningen hur man mår. En färdighet för att bli tydligare i sin kommunikation är till exempel jag-budskap:

Jag blir så stressad när du frågar mig om jag har gjort mina läxor varje dag.

Jag skulle uppskatta om du bara frågar mig om skolan en gång per vecka eller istället frågar om jag vill ha hjälp med något idag.

Jag förstår att du bara vill mig väl och att det ska gå bra för mig i skolan.

Det kan också vara hjälpsamt att bedöma vilken förmåga ungdomen har att skapa goda relationer, att lyssna på andra och ställa frågor. Att kunna lyssna på en annan persons åsikter, och försöka förstå och validera dem, ökar chanserna för goda relationer. Detta kan i sin tur bidra till att minska risken för suicidala handlingar.

För att få en ömsesidig relation krävs både att man kan balansera mellan egna och andras behov och att man vårdar relationen. En person som gör för mycket eller för lite av det ena eller andra kan få svårt att skapa fungerande relationer. Risken ökar för att ungdomen hamnar i konflikter eller drar sig undan. Om en ungdom inte vet hur hen ska göra för att stå upp för sina egna behov på ett hjälpsamt sätt så behöver hen hjälp med att öva på det.

Föräldraarbete

Bedömning och planering måste alltid ske i samverkan med föräldrarna/vårdnadshavarna, vilket innebär att en samarbetsallians också måste byggas med dem. Kontakten med dem är också nödvändig för att kunna bedöma nätverkets hållbarhet och för att samverka och bygga den struktur som behövs för säkerheten. Föräldrarna behöver vara delaktiga i såväl den initiala bedömningen, som kontinuerligt i bedömningen av suicidrisk senare under behandlingen. I den inledande kontakten ingår både att bedöma deras förmåga att vara det stöd som barnet/tonåringen behöver samt deras egen tilltro till den egna förmågan.

I den suicidnära patientens familj kan det finnas problem som har att göra med bristande kontakt och kommunikation. Att arbeta med att förbättra kommunikationen i familjen kan vara en första insats. Detta kan man göra genom att introducera familjen för bekräftelse/validering och ”tydliga uttryck”, exempelvis jag-budskap. Detta kan ge familjen chans att minska antalet konflikter och underlätta kontakten och kommunikationen.

I synnerhet efter det akuta skedet då barnet/tonåringen förefaller må bättre kan det vara bra att föra en öppen diskussion kring hur man ska tolka signaler hos den unge. Ett glatt yttre behöver inte innebära att faran för suicid är över.

Även beträffande ungdomar som fyllt 18 år bör det alltid finnas en strävan efter att kontakta närstående och göra dem delaktiga i behandlingen.

Det är känt att psykisk sjukdom och missbruk inom familjen utgör en riskfaktor för suicid hos barn och ungdom. Föräldrar/vårdnadshavare bör därför, vid behov, erbjudas egen remiss till vårdgivare inom vuxenpsykiatri eller beroendevård.

Psykosocialt stöd

Kravnivån i till exempel skola och hemmet kan, i perioder, behöva anpassas för att underlätta den unges återhämtning. Vid behov utfärdas intyg till skolan om det finns behov av anpassad studiegång. Förälder/vårdnadshavare kan vid behov få läkarintyg för vård av barn. Om suicidrisken bedöms som hög kan detta ör vård av ett barn eller ungdom upp till 18 år.

Det är ofta nödvändigt att samverka med andra samhällsfunktioner. I de fall då både socialtjänsten och hälso- och sjukvård är, eller ska bli, involverade i behandlingen är en SIP (samordnad individuell vårdplan) möjlig att använda. Även andra aktörer som till exempel skola och LSS kan bjudas in. Vid en SIP kartläggs personens behov så att de olika aktörerna kan samordna planerade insatser.

Ofta behöver barn- och ungdomspsykiatrins vårdformer kompletteras med insatser från socialtjänsten i form av bistånd enligt Socialtjänstlagen (SoLlänk till annan webbplats). Vård enligt Lagen om vård av unga (LVUlänk till annan webbplats) kan bli aktuell när insatsen inte går att genomföra på frivillig grund.

Byte av behandlare och/eller behandlande enhet

Behandlaren måste kontinuerligt försäkra sig om att behandlingsalliansen vårdats tillräckligt för att kunna fungera även om nya krissituationer uppkommer. Det är viktigt att familjen hela tiden vet vem som är patientansvarig behandlare, hur behandlaren kan kontaktas liksom vart man kan vända sig i akuta situationer utanför kontorstid. En särskild svårighet som kräver noggrann planering är semestertider, då vanliga behandlarkontakter kan behöva ändras. Hur långt uppehåll i behandlingen, om ens något, klarar patienten och familjen? Till vem kan man vända sig vid behov under eventuellt behandlingsuppehåll? Eller behövs en vikarie som tar hand om återbesök?

Även om personkontinuitet är ett särskilt starkt önskemål i behandling av suicidnära barn och ungdomar, kan byte av behandlare ibland vara oundvikligt. Till exempel kan detta gälla i övergången mellan akut vård och mer långsiktiga behandlingsinsatser eller mellan barn- och ungdomspsykiatri, vuxenpsykiatri och beroendevård. Som tidigare nämnts innebär byte av behandlare en speciell risksituation som kräver noggrann planering av överföringssamtal. Den behandlare som patienten och familjen mött under det akuta skedet blir ofta en person till vilken man knyter an och som kan upplevas som en garant för trygghet och tillförlitlighet i behandlingssituationen. Att föra över detta uppdrag på nya personer kräver lyhördhet, varsamhet, god planering och framförhållning. Brister i detta kan leda till att patienten får en känsla av att ha blivit övergiven, vilket riskerar att förstärka suicidal problematik. Om en ungdom i nära anslutning till 18-årsdagen bedöms som suicidnära behövs särskilt god samordning och planering vid överföring från barn- och vuxenpsykiatri till vuxenpsykiatri då detta är en känd period med förhöjd risk.

Byte av behandlare är dock inte alltid negativt. Det finns situationer där samarbetet mellan patienten eller familjen och behandlaren av något skäl inte fungerar, där kontakten av mer personliga skäl inte blir tillräckligt bärande. Denna upplevelse uttrycks ibland genom att patienten ber att få byta behandlare. Patienten kan även signalera på andra sätt, exempelvis genom att utebli, täta återbud eller uttrycka en vilja att avbryta behandlingen. Det är viktigt att vara lyhörd för, samt ha en beredskap för, att i dessa lägen erbjuda byte av behandlare.

Det saknas läkemedel för behandling av suicidalitet. Däremot behöver underliggande psykiatriska tillstånd bedömas och behandlas enligt gängse riktlinjer, vilket många gånger inkluderar läkemedel.

Läkemedelsbehandling är bland annat indicerad till barn och ungdom vid måttlig och svår depression. Stödet för läkemedelsbehandling av depression är starkare för behandling av ungdomar jämfört med för barn. Det finns stöd i forskning för behandling med selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI), medan Socialstyrelsens nationella riktlinjer avråder från behandling med andra typer av antidepressiva som serotonin- och noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI). Behandling med SSRI-preparat kan initialt föra med sig ökad ångest och ökad risk för suicidtankar och suicidala handlingar, varför suicidrisken bör följas särskilt noga då läkemedlen sätts in eller dosen justeras. Vid läkemedelsbehandling av barn och ungdomar gäller att förälder/vårdnadshavare handhar medicinen och ansvarar för att den unge tar den på föreskrivet sätt. Detta ansvar får inte överlämnas till den unge själv, framför allt för att undvika risk för överdosering i suicidalt syfte.

Beskrivningen ovan av strategier, förhållningssätt och planering, är gemensam oavsett vårdnivå. Vid heldygnsvård tillkommer vissa särskilda aspekter.

Det primära syftet när en suicidnära patient vårdas i heldygnsvård är patientens behov av skydd. Heldygnsvård ska alltid övervägas om barnet eller ungdomen är akut påverkad av alkohol eller droger alternativt har ett substansmissbruk eller beroende eller bedöms vara uttalat instabil och impulsstyrd. Vid bedömningar under jourtid är det ofta svårt att få tillgång till tillräcklig information. Vidare kan situationsbetingade faktorer så som sent på natten, trötthet med mera spela in. Heldygnsvård, över en natt eller under några dagar, kan ge möjlighet till en säkrare bedömning. Vistelsen på avdelningen kan användas för observation, en fördjupad anamnes, bedömning av nätverkets hållbarhet och planering av fortsatt behandling. Adekvat grad av tillsyn och övervakning kan förhindra suicidhandlingar, ge stöd och lugna ner situationen. Möjlighet till parallell inläggning av förälder/vårdnadshavare bör också övervägas.

Vistelsen kan lägga grunden för fortsatta insatser genom att en bärande relation och arbetsallians skapas med patienten och familjen. Ett suicidförsök leder som regel till att även närstående hamnar i kris. Under tiden på avdelningen kan även andra familjemedlemmar än patienten få möjlighet till krissamtal.

Såväl patienten som föräldrar/vårdnadshavare måste få fortlöpande konkret information och samtal om centrala aspekter som

  • Varför är patienten inlagd?
  • Vad är syftet med inläggningen?
  • Hur ser tidplanen ut?

I förekommande fall:

  • Vilka restriktioner och tvång tillämpas och varför?

Nedsatt kognitiv förmåga kan bli en konsekvens av att både den unge och familjen befinner sig i kris. Information bör därför ges vid upprepade tillfällen och på olika sätt, gärna både muntligt och skriftligt.

Vistelse i heldygnsvård ger tid och möjlighet till såväl spontana som planerade samtal. Patienten kan få hjälp att reda ut och förhålla sig till det som hänt och som eventuellt förändrats i samband med inträffat suicidförsök eller allvarliga suicidtankar. På avdelningen finns som regel mer tid som möjliggör en annan intensitet i samtalen. Patienten ska ha samtal under inläggningen samt återkommande bedömningssamtal med specialistläkare. Det miljöterapeutiska sammanhanget leder också till spontana situationer som kan användas för att öka förståelsen för patienten. Att möta en empatisk lyssnare underlättar för patienten att berätta om det personliga, om tankar, känslor och upplevelser före, under och efter ett suicidförsök. Patientens personliga berättelse är nödvändig för att en riktig bedömning och behandling ska kunna genomföras. Att bli bemött på detta sätt kan också inge hopp, ett hopp som kan tjäna som utgångspunkt för en framgångsrik behandling.

För vistelsetiden på avdelningen görs en sammanhållen planering i en vårdplan. En förutsättning för att vårdtiden ska upplevas som meningsfull är att den ges individuellt utformad struktur och innehåll. Familjen, och eventuellt andra från nätverket, ska aktivt involveras i behandlingen. Avdelningen ska också underlätta för patienten att ha kontakt med familjen via besök, telefon och liknande i den utsträckning och på det sätt som bedöms lämpligt. Denna kontakt utformas individuellt i samråd med ungdomen och föräldrarna.

Centrala strukturella aspekter som behöver beaktas vid behandling i slutenvård:

  • Skapa en tydlig arbets- och rollfördelning i personalgruppen för varje patient.
  • Utse kontaktperson.
  • Kartläggning av pågående och/eller tidigare vårdkontakter och initiering av samverkan mellan olika aktörer.
  • Eftersträva hög personkontinuitet – helst även mellan öppenvård och heldygnsvård.
  • Gör tydligt för patienten och föräldrar/vårdnadshavare vem de ska vända sig till, vem de ska samtala med, när det ska ske och syftet med samtalet.
  • Bedöm suicidrisk kontinuerligt, liksom tillsynsgrad, restriktioner och eventuellt om vård enligt LPT är nödvändig.
  • Dokumentera alla bedömningar och beslut samt hur de motiveras.
  • Planera strukturerad överföring till öppenvård.

Under tiden i heldygnsvård görs fortlöpande bedömningar av psykiskt tillstånd, kartläggning av bakomliggande psykiatrisk diagnos, familjesituation, hemsituation och övrig livssituation, suicidrisk liksom bedömningar av fortsatt behandlingsbehov och adekvat vårdnivå.

Relativt ofta är patienten välkänd inom öppenvården med en pågående vårdkontakt. Det rekommenderas att tidigt aktivera vårdkedjan och ta beslut om vilken aktör som ska ansvara för vad. Ibland är det möjligt, och önskvärt, att kontakt med behandlare i öppenvård kan fortsätta under perioden i heldygnsvård. I de fall där det inte finns någon pågående öppenvårdskontakt behöver patienten få möjlighet att etablera kontakt med sin tilltänkta behandlare i öppenvård redan under vårdtiden i heldygnsvård.

När behandlingskontakten förs över till öppenvård efter utskrivning från heldygnsvård måste detta planeras noggrant, bland annat mot bakgrund av att risken för nya suicidförsök är förhöjd under den närmaste tiden efter utskrivning (10,15). Utslussning sker oftast successivt genom ökad grad av utevistelse och permissioner samt möjlighet till ”låg tröskel” för återinskrivning. På så vis kan alla berörda känna sig för om situationen känns tillräckligt stabil.

Om anmälan gjorts till socialtjänsten bör samordnad vård- och omsorgsplanering ske tillsammans med socialtjänsten och familjen före eller i nära anslutning till utskrivningen.

Tvångsvård

Vård enligt Lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) innebär restriktioner och tvångsinsatser som kan vara livräddande, men samtidigt negativt påverka den terapeutiska relationen. Tvångsåtgärder måste fortlöpande bedömas och vid behov omprövas. Restriktioner och övervakning är alltid integritetskränkande och måste hanteras med respekt för patienten och anhöriga. Tvångsvård syftar till att snarast möjliggöra frivillig vård och behandling.

Vidtagna tvångsåtgärder måste balanseras så att inskränkningar i patientens frihet inte ska upplevas som onödigt begränsande. Vård med tvång måste utformas på ett sådant sätt att patienten och närstående så långt som möjligt upplever den som motiverad och begriplig. Endast då bidrar den till byggandet av en fungerande behandlingsallians och övergång till frivillig vård så snart det går. Patienten kan ändå ha svårt att ta till sig skälen för tvångsåtgärder, varför vidtagna åtgärder och skälen för dessa också måste diskuteras med patienten och anhöriga, när patienten senare befinner sig i ett lugnare skede. Beslut om tvångsåtgärder, tillsynsgrad och övervakning tas av läkare och ska dokumenteras i patientens journal. All berörd personal måste vara införstådd med den konkreta innebörden i olika tillsynsgrader och vad som gäller för varje enskild patient.

Sammanfattning

  • Primärt syfte för heldygnsvård: Patientens behov av skydd.
  • Möjlighet till högre behandlingsintensitet.
  • Fördjupad psykiatrisk diagnostik.
  • Etablerande av behandlingsallians.
  • Fortlöpande bedömningar av psykiskt tillstånd, psykiatrisk diagnos, suicidrisk.
  • Tvångsinsatser motiveras av säkerhet.
  • Restriktioner och övervakning är alltid integritetskränkande och måste hanteras med respekt och förklaras och diskuteras med patienten och närstående.
  • Utskrivning planeras noggrant.

Vid samtal för bedömning av suicidrisk är det nödvändigt att såväl barnet eller tonåringen som vårdnadshavare ellernärstående deltar(2, 5-9). Strävan måste alltid vara att ha kontakt med båda vårdnadshavarna, om inte mycket starka skäl talar emot. Vårdnadshavarens medverkan i vården krävs också enligt vad som stadgas i Föräldrabalkenlänk till annan webbplats. Se avsnittet Lagstiftning.

Undantag från denna täta samverkan med föräldrar är familjer där det förekommit våld eller övergrepp, antingen riktat mot barnet eller ungdomen själv eller mot andra familjemedlemmar. Samverkan med föräldrarna ingår även i dessa kontakter men får då annan karaktär. Anmälan till och nära samarbete med socialtjänsten krävs i dessa fall. Samordnad vård- och omsorgsplanering måste också ske med andra instanser, exempelvis vid placering i familjehem eller på hem för vård eller boende (HVB-hem). Eftersom suicidal problematik bedöms som allvarlig har vårdnadshavaren rätt att ta del även av sådana uppgifter om sitt barns hälsotillstånd som annars skulle kunna omfattas av sekretess. Se vidare avsnittet Lagstiftning samt BUP:s rapport Grunder i barn- och ungdomspsykiatriskt arbetelänk till annan webbplats (pdf) om sekretess gentemot vårdnadshavare.

Behandling i det akuta skedet

  • Fokusera på
    - att skapa säkerhet, förhindra suicidförsök.
    - att bedöma suicidrisk och fastställa rätt vårdnivå.
    - att vid behov erbjuda heldygnsvård för att skapa tid för en säkrare bedömning.
    - att bedöma behov av omedelbar inledning av behandling av underliggande psykiatrisk problematik/psykisk sjukdom.
    - att etablera behandlingsallians med den unge.
    - att etablera behandlingsallians med föräldrar/närstående.
    - att skapa hopp.
  • Gör beteendeanalys beträffande bakgrunden till den aktuella suicidala krisen.
  • Kartlägg utlösande händelser, tankar, känslor och handlingar.
  • Gör krisplan/säkerhetsplan tillsammans med patienten och närstående.
  • Gör en vård- och omsorgsplan väl förankrad med patient och familj/närstående.
  • Uppmärksamma förhöjd suicidrisk vid så kallade kontaktavbrott, exempelvis vid överföring mellan behandlare, vårdnivåer, enheter.

Fortsatt behandling

  • Utgå från en behandlingsplan som grundas i en helhetsbedömning av patientens problematik. Behandlingsplanen ska vara väl förankrad.
  • Upprätthåll arrangemang (se nedan under Säkerhetsplan) för patientens säkerhet.
  • Behandla psykiatrisk problematik och eventuell missbruksproblematik missbruksproblematik samtidigt med insatser direkt inriktade mot patientens suicidalitet.
  • Behandling ska ske utifrån aktuella riktlinjer inom olika subspecialitetsområden.
  • Insatserna behöver ofta en kombination av insatser, med varierande metoder och med olika personer i den unges nätverk.
  • Såväl psykoterapeutiska som psykosociala och farmakologiska behandlingsinsatser kan vara nödvändiga.
  • Insatser riktas också mot patientens andra livsomständigheter, sociala sammanhang.
  • Familjeinterventioner, exempelvis familjeterapi med fokus på kommunikation och psykoedukation, är ofta nödvändiga parallellt med andra insatser.
  • Behandlingstidens längd är avhängig patientens grundproblematik (diagnos), sociala situation, nätverk m.m. samt utvecklingen under behandlingen.
  1. Lundqvist S. Grunder i barn- och ungdomspsykiatriskt arbete. Om värderingar, möten, förhållningssätt och bedömningar. BUP-rapport 2011/1 Barn- och ungdomspsykiatri, Stockholms läns landsting. 2011.
  2. Wasserman D, Rihmer Z, Rujescu D, Sarchiapone M, Sokolowski M, Titelman D, et al. The European Psychiatric Association (EPA) guidance on suicide treatment and prevention. European Psychiatry. 2012 2//;27(2):129-41.
  3. Nationella riktlinjer. Vård av suicidala barn och ungdomar med familjer. Stockholm Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa (NASP) 2003.
  4. Building a Therapeutic Alliance With the Suicidal Patient: American Psychological Association; 2010.
  5. Brent DA, McMakin DL, Kennard BD, Goldstein TR, Mayes TL, Douaihy AB. Protecting Adolescents From Self-Harm: A Critical Review of Intervention Studies. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 2013 12//;52(12):1260-71.
  6. Brent DA, Poling KD, Goldstein TR. Treating Depressed and Suicidal Adolescents. A Clinician's Guide. New York: Guilford Press; 2011. 276 p.
  7. Brent DA. Practitioner Review: Practitioner Review: The Aftercare of Adolescents with Deliberate Self-harm. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 1997;38(3):277-86.
  8. Dunne-Maxim K, Dunne E, J. Family involvement in suicide prevention and postvention. Suicide: CRC Press; 2001. p. 243-50.
  9. Stanley B, Brown G, Brent DA, Wells K, Poling K, Curry J, et al. Cognitive-Behavioral Therapy for Suicide Prevention (CBT-SP): Treatment Model, Feasibility, and Acceptability. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 2009 10//;48(10):1005-13.
  10. Christiansen E, Larsen KJ. Young people’s risk of suicide attempts after contact with a psychiatric department – a nested case-control design using Danish register data. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 2012;53(1):16-25.
  11. Reid WH. Promises, promises: don´t rely on patients´no-suicide/no-violence ”contracts” (Contracting For Safety Redux). Journal of Psychiatric Practice®. 1998;11(1):54-7.
  12. Johansson E, Lundell M. Det livsavgörande samtalet. Sjuksköterskans kommunikation med suicidnära patienter. Halmstad: Sektionen för hälsa och samhälle. Högskolan i Halmstad., 2010.
  13. Jorborg K, Murray C. Omvårdnad av självmordsnära patienter. Viktiga faktorer utifrån ett patientperspektiv. . Lunds universitet, Medicinska fakulteten. Institutionen för hälsa, vård och samhälle. Avdelningen för omvårdnad, 2009.
  14. McLaughlin C. An exploration of psychiatric nurses' and patients' opinions regarding in-patient care for suicidal patients. Journal of Advanced Nursing. 1999;29(5):1042-51.
  15. Socialstyrelsen. Vård av självmordsnära patienter – en kunskapsöversikt. 2003.
  16. Kloos AL, Collins R, Weller RA, Weller EB. Suicide in Preadolescents: Who is at Risk? Current Psychiatric Reports. 2007;9(2):89-93
  17. Hultén A, Wasserman D. Lack of continuity — a problem in the care of young suicides. Acta Psychiatrica Scandinavica. 1998;97(5):326-33.
  18. Brent D. Nonsuicidal Self-Injury as a Predictor of Suicidal Behavior in Depressed Adolescents. Am J Psychiatry. 2011;168:452-4.
  19. Turner HA, Finkelhor D, Shattuck A, Hamby S. Recent victimization exposure and suicidal ideation in adolescents. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine. 2012;166(12):1149-54.
  20. Vetenskaplig evidens och slutsatser beträffande behandling och förebyggande av suicidförsök och suicid. NASP, Karolinska Institutet, 2007.
  21. Gunnarsdotter S. Hälften av alla anmälda självmord visade brister i handläggningen. Delat ansvar blev ingens ansvar. Läkartidningen. 2009;106(43):2778.
  22. Apter A. Adolescent Suicide and Attempted Suicide. In: Wasserman D, editor. Suicide – An unnecessary death: CRC Press; 2001. p. 160.
  23. Larsson B. Behandling av självskadande beteende med och utan suicidintention bland ungdomar – vad säger aktuell forskning om resultaten? Suicidologi. 2011;16(1):7-12.
  24. Repal VA. Kognitiv atferdsterapi ved selvmordsfare. Suicidologi. 2012;17(2).
  25. Mufson L, Weissman MM, Moreau D, Garfinkel R. Efficacy of interpersonal psychotherapy for depressed adolescents. Archives of General Psychiatry. 1999;56(6):573-9.
  26. Diamond GS, Wintersteen MB, Brown GK, Diamond GM, Gallop R, Shelef K, et al. Attachment-Based Family Therapy for Adolescents with Suicidal Ideation: A Randomized Controlled Trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2010;49(2):122-31.
  27. Hallek C, Borg N, Kordnejad-Karlsson C, Larsson J-O, Rudeberg C. Utvärdering av dialektisk beteendeterapi inom Barn- och ungdomspsykiatrin i Stockholms läns landsting: Hur gick det för DBT-projektets patienter? 2011.
  28. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom In: Socialstyrelsen, editor. 2010.
  29. Sköld M, Öhlén B. Hellre dör jag – Om självmordshandlingar bland barn och ungdomar. Stockholm: Liber Förlag; 1985.
  30. Mehlum, L. et al (2014) Dialectical Behavior Therapy for Adolescents With Repeated Suicidal and Self-harming Behavior - A Randomised Trial. Journal of Am Acad Child Adolesc Psychiatry.
Publicerad: 2014/10/01 Senast uppdaterad: 2020/03/31