Skadligt bruk och beroende av centralstimulantia - Samsjuklighet

De flesta psykiska symtom kan förekomma vid skadligt bruk eller beroende av droger, dels som en följd av själva drogpåverkan, dels som uttryck för ett specifikt psykiatriskt tillstånd som förekommer samtidigt. Dessa kan förstärkas eller utlösas av droger eller uppstå självständigt. Intag av droger kan i vissa fall ses som försök till självbehandling (av t ex ångest, depression).

  • Basutredning vid skadligt bruk/beroende utgör alltid grunden
  • Vid misstänkt samsjuklighet ska man kartlägga om de psykiska symtomen uppkommit efter en tids droganvändning eller uppträtt före
  • Bedöm om de psykiska symtomen upphört i anslutning till att drogintaget upphört
  • Undersök förekomst av psykiska symtom hos första- och andra-ledssläktingar
  • Har psykiska symtom förekommit under längre tids drogfrihet
  • Undersök om det finns somatiska orsaker
  • Ta prover för en valid information om pågående drogintag

I den kliniska verkligheten blir det dock ofta svårt att särskilja vad som är primärt. Det är inte ovanligt i det enskilda fallet att det kan ta många år innan den psykiatriska diagnosen framträder tydligt. Exempel är symtomfattiga schizofrena tillstånd, autismspektrumtillstånd, affektiva- och bipolär II-tillstånd.

Då prevalensen är hög för komorbid depression och centralstimulantiaberoende så krävs noggrannhet i diagnostiken för att påvisa sambandet mellan droganvändningen och den psykiska störningen.

Substansinducerad psykisk störning uppstår i samband med intoxikation eller abstinens. Diagnos används då symtomen till art och/eller grad är mer framträdande än de som vanligen är associerade med respektive tillstånd (se DSM-IV för specifika psykiatriska, diagnostiska kriterier). För att diagnostisera substansbetingad psykisk störning gäller att de psykiska symtomen måste finnas men de specifika kriterierna för (den icke-substansbetingade) störningen behöver inte vara uppfyllda. Som exempel, för centralstimulantiabetingat förstämningssyndrom med depressiva symtom fordras nedstämdhet eller anhedoni men inte andra diagnoskriterier som skuldkänslor, trötthet eller viktminskning. Likaså vid centralstimulantiabetingat ångestsyndrom behövs enbart det dominerande symtomet ångest, panik.

Läkarundersökningen för diagnostik av substansrelaterade psykiska störningar ska innefatta

  • utförlig anamnes
  • somatisk undersökning
  • laboratorieanalys för att säkerställa sambandet med de observerade symtomen

Centralstimulantiaberoende och Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)

Symtom

Akuta och kroniska effekter av centralstimulantia kan likna ADHD-symtom (6). Det finns risk att symtomen avfärdas som följd av droganvändning utan närmare undersökning. Skadligt bruk av droger är överrepresenterat hos patienter med ADHD.

Diagnos av pågående ADHD ställs i frånvaro av droganvändning, verifierat med urinanalyser. För utredningsförfarande, behandling, uppföljning i allmänhet hänvisas till vårdprogram ADHD.

Behandling

Det finns viss vetenskaplig evidens för farmakologisk behandling men klinisk erfarenhet stödjer att patienter med ADHD och centralstimulantiaberoende kan behandlas farmakologiskt och med andra insatser. Detta kräver behandling på enheter med specialkompetens och adekvata resurser. Behandlingen bör innehålla samordnade insatser och hög struktur med möjligheter till övervakad provtagning.

Läkemedelsbehandling vid ADHD och samtidigt centralstimulantiamissbruk/beroende

Förstahandsval bör vara depottablett Concerta (metylfenidat) (7). Beräknas ge effekt i 8-12 timmar. Oftast god effekt vid endosförfarande. Tvådosförfarande (kl 8 och 14) för vissa patienter, där effekten inte håller i sig under hela dagen, eller vid uppenbara sömnstörningar. (Paradoxalt nog kan dessa patienter få en förbättrad sömn av centralstimulantia, men sömnstörningar är även en känd biverkan). För vissa patienter kan det även vara aktuellt att prova andra depotberedningar som kapsel Ritalin, Equasym eller Medikinet på grund av att patienten fått biverkningar av Concerta. Lisdexamfetamin (Elvanse) är ytterligare ett alternativ.

Medicinering är kontraindicerad vid

  • allergier för något av ingående innehållsämnen
  • Tourettes syndrom
  • glaukom
  • hjärt-kärlsjukdom

Viss försiktighet vid samtidig behandling med läkemedel med blodtryckshöjande effekt. Metylfenidat ska inte ges samtidigt med MAO-hämmare eller inom 2 veckor efter utsättning av dessa preparat, då det kan ge risk för hypertensiva kriser. Alkoholintag kan ge ökad risk för CNS-biverkningar.

Förskrivning

Iterering av recept ska ske med kort intervall och längst en vecka. Receptet styrs till ett specifikt apotek. Ange att läkemedlet expedieras på namngivet apotek även i rutan för doseringsanvisning och var det administreras. Förskrivningsrätten för ovanstående läkemedel är begränsad till specialister i psykiatri, barn- och ungdomspsykiatri samt barn- och ungdomsneurologi. Dispens beviljas för närvarande inte.

För övrigt se Fasslänk till annan webbplats.

Kort om metylfenidathydroklorid

Concerta bör vara förstahandspreparat för vuxna ADHD-patienter i beroendevården. Concerta är en depottablett och behöver därför endast doseras en gång dagligen. Ytterskiktet ger en snabb frisättning av läkemedlet som gör att tabletten har effekt efter 1-2 timmar. Inuti tabletten finns en depotberedning som i två faser sakta släpper ut resterande läkemedel under dagen. Högsta plasmakoncentration ses efter 6-8 timmar. Beredningsformen av tabletten gör att denna inte kan delas. Total dagsdos över 1-2 mg/kg kroppsvikt är ovanligt. Risk för felanvändning såsom injektion är låg då innehållet i tabletten är svåråtkomligt och svårlösligt, men alla typer av läkemedel kan i princip injiceras.

Det verksamma ämnet i Ritalin, Equasym och Medikinet är detsamma som i Concerta, men beredningsformerna är annorlunda. De finns i två beredningsformer, en tablett med direkt frisättning och en kapsel med depoteffekt, där metylfenidat finns i dragerade korn i två sorter, en med direkt frisättning och en med fördröjd frisättning. Den kortverkande tabletten ger maxeffekt efter 2 timmar, halveringstiden är cirka 3 timmar. Den administreras oftast 2-3 ggr dagligen. Doseringen är baserad på klinisk bedömning. Depottabletten ger två koncentrationstoppar, en efter cirka 3 timmar och en efter 5-7 timmar. Depottabletten ges som engångsdos.Total dygnsdos över 1-2 mg/kg kroppsvikt är ovanligt. Risk för felanvändning (exempelvis injektion) finns vid tablettbehandling vilket kan motivera behandling med depotberedning. Innehållet i kapsel Medikinet är delvis svårlösligt och minskar risken för felanvändning.

Kort om Lisdexamfetamin

Lisdexamfetamin (Elvanse): Ett amfetaminpreparat i form av en prodrog där aminosyran lysin kopplats till dexamfetaminmloekylen, vilket gör substansen inaktiv. Aktivering av substansen genom avspjälkning av lysin kan endast ske i kroppen, vilket anses minimera risken för felaktig användning. Metylfenidat ska ha prövats och effekten bedömts otillräcklig, innan man överväger lisdexamfetamin (Elvanse).

Kort om atomoxetin

Atomoxetin utvecklades ursprungligen för behandling av depression och uppvisar vissa likheter med antidepressiva läkemedel. Det är en central upptagshämmare som verkar tämligen specifikt på transportmekanismen för noradrenalin. Ökar dopamin genom feedbackmekanism. Anslagstiden är längre för atomoxetin än för centralstimulantia och uppgår till några veckor. Vid insättning kan nedstämdhet öka, såsom vid antidepressiv behandling. Läkemedlet har inte centralstimulerande effekt och är inte beroendeframkallande. Atomoxetin doseras efter kroppsvikt och titreras efter effekt och biverkningar såsom hos de centralstimulerande preparaten. I studier har man sett att patienter som inte svarat på metylfenidat till hög andel fått god effekt av atomoxetin. Detta talar för att vissa patienter endast verkar svara bra på den ena eller andra behandlingen. Mot bakgrund av detta och avsaknad av risk för skadligt bruk och beroende bör atomoxetin alltid övervägas som alternativ till centralstimulantia.

Biverkningar

Läkemedlen Concerta och andra beredningar av metylfenidat har liknande biverkningspanorama. Vanligaste biverkningarna för vuxna är

  • sömnstörning
  • huvudvärk
  • svettningar
  • muntorrhet
  • nedstämdhet

Sömnstörningarna och huvudvärken förbättras oftast på några veckor. Det kan vara värt att tänka på att patienterna även kan uppleva en del av önskade effekten av läkemedlet som en biverkning. Bland annat kan många uppleva det negativt att de blir lugna och mindre impulsiva.

De vanligaste biverkningarna för atomoxetin är:

  • huvudvärk
  • buksmärtor
  • minskad aptit

Mindre vanliga biverkningar är:

  • psykiska symtom
  • förändringar i hjärtats QT-tid

Insättning av läkemedel cirka 1-3 månader

Efter genomgången utredning och ADHD-diagnos erbjuds patienten behandling med centralstimulantia och informeras om att behandlingen förutsätter drog- och alkoholfrihet.

  • Initialt ges metylfenidat 2-3 gånger i veckan på mottagning
  • Specialistläkare ordinerar, skriver recept
  • Patienten hämtar ut och deponerar läkemedlet på mottagningen
  • Detta förfarande kvarstår under behandlingen tills stabil drog- och alkoholfrihet uppnåtts

Risken för återfall är störst de första tolv månaderna. Urinscreening 1-2 gånger per vecka initialt, därefter varannan vecka. Urinscreening är både stödjande, motivationshöjande och kontrollerande. Undanröjer misstankar, känsla av att vara ifrågasatt och stärker därigenom relationen mellan patient och behandlare. Vid alkoholproblem, ställningstagande till återfallsförebyggande läkemedel och/eller alkoholmarkörer.

Vid insättning av Concerta

Råden ska ses som exempel

  • En startdos på 18 mg
  • Dosen höjs med 18 mg var 3:e dag till riktmärket 1-2 mg/kg kroppsvikt. Det är viktigt att väga patienten inför medicineringsstart för att kunna följa upp relationen mellan effekt, viktförändringar och eventuella andra biverkningar.
  • Patienten träffar sjuksköterskan en gång i veckan
  • Vid detta besök kontrolleras blodtryck och puls och behandlaren går igenom biverkningslista/skattningsformulär med patienten. Patienten kan behöva stöd och hjälp med motivation under inställningsfasen
  • Medicineringens utfall bedöms av läkare och behandlare
  • Patienten bedöms av läkare var 3:e-4:e vecka
  • Dosen bör inte höjas till högre än 1-2 mg/kg kroppsvikt. Många patienter behöver inte mer än 54 mg, men skattningarna kan resultera i både en högre och lägre dos på grund av biverkningar och utebliven effekt, både självrapporterade och objektiva. Om patienten uppfattar att effekten går ut tidigare än 12 timmar, vilket hos vissa försämrar sömnkvaliteten, kan ställningstagande till tvådosförfarande göras

Utsättning av läkemedelsbehandling

Vid utebliven effekt efter en månad sätts läkemedlet ut. Uppföljning krävs eftersom detta kan demaskera depression eller kronisk överaktivitet.

Uppföljning av läkemedelsbehandling

  • Blodtryck och puls mäts vid varje återbesök
  • Utveckling av nya eller förvärring av existerande psykiska störningar ska journalföras vid varje justering av dosen och därefter minst var 6:e månad
  • Vikt och aptit ska journalföras minst var 6:e månad

Vid stabil dos och följsamhet till behandling glesas medicinhämtningen ut. Ansvarig läkare gör en individuell bedömning av hur ofta patienten får hämta läkemedel och hur ofta urinprov ska lämnas. Antabus och alkoholmarkörer vid behov. Läkarbesök för uppföljning och recept. Behandlarsamtal bokas efter patientens individuella behov.

Efter 6 månader av stabil medicinering, om patienten varit dokumenterat drogfri, kan remiss till psykiatrisk öppenvårdsmottagning övervägas. I klinisk praxis ses patienter med beroende men där beroendet är i det närmaste underordnat de problem som ADHD utgör. De blir snabbt drogfria och går in i rehabilitering, stabil medicinering och drogfrihet, så tidigast efter sex månader kan man överväga remiss. För dessa patienter kan det vara olämpligt att gå på beroendeklinik när de inte är i behov av fortsatt beroendebehandling. För att stabiliteten i tillståndet ska kunna bedömas krävs dock minst 6 månaders observationstid i beroendevården.

Återfall

Alkohol- eller drogpåverkade ska inte ges narkotikaklassade centralstimulantia. De som inte klarar drog- och alkoholfrihet ska erbjudas mer stöd och behandling.

Vid täta återfall i droganvändning görs ställningstagande till samplanering med socialtjänsten för andra insatser. Ansvarig läkare tar ställning till om läkemedelsbehandlingen ska ändras eller avbrytas.

Vid återstart av behandling hos en patient som tidigare avslutats sker återinsättning av centralstimulantia enligt samma principer som vid nyinsättning. Om man tidigare har titrerat fram en välfungerande dos för patienten kan man dock överväga ett snabbare återinsättningsschema för att nå upp till den tidigare dosnivån.

Centralstimulantiaberoende och komorbid depression

Patienter med kronisk depressivitet använder ibland centralstimulantia för självmedicinering. Detta kan bidra till en försämring av de affektiva problemen. Vid diagnostiserad depression och samtidigt skadligt bruk eller beroende av centralstimulantia behandlas depressionen med SSRI, SNRI alternativt venlafaxin. Sömnstörning är vanlig och ofta svår. Mirtazapin är ett alternativ.

Bipolär sjukdom och centralstimulantiaberoende

Det kan i praktiken vara svårt att skilja på bipolär II och en livsstil med centralstimulantiamissbruk med ”på- och avtändningar”, abstinens och drogfria perioder.

Farmakologisk intervention: Vid misstänkt bipolär II behandlas patienten på sedvanligt sätt, det vill säga med antipsykotika (risperidon, quetiapin) och/eller stämningsstabiliserare (lamotrigin, valproat eller lithium).

Psykossjukdom och centralstimulantiaberoende

Symtom

Lång tids användning och höga doser av centralstimulantia leder särskilt hos känsliga individer till paranormala upplevelser och sensationer som kan vara hallucinatoriska till sin natur. Det kan röra sig om sensoriska upplevelser, inkluderande muttrande röster, hotande bilder och taktila sensationer.

Hallucinationer följer vanligen på en period av utdragen vakenhet, kanske flera dygn, som vanligen går tillbaka med vila och drogfrihet. Hos somliga individer kan dock hallucinationerna generaliseras till ett psykotiskt tillstånd med vanföreställningar och tankemönster och kvarstående hallucinationer även efter månader av drogfrihet. Gränsen till schizofreniform psykos kan vara svår att dra.

Farmakologisk intervention

Atypiska antipsykotika för drogutlöst psykos och rekommenderas vanligen vid schizofreni och samtidig beroendesjukdom. Risperidon och olanzapin respektive klozapin är några alternativ (8).

Kognitiv nedsättning och demens vid centralstimulantiaberoende

Nedsatt omdöme, slutledningsförmåga, impulskontroll och beslutsförmåga (9) bidrar till svårigheterna att använda klassisk kognitiv beteendeterapi i rehabilitering. Förändringarna är både reversibla och icke-reversibla och har också knutits till olika typer av hjärnförändringar och användning av metamfetamin. Långvarig drogfrihet i upp till 12-18 månader behövs alltså för att möjliggöra utvärdering av kognitivt nedsatta funktioner (15).

Publicerad: 2014/02/03 Senast uppdaterad: 2018/07/02