Coronakoll i Region stockholm

Läs mer

Stäng meddelande
Coronakoll i Region stockholm

Läs mer

Stäng meddelande

Skadligt bruk och beroende av centralstimulantia - Behandling och insatser

Allmänt

Behandlingsinsatserna skiljer sig vid intoxikation, abstinens, skadligt bruk eller beroende. Då de nämnda tillstånden är av allvarlig medicinsk karaktär, ska vården vara tillgänglig och långsiktig.

Behandling vid intoxikation och abstinens är av akut karaktär. Vid skadligt bruk och beroende krävs långsiktiga insatser i samverkan exempelvis med infektionsklinik, socialtjänst och kriminalvård.

Vid samsjuklighet gäller de gängse evidensbaserade behandlingsinsatser som framgår av respektive vårdprogram. Eftersom det i flertalet fall hos patienter med narkotikaanvändning rör sig om komplexa vårdbehov är det avgörande att den psykiatriska behandlingen sker samtidigt och integrerat med behandlingen för beroende.

Amfetamininducerad psykos/intoxikation/agitation

Amfetamininducerad psykos förekommer vid intag av högre doser och efter längre tid.

  • Psykos kan dock uppstå även efter enstaka och låga doser (11)
  • Symtomen har karaktär av paranoid psykos med ångest och agitation. Kan likna schizofreni. Vanföreställningar och hallucinationer finns oftast. Desorientering saknas
  • Behandlingen syftar till att reversera agitation, psykossymtom och att ge sömn
  • De akuta symtomen försvinner efter ett par dagar och patienten tillfrisknar vanligen inom en vecka
  • Vid kvarstående symtom får samsjuklighet med till exempel schizofreni övervägas

Farmakologisk behandling vid amfetamininducerad psykos är i alla delar symtomatisk och klinisk erfarenhet tyder på att neuroleptika och bensodiazepiner förkortar förloppet (12).

Läkemedel som inte blockerar alfa-adrenerga receptorer

  • haloperidol: oral lösning 5-10 mg eller injektion haloperidol 5-10 mg intramuskulärt
  • olanzapin: tablett 20 mg, eller vid behov av snabb effekt injektion olanzapin 20 mg intramuskulärt
  • bensodiazepiner: diazepam för sömn, sedering 30-50 mg.

Vid bristande/utebliven effekt inom en timme eller om patienten vaknar kan ytterligare 5–10 mg haloperidol och 30–50 mg diazepam ges.

Intoxikation med lindriga psykiatriska symtom

Okomplicerad intoxikation behöver vanligen inte behandlas farmakologiskt men där tillståndet behöver hävas snabbare kan eliminationshastigheten ökas genom surgörning av urin. Surgörning kan göras med obuffrad askorbinsyra 10-12 g/dygn eller ammoniumklorid 10 g/dygn under de 2 första dygnen.

Vid kvarstående psykotiska symtom sänks dosen haloperidol till 1-2 mg per dygn och olanzapin till 10-15 mg per dygn.

Vid lindrigare symtom behandlas sömnsvårigheter i första hand med icke beroendeframkallande läkemedel:

  • tablett Propavan 25 mg, 2 st eller Atarax 25 mg, 1-2 st
  • alternativt tablett Nitrazepam 5 mg, 2 st i några dygn

Vid oro

  • Theralendroppar 40 mg/ml, 1-2 ml vid behov
  • alternativt tabl diazepam 5 mg,1 x 3 vid behov

I regel bör förskrivning av beroendeframkallande läkemedel undvikas i öppen vård.

Omvårdnadsaspekter

  • Patienten vistas på rummet så länge han/hon är påverkad
  • Kontroll av puls/blodtryck och temperatur
  • Rummet bör ha dämpad belysning men inte vara helt mörkt med tanke på realitetsprövning
  • Glöm inte mat och dryck, kolhydrater då centralstimulantia är aptitnedsättande viket ofta vid amfetaminpsykos leder till relativ hypoglykemi med risk för lättväckt irritabilitet och aggressivitet.

Behandling vid abstinens

Abstinensdysforin börjar vanligen omkring 5 timmar efter upphört intag av amfetamin och ännu snabbare med kokain, som har en halveringstid på en timme.

Farmakologisk behandling vid abstinens är i alla delar symtomatisk:

  • Sömnsvårigheter behandlas i första hand med icke beroendeframkallande läkemedel till exempel Theralendroppar 40 mg/ml, 1-2 ml, T Propavan 25 mg, 2 st eller Atarax 25 mg, 1-2 st
  • Om det inte hjälper ges T Nitrazepam 5 mg, 2 st i några dygn.

Tänk på

  • Suicidrisk
  • Kontroll av vätskeintag och eventuellt vätskebalans
  • Hygien och omvårdnad
  • Samtalsstöd för att klara abstinensens dysforiska fas
  • Successivt ökande fysisk aktivitet efter patientens förmåga
  • Motivationssamtal inför behandlingsplanering

Omvårdnadsaspekter

Kontroll av

  • puls/ blodtryck och temperatur
  • vätska
  • hygien

Patienten vistas på rummet så länge han/hon är påverkad för att minska yttre stimuli. Dock inte helt mörkt rum med tanke på realitetsprövningen.

Sömn är viktigt då centralstimulantias vakenhetshöjande effekt kan medföra sömndeprivation som kan bidra till psykossymtom.

Mat och dryck är viktigt, inte minst kolhydrater. Många patienter har genom aptitnedsättande effekt av centralstimulantia haft för lågt intag. Det kan även ha medfört en relativ hypoglykemi som kan bidra till lättväckt irritabilitet, aggressivitet. Tänk alltid på risken för tiaminbrist (har det förekommit stort alkoholintag?).

Ge om möjligt patienten gott om utrymme utan att avdelningen släpper på kontrollen av situationen. Icke konfrontativt förhållningssätt. Hjälp och stöd att klara abstinensens dysforiska fas. Successivt ökande fysiska aktiviteter efter patientens förmåga. Motivationssamtal och behandlingsplanering.

Långsiktig behandlingsstrategi

  • Farmakologisk behandling
  • Psykologisk behandling av beroendeprocessen bland annat återfallsprevention (ÅP) med KBT-teknik
  • Behandlingsallians - MI med fokus på motivation och retention och medical management, se omvårdnadsdel

Underhållsbehandling vid beroende

Vid amfetaminberoende rekommenderas återfallsförebyggande behandling med naltrexon (rekommendationsgrad 4, Nationella riktlinjer för missbruk/beroende. Socialstyrelsen 2017). Det finns ett begränsat vetenskapligt underlag för behandling med disulfiram vid kokainberoende.

Amfetaminberoende

Under 2000-talet har ett flertal randomiserade kliniska prövningar publicerats där man testat olika farmaka för återfallsprevention vid amfetaminberoende. Majoriteten av studierna har dock gett negativa resultat och följande preparatgrupper har visat sig sakna återfallspreventiv effekt: antidepressiva av SSRI-typ, antipsykotika och antiepileptika.

Lika nedslående resultat från stora studier har rapporterats för en rad andra läkemedel, exempelvis baklofen, modafinil, ondansetron och flumazenil.
Det är dock viktigt att betona att dessa läkemedel mycket väl kan vara till hjälp för enskilda amfetaminberoende patienter om de har behov av behandling för exempelvis depression, psykos eller epilepsi. Forskningen visar endast att de saknar effekt mot amfetaminberoendet i sig.

Det enda preparat där man sett en positiv behandlingseffekt i flera studier är opioidantagonisten naltrexon, som sedan 90-talet används kliniskt mot alkoholberoende. I en svensk studie fann man en signifikant minskning av antalet positiva urinprov vid behandling med naltrexon i tablettform i dosen 50 mg 1x1, jämfört med placebo. Optimal behandlingslängd är inte fastställd, men minst sex månader torde krävas för att en mer långsiktig beteendeförändring ska kunna etableras, så att patienten därefter kan klara sig utan läkemedel. Vid god effekt finns det dock ingen anledning att avsluta behandlingen tidigt - vid alkoholberoende är erfarenheten att naltrexon tolereras väl och behandlingen kan fortgå kontinuerligt över många års tid (13).

En mindre amerikansk studie har rapporterat liknande resultat. Nyligen har man i Ryssland studerat effekten av långverkande naltrexonimplantat till personer med samtidigt heroin- och amfetaminberoende och funnit en positiv effekt även i den gruppen. Behandling med implantat görs dock inte i Sverige. I USA används en intramuskulär depotberedning av naltrexon för behandling av alkohol- och heroinberoende. För närvarande pågår studier av depotnaltrexon för amfetaminberoende, men inte heller denna beredningsform finns ännu tillgänglig i Sverige.

För vissa övriga läkemedel är kunskapsläget ännu oklart, även om man sett positiva effekter i enstaka studier. Inget av dessa preparat kan därför rekommenderas för kliniskt bruk ännu. Bupropion hämmar återupptaget av noradrenalin och dopamin och används kliniskt som antidepressivum och för rökavvänjning. I två amerikanska studier har behandling lett till viss minskning av missbruket hos patienter med mindre intensiv amfetaminanvändning. För patienter med tyngre beroende har man dock inte sett någon positiv effekt. I en aktuell amerikansk studie minskade det antidepressiva medlet mirtazapin amfetaminanvändningen jämfört med placebo. Slutligen har två studier av de centralstimulerande medlen metylfenidat och dexamfetamin visat viss positiv effekt, medan två studier med lägre dos dexamfetamin inte visade någon effekt alls.

Kokainberoende

En lång rad psykofarmaka har undersökts utan att man kunnat påvisa någon övertygande återfallspreventiv effekt vid kokainberoende. Det finns därför fortfarande inga läkemedel godkända för denna indikation, vare sig i Europa eller i USA.

Det medel som idag får anses mest lovande är disulfiram, som sedan länge används kliniskt som spärrmedicinering vid alkoholberoende. I några studier har disulfiram visat sig minska risken för kokainåterfall, oberoende av dess påverkan på eventuell alkoholkonsumtion (14). Mekanismen bakom disulfirams eventuella effekt vid kokainberoende är inte klarlagd, men tros ha att göra med påverkan på hjärnans dopaminomsättning genom viss hämning av enzymet dopamin-betakarboxylas.

För att uppnå terapeutisk effekt vid kokainberoende tycks det krävas en daglig dos av disulfiram på minst 250 mg. Den viktigaste biverkan av disulfiram är den aversionsreaktion som uppstår vid alkoholintag. Patienten måste därför helt och hållet avstå från alkohol under behandlingen. En allvarlig men mycket sällsynt biverkan är leverskada, vilket gör att leverprover bör kontrolleras innan behandlingsstart och under pågående medicinering.

Psykologisk behandling vid amfetaminberoende

Det är framför allt två psykoterapeutiska metoder som utprövats på ett stringent vetenskapligt sätt för amfetaminberoende. Det ena är kognitiv beteendeterapi i form av manualbaserad återfallsprevention. Metoden, som är välbeprövad för en rad olika beroendetillstånd, har i flera studier visat sig ge minskat amfetaminanvändning. Effekten är måttlig och tycks kvarstå åtminstone ett år efter avslutad behandling.

Den andra metoden är kontingensträning (på engelska contingency management). Principen är att på olika sätt förstärka önskvärda beteenden, exempelvis genom att belöna negativa urinprov. En vanlig variant har i amerikanska studier varit att för varje drogfritt urinprov lämna ut en lott, där patienten har möjlighet att vinna olika föremål eller presentkort. Om patienten presterar flera negativa prover i rad erhåller han eller hon fler lotter per gång. Kontingensträning har visat sig öka kvarstannandet i behandling för amfetaminberoende och leda till signifikant fler negativa urinprov. Denna typ av behandling har dock inte systematiskt prövats i Sverige.

Motiverande samtal (MI)

MI har inte på något stringent sätt utvärderats för amfetaminberoende patienter, även om de goda effekter som visats vid kokainberoende gör att metoden får anses lovande.

En rad andra metoder, exempelvis tolvstegsbehandling, psykodynamisk psykoterapi saknar dock vetenskapligt stöd och kan därför inte rekommenderas i vården av patienter med beroende av centralstimulantia.

Sammanfattningsvis har KBT-baserad återfallsprevention gott vetenskapligt stöd och med tanke på att metoden redan är etablerad i Sverige, är det ett rimligt förstahandsval vid psykosocial behandling av amfetaminberoende.

Psykologisk behandling vid kokainberoende

I likhet med amfetaminberoende, finns evidens för att kognitiv beteendeterapi, till exempel i form av manualbaserad återfallsprevention, och kontingensträning har måttlig effekt vid kokainberoende. Motiverande samtal (MI) har också visat sig öka kvarstannandet i behandling för kokainberoende (15).

Barn som närstående till patienter inom beroendevården

- Minderåriga barn i en familj där substansrelaterade problem förekommer behöver uppmärksammas om det finns en misstanke eller kännedom om att barnet far illa eller riskerar att fara illa. En anmälan ska då göras till socialnämnden/socialtjänsten enligt Socialtjänstlagen 14 kap. 1§ (SoLlänk till annan webbplats).
- Hälso- och sjukvården har skyldighet att beakta patienters närstående inklusive minderåriga barns behov av information, råd eller stöd avseende patientens sjukdom (HSLlänk till annan webbplats; PSLlänk till annan webbplats).
- Med minderåriga avses barn under 18 år.
- Med barn som närstående avses patienters biologiska barn, oavsett om patienten lever tillsammans med barnet eller inte. I gruppen minderåriga närstående ingår också minderåriga barn till en person som patienten varaktigt sammanbor med, liksom minderåriga syskon till en patient som fortfarande bor kvar i föräldrahemmet.

Anmälan om misstanke att ett barn far illa (enligt SoL 14 kap 1§)

Vid behandlarens oro för barnet eller misstanke om problem ska socialtjänsten alltid genast informeras.

Man är skyldig att anmäla även under en pågående utredning om man får kännedom om eller misstänker att förhållandena för barnet förändras.

Syfte

  • Att fullgöra 14 kap. 1§ SOL.
  • Erbjuda möjlighet till tidiga insatser i syfte att motverka en negativ utveckling för barnet
  • Skydda minderåriga barn och ge dem möjlighet till det stöd de behöver
  • Det är alltid den som känner till omständigheterna som har ett personligt ansvar för att en anmälan görs
  • Den som underlåter att anmäla kan dömas för tjänstefel
  • Anmälan bör göras skriftligt till socialtjänsten men kan i en akut situation göras muntligt som sedan följs upp skriftligt
  • Anmälan ska även dokumenteras i Take Care under beslutad rubrik
  • Dokumentera även som en journalanteckning
  • Dokumentera även i Take Care om anmälan görs av samlokaliserad socialtjänst

Hur gör man?

  • Anmälan bör ske skriftligt. Blankett för skriftlig anmälan finns i Take Care. Fyll i blanketten så fullständigt som du kan utifrån vikten av att uppmärksamma förekomst av minderåriga närstående
  • Det är alltid den som känner till omständigheterna som har ett personligt ansvar för att en anmälan görs
  • Den som underlåter att anmäla kan dömas för tjänstefel
  • Anmälan bör göras skriftligt till socialtjänsten men kan i en akut situation göras muntligt som sedan följs upp skriftligt
  • Anmälan ska även dokumenteras i Take Care under beslutad rubrik
  • Dokumentera även som en journalanteckning
  • Dokumentera även i Take Care om anmälan görs av samlokaliserad socialtjänst

Tecken på att barn kan fara illa

Beroende på barnets ålder, utvecklingsnivå och personlighet kan vissa generella tecken uppmärksammas (Socialstyrelsen, 2013).

I allmänhet: Hög frånvaro från förskola/skola, tecken på att barn bevittnat eller upplevt våld, tecken på fysiskt våld exempelvis skador i mjukvävnader, skakvåld, misshandelsfrakturer, tecken på sexuella övergrepp så som fysiska synliga skador och brådmoget sexuellt intresse, bristande tandvård, bristande omsorgsförmåga hos föräldrar, exempelvis att föräldrarna avvisar, ignorerar, hotar eller kränker barnet

Spädbarn: Synliga fysiska skador, tillväxthämning, kontaktsvårigheter och passivitet

Förskolebarn: Synliga fysiska skador, tillväxthämning, utåtagerande eller passivitet, social omognad eller överdrivet ansvarstagande, dålig hygien, försenad språklig eller kognitiv utveckling, psykologiska reaktioner som ångest, nedstämdhet eller sömnsvårigheter

Skolbarn: Synliga fysiska skador, dålig hygien, inlärningssvårigheter, problem med kamratkontakter

Äldre barn och tonåringar: Hög skolfrånvaro, hög frånvaro från familjen, självskadebeteende, suicidalt beteende, eget missbruk

Öppen vård

Vuxna patienter med substansrelaterade problem som möts i öppen vård tillfrågas om de har minderåriga biologiska barn eller varaktigt sammanbor med annans minderåriga barn. Lokala rutiner bör finnas för tillvägagångssätt och metoder för att göra en bedömning samt om barnets situation behöver meddelas socialtjänsten.

Heldygnsvård

Om närstående minderåriga barn finns i hemmet när en patient vårdas inom heldygnsvård ska socialtjänsten alltid genast informeras.

Utredning

  • Undersök om patienten har egna biologiska barn eller varaktigt sammanlever med annans minderåriga barn. Frågan bör ställas återkommande under en längre vårdkontakt då levnadsförhållanden kan komma att ändras
  • Dokumentera barn(en) och dess födelseår i journalen
  • Att ta upp frågan om barn kan upplevas som svårt för såväl hälso- och sjukvårdspersonal som för patienten. Därför är det viktigt att frågan ställs med omsorg om såväl barnet som patienten
  • Att vara en tillräckligt god förälder och att inte skapa obehag eller skada sitt barn är ofta en stark motivation till förändring. Läs även Graviditet i samband med beroende.

I behandlingskontakten

Samtal om föräldraskap bör ske i inledningen av en behandlingskontakt och kontinuerligt vid behov. Att ta upp frågor om föräldraskap kan även ge information om barns situation och upplevelser i familjen och barnens eventuella behov av stöd och skydd från samhället. Såväl frågor av praktisk natur så som ekonomi, måltider, läggning som psykologiska problem till exempel skuldkänslor, oro är viktiga att ta upp i kontakten.

KVÅ-koder

  • DU055 - Samtal med vuxen patient om minderårigs behov och möjlighet till stöd
  • DU056 - Samtal med vuxen patient och berörd minderårig om barnets situation och behov
  • GD001 - Anmälan till socialtjänsten görs med ”Anmälan enligt lag”

Behandling/insatser för minderåriga barn till patienter med substansrelaterade problem

Behandling ska inte ges på samma enhet som där den vuxne vårdas. Vid behov av utredning eller behandling ska familjen hänvisas till hälso- och sjukvården för barn och unga eller till socialtjänsten eller idéburna organisationer.

Exempelvis Al-Anonlänk till annan webbplats

Ersta vändpunktenlänk till annan webbplats

Frälsningsarménlänk till annan webbplats

Maskrosbarnlänk till annan webbplats

Stiftelsen Trygga Barnenlänk till annan webbplats

Stadsmissionenlänk till annan webbplats

Läs mer om Barn som närstående till patienter inom beroendevården (pdf).

Publicerad: 2014/02/03 Senast uppdaterad: 2018/07/02