Coronakoll i Region stockholm

Läs mer

Stäng meddelande
Coronakoll i Region stockholm

Läs mer

Stäng meddelande

Schizofreni och schizofreniliknande tillstånd - Vårdförlopp Schizofreni – förstagångsinsjuknande

Vårdförloppet inleds vid misstanke om psykos och avslutas vid patientens första årsuppföljning.

Som en del i regionernas nationella system för kunskapsstyrning i hälso- och sjukvården ingår att ta fram personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp. Arbetet stöds av en överenskommelse mellan staten och Sveriges kommuner och regioner. Syftet med vårdförloppen är att öka jämlikheten, effektiviteten och kvaliteten i vården.

Syftet är också att patienter ska uppleva en mer välorganiserad och helhetsorienterad process utan onödig väntetid i samband med utredning och behandling. Vårdförloppen ska kunna omfatta en större del av vårdkedjan, inklusive tidig upptäckt, utredning, behandling, uppföljning och rehabilitering. För några av de första vårdförloppen görs
avgränsningar i hur stor del av vårdkedjan de omfattar. Ytterligare delar av vårdkedjan bearbetas och presenteras då framöver

Vårdförloppet omfattar utredande och behandlande åtgärder från att det finns misstanke om psykos till personens första årsuppföljning. Vårdförloppet gäller för personer som insjuknar för första gången och där diagnosen schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd bekräftas. Vårdförloppet
beskriver vilka åtgärder som ska genomföras och när de ska utföras. Vårdförloppet är ett komplement till det nationella vård och insatsprogrammet (VIP) för schizofreni, som beskriver hur olika åtgärder ska utföras.
I nuläget kan det dröja relativt länge innan personer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd omhändertas på rätt vårdinstans och får rätt insatser. Detta riskerar att försämra prognosen.

Många personer behöver också mer stöd än de erbjuds – ungefär hälften av de som drabbas av schizofreni lever med problem som kräver omfattande och kontinuerliga vård- och stödinsatser. Den övergripande målsättningen med det personcentrerade och sammanhållna vårdförloppet schizofreni
– förstagångsinsjuknande är att öka tillgången till evidensbaserade vård- och stödinsatser för målgruppen. Vårdförloppet börjar med egen vårdbegäran, vårdbegäran från tredje part (exempelvis närstående) eller vid tecken på psykos inom vård och omsorg (exempelvis i primärvården, i socialtjänsten eller elev/studenthälsan). Därefter följer åtgärder, stödinsatser, utredning, behandling och utvärdering i flera stadier. Vårdförloppet inkluderar personer i akuta respektive icke akuta tillstånd. För att följa upp vårdförloppet används indikatorer kopplade till bland annat ledtider, läkemedelsanvändning och biverkningar samt personers livssituation.

Nationellt system för kunskapsstyrning leder det övergripande arbetet med att utveckla personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp och det har utvecklats inom ramen för Nationellt programområde psykisk hälsa. Det praktiska arbetet med att ta fram dokumentet genomfördes av en
nationell arbetsgrupp utsedd av programområdet. I arbetsgruppen ingick bland annat representanter från specialistpsykiatri, patientgrupper samt företrädare för socialtjänst och kvalitetsregister.

I detta vårdförlopp används ofta benämningen person i stället för patient, eftersom vårdförloppet i så hög grad innefattar socialtjänstinsatser och inte bara vård.

Personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp syftar till ökad jämlikhet, effektivitet och kvalitet i hälso- och sjukvården, samt en mer välorganiserad och helhetsorienterad process för patienten.

Vårdförloppen omfattar en stor del av vårdkedjan inklusive hur individens hälsa främjas. Vårdförloppen utgår från tillförlitliga och aktuella kunskapsstöd och tas gemensamt fram av olika professioner och specialiteter inom regionernas nationella system för kunskapsstyrning.

Vårdförloppens beskrivning av evidensbaserade vård ska integreras med individanpassade åtgärder. Det personcentrerade förhållnings- och arbetssättet förstärks genom patientkontrakt som ska tillämpas i vårdförloppen. Det innebär bland annat att patienters, brukares och närståendes behov, resurser och erfarenheter av hälso- och sjukvården samt socialtjänst ska tas tillvara, att beslut om vård eller stöd ska tas gemensamt och att det dokumenteras i journalen vad patienten respektive vården tar ansvar för.

Den primära målgruppen för vårdförloppsdokumentet är hälso- och sjukvårdspersonal som ska få stöd i det kliniska mötet med patienter och i förekommande fall närstående. Kapitlen om uppföljning och bakgrund är främst avsedda att användas tillsammans med beskrivningen av vårdförloppet vid införande, verksamhetsutveckling och uppföljning av vårdförlopp och riktar sig därmed till en bredare målgrupp, exempelvis verksamhetsutvecklare, verksamhetschefer och andra beslutsfattare.

För några av de första vårdförloppen görs avgränsningar i hur stor del av vårdkedjan de omfattar. Ytterligare delar av vårdkedjan bearbetas och presenteras då framöver.

Schizofreni och schizofreniliknande illstånd inkluderar flera olika diagnoser: schizofreni, schizoaffektivt syndrom, kroniska vanföreställningssyndrom, korta och övergående psykoser samt ospecificerad icke-organisk psykos. Den allvarligaste och vanligaste formen av tillståndet är schizofreni. Vid det första insjuknandet i psykos är det svårt att på förhand säga hur sjukdomen
kommer att utveckla sig, det vill säga vilka som kommer att få schizofreni eller annan diagnos.

Knappt en halv procent av befolkningen har en schizofrenidiagnos, vilket motsvarar cirka 50 000 personer. Förekomsten är högre i storstadsområden, bland utrikesfödda och i socioekonomiskt utsatta områden. Cirka 1500 – 2000 personer insjuknar varje år i schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd i Sverige, av vilka uppemot 800 personer får diagnosen schizofreni. Vanligaste ålder för insjuknande i schizofreni är 18 – 30 år. En del personer får tidiga symtom före insjuknandet. Enstaka fall av tydliga insjuknanden hos yngre tonåringar förekommer. Kvinnor insjuknar oftast något senare i livet än vad män gör [1].

Schizofreni och schizofreniliknande tillstånd kan upptäckas inom primärvården, beroendevården, i socialtjänsten, elev- eller studenthälsan, på ungdomsmottagningar, inom den somatiska akutsjukvården eller av rättsväsendet. Den vanligaste symtombilden vid schizofreni och
schizofreniliknande tillstånd är hallucinationer, vanföreställningar, tankestörningar, koncentrationssvårigheter, desorganiserat beteende eller tänkande, förändrat känsloliv och passivitet. Det är viktigt att det i dessa verksamheter finns kunskap om hur tecken på psykos yttrar sig, hur man ska bemöta person och närstående samt hur och var man ska hänvisa för vidare vård och stöd. Många som får schizofreni och schizofreniliknande tillstånd behöver omfattande insatser, från både socialtjänst och hälso- och sjukvård, periodvis eller kontinuerligt under livet. Bruk av droger är vanligt och en komplicerande faktor som också behöver identifieras och behandlas parallellt med behandlingen för schizofreni. En kombination av antipsykotiska läkemedel och psykosociala insatser, som löpande utvärderas tillsammans med personen och närstående, är avgörande för att undvika återinsjuknande i psykos, minska symtom och möjliggöra återhämtning. Det är också viktigt att personen får stöd till att klara sitt dagliga liv med boende, arbete och sociala relationer. Bedömning av riskfaktorer för fysisk ohälsa och sjukdom i kombination med stöd till livsstilsförändringar är också en viktig del av behandlingen. Psykotiska tecken i samband med annan sjukdom, tillfällig användning av droger eller situationsutlösta psykoser kräver oftast en kortare behandlingsinsats än diagnoser som schizofreni och schizoaffektivt syndrom.

Personer med diagnosen schizofreni får förutom upprepade insjuknanden i psykos oftast psykisk funktionsnedsättning av varierande grad, vilket kan försvåra det vardagliga livet och möjligheter att få och bibehålla arbete, studier och andra aktiviteter. Sjukdomen drabbar personer på olika sätt.
Med behovsanpassad behandling och stöd tillfrisknar cirka 10 – 15 procent helt från sjukdomen, men de flesta har kvarstående problem i varierande grad och behov av vård och stöd livet ut. Minst 30 procent kan med hjälp av vård och stöd hantera sjukdomen och dess symtom och leva ett liv med
fungerande sociala relationer och arbete. Ungefär hälften har kvarstående allvarliga problem som kräver omfattande vård- och stödinsatser. Personer med schizofreni har cirka 15 år kortare livslängd jämfört med befolkningen i övrigt. Utöver att det finns en förhöjd risk för suicid är de viktigaste
dödsorsakerna högre dödlighet i hjärt-kärlsjukdomar och cancersjukdomar som i sin tur delvis är orsakade av att sjukdomarna diagnostiseras senare i vården. Rökning, stillasittande och ogynnsamma levnadsvillkor bidrar till ökad sjukdomsutveckling, liksom biverkningar av antipsykotiska läkemedel
[1].

Vårdförloppet omfattar utredande och behandlande åtgärder från att det finns misstanke om psykos till personens första årsuppföljning. Vårdförloppet gäller för personer som insjuknar för första gången och där diagnosen schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd bekräftas.

Vårdförloppet omfattar personer som kommer i kontakt med primärvård, student- eller elevhälsa, ungdomsmottagningar, socialtjänst, specialistpsykiatrin, akutmottagning eller akutteam och har symtom på psykos.

En övergång från ett vårdförlopp till ett annat betyder inte att vården av personen avslutas, det betyder enbart att den fortsatta vården kommer att styras av ett annat beskrivet vårdförlopp eller av andra befintliga riktlinjer. En person som haft en psykosepisod behöver oftast fortsatt stöd, information och uppföljning, detsamma kan gälla dennes närstående. Det planeras ytterligare ett sammanhållet och personcentrerat vårdförlopp som ska omfatta den fortsatta vården vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd efter det första året.

Målsättningen är att personer som insjuknar för första gången i schizofreni och schizofreniliknande tillstånd:

  • får ett tidigt, samordnat och professionellt omhändertagande i de verksamheter de möter
  • får vård- och stödinsatser utifrån bästa tillgängliga kunskap och evidens, enligt sina behov och sin situation för att skapa bästa möjliga förutsättningar för en god prognos och snabb återhämtning
  • är delaktiga i beslut om och planering av vården och stödinsatserna har en vårdplan eller en samordnad individuell plan som är välkänd och tydlig och överensstämmer med behov genom samtycke kan ge närstående möjlighet att involveras i vård- och stödprocessen samt själv kunna erbjudas stöd och insatser utifrån behov och situation
  • möts av en hälso- och sjukvård där behovet av psykiatrisk tvångsvård och tvångsåtgärder minimeras genom förebyggande arbete, då användning av tvång inom vården kan orsaka trauma och riskerar att skada den, för återhämtningen viktiga, alliansen mellan patienten och vården
  • ges stöd för att minska antalet suicidförsök och fullbordade suicid.

Ingång i vårdförloppet ska ske när en person kommer i kontakt med vård och omsorg och det finns misstanke om psykos. Misstanke föreligger om något av följande kriterier är uppfyllda

  • vanföreställningar
  • hallucinationer
  • tankestörningar
  • koncentrationssvårigheter
  • desorganiserat beteende eller tal
  • förändrade känslouttryck (kan vara mer eller mindre)
  • social tillbakadragenhet
  • förändrat beteende
  • nytillkomna svårigheter att klara av sitt vardagliga liv.

Vårdförloppet är aktuellt även för barn- och ungdomspsykiatrin i de fall tecken på psykos förekommer före 18 års ålder. Vid det första insjuknandet i psykos är det svårt att på förhand säga hur sjukdomen kommer att utveckla sig, vilka som kommer att få schizofreni eller annan diagnos.

Ingång i vårdförloppet ska inte ske om:

Personer har

  • ospecifika symtom som likgiltighet, nedstämdhet, ångest, oro, koncentrationssvårigheter, initiativlöshet, svårigheter att klara av sitt vardagliga liv relaterat till problem med struktur och planering

men samtidigt inte har

  • tecken till vanföreställningar, hallucinationer eller desorganiserat tal och beteende.

Dessa symtom kan tyda på ett förstadium till flera olika tillstånd, inklusive prodromalfas till psykos. Det är viktigt att poängtera att även om ovanstående personer inte inkluderas i vårdförloppet behöver de oftast ha fortsatt vård enligt annat vårdförlopp eller relevanta nationella riktlinjer och
insatser från socialtjänsten efter behov.

Utgång ur påbörjat vårdförlopp kan ske på något av följande sätt:

Misstanke om psykosdiagnos avfärdas.

  • Personen bedöms inte ha schizofreni eller en schizofreniliknande psykos.
    Personen är inte i behov av utredning eller åtgärder avsedda för förstagångsinsjuknande i schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd.
  • Personen har fått sin första årsuppföljning med utvärdering av behandling och stöd, det vill säga 12 månader efter start av vårdförloppet.

Diagnoskoderna som kan vara aktuella i vårdförloppet är

F20 – 29.9 enligt ICD-10-SE [2].

I flödesschemat (Figur 1) beskrivs de åtgärdsblock som ingår i vårdförloppet. Beskrivning av åtgärdsblocken i text finns i Tabell 1 (Vårdförlppets åtgärder)

Mer information om åtgärderna och hur de ska genomföras finns i Vård- och insatsprogram (VIP) Schizofreni och liknande tillstånd [3]. För att komma direkt till respektive åtgärd i VIP, tryck på hyperlänken i Tabell 1 nedan. Vårdförloppet kan inledas i flera olika verksamheter men åtgärder genomförs sedan i huvudsak i specialistpsykiatrin. Då åtgärder ges inom barn- och ungdomspsykiatrin och personen ska överföras till vuxenpsykiatrin, se VIP Trygg och säker övergång från BUP till VUP.länk till annan webbplats

För att verka för en mer enhetlig dokumentation och bättre möjlighet till uppföljning återges KVÅ- koder för de åtgärder där detta finns i dagsläget.

Tabell 1. Åtgärder i personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp schizofreni - förstagångsinsjuknande.

Hälso- och sjukvårdens åtgärder

Patientens åtgärder (efter förmåga)

(A) Tidig upptäckt av symtom på psykos

Se VIP: Tidig upptäckt av symtom på psykoslänk till annan webbplats – i syfte att ge ett gott omhändertagande med adekvata åtgärder.

Beskriv besvär och hur de upplevs.



(B) Tidiga insatser vid tecken på psykos – första bedömning, anpassat bemötande och hänvisning till specialistpsykiatrin.

Se VIP: Primärvårdlänk till annan webbplats – inkluderar vårdintygsbedömning och att konsultera specialistpsykiatrin vid behov.

Se VIP: Skola/elevhälsa/studenthälsa/ungdomsmottagninglänk till annan webbplats

Se VIP: Socialtjänstlänk till annan webbplats


(C) Övergång till specialistpsykiatrin

Kan ske med hjälp av remiss, men en personlig kontakt rekommenderas.

Frågeställning ”misstanke om psykos”. Remissen bör innehålla:

  • Social situation
  • Förekomst av specifika symtom och tecken vid psykossjukdom som:
    • Hallucinationer
    • Vanföreställningar
    • Tankestörningar
    • Kognitiva problem
    • Beskrivning av sjukdomsförloppet och utvecklingen av symtom över tid.
    • Uppmärksamma tecken på alkohol eller drogmissbruk.
  • Beskrivning av eventuell funktionsnedsättning som påverkar det vardagliga livet, till exempel hygien, ekonomi, boende, studier, arbete, eller annan sysselsättning.
  • Andra pågående vård- och stödinsatser, till exempel socialtjänstkontakt.
  • Beskriv om det finns tecken på att personen kan vara en fara för sig själv eller andra.

Socialtjänsten använder ej remiss.


(D) Första bedömning vid ankomst – ska genomföras för att säkerställa att det, om behov finns, vidtas åtgärder i syfte att skydda patienten från att vara farlig för sin egen hälsa eller annans personliga säkerhet eller hälsa. Exempelvis kan patienten behöva hindras från att lämna vårdinrättningen innan läkarbedömning genomförts, vissa patienter bör inte heller lämnas ensamma.


(E) Anpassat bemötande och samarbete

Se VIP: Anpassat bemötandelänk till annan webbplats

Se VIP: Information till person och närståendelänk till annan webbplats

Se VIP: Samarbete med närstående och anhörigalänk till annan webbplats


(F) Utredning – akut tillstånd

Se VIP: Utredning – akut tillståndlänk till annan webbplats – innefattar bedömning av risk för suicid och våld samt frågor om barn, unga eller djur finns i hemmet. Innefattar även drogscreening och kontroll av körkort och vapenlicens.

Beskriv besvären så som de upplevs.

Berätta om det finns barn, unga eller djur i hemmet.


(G) Åtgärder för att undvika psykiatrisk tvångsvård och tvångsåtgärder

Se VIP: Förebygga och hantera hot och våldlänk till annan webbplats – genom ett anpassat förhållningssätt och bemötande.







-Verbalisera frustation och ilska.

-Kontakta personalen om något orsakar ilska eller upprördhet.

-Beskriv hur personalen kan förbättra situationen och varför det är så.

Visa hänsyn till andra patienter.

(H) Läkemedelsbehandling enligt riktlinjer 1

Se VIP: Ordination av läkemedel vid förstagångsinsjuknad i psykoslänk till annan webbplats – särskilda hänsyn tas vid läkemedelsbehandling då personen insjuknat i psykos första gången.

Se VIP: Administrering av antipsykotiska läkemedellänk till annan webbplats – läkemedel ges på ett säkert sätt anpassat efter situation och patientens önskemål.

Se VIP: Ordination av antipsykotiska läkemedellänk till annan webbplats – gemensamma principer – för optimerad effekt och minimerade biverkningar.




-Ta del av information om läkemedel och ställ frågor.

-Berätta om tankar kring läkemedels-behandling och om olika alternativ (både administrationssätt och preparat).

Beskriv nuvarande och tidigare läkemedels-användning. Beskriv effekt och biverkningar.

(I) Krisintervention

Se VIP: Krisintervention till person och närståendelänk till annan webbplats

Se VIP: Stöd till barn som anhörigalänk till annan webbplats


(J) Utse vård- och stödsamordnare

Se VIP: Case management, modell för vård- och stödsamordninglänk till annan webbplats

Se VIP: Påminnelse om besökstiderlänk till annan webbplats

Se VIP: Integrerade åtgärder för skadligt bruk och/eller beroende och för den psykiska sjukdomenlänk till annan webbplats

Erbjudas tät kontakt – vårdkontakt minst 2 gånger i veckan den första månaden därefter enligt behov. Kontakten kan vara i form av fysiska träffar och/eller telefon/videomöten.

Beskriv behov av kontakt med vården.

Involvera närstående i beslut.








(K) Aktualisera socialtjänstinsatser

Genomföra kartläggning av sociala-/psykosociala levnadsförhållanden, akut och långsiktigt behov inom bland annat:

  • Barn, varav minderåriga
  • Bostad och boendeförhållanden (ensamboende eller samboende med annan vuxen)
  • Djur
  • Ekonomi
  • Sjukskrivning eller andra intyg

Etablera en kontakt med socialtjänst om det finns akuta behov


Akut

Orosanmälan till socialtjänsten – Om misstanke eller kännedom finns om att barn far illa ska det anmälas till socialtjänsten i den kommun som barnet bor i syfte att trygga barnets behov


Se VIP: Utredning vid akut tillstånd

Se VIP: Utredning vid förstagångsinsjuknande i psykos Se VIP: Tidiga tecken på psykos i socialtjänsten


Fortsatt stöd till rehabilitering och återhämtning


Genomföra en fortsatt fördjupad kartläggning av sociala och psykosociala behov.


Etablera kontakt med socialtjänst för ansökan om insatser och samordning av insatser, SIP


Se VIP: Utredning/kartläggning av livssituation (psykosocial utredning)

Se VIP: Samordnande insatser vid förstagångsinsjuknande i psykoslänk till annan webbplats

Se VIP: Sysselsättning, stöd till arbete enligt IPS-modellenlänk till annan webbplats

Se VIP: Sysselsättning, Supported Education (SEd)länk till annan webbplats

Se VIP: Sysselsättning, daglig aktivitet utanför hemmetlänk till annan webbplats

-Berätta om akuta problem i hem-situationen: ekonomi, boendemiljö, husdjur, hemmavarande barn eller ungdomar.

-Be om och ta emot hjälp och stöd.

-Samarbeta med boendestödjare.

Ingå överenskommelser med boendestödjare.

-Upprätta och följ upp scheman tillsammans med boendestödjare.

-Genomför moment enligt planering.

-Vid behov, efterfråga särskilt stöd för minderåriga barn.

























(L) Beslut: Behov av psykosvård

Finns behov av psykosvård?


Ja eller oklart: fortsätt till Slutenvård eller Öppenvård med särskilt uppdrag del 1 (beroende på situation)


Nej: utgång, beskrivning av åtgärder i vårdförlopp avslutas.


(M) Läkemedelsbehandling enligt riktlinjer 2

Se VIP: Ordination av läkemedel vid förstagångsinsjuknad i psykoslänk till annan webbplats – särskilda hänsyn tas vid läkemedelsbehandling då personen insjuknat i psykos första gången.

Se VIP: Administrering av antipsykotiska läkemedellänk till annan webbplats – läkemedel ges på ett säkert sätt anpassat efter situation och patientens önskemål.

Se VIP: Ordination av antipsykotiska läkemedel – gemensamma principerlänk till annan webbplats – för optimerad effekt och minimerade biverkningar.

Se VIP: Stöd att följa läkemedelsbehandlinglänk till annan webbplats – för att personen självständigt ska kunna sköta sin läkemedelsbehandling.

Se VIP: Uppmärksamma biverkningar av antipsykotiska läkemedel i hälso- och sjukvårdlänk till annan webbplats – i syfte att hitta lägsta effektiva dos av rätt preparat och minimera biverkningar.

Se VIP: Insatser vid biverkningar av antipsykotiska läkemedellänk till annan webbplats


-Ta del av information om läkemedel och ställ frågor.

-Dela tankar om läkemedelsbehandling och olika alternativ (både administration-ssätt och preparat).

-Ta del av information om biverkningar och dela tankar kring dem, exempelvis vilka biverkningar som känns rimliga eller inte – vad som känns rimligt är individuellt.

-Beskriv nuvarande och tidigare läkemedels-användning. Beskriv effekt och biverkningar.

(N) Psykiatrisk omvårdnad och omsorg

Se VIP: Samtalsstöd vid slutenvårdlänk till annan webbplats – dagliga omvårdnadssamtal enligt överenskommelse med patienten som syftar till att öka delaktighet och trygghet (KVÅ-kod: DU007, stödjande samtal).

Se VIP: Stöd vid suicidtankarlänk till annan webbplats – socialtjänst

Se VIP: Stöd vid suicidtankarlänk till annan webbplats – hälso- och sjukvård

Se VIP: Motiverande samtallänk till annan webbplats (KVÅ-kod: DU118, motiverande samtal, MI)

Se VIP: Stöd vid sömnsvårigheterlänk till annan webbplats

Se VIP: Stöd att hantera stress och orolänk till annan webbplats

Se VIP: Stöd till god munhälsalänk till annan webbplats

Se VIP: Gruppaktiviteterlänk till annan webbplats







-Berätta för personalen vad som skapar trygghet.

-Berätta om upp-levelser.

-Fråga om något inte är tydligt.

-Be om och ta emot hjälp och stöd.

-Bidra aktivt i att formulera egna mål.

-Ta eget ansvar i behandlingen genom att utföra överenskomna aktiviteter.

-Be om ytterligare stöd och hjälp vid behov.

Delta i uppföljning

(O) Familj- och närståendestöd

Se VIP: Stöd till barn som anhörigalänk till annan webbplats

Se VIP: Stöd i föräldraskap (KVÅ-kod:länk till annan webbplats DU028, föräldraträning som sker utifrån manualiserad metod, exempelvis COPE (Community Parent Education))

Se VIP: Familjeinterventionlänk till annan webbplats – utbildning och stöd

Se VIP: Samarbeta med närståendelänk till annan webbplats

Se VIP: Föra barnen på tallänk till annan webbplats (KVÅ-kod: DU056, samtal med vuxen patient och berörd

Ta ställning till samtycke till att personalen ger insatser till de närstående som behöver stöd.

Närstående kan få stöd utan att involveras i vården

(P) Vid tvångsåtgärder

Se VIP: Tvångsåtgärder – begränsadelänk till annan webbplats

Se VIP: Tvångsåtgärder – fysiska ingripanden i akuta situationerlänk till annan webbplats

Se VIP: Samtal – uppföljning efter tvångsåtgärdlänk till annan webbplats – händelseförloppet gås igenom i syfte att minska negativa konsekvenser och behovet av framtida tvångsåtgärder.




-Delta i uppföljnings-samtalet.

-Berätta om upplevelser av tvångsåtgärden.

Reflektera tillsammans med vårdpersonal kring vad som kan göras för att undvika tvångsåtgärder i framtiden.

(Q) Personlig kontakt och stöd inför utskrivning

Se VIP: Personlig kontakt och stöd inför utskrivninglänk till annan webbplats


Delta i möten med öppenvården och delta aktivt i planering av fortsatt vård.

(R) Vårdplan eller SIP

Se VIP: Vårdplanlänk till annan webbplats – ger en samlad bild av behov, mål och planerade insatser (KVÅ-kod AU120, upprättande av strukturerad vård- och omsorgsplan).

Se VIP: SIP, samordnad individuell planlänk till annan webbplats – klargör ansvarsfördelningen mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården när individen får insatser från båda (KVÅ-kod AU124, upprättande av samordnad individuell plan).







-Delta aktivt i möten (ta hjälp av personal vid behov).

-Beskriv besvär och tankar och ta ställning till olika alternativ om behandling och stöd.

-Beskriv behov och önskemål.

-Ta ställning till vilka personer som ska involveras.

-Formulera mål för vårdtiden, med stöd av personal vid behov.

Delta i uppföljning.

(S) Inledande utredning

VIP: Inledande utredning (Text i VIP ska skrivas. BAS utredning, generiskt inledande)


Beskriv besvär och hur de upplevs.

Delta i under-sökningar.

(T) Arbetssätt för delat beslutsfattande

Se VIP: Arbetssätt för delat beslutsfattande


(U) Beslut: Diagnos psykos förstagång

Uppfyller personen diagnoskriterierna för psykos?


Ja eller oklart: fortsätt till Öppenvård med särskilt uppdrag del 2


Nej: utgång, beskrivning av åtgärder i vårdförlopp avslutas


(V) Utredning vid förstagångsinsjuknande

Se VIP: Utredning vid förstagångsinsjuknande i psykoslänk till annan webbplats – i syfte att säkerställa korrekt diagnos och behandling, samt möjliggöra utvärdering.

-Beskriv besvär.

-Delta i undersökningar.

Om möjligt, svara på de frågor som vårdpersonalen ställer.

(W) Fördjupad utredning

Se VIP: Utredning och bedömning av funktion i vardag och arbetslivlänk till annan webbplats

Se VIP: Utredning och bedömning av fysisk funktion av fysioterapeutlänk till annan webbplats

Se VIP: Utredning av psykomotorisk funktion och rörelsekvalitet hos fysioterapeutlänk till annan webbplats

Se VIP: Utredning och bedömning av kognitiv funktion, neuropsykologiska testerlänk till annan webbplats

Om möjligt, var aktiv i vårdens uppföljning genom att delta i samtal och besvara frågor som personalen ställer. Fyll i eventuella skattningar, delta i undersökningar och beskriv situationen.

(X) Beslut: Diagnos psykos förstagång

Uppfyller personen diagnoskriterierna för psykos?


Ja: fortsätt till Öppenvård med särskilt uppdrag del 3


Nej: utgång, beskrivning av åtgärder i vårdförlopp avslutas


(Y) Psykoedukation med eller utan övningsmoment

Se VIP: Psykopedagogisk utbildninglänk till annan webbplats (KVÅ-kod: GB009, information och undervisning riktad till patient)

Se VIP: Psykopedagogiska behandlingsprogram med social färdighetsträninglänk till annan webbplats (KVÅ-kod: DU023, psykopedagogisk behandling)

Se VIP: ESL ett självständigt livlänk till annan webbplats

Se VIP: IMR, Illness management and recoverylänk till annan webbplats

Se VIP: NECT-metoden, för minskad självstigmatiseringlänk till annan webbplats


-Delta i utbildnings-tillfällen.

-Gör eventuella hemuppgifter och övningar.

-Kom till planerade möten (vid behov använd hjälpmedel eller ta hjälp av personal).

Bidra efter förmåga i gruppsammanhang.

(Z) Psykologisk behandling

Se VIP: Kognitiv beteendeterapi (KBTlänk till annan webbplats)

Se VIP: Kognitivt stöd i vardagenlänk till annan webbplats

Genomför moment enligt planering.

(Å) Uppföljning: Symtom, funktion och social situation:

Symtom med till exempel RSS (Remission Skattning Skala) eller CRDPSS (Clinician-Rated Dimensions of Psychosis Symptom Severity). Andra skattningar är GAF-symtom, CGI (global grad av sjukdom och förändring över tid) PANNS (Postive and Negative Syndrom Scale).


Funktion med till exempel WHODAS 2.0 (bedömning av funktionshinder). Andra skattningar är GAF-funktion och CGI (mäter global grad av sjukdom och förändring över tid). Alternativ för ungdomar under 18 år är C- GAS.

Social situation genom samtal med person och närstående.

Om möjligt, var aktiv i vårdens uppföljning genom att delta i samtal och besvara frågor som personalen ställer. Beskriv situationen.











(Ä) Förhindrat återinsjuknande inkl. upprättande av krisplan

Se VIP: Förhindrat återinsjuknande och upprättande av krisplanlänk till annan webbplats – tillsammans med person och närstående identifiera tidiga tecken på återfall och skriva en plan för vad som görs vid försämring i syfte att undvika återfall i psykos samt öka trygghet för personen och närstående (KVÅ-kod: AU123, upprättande av krisplan, samt DU119).






















-Samarbeta med personalen.

-Genomför förberedel-ser inför upprättande av krisplan genom att tänka tillbaka på tidigare insjuknanden.

-Försök identifiera och sätta ord på tidiga tecken.

-Ta hjälp av närstående som kan ha sett när försämring i sjukdomen uppstod.

-Kom överens med personalen om vad som ska stå i krisplanen.

-Ta ställning till vad som kan göras vid vilka tidpunkter vid eventuell försämring.

-Beskriv vad andra (vårdpersonal och närstående) kan göra för att stötta vid eventuell försämring.

Beskriv behov vid ett eventuellt återinsjuknande.

(Ö) Hälsofrämjande insatser

Se VIP: Främja fysisk aktivitet och hälsosamma kostvanorlänk till annan webbplats (KVÅ-kod: DV030, hälsosamtal)

Se VIP: Stöd för kontakter med vården vid kroppslig ohälsalänk till annan webbplats med syfte att upptäcka hälsoproblem och riskfaktorer i tid.

Se VIP: Hälsosamtallänk till annan webbplats – utredning av levnadsvanor (KVÅ-kod: DV030, hälsosamtal)

Stöd vid riskbruk av droger (text ska skrivas i VIP)

Se VIP: Stöd vid riskbruk av alkohollänk till annan webbplats















-Ta ställning till vilken form av fysisk aktivitet som passar och som kan vara till bäst hjälp för att bli mer fysiskt aktiv (exempelvis promenadgrupper, gymträning, promenader och så vidare).

-Var medveten om att lite fysisk rörelse är bättre än ingen rörelse alls.

-Se över vanor och ta ställning till vilka förändringar som skulle kunna vara möjliga att genomföra för att främja hälsa.

-Ta ställning till det stöd och hjälp som erbjuds för att främja hälsa. Våga prova.

(A1) Årsuppföljning

Se VIP: Årsuppföljning – utvärdering av behandling och stödlänk till annan webbplats




Patientdelaktighet och patientöverenskommelse är beaktat i ovan beskrivna åtgärder. Utöver detta är nedanstående aspekter viktiga att lyfta fram.
Delat beslutsfattande är ett arbetssätt som genomgående bör erbjudas av hälso- och sjukvården och socialtjänsten i vårdförloppet. Det innebär att person, personal och gärna närstående fattar gemensamma överenskommelser om vård och stödåtgärder. Delat beslutsfattande är både en evidensbaserad metod och ett arbetssätt som förutsätter att person och närstående får tillräcklig information och är aktiva i beslutsprocessen. Information till person och närstående är därför en central åtgärd genom hela vårdförloppet.

I vårdförloppet återkommer även upprättandet av vårdplan, och i de fall då personen behöver åtgärder från flera aktörer även SIP (samordnad individuell plan). I planerna ska överenskommelser om åtgärder, ansvarsfördelning, tid för genomförande och uppföljning tydliggöras. Alla personer i vårdförloppet ska tidigt erbjudas en Case manager eller en vård- och stödsamordnare för att säkerställa att behovet av samordning, kontinuitet, tillgänglighet och intensitet i vård och omsorg efterlevs. Case manager, vård och stödsamordnare eller kontaktperson är samma namn för en funktion som utgår ifrån den, i nationella riktlinjer, högt prioriterade åtgärden Case management.

Case management är ett arbetssätt som överensstämmer med en fast vårdkontakts roll och kan ges inom ramen för olika organisationsmodeller med vissa gemensamma principer.

Personens berättelse och vad som är viktigt för hen ska vara i fokus när den gemensamma överenskommelsen om vård och behandling skapas. Den ska skapas i dialog och syftar till att öka delaktigheten i vården samt tydliggöra ansvarsområden för personen själv och för hälso- och sjukvården.

2. Uppföljning och vårdförlopp

Vårdförloppen, dess mål och åtgärder följs upp genom process- och kvalitetsmått och skapar förutsättningar för kontinuerligt förbättringsarbete. På sikt ska arbetet med vårdförlopp bidra till en mer enhetlig och strukturerad dokumentation i vårdinformationssystemen.

De flesta indikatorer hämtas från kvalitetsregistret PsykosR som i nuläget har en begränsad täckningsgrad. Detta gör att resultaten i nuläget inte kan ses som helt representativa. Åtgärder för att förbättra täckningsgraden behöver diskuteras. Några indikatorer kan baseras på Socialstyrelsens hälsodataregister och läkemedelsregistret.

En möjlighet är att den breddning som nu sker av SKR:s väntetidsdatabas medför att olika ledtider för personer med schizofreni framöver kan komma att fångas. Redan på kort sikt kan Nationell Patientenkät användas vid ett eventuellt gemensamt initiativ för att fånga patienterfarenheter för olika vårdförlopp/sjukdomsgrupper, men svårigheten att inkludera patienter som utreds men inte får diagnos består även då.

En möjlighet att fånga data för några indikatorer är att använda befintliga KVÅ-koder som belyser väsentliga insatser.

För några indikatorer saknas idag andra potentiellt möjliga datakällor än lokala vårdsystem. Här kommer diskussioner och ställningstaganden behöva ske i den nationella organisationen för kunskapsstyrning för att hitta bästa strategi.

Redovisning av indikatorerna behöver vara könsuppdelade för att kunna följa upp att vård ges på lika villkor oavsett kön.

Tabell 2. Utfallsmått

Indikator, uppgifter samlas in och redovisas könsuppdelat och totalt

Målvärde

Mätning och återrapportering

Källa

Indikator baserad på potentiell PREM. Jag känner att jag kan få hjälp av vården när jag behöver det

Stämmer helt 75 procent



12 månader





www.psykiatrikollen.s e




Andel individer som behandlas med antipsykotiska läkemedel som under tidsperioden skattat ingen eller lindrig läkemedelsbiverkning vid uppföljning*.


Högt, 60 procent








12 månader









PsykosR alternativt

KVÅ-kod: AV127,

systematisk undersökning av läkemedelsbiverkan som tecken på att skattning utförts

Andel patienter som har gjort ett suicidförsök alternativt fullbordat suicid under första året.


Noll procent






12 månader







PsykosR

alternativt

Socialstyrelsens hälsodataregister, ICD- 10 kod

Andel patienter med psykosdiagnos (F20–F29.9) som vårdats enligt LPT första året.

Minskande behov, 30 procent

12 månader

Socialstyrelsens hälsodataregister

Andel individer som vid senaste mättillfället, under tidsperioden, har haft ett BMI under 30.*

Högt, 80 procent

12 månader

PsykosR

Andel individer som efter 12 månader är i remission enligt RS- S*, CRDPSS *, CGI* eller annan validerad skala.*

Högt, 65 procent

12 månader

PsykosR

*Prioriterad nationell indikator (NPO)

Tabell 3. Processmått

Indikator, uppgifter samlas in och redovisas könsuppdelat och totalt

Målvärde





Mätning och återrapportering




Källa





Andel patienter som inom 3 kalenderdygn efter misstanke om psykos får kontakt med en vård- och stödsamordnare eller en fast vårdkontakt i en verksamhet med särskilt uppdrag – förstagångs-insjuknande i psykos.

Högt, 80 procent









Vid första 12- månaders uppföljning








Nationell datakälla saknas för närvarande. Indikatorn skall mätas inom psykiatrin.





Andel individer som efter ett år har en diagnos (F20–F29.9) och som har fått diagnosen inom 6 veckor från första kontakt med någon i en verksamhet med särskilt uppdrag – förstagångsinsjuknande i psykos.

Högt, 80 procent









Vid första 12- månaders uppföljning








Nationell datakälla saknas för närvarande








Andel individer som under tidsperioden har haft en utsedd person med samordnande ansvar (jämför vård- och stödsamordnare/case manager).



Högt, 95 procent

Kan erbjudas av kommun och/eller region

12 månader









Nationell datakälla saknas för närvarande







Andel individer som erbjudits någon form av stöd med syfte att återgå i studier/arbete, till exempel IPS, SE, arbetsmarknads- åtgärder.

Högt, 80 procent






12 månader







PsykosR







Andel personer med diagnos (F20–F29.9) som behandlats med antipsykotiska läkemedel under första året.

Högt, 95 procent





12 månader






Socialstyrelsens hälsodataregister (uttagna läkemedel)



Andel personer som tillsammans med närstående har fått krisintervention innan utskrivning från slutenvård eller inom 4 veckor.

Högt, 95 procent






Vid första 12- månaders uppföljning





Nationell data-källa saknas för närvarande. Förslag på KVÅ-kod inför 2021 inlämnad.






3 Bakgrund till vårdförlopp

Figur 2 är en grafisk presentation av en nulägesbeskrivning utifrån ett patientperspektiv hos personer med schizofreni vid förstagångsinsjuknande.

Vårdförloppet är utformat för att adressera de utmaningar tillika förbättringsområden som redovisas i bilden. Identifierade förbättringsområden avspeglas även i vårdförloppets mål (avsnitt 1.3).

I det webbaserade kunskapsstödet Vård- och insatsprogram för schizofreni och liknande tillstånd [4] återges vad som ligger till grund för respektive åtgärd, såsom riktlinjer från professionsföreningar, patient- och närståendeföreningar, regionala och lokala rutin- och processdokument.

De kunskapsunderlag som ligger till grund för vårdförloppet utöver de referenser som redovisas i kapitel 4 listas nedan.

En annan viktig kunskapskälla har varit fokusgrupper med egenerfarna. Tre fokusgruppssamtal genomfördes i samband med framtagande av VIP – Schizofreni och liknande tillstånd och kompletterades med en fokusgrupp som genomfördes under december 2019.

Arbetet med att ta fram ett personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp schizofreni – förstagångsinsjuknande har pågått under oktober 2019 till september 2020. Arbetsgruppens medlemmar (Tabell 4) har nominerats av Nationellt programområde (NPO) psykisk hälsa. Ordförande och processledare för arbetsgruppen var Louise Kimby med stöd av Ing-Marie Wieselgren. I arbetet har kompetenser inom uppföljning, nationella kvalitetsregister, nationella riktlinjer för schizofreni och schizofreniliknande tillstånd, primärvård, specialistpsykiatri, verksamhetsledning, medicin, omvårdnad, psykosociala insatser, implementering, egen erfarenhet varit involverade, inklusive patientrepresentanter från Schizofreniförbundet och kommunala insatser. Arbetsgruppen har även haft en referensgrupp, NAG schizofreni, bestående av representanter från region och kommun från de sex sjukvårdsregionerna samt ett antal experter.

Under framtagningsperioden träffades arbetsgruppens medlemmar för gemensamma arbetsmöten både fysiskt och på distans, arbete har också skett mellan möten. Löpande förankring och avrapportering till NPO Psykisk Hälsa har skett. Förankring och rapportering har även gjorts till Nätverket för styrning och ledning av psykiatrin (NSLP), där verksamhetschefer för psykiatrin i Sverige sitter. Ytterligare möten för förankring och för att inhämta synpunkter på förloppet har hållit med personer som varit involverade i de processkartor för psykos som tagits fram av SLSO (Stockholm län sjukvårdsområde) och med Nationellt nätverk för nydebuterad psykos. Nätverket består av verksamma inom psykosvården i Sverige med intresse och engagemang för patientgruppen. Det genomfördes också en workshop med fokus på egenerfarnas synpunkter på vårdförloppet och utformningen av patientresan. Inbjudna var Schizofreniförbundets erfarenhetsgrupp som består av personer med egen erfarenhet av schizofreni och schizofreniliknande tillstånd. Förankring hos och synpunkter på förloppet har även inhämtats från Schizofreniförbundets styrelse genom ett fysiskt möte.
Inför remissperioden har texterna granskats av medicinska redaktörer. NPO Psykisk hälsa tog den 24 januari 2020 beslut om att skicka dokumentet på remiss. Styrgruppen i Nationellt system för kunskapsstyrning hälso- och sjukvård (SKS) godkänner vårdförlopp och rekommenderar regionerna att besluta om dem och därefter påbörja införandet.

Tabell ritas in

1. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård och stöd vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd – Stöd för styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrelsen; 2018. Artikelnummer 2018-9-6. Hämtad från: https://www.socialstyrelsen.se/regler-och-riktlinjer/nationella-riktlinjer/slutliga-riktlinjer/schizofreni/länk till annan webbplats

2. Socialstyrelsen. Internationell statistisk klassifikation av sjukdomar och relaterade hälsoproblem 2019 – ICD-10-SE. Hämtad från: https://klassifikationer.socialstyrelsen.se/ICD10SElänk till annan webbplats

3. Nationella vård- och insatsprogram: Schizofreni och liknande tillstånd [Internet]. Stockholm: Uppdrag psykisk hälsa; 2019. [citerad december 2019]. Hämtad från: https://vardochinsats.se/länk till annan webbplats

4. Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor. Socialstyrelsen 2018. https://www.socialstyrelsen.se/regler-och-riktlinjer/nationella-riktlinjer/slutliga-riktlinjer/levnadsvanor/länk till annan webbplats

5. Nationella riktlinjer - Antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd

Publicerad: 2011/10/22 Senast uppdaterad: 2016/02/22