Coronakoll i Region stockholm

Läs mer

Stäng meddelande
Coronakoll i Region stockholm

Läs mer

Stäng meddelande

Schizofreni och schizofreniliknande tillstånd - Utredning

Basutredning

En Basutredning ska genomföras för varje patient. Brukar kunna utföras först i stabiliseringsfas.

Anamnes från patient och anhörig:

  • Hereditet
  • Uppväxt
  • Skolgång
  • Social situation
  • Mediciner
  • Missbruk
  • Tid med obehandlad psykos (DUP)
  • Aktuella och tidigare svåra livshändelser

Ett psykiskt status bör göras då patienten är omedicinerad (vid förstagångsinsjuknande). Använd gärna PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale) för att skatta typ och svårighetsgrad av symtom. PANSS kan göras både i utredningsstart och under uppföljning . I den akuta fasen kan en utförlig intervju vara svår att genomföra, PANSS kan då användas mer som en checklista för att få en symtomprofil utifrån observationer. Om symtombilden inte skattas kan både diagnostik och familjeintervention efter en psykosepisod, äventyras. Familjeintervention är en rekommenderad insats.

Psykiska symtom skiljer sig väsentligen mellan skov och i den akuta sjukdomsfasen.

Psykomotorik: Viktigt att undersöka motoriken för att notera eventuella motoriska besvär som tillkommit vid insättande av antipsykotisk medicinering som akatisi och parkinssonism. Ett viktigt tecken på begynnande parkinssonism är ”kugghjulsfenomen” i armbågsleden.

Kommunikation: I samtalssituationen noteras om patienten använder ickeverbal kommunikation så som mimik (fattig, stel, normal, onormalt uttalad) och kroppsspråk. Notera även hållning och motorik, förmåga till koncentration och verbalt flöde, emotionell respons (avvisande, reserverad, inadekvata reaktioner).

Grundstämning: Neutral, men kan vara svårbedömd på grund av negativa symtom och läkemedelsbiverkningar (t.ex. stelhet i käk-muskulatur). Viktigt att notera sänkt grundstämning och suicidtankar.

Affekter: Vanligen fattig mimik, flacka affekter. Notera ångest och depressiva symtom.

Tankeförlopp: Ofta avvikande med associationsstörningar, blockeringar och latens.

Psykostecken: Hallucinationer (kan drabba samtliga sinnesmodaliteter, vanligast är dock rösthallucinationer, notera särskilt om det finns imperativa röster). Vanföreställningar (brukar kretsa kring förföljelse och ringhetsidéer men kan också vara bisarra, exempelvis inopererade datachip).

Kognition: Ofta nedsatt uppmärksamhet och fokusering. Försämrat minne.

Suicidalitet: Var god se särskilt avsnitt om Riskbedömning.

Sjukdomsinsikt: Full insikt saknas hos mer än hälften, men sjukdomskänsla brukar finnas.

Behandlingsmotivation: Sviktande, ofta beroende på vanföreställningar men även svårigheter att överge den egna upplevelsen. Dålig erfarenhet från tidigare behandling kan inverka negativt på motivationen.

Att beakta: Om en strukturerad intervju är svår att göra kan observation, frågor till patient och närstående ge tillräcklig information. Dokumentera symtomstatus för att kunna följa förlopp och motivera diagnos och medicinering.

Allmäntillstånd: Det somatiska tillståndet försämras ofta med åren och förkortar livet (med 15-20 år). Vanliga orsaker till den förkortade livslängden är KOL, fysisk inaktivitet och metabolt syndrom vid viktuppgång.

Hjärta: Undersöks regelbundet om patienten är insatt på läkemedel som kan ge rytmrubbningar (förlängd QT -tid) och påverkar blodtryck. Normalt EKG bör föreligga både innan och under insättandet (se biverkningstabell).

Lungor: Ungefär 70 procent av patienterna röker. Förekomst av astma, KOL eller andra lungsjukdomar bör beaktas.

Buk: Det är viktigt att mäta bukomfång för att notera förändring vid läkemedelsbehandling. Man bör också undersöka eventuell leverförstoring.

Neurologi: Neurologiskt och somatiskt status vid nyinsjuknande.

Hjärnavbildning: Undersökning av hjärnan används mest för att utesluta vissa andra orsaker till psykos. I mån av tillgång prioriteras MRI framför DT. Undersökningen bör göras tidigt i förloppet. Frågeställning: ”Intrakraniell expansivitet eller annan patologi talande för organisk genes till psykos?”. Bild som vid utvecklingsstörning (icke expansiv aberrant neuronal vävnad)

Provtagning:

  • TSH, glukos
  • Na, K, Ca, Krea
  • Blodstatus, särskilt LPK
  • CRP
  • Blodfetter
  • Drogscreening vid misstanke om missbruk
  • Fasteblodsocker (HbA1c kan vara ett alternativ för patienter som har svårt att följa föreskrifter, notera att kraftiga svängningar i blodsocker kan ge ett normalt HbA1c)

Inför medicinering bör följande undersökas:

  • Lever-, njurfunktions prov
  • Blodfetter
  • Fasteblodsocker
  • EKG
  • Midjemått, blodtryck, längd och vikt

Genetik: Provtagning kan övervägas vid misstanke om särskild kromosomal avvikelse som fragil X-syndrom. Vid misstanke om ultrasnabb eller långsam läkemedelsmetabolism bör genotypningstest utföras. Man undersöker den gen som kodar för det enzym som bryter ner läkemedlet, vanligen enzym CYP2D6 och CYP3A4.

Lumbalpunktion: Vid misstanke om hjärn- eller hjärnhinneinfektion eller -inflammation. Vid feber, fluktuerande förlopp, tecken till konfusion och medvetandegrumling. OBS! Kolla först tecken till ökat intrakraniellt tryck (papillprotrusion vid ögonspegling eller konstaterad vid hjärnavbildning).

Elektrofysiologi: EEG bör göras rutinmässigt i utredningen helst innan medicininsättning och särskilt vid epilepsimisstanke. Det är främst temporallobs-epilepsi som kan ge psykossymtom. På rutinmässigt icke-provocerat vilo-EEG hittas vanligen ospecifika avvikelser vid schizofreni med ökat inslag av lågfrekventa aktiviteter.

Checklista för utskrift: Psykosvård-utredningsfas

Neuropsykologiska tester: Nedsatta kognitiva funktioner, särskilt minnessvårigheter, kan vara ett större hinder för återgång till ett normalt liv än psykossymtomen, speciellt för patienter med schizofreni. En neuropsykologisk utredning syftar till att:

  • Identifiera patienter med risk för sämre prognos
  • Beskriva och tydliggöra patientens begränsningar och resurser
  • Vara en utgångspunkt för en individualiserad behandlingsplanering

Neuropsykologisk utredning ska göras vid kvarstående funktionsnedsättning efter uppnådd symtomreduktion eller om symtomreduktion uteblir eller är otillräcklig hos en patient som nyinsjuknat i psykos

Kognitiva förändringar som kan vara viktiga för förmåga till arbete eller studier:

  • Förmågan att upprätthålla uppmärksamhet, arbetsminne och exekutiva funktioner
  • Sänkt inhibitions- och habitueringsförmåga (att vänja sig vid repetitiva stimuli som trafikbuller etc).

Arbetsterapeutiska instrument som kan användas för bedömning av kognitiv funktion är:

  • PRPP (Perceive, Recall, Plan, Perform). En bedömningsmetod som bygger på aktivitetsanalys. Den möjliggör samtidig observation av utförande, färdigheter och konsekvenser av yttre påverkan. Ger en bedömning av en persons kognitiva prestationer i vardagliga situationer
  • NKSU (Cognistat) Neurobeteende vid Kognitiv Status Undersökning - är ett standardiserat screeninginstrument som används för att bedöma kognitivt status
  • RBMT (Rivermead Behavioral Memory Test) är ett minnestest som utförs i aktivitet

Långtidsprognos: Ordflödes- och arbetsminnestest tycks kunna spela viss roll som markörer för funktionsnivå långsiktigt. Ett screeninginstrument prediktionsskattningssskalan kan användas för att uppskatta långtidsprognos redan vid första insjuknandet. Om en patient har kvarstående symtom eller sänkt funktionsförmåga bör patienten erbjudas en vårdplanering med både stöd och behandling samordnad av en utbildad case-manager eller personligt ombud.

En arbetsterapeutisk utredning syftar till att kartlägga patientens förmåga i det dagliga livets aktiviteter - ADL. Utredningen görs i form av:

  • Intervju
  • Skattning
  • Observation
  • Test

Utredningen kan ligga till grund för planering och utvärdering av arbetsterapeutiska interventioner som ADL-träning, förskrivning av hjälpmedel eller underlag vid ansökan om kommunala stödinsatser eller rehabilitering/habilitering och sjukersättning.

ADL-instrument är skattningsskalor som beskriver eller mäter individers förmåga att klara vardagliga aktiviteter som har betydelse för hälsa och välbefinnande:

  • ADL-taxonomin beskriver en persons aktivitetsförmåga inom basala aktivitetsområden som personlig vård, boende och kommunikation
  • AMPS (Assessment of motor and process skills) mäter motoriska färdigheter och processfärdigheter
  • OCAIRS-S (Occupational Case Analysis Interview and Rating Scale) ger en allmän information om individens aktivitetssituation och genomförs som en halvstrukturerad intervju om dagliga aktiviteter, vanor, roller, intressen och värderingar. Frågorna ger information om hur individen uppfattar sin anpassning till det dagliga livet och vilka mål som finns inför framtiden

Arbetsförmåga kan bedömas med hjälp av:

  • DOA (Dialog om arbetsförmåga) som är ett skattningsinstrument för arbetsrehabilitering, där bådepatient och arbetsterapeutens skattning av patientens förmåga skattas
  • WRI (The Worker Role Interview) som är ett intervjuinstrument som skattar arbetsförmåga fokuserat på hur personen själv upplever sin situation. Ger information om personens uppfattning om sin tidigare, nuvarande och framtida arbets- och livssituation
  • WEIS (The Work Enviroment Impact Scale) WEIS är ett bedömningsinstrument som används för att identifiera hur personer uppfattar sin psykosociala och fysiska arbetsmiljö

Social funktion kan bedömas med hjälp av:

  • ACIS (Assessment of Communication and Interaction Skills), ett observationsinstrument som skattar en persons kommunikations- och interaktionsfärdigheter vid samspel med andra personer i en aktivitet
Publicerad: 2011/10/22 Senast uppdaterad: 2016/02/22