Schizofreni och schizofreniliknande tillstånd - Symtom och kriterier

Psykossjukdomar är ett samlingsbegrepp för tillstånd med psykotiska symtom där schizofreni är den största enskilda diagnosgruppen.

Psykossjukdomarna omfattar allt från lindriga kortvariga till svåra livslånga tillstånd. Behandlingen är i allt väsentligen likartad för alla typer av psykossjukdomar. Schizofreni kan betraktas som den svåraste och mest handikappande psykossjukdomen vilket kräver en mer omfattande vård- och stödplanering som, förutom antipsykotisk läkemedelsbehandling även bör innehålla psykosociala insatser.

Vårdprogrammet gäller alla psykossjukdomar om inte annat anges.

Psykos är ett tillstånd då verklighetsuppfattningen förändras, ofta med olika grader av tecken på hallucinationer och vanföreställningar. Den psykosdrabbade kan ge ett osammanhängande intryck i tal och handling. Psykos innebär i varierande grad också en nedsatt funktionsförmåga, speciellt vid schizofreni, som ofta drabbar förmåga till social samvaro och arbetsförmåga. Funktionsförmågan är allvarligt nedsatt vid schizofreni hos drygt två tredjedelar av patienterna. Vid övriga psykossjukdomar är funktionsförmågan också nedsatt men i mindre omfattning. Vid långvarig psykossjukdom förekommer i allmänhet episoder av återinsjuknande och däremellan lugnare perioder, med varierande grad av kvarstående symtom och funktionsnedsättning.

Positiva symtom

Symtom som innebär att impulser både inifrån och från omgivningen uppfattas och tolkas på ett annorlunda sätt. Exempelvis kan det vara svårt för personen att urskilja mellan stimuli inifrån från de som kommer utifrån. Tankar kan uppfattas som röster, sinnesintryck kan bli störande uppfattas meningsbärande etc. På så sätt förvrängs personens upplevelser av omvärlden. Till de positiva symtomen hör hallucinationer, vanföreställningar och tankestörningar.

Negativa symtom

Bortfall av normala reaktioner som svar på stimuli från omvärlden. Dit hör avvikande eller begränsade känsloreaktioner och känslouttryck (till exempel flacka affekter), tillbakadragenhet, apati och minskad aktivitet.

Kognitiva symtom

Bristande uppmärksamhet, försämrat arbetsminne, störningar i planeringsförmåga

Affektiva symtom

För patienter, som förutom sina psykotiska symtom, har perioder med nedstämdhet eller upprymdhet, bör diagnosen schizoaffektivt syndrom övervägas. Över hälften av patienter med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd får någon gång en behandlingskrävande depression. Risken för suicid bör uppmärksammas. Det är inte sällan svårt att kategoriskt skilja psykossjukdom med samtidig depression från schizoaffektivt syndrom och bipolär sjukdom. Dessa tillstånd kan vara blandtillstånd som delvis går in i varandra (dimensioner av samma sjukdom). Det viktiga är dock att behandla de komorbida symtom som är uppenbara genom att lägga till relevant behandling till den antipsykotiska behandlingen. Vid varaktig depression bör antidepressiv behandling i form av läkemedel eller KBT erbjudas. Om patienten har episoder av både mani och depression bör stämningsstabiliserade läkemedel ingå i behandlingen.

Diagnostiska kriterier för Schizofreni, schizotypa störningar och vanföreställningssyndromlänk till annan webbplats enligt ICD-10 (F20-F29)
Diagnossystemen ICD-10 och DSM-5 är i hög grad samstämmiga men innehåller också skillnader; det krävs minst två typer av symtom från någon eller några av kategorierna positiva, negativa eller kognitiva symtom men kravet på duration innan fastställande av diagnos är olika; en månad enligt ICD-10 och sex månader enligt DSM 5 (schizofreniformt syndrom om durationen är 1-6 månader). Den subgruppering av schizofreni som finns i ICD-10 och DSM-IV har tagits bort i DSM-5 och ersatts med skattning av symtomsvårghetsgrad. Förutom A-kriterierna för schizofreni skattas även svårighetsgrad av depressions och mani. DSM-5 har också ett kriterium för funktionsnedsättning vilket ICD-10 inte har.

För att ställa diagnosen schizofreni krävs enligt DSM-5 minst två av följande symtom, varav ett symtom är bland de tre första:

  1. Hallucinationer
  2. Vanföreställningar
  3. Desorganiserat tal
  4. Påtagligt desorganiserat eller katatont beteende
  5. Negativa symtom

Ovan angivna symtom bör ha en varaktighet på minst en månad eller kortare om de lindrats med antipsykotisk läkemedelsbehandling. Dessutom krävs att personen skall ha en funktionsnedsättning som drabbar social funktion och arbets-/studieförmåga med en varaktighet på minst sex månader (DSM 5). För diagnos enligt ICD 10 krävs kortare tid av symtom.

Förloppskriterier (används bara om symtomen pågått i mer än ett år)

Specificera:

  • Första episod, pågående, i partiell eller fullständig remission
  • Multipla episoder, pågående, i partiell eller fullständig remission
  • Varaktig (symtomen ständigt närvarande)

Specificera:

  • Med katatoni (tilläggskod)

Specificera:

  • Svårighetsgrad (även alla nedanstående diagnoser kan specificeras utifrån svårighetsgrad; DSM-5)

Skatta (senaste 7 dagarna) symtomen hallucinationer, vanföreställningar, desorganiserat tal, onormal motorik, negativa symtom, depression och mani med hjälp av remissionsskalan RS-S (bilaga) på en skala från 1 (föreligger ej) till 7 (extremt svår). Diagnosen kan ställas utan att svårighetsgraden skattas.

Schizofreniform psykos

Enligt DSM-5 bör diagnosen ställas för de patienter som fyller kriterierna för schizofreni men där symtomen bara haft en varaktighet mellan en till sex månader. Enligt ICD systemet behövs dock endast en varaktighet av en månad för att ställa diagnosen schizofreni och därför ställs inte diagnosen schizofreniform psykos.

Schizo-affektivt syndrom

Denna diagnos gäller patienter som fyller kriterierna för schizofreni men dessutom har haft minst en period av behandlingskrävande mani eller depression. En förutsättning för diagnosen är att varaktigheten av psykossymtom är längre än varaktigheten av mani eller depression vilket innebär att psykos-symtomen finns även när patienten har ett normalt stämningsläge(ICD 10 och DSM-5).

Vanföreställningssyndrom

Diagnosen ställs när en person har ihållande okorrigerbara föreställningar som saknar rimlig grund. Andra samtidiga psykossymtom som hallucinationer eller tankestörningar utesluter diagnosen. Vanföreställningssyndromen indelas i erotomani, grandios, persekutorisk, svartsjuke och somatisk vanföreställning beroende på det dominerande temat.(ICD 10 och DSM-5). I DSM-5 inkluderas delat eller inducerat vanföreställningssyndrom (Folie á deux) i diagnosen.

Akuta och övergående psykotiska syndrom (kortvarig psykos)

Akut debut av psykotiska symtom (mindre än 2 veckor) som inte kan förklaras av annan sjukdom eller substans (t.ex. läkemedel eller drog). Enligt DSM-5 ska symtom i form av hallucinationer, vanföreställningar och/eller desorganiserat tal vara i minst ett dygn, men inte mer än en månad. Det kan vara kopplat till en påtaglig stressfaktor, graviditet eller postpartum. Katatoni kan vara en del av symtomen.

Ospecificerad icke-organisk psykos

Diagnosen kan ställas om det ännu är oklart vilken psykossjukdom som patienten har. Det kan exempelvis vara svårt att ställa diagnosen schizo-affektiv psykos innan förloppet studerats. Diagnosen bör dock omvandlas till en mer specifik diagnos när diagnoskriterier för en sådan har uppnåtts (ICD 10).

Premobid fas

Diskreta tecken kan finnas i barndomen såsom försenad psykomotorisk utveckling eller bristfällig social interaktion. Problem i skolan både socialt och avseende inlärning och prestation kan höra till en premorbid fas och är något vanligare för män. Sådana tidiga tecken är prognostiskt ogynnsamma och kan förebåda kognitiv dysfunktion vid ett senare insjuknande i schizofreni. Denna fas identifieras oftast retrospektivt som en del av en schizofreniutveckling. Det är dock vanligare att personer med psykomotoriska avvikelser i barndomen får andra diagnoser än schizofreni i vuxen ålder, såsom utvecklingsstörning alternativt att de inte får någon psykiatrisk diagnos.

Prodromalfas

I fasen förekommer diffusa symtom som oro, dysfori, sjunkande prestation i skola, på arbete och socialt, enstaka hallucinationer/illusioner eller märkliga idéer. Ofta finns även diffusa somatiska symtom. Denna fas av sjukdomen bör inte förväxlas med tidig fas av manifest psykos. En fas i tidig adolescens med diffusa ospecifika besvär eller symtom kan övergå i någon annan psykiatrisk diagnos eller normaliseras.

Det är inte möjligt att på förhand avgöra vilken utveckling en prodromalfas kommer att ha men vissa riskfaktorer, till exempel ärftlighet och försenad psykomotorisk utvecklig i barndomen ökar risken för utveckling till schizofreni. Tankestörningar är en mer påtaglig riskfaktor för senare insjuknande än perceptionsstörningar (1).

Kommentar: Ungefär 30 procent av personer med hög risk för schizofreni (prodromalfassymtom plus ärftlighet i förstagradsledet plus försenad psykomotorisk utveckling) går vidare och får psykos och av dessa får ungefär hälften senare schizofrenidiagnos.

Förstagångsinsjuknande/akutfas

När sjukdomen blir manifest och tydlig för omgivningen sker det oftast på ett dramatiskt sätt. Utlösande faktorer för ett förstagångsinsjuknande kan vara förlust av relationer, flytt eller misslyckanden, men sjukdomen har ofta pågått sedan en tid i subklinisk form. Tiden med obehandlad psykos (DUP, definieras som tiden mellan de första psykotiska symtomen och den första kontakten med psykiatrin) är ofta 1-2 år. Förkortad DUP tycks ge bättre prognos och det är därför viktigt att psykiatrin samarbetar med primärvården och andra instanser där patienterna kan upptäckas. Se även differentialdiagnos (länk till avsnittet). Ett akut insjuknande präglas av positiva symtom och stört beteende. Patienten kommer under vård ofta på anhörigas initiativ. Män vanligen i 20-25 års ålder, kvinnor i 25-30 års ålder. Det är mycket ovanligt att insjukna i schizofreni före 10-15 års ålder eller efter 50 års ålder. Omhändertagandet och valet av läkemedel under denna fas är särskilt viktigt för prognosen (se kapitel om psykosociala insatser och förstagångsinsjuknande för antipsykotisk läkemedelsbehandling).

Stabiliseringsfas

De positiva symtomen avtar vanligen i intensitet med antipsykotisk läkemedelsbehandling. Det kan ta någon vecka till en månad för den antipsykotiska effekten att bli tydlig. Efter den akuta fasen inträder stabiliseringsfasen. Stabiliseringsfasen varar ca ett halvt till ett år. Risken för återinsjuknande och självmordshandlingar är förhöjd under stabiliseringsfasen. Riskfaktorer för självmordshandlingar är manligt kön, missbruk, postpsykotisk depression och hög premorbid funktionsnivå. De positiva symtomen har oftast minskat eller helt avtagit (remission). Däremot kan kognitiva och negativa symtom snarast öka. Det beror inte enbart på sjukdomen. Bristen på social interaktion, arbete samt biverkan av läkemedelsbehandling kan också bidra (2).

Stabil fas

Under den stabila fasen kvarstår ofta en låggradig symtombild. Positiva symtom träder ofta tillbaka medan negativa kvarstår, tämligen konstanta eller ökade. Sekundära negativa symtom kan minska, tex mutism och tendens till isolering. Primära negativa symtom förbättras inte av antipsykotisk läkemedelsbehandling. Under den stabila fasen av sjukdom bör en långsiktig samordnad vård- och stödplan upprättas. Planen bör syfta till ökad funktionsförmåga och återintegrering i samhället. Adekvat och kontinuerlig antipsykotisk läkemedelsbehandling är en grundförutsättning för rehabilitering men räcker inte som den enda behandlingen. För de flesta patienter med schizofreni, och för mer än hälften av patienter med andra kroniska psykossjukdomar bör läkemedelsbehandling kombineras med psykosociala insatser för att minimera kvarstående besvär och öka funktionsförmågan.

Skov

De positiva symtomen vid schizofreni kommer oftast i skov medan de negativa symtomen tenderar att vara mer stabila eller svårare att identifiera som skov. Tidiga tecken på ett begynnande skov kan vara försämrad sömn, ökad tendens till isolering och undvikande av kontakt med omvärlden samt beteendeförändringar. Ofta är det svårt för patienterna själva att identifiera dessa förändringar medan närstående brukar märka dem. Det är därför viktigt att ha upprättat en krisplan i samråd med patient och närstående. Krisplanen beskriver det som patienten ger sin tillåtelse till omgivningen att göra för att förhindra ett fulminant insjuknande. Omgivningen kan vara närstående, läkare, närmaste kontaktperson och socialtjänst. Incitamentet att använda sig av krisplanen är tidiga tecken till återinsjuknande.

Prognos

Ungefär 25 procent av patienter med schizofreni kan leva ett relativt normalt liv med eller utan antipsykotisk medicinering, ungefär 50 procent kan fortsätta i öppenvård med anpassad sysselsättning eller arbete. Ungefär 25 procent blir allt sjukare (3).

Prognostiskt gynnsamma tecken:

  • Kort tid från insjuknande i psykos till behandling (DUP)
  • Bra initialt behandlingssvar på antipsykotisk läkemedelsbehandling
  • Bra prestation i ordflödes- och arbetsminnestest
  • Hög premorbid funktionsnivå (se prediktionsskattningsskalan)
  • Bra samarbete med vården
  • Hög insjuknandeålder
  • Affektiva inslag i akutfassymtomatologin

Prognosen kan förbättras av kontinuerlig medicinering med antipsykosläkemedel i kombination med psykosociala insatser, till exempel social och kognitiv träning, psykopedagogiska interventioner och kognitiv beteendeterapi.

Prognostiskt ogynnsamma tecken:

  • Manligt kön
  • Låg utbildningsnivå
  • Nedsatt social förmåga
  • Missbruk
  • Låg funktionsnivå innan insjuknande
  • Lågt GAF vid insjuknandet
  • Hög risk för dåligt långtidsförlopp sammanfattas i PRS, prediktionsskattningsskalan.

Förväntad livslängd

Patienter med schizofreni som kräver kontinuerlig medicinering har högre risk än befolkningen i övrigt att få metabola sjukdomar som högt blodtryck, diabetes samt hjärt- och kärlsjukdomar. Livslängden är i genomsnitt 15-20 år kortare än förväntat. De vanligaste dödsorsakerna är kardiovaskulära incidenter, olycksfall och suicid (4). Cancersjukdomar upptäcks oftast senare hos patienter med schizofreni. Det bör därför ingå i vårdplanen att tillse att sedvanlig screening för cancer genomförs.

Könsskillnader

Kvinnor har i genomsnitt högre funktionsnivå innan sjukdomsdebut och bättre prognos. Även symtombilden skiljer sig något med mera kognitiva och negativa symtom hos män.

Publicerad: 2011/10/22 Senast uppdaterad: 2016/02/22