Schizofreni och schizofreniliknande tillstånd - Behandling och insatser

Psykosociala insatser vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd

Patienter med psykossjukdom har i flertalet fall kvarstående symtom trots adekvat läkemedelsbehandling. Det är av största vikt att erbjuda psykosociala insatser som ökar patienternas möjlighet till ett normalt liv. Psykosociala insatser förutsätter adekvat antipsykotisk läkemedelsbehandling. Delat beslutsfattande är en metod som syftar till att öka patientens ansvar och delaktighet och därmed följsamhet till behandlingen. Metoden bör tillämpas vid varje beslut om insatser eller behandlingsmetoder som syftar till det mål för rehabiliteringen som patienten har önskat.

Nationella riktlinjer vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd, Socialstyrelsen 2018 "Nationella riktlinjer för vård och stöd vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd" Länk till annan webbplats.

Multiprofessionellt teamarbete

De psykosociala insatserna bör koordineras av en samordnande kontaktperson eller case-manager (CM). Till sin hjälp har CM ett team med flera kompetenser. Insatserna ges av CM eller av andra i teamet. Patienten och CM gör gemensamt den långsiktiga planeringen och sammanfattar detta i en samordnad individuell vårdplan där även närstående involveras.

De psykosociala insatserna omfattar följande områden och baserar sig på en gemensam diskussion kring patientens livsmål. Viktigt att patienten ska vara delaktig i valet av insatser:

  1. Tidiga insatser för personer som nyinsjuknat i psykossjukdom
  2. Insatser för att öka individens deltagande i vård och omsorg
  3. Insatser för att öka individens inflytande och delaktighet i vård och omsorg
  4. Psykopedagogiska insatser för att ge kunskap om sjukdomen
  5. Familjeinterventioner för att minska stressen i familjen och förebygga återfall
  6. Stöd i föräldraskap för personer med schizofreni
  7. Psykologisk behandling mot kvarstående symtom
  8. Kognitiv träning för att förbättra funktionsnedsättningar
  9. Åtgärder för att förbättra sociala färdigheter
  10. Arbetslivsinriktad rehabilitering och sysselsättning
  11. Boende och insatser i form av anpassat stöd
  12. Samordnade insatser för att tillgodose kontinuitet i vård och omsorg

Inom varje område finns en eller flera insatser som bör erbjudas patienter vars tillstånd eller problematik stämmer med området.

Samordnad individuell vårdplan (SIP)

Vårdplanen är central, den styr vårdens upplägg och utvärderas och revideras kontinuerligt. Dess mål, delmål och tillvägagångssätt bör beslutas i aktiv diskussion mellan patient, närstående, CM och läkare enligt modellen ”delat beslutsfattande”.

Vårdplanen utgör det strukturerade instrument som beskriver insatserna, vilka som varit delaktiga, motiv för val av insats, utvärdering, vad som uppnåtts och vad som önskas uppnås i ett kort och ett långt perspektiv.

Krisplan

En viktig del av innehållet är hur tecken till återinsjuknande ska hanteras. Tidiga tecken till återinsjuknande bör identifieras i samråd. Vad som bör göras och vem/vilka som har patientens tillåtelse att agera bör framgå.

Om vårdplanen

Syftet med planen är att den ska ge struktur till rehabiliteringen. Den bygger på ett gemensamt ansvar mellan patienten och den samordningsansvarige (CM). Patienten och samordnaren avgör tillsammans vilka som ska vara delaktiga i upprättandet av vårdplanen. Styrande för innehållet är det mål som patienten önskar uppnå. Planen ska, om möjligt, minska risken för återinsjuknande. Den bör också uppmärksamma och behandla eventuella symtom som inte har förbättrats av läkemedelsbehandlingen.

Vårdplanen beskriver också ansvarsfördelning mellan patient, behandlare, närstående och andra aktörer. Vårdplanen bör även innehålla uppgifter om vad som är önskvärt att göra om patienten återinsjuknar och behöver sjukhusvård. Patientens delaktighet bör alltid beaktas men risksituationer som motiverar ingripande eller om tvångsvård är påkallat kan utgöra undantag. Vårdplanen bör uppdateras och utvärderas regelbundet utifrån om önskat resultat har uppnåtts. Hur ofta en vårdplan skall uppdateras och utvärderas avgörs enligt delat beslutsfattande men den bör vara ett aktuellt och levande dokument. Vårdplanen kan inte ändras ensidigt av patienten eller samordnaren.

1. Tidiga insatser för personer som nyinsjuknat i psykossjukdom

Om tiden mellan tidpunkten för det första psykossymtomet till att behandling inleds (DUP) är så kort som möjligt blir sjukdomsförloppet lindrigare och prognosen förbättras både på lång och kort sikt. Tidig upptäckt och lättillgängliga kontaktvägar in till vården, är avgörande faktorer.

Den goda effekten av en tidig upptäckt är dock beroende av att patienten får en fortsatt behovsanpassad vård med både läkemedel och psykosociala insatser, annars kan patienten försämras. Det är därför viktigt att med ett särskilt team med vana att ta hand om nyinsjuknade för ett säkert, korrekt och professionellt omhändertagande. En av de viktigaste insatserna här är familjeinterventioner då familjen är särskilt viktig i den tidiga fasen av sjukdom. Rekommendationen för nyinsjuknade är:

  • Utbildning av primärvården i tidig upptäckt av psykos och direkt hänvisning till specialiserade team
  • ACT-team för nyinsjuknade med familjeinterventioner och social färdighetsträning
  • Patienten har en aktuell individuell plan

2. Insatser för att öka patientens deltagande i vård och omsorg

  • Påminnelse om besökstider eller andra viktiga möten och händelser: Patienter med schizofreni och schizofreniliknande psykoser kan ha svårigheter att komma ihåg viktiga tider och möten. Insatsen innebär att man påminner patienten om återbesök eller andra viktiga tider och händelser som är överenskomna enligt vårdplanen. I valet av typ av påminnelse är det viktigt att det sker på ett sätt så att patienten med säkerhet nås. I vissa fall kan brev vara att föredra, i andra fall fungerar sms eller telefonsamtal bättre.
  • Personlig kontakt med öppen vård innan utskrivning från heldygnsvård: Efter akut insjuknande i psykossjukdom med inläggning i heldygnsvård finns en ökad risk för återinsjuknande och suicidförsök. Därför är det särskilt viktigt att kontakt etableras mellan patienten och öppen vården, helst med ett personligt besök innan utskrivning. Närstående kan med fördel vara delaktiga. Heldygnsvården bör anpassa sig till öppen vårdens behandlingsmål. En heldygnsvårdsepisod kan öka patientens och behandlarens kunskap och insikt om hur återinsjuknandet kan förhindras på längre sikt så att de långsiktiga målen i vårdplaneringen (till exempel återgång i eget boende, arbete, studier) inte äventyras. Ett samarbete mellan öppen- och heldygnsvård kan på det sättet ge långsiktiga och konstruktiva resultat.

3. Insatser för att öka individens inflytande och delaktighet i vård och omsorg

Delat beslutsfattande bör tillämpas vid alla beslut som rör behandlingen.

Patienten bör ses som en jämbördig part i vårdplaneringen. Inför valet av behandlings- och stödinslag bör informationen om de olika alternativen ges till patienten och de närstående. Samordnaren bidrar med sin erfarenhet och kunskap om de insatser som effektivast hjälper rehabiliteringen. Patienten bidrar med sina erfarenheter och önskemål. Det är viktigt att patienten förstår insatsen/behandlingen, dess effekter, eventuella nackdelar och vilken nytta den kan ge för att uppnå målen. Patienten och samordnaren beslutar gemensamt om vårdplanens utformning, tidsram och hur utvärderingen ska ske.

Programtrogenhetskriterier för delat beslutsfattande

  1. Minst två personer är involverade, varav en är patienten
  2. Relevant information delas av båda (alla)
  3. Båda deltar i beslutsprocessen
  4. Beslut måste accepteras av båda (alla)
  5. Beslut kan inte ändras utan att processen upprepas (2-4), (6)

Hur arbetar man?

  1. Uppmärksamma behovet av ett beslut
  2. Beskriv och tydliggör roller och ansvar
  3. Presentera behandlingsalternativ (både muntligt och skriftligt material)
  4. Informera om nytta och riskförhållanden med de olika alternativen (använd gärna beslutsformulär)
  5. Undersök patientens förståelse, värderingar och förväntningar
  6. Identifiera de deltagande personernas preferenser
  7. Diskutera för- och nackdelar
  8. Fatta beslut som alla personer samtycker till
  9. Planera uppföljning

Vårdplanen skrivs under av alla inblandade och alla får varsin kopia. Planen bör inte ändras om inte det återigen baseras på samma process med delat beslutsfattande. Ett viktigt syfte är att bibringa patienten "empowerment", det vill säga att patienten ökar sin förmåga till självständighet och känner sig respekterad och jämlik.

Delat ansvar - Läkarrollen
Läkaren bör ha inställningen att ansvaret är delat med patienten och samordnaren för det långsiktiga behandlingsutfallet. Det är en inställning som främjar samarbetet i det långa loppet. Läkaren kan se sig själv som en resursperson som stödjer, griper in, om det är påkallat men som i allt väsentligt överlåter den långsiktiga vårdplaneringen till patienten och dennes närmaste kontaktperson. Viss kontroll över processen är bra, men ingripanden bör endast ske när det är påkallat.

Bra att känna till: Nästan undantagslöst i denna patientkategori finns känslor av ensamhet, utsatthet och rädsla för att inte bli trodd och tagen på allvar. Det kan även finnas omfattande underlägsenhetskänslor gentemot läkare och andra i vården och inte minst rädsla för tvångsåtgärder.

4. Psykopedagogisk intervention (PPI) för att ge ökad kunskap om sjukdomen

Psykopedagogisk intervention syftar till att hindra återinsjuknande och förbättra livssituationen för patient och närstående. Information om sjukdomen, insatser, behandlingsalternativ och effekter av dessa bör ges i pedagogisk lättbegriplig form. Insatsen får bäst effekt om den ges till patienten och de närmaste av personal som är kunniga i metoden. Om det inte är möjligt att ge insatsen till patient och närstående gemensamt bör den ges separat eller företrädesvis ges till närstående för att få avsedd effekt.

Psykopedagogisk utbildning

Utbildning av individen och anhöriga om sjukdomen, behandlingar, återfallsprevention och stödinsatser. Syftet är att hjälpa individens utvecklingar av egna strategier för att hantera sitt tillstånd.

Målgrupp eller situation
Individer som är i behov av information och kunskap om sitt tillstånd, behandlingsformer och möjlighet till återhämtning för att kunna vara delaktig i beslut rörande sin behandling och livssituation. Insatsen är angelägen för individer vars symtom och psykiska funktionsnedsättningar försvårar möjligheten att tillgodogöra sig information och kunskap.

Kunskapsläge
Socialstyrelsens nationella riktlinjer anger att hälso- och sjukvården bör erbjuda psykopedagogisk utbildning till personer med schizofreni och liknande tillstånd (prioritet 2).

Kompetenskrav
Inga formella kompetenskrav finns. Behandlaren bör ha erfarenhet av att möta personer med svår psykisk sjukdom och deras närstående samt ha vana att leda samtal i grupp. Att ha basala kunskaper inom de områden som utbildningen berör är nödvändigt. Kompetens enligt arbetsgivarens bedömning.

Sammanfattning
Att, utifrån individens förutsättningar och behov:

  • Utforma en strategi för hur den psykopedagogiska utbildningen ska genomföras
  • Planera för en psykopedagogisk utbildning som kombinerar motiverande-, pedagogiska- och inlärningspsykologiska strategier
  • Involvera anhöriga/närstående i de fall det är lämpligt
  • Om individen inte själv vill eller kan delta, erbjuda de anhöriga utbildning
  • Genomföra den psykopedagogiska utbildningen

Om ungdom/barn ska insatsen anpassas efter ålder/mognadsgrad och alltid genomföras tillsammans med familj/vårdnadshavare.

Genomförande
Psykopedagogisk utbildning skiljer sig från det vi i dagligt tal benämner som att ”ge information”. Psykopedagogisk utbildning handlar om mer än att bara förse en person med information. Utbildningen pågår över en längre tid, den har ett genomtänkt och pedagogiskt upplägg och anpassas efter personens förmåga och behov. Målet med Psykopedagogisk utbildning är att den ökade kunskapen ska leda till att sjukdomen bli mer begriplig och hanterbar, både för den som drabbats och för de närstående, och förhoppningsvis öka personens känsla av egenmakt och hopp.

Hur och när
Psykopedagogisk utbildning bör erbjudas alla personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd och deras anhöriga. För personer som inte har kontakt med anhöriga eller inte vill involvera anhöriga ska psykopedagogisk utbildning erbjudas enskilt. Om individen inte själv vill eller kan medverka kan insatsen erbjudas till de närstående/anhöriga. För nyinsjuknande är det extra viktigt att utbildning ges så tidigt som möjligt eftersom oron är stor och frågorna många. Om möjligt kan utbildning inledas redan vid eventuell kris eller inläggning för heldygnsvård. Om så sker kan det vara lämpligt att repetera utbildningen vid ett senare tillfälle när symtom och stress har minskat.

Upplägg och material
Antalet sessioner i en Psykopedagogisk utbildning är av betydelse för hur kvarstående effekten blir. Studier visar att utbildningen bör pågå ca 3-12 månader för en långvarig effekt. Studier visar också att insatsen behöver upprepas. Psykopedagogisk utbildning kan ges till enskilda familjer men även för större grupper. Utbildningar för större grupper brukar bestå av ett antal föreläsningstillfällen med efterföljande gruppdiskussioner. Ibland ges dessa utbildningar till de drabbade och närstående gemensamt, ibland bara till de drabbade och ibland bara till de närstående.

Exempel på innehåll i en psykopedagogisk utbildning:

  • Vad är schizofreni? Historik, orsaker, stress och sårbarhet, symtom, kognitiva funktioner och sjukdomsförlopp
  • Medicinsk behandling, fördelar och nackdelar
  • Andra behandlingsformer, psykologiska, psykosociala, hjälpmedel
  • Återfallsprevention, tidiga tecken, krisplan
  • Lagstiftning, HSL, SoL, LSS, LPT, ÖPT, sekretess, journal
  • Övriga aktörer, primärvård, kommunpsykiatri, Arbetsförmedling, Försäkringskassa, god man och förvaltarskap
  • Brukarorganisationer
  • Närståendes situation

Pedagogiken utgår från att sessionerna är interaktiva och har en samtalande karaktär. Förslagsvis varvas generell information/fakta med diskussioner om deltagarnas egna erfarenheter; vad känner jag igen, vad känner jag inte igen, vad innebär den här nya kunskapen för mig, vad vill jag veta mer om osv. Utbildaren ställer frågor för att engagera deltagarna och för att försäkra sig om att informationen har uppfattats rätt.

Det finns ingen undervisningsmanual eller specifikt material för Psykopedagogisk utbildning. Ett alternativ är att förbereda genom att skriva ett eget material. Det är idag lätt att finna fakta och information som kan presenteras i förenklad form på t.ex. powerpointbilder eller i utskrifter. Eftersom psykopedagogisk utbildning bedrivs i många verksamheter finns också möjlighet att efterfråga material som andra har tagit fram. Ett annat sätt är att låta diskussionerna utgå från valda avsnitt ur lämplig litteratur.

Uppföljning
Socialstyrelsens indikator Länk till annan webbplats.
PsykosR Psykopedagogisk utbildning
Patientregistret Länk till annan webbplats.

Material
Patient- och närståendeutbildning- material att ladda ner Länk till annan webbplats. - bildspel, handledning och informationsmaterial (PsykosR - utgivet av NPO (nationellt programområde) – Psykisk Hälsa och den Nationella arbetsgruppen schizofreni (NAG – Schizofreni)

Psykopedagogiska behandlingsprogram med social färdighetsträning

En träning i social kompetens och självständighet i vardagen som ska öka individens kunskap om sitt tillstånd och förhindra isolering.

Målgrupp eller situation
Individer som är i behov av stöd för att hantera vardagliga sociala aktiviteter och relationer.

Kunskapsläge
Socialstyrelsens nationella riktlinjer anger att hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda psykopedagogiska behandlingsprogram till personer med schizofreni och liknande tillstånd med svårigheter att klara av vardagliga aktiviteter eller det sociala samspelet med andra (prioritet 1).

Kompetenskrav
Kompetens enligt arbetsgivarens bedömning.

Sammanfattning
Att tillsammans med individen:

  • Kartlägga individens behov av stöd för att kunna delta i aktiviteter och samspela socialt med andra
  • Utforma en strategi för hur stödet ska genomföras
  • Genomföra utbildning och social färdighetsträning
  • Gemensamt följa upp insatsen kontinuerligt

Genomförande
Psykopedagogiska behandlingsprogram kan genomföras i grupp eller enskilt och pågår ofta under en längre tid, vanligen ca 1 år. Behandlingsprogrammen är ofta manualbaserade och inbegriper utbildningsmaterial, som vanligtvis är utformat så att det kan anpassas efter deltagarnas olika förmågor och behov.

Som minst innehåller ett psykopedagogiskt behandlingsprogram följande komponenter:

  • Psykopedagogisk utbildning
  • Social färdighetsträning
  • Återfallsprevention

Utbildningen innehåller kunskap om tillståndet, dess orsaker, behandling och de möjligheter till stöd och hjälp som finns. Syftet är att ge individen förmåga att fatta egna informerade beslut rörande sin behandling och sitt behov av stöd.

Den sociala färdighetsträningen syftar till att öka individens sociala förmåga och delaktighet i samhället. Med hjälp av rollspel tränar deltagarna sig i att hantera sociala situationer som de själva upplever är svåra. Social färdighetsträning har som mål att öka den egna förmågan och utbytet av att umgås med andra, ge större möjligheter att leva ett självständigt liv, bli mer kunnig om egna psykologiska reaktioner, minska kvarstående symtom och att förbättra samarbetet med vården.

Exempel på psykopedagogiska behandlingsprogram med social färdighetsträning:

IMR genomförs i grupp eller enskilt under cirka 40 träffar och innehåller fem delar:

  • Utbildning om tillståndet och dess behandling
  • Strategier för att bättre kunna medverka i behandlingen
  • Planering för att förebygga försämring
  • Strategier för att hantera stress och kvarstående symtom
  • Social färdighetsträning

ESL är ett utbildnings och träningsprogram som bland annat fokuserar på;

  • Vardagssamtal och social kompetens
  • Tidiga varningstecken
  • Aktivering
  • Medicinering
  • Ekonomi

I ESL återkommer motivationsarbete, kunskap, problemlösning, rollspelsövningar och hemuppgifter i olika moduler. Träning enligt ESL-modellen kan integreras i annan behandling och stöd och kan ges individuellt eller i grupp. Att arbeta med ESL kan vara ett sätt att nå personliga mål eller genomföra ett bistånd för att bryta social isolering.

Se även insatsen Boendestöd för färdighetsträning Länk till annan webbplats..

Material
Om Illness Management and Recovery, IMR Länk till annan webbplats. (Uppdrag Psykisk Hälsa, SKR)
IMR webbutbildning Länk till annan webbplats. (Psykos-R)
R-ACT information och manualer att ladda ner ( Nationella Rådet för resursgrupps-ACT och liknande modeller)
Case Management Vård- och stödsamordning Länk till annan webbplats. - arbetsmodell och arbetsblad 2018 (Region Skåne och Kommunförbundet Skåne)
Flexibel ACT manual och arbetsblad Länk till annan webbplats. (Kompetenscentrum för Schizofreni, Västra Götalandsregionen)
ESL – Manual och handbok steg för steg Länk till annan webbplats.
ESL- Material att ladda ner Länk till annan webbplats.

Ett självständigt liv, ESL

Psykopedagogisk behandlingsmodell som ger individen redskap att hantera olika livssituationer genom större självständighet i vardagen.

Målgrupp eller situation
Individer som är i behov av stöd för att kunna hantera vardagliga aktiviteter och/eller socialt samspel med andra.

Kunskapsläge
Socialstyrelsens nationella riktlinjer anger att hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda psykopedagogiska behandlingsprogram (t.ex. Ett självständigt liv, ESL) till individer med schizofreni och liknande tillstånd som har svårt att klara av vardagliga aktiviteter eller socialt samspel med andra (prioritet 1).

Kompetenskrav
Kompetens enligt arbetsgivarens beslut.

Sammanfattning
Ett självständigt liv, ESL, är en behandlingsmodell som som bygger på en kombination av motiverande, pedagogiska och inlärningspsykologiska strategier. Man arbetar med ESL enligt en manual. ESL-manualerna kan användas i olika sammanhang som psykiatrisk vård, i särskilt boende, i hemmet eller inom aktivitetsverksamhet av olika slag.

ESL kan användas både individuellt och i mindre grupper, men anpassas alltid utifrån individens specifika förutsättningar och behov. För barn och ungdom bör anpassning göras till arbete med familjen.

Genomförande
Insatsen ESL kan vara ett strukturerat sätt att arbeta med att bryta social isolering, hantera vardagliga problem och strukturera vardagen. Insatsen kan även vara en del i att förebygga återinsjuknanden och hantera försämring och kan vara ett komplement till medicinering och annan behandling. ESL kan användas för att uppnå mål i till exempel en genomförandeplan eller samordnad individuell plan, SIP.

ESL enligt manualen Steg för steg som är anpassad efter svenska förhållande genomförs i studiecirkelform där man arbetar med moduler som tar upp olika teman.

Teman i ESL
Varje tema som tas upp från manualen ägnas flera träffar. Varje tema görs så personligt relevant för individen som möjligt.

Exempel på teman:

  • vardagssamtal och social kompetensaktivering
  • medicinering
  • ekonomi
  • att höra röster
  • återfallsprevention inklusive tidiga tecken.

Åtta centrala moment
De åtta centrala moment som finns med i de olika ESL-manualerna är:

  1. normalisering
  2. målformulering eller motivationsstöd
  3. kunskap
  4. problemlösning
  5. rollspelsövningar
  6. planering
  7. generalisering
  8. hemuppgifter.

Momenten tränas många gånger. Individens egen aktivitet betonas i allt arbete och man uppmuntrar varje ansträngning och framsteg.

Inbyggda mål och individuella mål
ESL-programmet har inbyggda mål som är utformade för att passa de flesta:

  • minskad risk för återfall och inläggning på sjukhus
  • ett fungerande personligt stöd
  • fungerande dagligt liv
  • färre symtom och mindre rädsla
  • bättre kontakter med andra
  • bättre problemlösning vid dagliga svårigheter
  • bättre koncentration och mindre tankestörningar
  • rikare fritid
  • meningsfull sysselsättning.

Deltagarna formulerar också egna individuella mål.

Praktiskt upplägg
Sessionerna kan variera i längd från tio minuter till en timme, beroende på individens koncentration och ork. Gruppträffar som omfattar två halvtimmespass med en paus emellan fungerar vanligen bra.

ESL-handledaren kompenserar för eventuella kognitiva svårigheter genom att ofta repetera, sammanfatta och återkoppla.

Uppföljning
Efter en ESL-kurs bör man återföra vad som uppnåtts till den personal i hälso- och sjukvården och/eller i socialtjänsten som är fortsatt stöd för individen.

De färdigheter och kunskaper som uppnåtts behöver hållas aktuella genom att integrera repetition av kunskaper, tidiga varningstecken, problemlösningsmetodik och sociala övningar i vardagen. Även närstående behöver hålla de nya kunskaperna och färdigheterna aktuella.

Material
Om ESL, Socialstyrelsen Länk till annan webbplats.
Information, manual och handbok Länk till annan webbplats., Borell psykologi & arbetsterapi
Information Länk till annan webbplats., manual och handbok, ESLda

Illness Management and Recovery, IMR

Utbilda, träna färdigheter och stödja individer med svår problematik enligt det strukturerade manualbaserade programmet, IMR.

Målgrupp eller situation
Individer med svår problematik, som är i behov av stöd för att hantera sitt tillstånd och få en fungerande vardag. Modellen utgår från individens egna mål.

Kunskapsläge
Socialstyrelsens nationella riktlinjer anger att hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda psykopedagogiska behandlingsprogram (t.ex. IMR och ESL) till personer med schizofreni och liknande tillstånd med svårigheter att klara av vardagliga aktiviteter eller det sociala samspelet med andra (prioritet 1).

Kompetenskrav
Den som leder IMR bör ha erfarenhet av att arbeta tillsammans med individer med svår psykisk sjukdom. Gruppledaren kan vara mentalskötare, sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast, kurator, psykolog eller läkare.

Sammanfattning
Illness Management and recovery är ett strukturerat behandlingsprogram där individen får hjälp att sätta upp återhämtningsmål för ett mer meningsfullt liv. Genom att arbeta med delmål blir målen mer hanterbara för individen. Behandlingen genomförs i grupp och omfattar mellan 40 och 50 träffar.

Genomförande
I IMR-programmet får individen stöd att formulera egna mål som känns meningsfulla. Målen ska vara valda av individen själv och utgår från hens egen definition av återhämtning. Det kan till exempel handla om att kunna leva ett mer socialt liv eller att få ett arbete. Därefter arbetar man enskilt eller i grupp för att öka möjligheterna att nå målen. När individen själv valt mål som är meningsfulla, tydliga och konkreta, blir det lättare att ta itu med det som krävs för att nå dem. Individens återhämtningsmål sätts upp och bryts ner i mer hanterbara steg.

Programmets fem delar

  1. Utbildning om sjukdomen och dess behandling
    Individerna får grundläggande information om sin sjukdom och olika behandlingsalternativ. På så sätt får individen förutsättningar för att kunna fatta välgrundade beslut om sin behandling. Detta är en insats som ges av hälso- och sjukvården.
  2. Strategier för att bättre kunna medverka i behandlingen
    Genom kommunikationsträning övar individerna på det de vill kommunicera till exempelvis sin läkare. Även olika strategier för att komma ihåg att ta sin medicin lärs ut. Det kan till exempel handla om att fästa medicinen med ett gummiband vid tandborsten om man tar sin medicin på kvällen. Det innebär också att identifiera andra behandlingsalternativ eller insatser som kan hjälpa individen att uppnå sina återhämtningsmål, till exempel psykoterapi, arbetsträning eller nätverksarbete.
  3. Planering för att förebygga återfall
    Individerna lär sig att identifiera situationer som tidigare har triggat återfall och att känna igen tidiga varningstecken på återfall. En plan arbetas fram för att undvika återfall genom att snabbt agera på tidiga varningstecken. Närstående spelar ofta en viktig roll i planen, därför uppmuntras individen att dela planen i sitt sociala nätverk.
  4. Strategier för att hantera stress och kvarstående symtom
    Strategierna kan handla om att hantera hallucinationer, nedstämdhet, ångest och stress på ett bättre sätt. För att klara svåra situationer bättre uppmanas individen att hitta flera strategier för att hantera ett problem.
  5. Social färdighetsträning
    Genom teorier, rollspel och feedback tränas sociala färdigheter. När individens sociala färdigheter blir bättre stärks de sociala relationerna och därmed individens sociala stöd. Det kan minska stress och därmed skydda individen från återfall. De flesta tycker också att livet blir lättare och roligare när man kan dela det med andra.

llness Management and Recovery i praktiken
Programmet genomförs med hjälp av en en manual som omfattar 11 moduler som består av 4–5 träffar vardera. Modulerna heter:

  • använda mediciner effektivt
  • hantera problem och symtom
  • hälsosam livsstil
  • ta fram en plan för att fortsätta må bra
  • få den vård man behöver från sjukvårdssystemet
  • återhämtningsstrategier
  • praktiska fakta om psykisk sjukdom
  • praktiska fakta om beroende av alkohol och narkotika
  • stress- och sårbarhetsmodellen
  • hantera stress
  • bygga upp socialt stöd.

Träffarna tar ungefär en timme och individerna ses en eller två gånger i veckan. Under träffarna och genom hemuppgifter arbetar individerna kontinuerligt mot sina återhämtningsmål. När behandlingen ges för grupper hålls den av utbildad personal.

Gruppledarens roll
Gruppledaren har stöd av en manual där träffarna beskrivs steg för steg. I manualen finns också undervisningsstrategier och förslag på hemuppgifter. Vid varje träff får individerna ett undervisningsmaterial med information, frågeställningar, övningar och strategier som kan hjälpa dem att nå sina mål. Programmet anpassas till varje individs unika behov och förutsättningar. Gruppledaren ska även ha tillgång till handledning mellan träffarna.

Uppföljning
Uppföljningen anpassas till varje individs unika behov och förutsättningar. De mål som sätts upp med behandlingen är individuella och de följs upp kontinuerligt under behandlingen. Insatsen riktar sig till individer med svår problematik och innan behandlingens avslut bör det finnas en planering för vad som händer efter behandlingen.

Material
IMR-appen Länk till annan webbplats., Uppdrag psykisk hälsa
IMR manual Länk till annan webbplats., PsykosR
Utbildningsmaterial för att utbilda IMR gruppledare, PsykosR
Informationsblad för att rekrytera IMR deltagare Länk till annan webbplats., PsykosR

5. Familjeinterventioner för att minska stress i familjen och förebygga återfall

Familjeintervention – utbildning och stöd
Genom utbildning, stöd och färdighetsträning hjälpa personen och familjen att bättre hantera svårigheter i vardagen som kan uppstå till följd av sjukdome

Målgrupp eller situation
Familj och närstående till individer som drabbats av psykossjukdom. Särskilt angelägen när en individ insjuknar i psykos första gången.

Kunskapsläge
Socialstyrelsens nationella riktlinjer anger att hälso- och sjukvården bör erbjuda manualbaserad familjepsykoedukation till personer med schizofreni och liknande tillstånd och deras närstående (prioritet 2).

Kompetenskrav
Behandlaren bör ha gått någon av de specifika utbildningar som finns för psykopedagogiska familjeinterventioner, ha erfarenhet av att möta personer med svår psykisk sjukdom och deras närstående samt ha vana av att leda samtal i grupp.

Sammanfattning
Familjeintervention ska hjälpa familjen att stärka sina resurser att hantera sin livssituation.

Insatsen ges för att öka familjens kunskap och förståelse, och minska stress, oro och otrygghet. Interventionen består av utbildning, stöd från behandlaren och träning av färdigheter som gör det lättare för familjen att hantera vardagliga svårigheter, relationsproblem och kriser relaterade till sjukdomens symtom.

Längd och intensitet på insatsen varierar utifrån familjens behov och önskemål. Insatsen kan genomföras mellan 3 månader och 1 år och rekommenderas innehålla minst 10 planerade sessioner.

När en person insjuknar i en svår psykisk sjukdom påverkas livet både för individen som drabbats och för de närstående. Relationerna förändras och man ställs inför situationer som både kan vara obegripliga och svåra att hantera. Stress hos anhöriga/närstående, som kommer till uttryck i form av en hög grad av kritik, överengagemang, självuppoffring och/eller överidentifikation bidrar till negativ stress hos individen och kan medföra risk för återfall. Insatsen kan ges utan att individen själv medverkar om individen inte vill eller av andra skäl inte kan medverka. Insatsen ska erbjudas så snart som möjligt. Se även Samarbete med närstående/anhöriga Länk till annan webbplats.

Genomförande
Skapa förtroende och ett gott samarbete
Erbjud samtal till familjemedlemmar, tillsammans eller enskilt efter behov och önskemål. Ställ öppna frågor och lyssna. Bekräfta upplevelsen, uttryck att ni finns där för att hjälpa. Fråga vad individen och/eller familjen önskar och behöver, och fråga hur mottagningen kan hjälpa till. Informera om vilka insatser som kan ges på mottagningen eller av andra verksamheter (till exempel socialtjänst, brukar- och anhörigföreningar).

Familjeinterventionen består av:

  • kartläggning av familjens situation
  • utbildning
  • hjälp att kommunicera bättre med och vara ett stöd för varandra
  • lösa problem i vardagen
  • hantera konsekvenser av sjukdomen.

Kartlägg familjens situation – stress och resurser
Uppskatta behovet av insatser för att minska stress och förbättra känsloklimatet i familjen. Undersök vilka uttryck stressen hos familjen tar sig?

Till exempel:

  • Kritik/fientlighet
  • Tydligt visa ogillande för något som individen gör eller säger.
  • Känslomässigt överengagemang
  • Överbeskydda och ge uttryck för att individen har väldigt liten förmåga att klara sig själv.
  • Överidentifikation
  • Anse sig själv känna och förstå individens känslor och önskningar, ibland bättre än individen själv.
  • Extrem självuppoffring
  • Försumma sig själv och egna behov.

Om det finns många inslag av ovanstående punkter brukar man benämna det som att familjen har ett "högt känsloklimat”. Du kan vid behov ta hjälp av formulär avsedda som hjälp för att uppskatta en familjs känsloklimat, se under rubriken Material. För familjer med högt känsloklimat är familjeinsatser i form av utbildning och stöd extra viktigt.

Vad har familjen för resurser? Har de tidigare fungerat bra och hur kan det återupptas? Finns det ytterligare personer i omgivningen som kan vara till stöd för familjen (praktisk avlastning eller känslomässigt stöd). Hur fungerar familjen, vad behöver de stöd med praktiskt? Finns barn i familjen som behöver särskilt stöd? Se Beardslee familjeintervention Länk till annan webbplats., Stöd till barn som anhöriga Länk till annan webbplats. och Stöd i föräldraskap Länk till annan webbplats..

Utbildning och anpassad information om sjukdom och behandling
Familjeutbildning kan genomföras på olika sätt och behöver anpassas efter den enskilda familjens behov. Ibland genomförs familjeutbildning i form av regelbundna träffar med familjen under en längre tid, ofta i deras hemmiljö. Ibland sker den i form av en föreläsningsserie tillsammans med andra familjer. I det sistnämnda fallet åtföljs föreläsningarna av gruppdiskussioner där deltagarna får möjlighet att utbyta erfarenheter med varandra. För familjer med stora behov av stöd kan det bli aktuellt att delta både i en föreläsningsserie och att få enskilt familjestöd. Se Psykopedagogisk utbildning. Länk till annan webbplats.

Hjälp att kommunicera bättre och vara ett stöd för varandra
Hjälp familjen att träna på att tala med varandra på ett tydligt, klart och empatiskt sätt. Några exempel på situationer som man kan öva på att göra är att visa uppskattning, be om något på ett positivt sätt, uttrycka känslor, (både positiva och negativa), lyssna aktivt och göra kompromisser. I flera av manualerna under Material nedan finns arbetsblad och mer information kring kommunikationsträning.

Hantera konsekvenser av sjukdomen
Börja med att tillsammans göra en analys av problemen Beskriv problemen så exakt som möjligt och gör en tydlig handlingsplan för hur det ska lösas. Försök att skapa ett gott samarbete i familjen där det är naturligt att prata om och be om hjälp med olika problem. Prata om vem eller vilka som kan hjälpa till med respektive problem. Det kan vara olika stödinsatser, en familjemedlem eller någon i familjens närhet. I flera av manualerna under Material nedan finns arbetsblad och mer information kring problemlösning.

Uppföljning
Planering för kontakt

Utifrån behov och önskemål görs en planering tillsammans för kontakt och insatser. Hur många gånger ni ska träffas och hur ofta. Vilka ska vara med? Ska ni träffas tillsammans eller enskilt eller både och?

Material
Praktisk guide för familjeintervention Länk till annan webbplats. (Sahlgrenska Universitetssjukhuset)
Handbok för anhörigkonsulenter Länk till annan webbplats. (Nationellt kompetenscentrum för anhöriga, NKA)
Stöd till anhöriga– Länk till annan webbplats. vägledning till kommunerna för tillämpning av 5 kap. 10 § socialtjänstlagen (Socialstyrelsen)
Familjeinterventioner och Beardslees familjeintervention Länk till annan webbplats. (Nationellt kompetenscentrum anhöriga, Nka)
Stöd till anhöriga Länk till annan webbplats. (Socialstyrelsen)
Anhörigprojektet Länk till annan webbplats. (Nationell samverkan för psykisk hälsa, NSPH)
Vem hjälper den som hjälper Länk till annan webbplats.- film om att se anhöriga som en resurs inom vården. (Anhörigprojektet, NSPH)
Filmade föreläsningar Länk till annan webbplats. (Kunskapsguiden)

Familjeinterventioner ingår och finns inom följande program:
R-ACT Länk till annan webbplats. information och manualer att ladda ner ( Nationella Rådet för resursgrupps-ACT och liknande modeller)
Case Management Vård- och stödsamordning  Länk till annan webbplats.- arbetsmodell och arbetsblad 2018 (Region Skåne och Kommunförbundet Skåne)
Flexibel ACT manual och arbetsblad Länk till annan webbplats. (Kompetenscentrum för Schizofreni, Västra Götalandsregionen)
Case management, resursgrupp- och familjestöd Länk till annan webbplats. (Nisse Berglund, Per Borell)
ESL – Manual och handbok steg för steg Länk till annan webbplats.
ESL- Material att ladda ner Länk till annan webbplats.
Illness Management Recovery Länk till annan webbplats. (IMR)

6. Stöd i föräldraskap

Patienter med minderåriga barn (0-18 år) bör erbjudas stöd i föräldraskap i samarbete mellan socialtjänst och psykiatri. Det sker lämpligen i hemmet i vardagliga situationer. Stödet syftar till att patienten ska träna sig i att ta ett vuxet ansvar, men också att vara tydlig med sina gränser. Stödet kan också innebära att patienten erbjuds avlastning genom att personal från kommun eller landsting tillfälligt tar över ansvaret om det behövs, för att minska stressen och därmed risken för återfall i sjukdom. Syftet är att utveckla föräldraförmågan och ge en trygg omgivande miljö för barnet. Det finns olika modeller/program för detta exempelvis ”Att föra barnen på tal”, ”Samspelsbehandling”

Minderåriga barn till föräldrar med psykossjukdom: Om barnen behöver skydd eller då det finns oro för barnens situation ska anmälan göras till socialtjänsten. Personal inom vuxenpsykiatri bör tillsammans med föräldern undersöka behovet av stöd för familjen. Om patienten kan medverka och själv berätta om sin sjukdom kan Beardslees familjeintervention Länk till annan webbplats. med fördel användas. Under familjeinterventionen berättar föräldern om sin sjukdom och familjen får hjälp att hitta lösningar som kan stärka barnens situation.

Beardslees familjeintervention

Manualbaserad metod för att stödja familjen och uppmärksamma och möta barnens behov för att minska risken för att barnen drabbas av psykisk ohälsa.

Målgrupp eller situation
Familjer med barn 8–15 år där en förälder är drabbad av psykisk ohälsa och barnen inte hunnit utveckla egna symtom. Metoden används inte vid akuta kriser, vid familjevåld eller vid pågående obehandlat missbruk. Den förutsätter att föräldrarna har sjukdomsinsikt, motivation och tolerans för barnens perspektiv.

Metoden kan behöva modifieras beroende på den vuxnas tillstånd.

Kunskapsläge
I SBU:s översikt över program för att förebygga psykisk ohälsa hos barn bedöms det vetenskapliga underlaget som otillräckligt för att man ska kunna göra en bedömning av metodens effekter.

Kompetenskrav
Utbildning i Beardslees krävs för att kunna utföra metoden. Svenska föreningen för Beardslees familjeintervention utbildar i metoden.

Sammanfattning
Insatsen innehåller psykopedagogiska inslag och innebär att:

  • Informera familjen om tillståndet och om risk- och skyddsfaktorer för barn.
  • I samtal med barnen ge röst åt barnens upplevelse av familjens situation och förälderns sjukdom.
  • Stödja de vuxna att prata med barnen om den vuxnas sjukdom och behandling.
  • Stödja de vuxna att se barnens behov och att identifiera och stärka skyddande faktorer samt minska riskfaktorer.
  • I dialog med familjen komma fram till konkreta strategier för en bättre fungerande vardag.

Genomförande
Insatsen bygger ursprungligen på studier av hur familjer med depression fungerar och betonar vikten av att allas röster blir hörda. Information och samtal anpassas efter individernas förutsättningar, behov och frågor och kan behöva upprepas vid flera olika kontakttillfällen. Var försäkrad om att alla förstår och får komma till tals.

Andra beståndsdelar är att ha fokus på styrkor och lösningar och att vara framtidsinriktad för att inge hopp och öka känslan av agens i familjen. Det övergripande syftet med insatsen är att få familjemedlemmarna att förstå varandra, öppna upp kommunikationen och uppmärksamma barnens behov för att minska risken att de drabbas av psykisk ohälsa. De kortsiktiga målen är att hjälpa föräldrarna att börja prata om den vuxnas ohälsa med barnen och öka föräldrarnas medvetenhet om andra skyddsfaktorer i barns utveckling. Andra mål är att förbättra barnens förståelse för förälderns tillstånd och minska deras oro och känslor av skuld.

Upplägg
Insatsen omfattar vanligtvis sex stycken samtal med en eller två veckors mellanrum samt uppföljande samtal efter sex månader. Nätverksträffar och ytterligare samtal läggs till vid behov.

Inledande träffar
De två första träffarna sker med föräldrarna och då är fokus på historien av psykisk ohälsa eller/missbruk samt hur det har påverkat den andra föräldern, barnen och familjens situation. Barnens situation diskuteras ur ett helhetsperspektiv (skola, fritid, styrkor och svårigheter), liksom teman som föräldrarna vill att man ska ta upp. Föräldrarna känner sina barn bäst, stor vikt läggs vid deras åsikter och önskemål.

Intervjuer
Varje barn intervjuas därefter enskilt, ofta hemma om familjen vill. Intervjuerna utgår från föräldrarnas funderingar och frågor. Under intervjun tas barnets uppfattning om förälderns psykiska sjukdom upp tillsammans med barnets oro och frågor.

Familjeträff
Familjeträffen planeras sedan tillsammans med föräldrarna utifrån föräldrarnas teman och vad som kommit fram i intervjuerna med barnen. Planen innefattar vad som ska berättas för barnen och vem som ska säga vad. Familjeträffen leds av ena eller båda föräldrarna medan behandlaren är med som stöd. Under familjeträffen diskuteras planerade teman och de frågor som eventuellt kommit upp i barnens intervjuer blir besvarade i möjligaste mån. Överenskommelser om konkreta förändringar kan göras i familjen.

Uppföljning
Efter familjeträffen har man en uppföljande träff med föräldrarna med summering, eventuella frågor och diskussion om målsättningarna blev uppnådda. Finns det saker som som måste diskuteras vidare? Interventionen avslutas med ytterligare en uppföljande träff med familjen efter sex månader. Samtalen utvärderas och de konkreta förändringarna följs upp. Familjens behov av ytterligare stöd diskuteras.

Material
Nationellt kompetenscentrum anhöriga Länk till annan webbplats.
Psykisk hälsa Finlands handbok för föräldrar med psykiska problem Länk till annan webbplats.
Psykisk hälsa Finlands handbok Vad är det med våra föräldrar? Länk till annan webbplats.Socialstyrelsen om Beardslees familjeintervention Länk till annan webbplats.
Statens beredning för medicinsk och social utvärderings program för att förebygga psykisk ohälsa hos barn Länk till annan webbplats.
Svenska familjers erfarenheter av Beardslees familjeintervention, doktorsavhandling Umeå universitet Länk till annan webbplats.

Föra barnen på tal

En manualbaserad metod med tillhörande loggbok som ska stödja föräldrar i föräldraskapet.

Målgrupp eller situation
Förälder med psykisk ohälsa och/eller missbruk som behöver kunskap om hur barn eller ungdomar i familjen påverkas av förälderns ohälsa, och behöver stöd i att möta barnets eller ungdomens behov.

Kunskapsläge
Insatsen bedöms vara förenlig med god vård/stöd utifrån en sammanvägning av flera kunskapskällor.

Kompetenskrav
Utbildning i metoden Föra barnen på tal finns. Kompetens enligt arbetsgivarens beslut.

Sammanfattning
Föra barnen på tal är en manualbaserad metod. Det innebär att behandlaren använder en loggbok för att under två tillfällen på ett strukturerat sätt gå igenom barnet eller ungdomens situation tillsammans med föräldrarna.

Genom ökad förståelse och kunskap om hur tillståndet påverkar föräldraskapet och barnet eller ungdomen kan man både stärka föräldrarna och barnets eller ungdomens utveckling.

Genomförande
Föra barnen på tal bygger på att skapa förståelse för hur den psykiska ohälsan påverkar dels föräldrar och dels barnet eller ungdomen. Samtidigt får föräldern kunskap i hur den kan stödja barnet eller ungdomens utveckling.

Metoden är manualbaserad och innebär att föräldern får hjälp att gå igenom barnets eller ungdomens situation med hjälp av en loggbok. Loggboken kan användas redan under graviditeten för att börja samtala om det kommande föräldraskapet. Samtalen med loggbok som stöd görs vid två tillfällen.

Om föräldrarna har behov och vill fördjupa samtalet om barnen, eller behandlaren uppfattar ett sådant behov, föreslår man Beardslees familjeintervention.

Första samtalet – kartläggning av barnet eller ungdomens livssituation
Kartläggningen av barnets livssituation utgår från barnets olika utvecklingsperioder. Barnet eller ungdomens utveckling och vardagliga situationer gås igenom för att hitta vad som är viktigt och vilket stöd barnet eller ungdomen behöver.

Identifiera barnet eller ungdomens styrkor och eventuella sårbarhet.
Hur föräldrarna kan stärka och stödja barnet eller ungdomen.

Andra samtalet – hur ohälsan påverkar barnet eller ungdomen
I det andra samtalet ligger fokus på hur förälderns psykiska ohälsa kan påverka barnet eller ungdomen och hur de som föräldrar kan prata med barnet eller ungdomen om sin ohälsa. Som stöd för samtalet används handboken “Hur hjälper jag mitt barn”.

  • Hjälpa föräldrarna att få förståelse för och en realistisk bild av barnet eller ungdomens situation.
  • Stödja föräldrarna att öppna upp för att prata med barnen eller ungdomen om förälderns psykiska ohälsa.

Material
Finska institutet för hälsa och välfärds handbok för föräldrar med psykiska problem Länk till annan webbplats.
Finska institutet för hälsa och välfärds manual och loggbok för Föra barnen på tal Länk till annan webbplats.
Nationellt kompetenscentrum anhöriga Länk till annan webbplats.

Kontaktfamilj/kontaktperson

Utifrån biståndsbeslut erbjuds stöd i form av kontaktfamilj eller kontaktperson för att avlasta familjen och stödja barnens behov.

Målgrupp eller situation
Familjer med barn och/eller ungdomar som är i behov av avlastning eller stöd i sin vardag. Det kan till exempel handla om att barnet eller ungdomen behöver aktiveras på sin fritid, få hjälp med skolarbete eller stöd i att bryta sig loss från en olämplig miljö.

Kompetenskrav
Kompetens enligt arbetsgivarens bedömning.

Sammanfattning
Att utifrån barnets och familjens behov:

  • Utforma en strategi för stödet
  • Anlita en kontaktfamilj eller kontaktperson
  • Genomföra stödet

Genomförande
Kontaktfamilj och kontaktperson är två insatser som kan erbjudas barn och unga som är i behov av personligt stöd och trygghet. Det kan också handla om att föräldrarna behöver avlastning och hjälp för att kunna ta sitt föräldraansvar.

Kontaktfamilj
Kontaktfamilj beslutas oftast som insats till mindre barn. Insatsen innebär att en person eller familj tar emot barnet i sitt hem någon eller några dagar och nätter i månaden, beroende på barnets och föräldrarnas behov. I uppdraget ingår att ge barnet stöd utifrån dess individuella förutsättningar och behov. Det kan till exempel handla om att hjälpa till med läxläsning och fritidsaktiviteter eller att bryta en negativ utveckling hos barnet. Kontaktfamiljen har kontinuerlig kontakt med socialtjänsten och ibland också med barnets föräldrar.

Kontaktperson
En kontaktperson motiverar, aktiverar och vägleder ett barn/en ungdom som komplement i barnets/den unges vardag under en period. Kontaktpersonen träffar barnet/den unge regelbundet, ofta på kvällstid eller helger. Hur ofta och hur länge beror på det enskilda barnets behov, men det kan röra sig om några dagar i veckan eller i månaden. Uppdraget kan till exempel handla om att gå och träna tillsammans, prata om för barnet viktiga frågor och hjälpa till med läxor. Kontaktpersonen har kontakt med socialtjänsten och ibland även med barnets föräldrar.

Kontaktfamiljen/kontaktpersonens roll
Det finns inga specifika krav på den som vill bli kontaktfamilj/kontaktperson. Familjen kan föreslå personer, det får dock inte vara släktingar. Socialtjänsten gör en utredning och bedömer om familjen/personen är lämplig, utifrån:

  • Livssituation, personliga förutsättningar och egenskaper
  • Uppgifter från socialtjänstens register
  • Uppgifter från Polisens misstanke- och belastningsregister

Kontaktfamiljer, kontaktpersoner och kvalificerade kontaktpersoner har tystnadsplikt.

Särskilt kvalificerad kontaktperson
För barn och unga som riskerar att hamna i exempelvis missbruk, kriminalitet eller socialt nedbrytande beteende kan en särskilt kvalificerad kontaktperson utses. En kvalificerad kontaktperson ska ge stöd och vägledning för att minimera dessa risker och kunna ingripa i svåra situationer som kan uppstå. En kvalificerad kontaktperson kan också ha kontakt med exempelvis barnets skola och hjälpa barnet i andra myndighetskontakter.

7. Psykologisk behandling mot kvarstående symtom

IPT-k, Integrerad psykologisk terapi - kognitiv träning

En terapiform i grupp riktad mot individer med bland annat kvarstående psykossymtom för att stärka individens kognitiva och sociala funktion.

Målgrupp eller situation
Individer med allvarliga kognitiva funktionsnedsättningar som är i behov av stöd för att tillgodose sina grundläggande behov i vardagen samt riskerar ensamhet och isolering.

Kunskapsläge
Socialstyrelsens nationella riktlinjer anger att hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda integrerad psykologisk terapi-kognitiv träning (IPT-k) till personer med schizofreni och liknande tillstånd och kvarstående psykossymtom, kognitiva funktionsnedsättningar och nedsatta sociala färdigheter (prioritet 2).

Kompetenskrav
Kompetens enligt arbetsgivarens bedömning.

Enheten behöver införskaffa IPT-k manual och arbetsmaterial. Att leda IPT-k grupper kräver att personalen antingen har eftergymnasial utbildning inom psykiatri, pedagogik, vård eller har flerårig erfarenhet av att arbeta i psykiatrin. De ska utöver det gå en heldagsutbildning i metoden. Personalen behöver även har erfarenhet av arbete med patienter i grupp.

Sammanfattning
Erbjuda kognitiv behandling/träning i grupp enligt IPT-k, som en integrerad del av behandling och stöd
Lägga upp en plan för hur och när programmet ska genomföras.

Genomförande
Att uppleva och samspela med vår omgivning kräver förmåga att uppmärksamma, planera, lösa problem, minnas och kommunicera. Dessa funktioner utgör basen för att förstå och kunna interagera socialt med andra. IPT-k (Integrerad Psykologisk Terapi) är ett träningsprogram i grupp som är speciellt utformat för patienter med kognitiva funktionsnedsättningar.

Modellen IPT-k

Träningen sker i grupp men anpassas efter individens specifika förutsättningar och behov. Modellen omfattar två huvuddelar, en kognitiv träningsdel och en träningsdel med psykosocial inriktning, vilka i sin tur är uppdelade i fem delprogram. Det kognitiva blocket består av kognitiv differentiering, social varseblivning och verbal kommunikation. I det psykosociala blocket tränar man olika former av socialt beteende, social förmåga och problemlösning.

Omfattning och tidsplan
Träningen sker en till tre gånger i veckan och antalet deltagare bör vara högst 6. Det totala antalet sessioner varierar utifrån gruppmedlemmarnas förmåga och hur många delprogram som genomförs. I sin helhet kan programmet pågå i upp till ett år men den genomsnittliga tiden är fyra månader.

Material
IPT-k- arbetsmaterial (Kompetenscentrum för schizofreni, Sahlgrenska universitetssjukhuset)
Om IPT-K (Socialstyrelsen)
Om hjälpmedel för kognitiva funktionsnedsättningar (1177 Vårdguiden)
Om hjälpmedel (Myndigheten för delaktighet, MFD)

Kognitiv beteendeterapi (KBT) vid kvarstående symptom

En terapi som ska stärka individens förmåga att hantera kvarstående symtom.

Målgrupp eller situation
Individer med psykossjukdom, som trots adekvat läkemedelsbehandling och färdighet i stresshantering, besväras av kvarstående, framförallt positiva psykossymtom, till exempel röster.

Kunskapsläge
Socialstyrelsens nationella riktlinjer anger att hälso- och sjukvården bör erbjuda kognitiv beteendeterapi till personer med schizofreni och liknande tillstånd och kvarstående psykossymtom (prioritet 2). Hälso- och sjukvården bör endast inom ramen för forskning och utveckling erbjuda kognitiv beteendeterapi i grupp till personer med schizofreni och liknande tillstånd och kvarstående psykossymtom (FOU).

Kompetenskrav
Grundläggande psykoterapiutbildning med inriktning mot kognitiv beteendeterapi (KBT) med handledning eller legitimationsgrundande psykoterapiutbildning.

Sammanfattning
Att erbjuda kognitiv beteendeterapi vid kvarvarande positiva symtom såsom vanföreställningar och hallucinationer. Ledande behandlingsmanualer innehåller följande moment:

  • att öka individens förståelse för sina symtom och hur man reagerar på dessa
  • att testa giltigheten av uppfattningar, övertygelser och tankar som är relaterade till sjukdomen
  • att ge ökad kunskap om sjukdomen
  • att skapa en terapeutisk relation
  • strategier för att undvika återfall

Behandlingsmanualer behöver alltid anpassas efter individens särskilda behov och förutsättningar. Individen uppmuntras till att aktivt ta del i sin behandling.

Genomförande
Kognitiv beteendeterapi (KBT) vid psykos är en psykologisk behandlingsmetod som ges i såväl akuta som mer långvariga tillstånd av schizofreni. Kognitiv beteendeterapi i grupp är ett alternativ till individuell terapi. Metoden består av terapisamtal och ges framför allt vid positiva symtom som vanföreställningar och hallucinationer.

Inför behandling
I samband med insjuknande eller återinsjuknande ökar den känslomässiga belastningen inte bara på personen utan också på de personer som finns i personens nätverk. Både individen och dennes familj- och nätverk är ofta i behov av stöd, kunskap och nya färdigheter. Därför bör familje- och nätverksarbete parallellt med den enskilda behandlingen övervägas.

Psykos- och schizofreni är associerade med flera samtidiga symtom och problem. Symtom och områden som bör kartläggas är:

  • Ångest, depression, förekomst av olika former av trauma och eventuella symtom tydande på posttraumatisk stress (PTSD), sömnstörning samt missbruk.
  • Faktorer som utgör en belastning och medför en ökad sårbarhet. Områden som bör beaktas är boendesituation, social otrygghet och utsatthet, ekonomiska svårigheter och kontakt med rättsväsende.

Behandlingens struktur och innehåll
Utforskandet av personens upplevelser och symtom utgör grund för val av metod och behandlingsplanering. Behandlingsarbetet kan förenklat indelas i fyra olika faser.

  • Engagera personen

Initialt ligger fokus på att engagera personen i behandlingen och skapa en terapeutisk allians som möjliggör det fortsatta gemensamma arbetet kring personens olika upplevelser och tankar.

  • Öka individens kunskap

Nästa fas fokuserar på att öka individens kunskap om sjukdomen (psykoedukation) och att begripliggöra (normalisera) personens reaktioner på sina psykotiska symtom. Psykoedukation anpassad till personens symtom och upplevelser kan hjälpa personen att hantera de myter och den stigmatisering som är associerad till sjukdomen. Inbäddad i denna process är den bedömning och informationsinsamling som ska resultera i en analys/fallkonceptualisering.

  • Analys/fallkonceptualisering

Denna syftar till att ge en förståelse för de psykotiska symtomen, när de uppkommer. Utifrån fallkonceptualiseringen utformas en behandlingsplan. Beroende på hur personen påverkats av sin sjukdom och funktionsnivå bör de behandlingsmål som formuleras inte enbart fokusera på symtomreduktion, utan även på minskad känslomässig belastning och stress i samband med de psykotiska upplevelserna för ett förbättrat socialt utfall.

  • Återfallsprevention och återhämtning

Känslor av bland annat rädsla, nedstämdhet, hjälplöshet, hopplöshet och skam föregår ofta ett återfall. Att stödja individen att hantera känslor är en del i strategin för att förhindra återfall. Det är dock viktigt att återfallspreventionen inte överskuggar det fortsatt viktiga arbetet kring att återhämta sig känslomässigt och att förbättra sin livskvalitet.

Följande komponenter kan ingå i behandlingen:

  • Se samband mellan tankar, känslor och handlingar med avseende på huvudsymtomet, (det vill säga det symtom man tillsammans valt att behandla).
  • Hitta alternativ till olika feltolkningar, irrationella uppfattningar och sätt att resonera med avseende på huvudsymptomet.
  • Ha uppsikt över egna tankar, känslor och handlingar gentemot huvudsymtomet samt att erbjuda alternativa sätt att hantera symtomet.
  • Problemlösande färdigheter.

Uppföljning
PsykosR - kognitiv beteendeterapi
Socialstyrelsens indikator Kognitiv beteendeterapi Länk till annan webbplats.

Material
Kortfattad information (Projektet Bättre psykosvård)
Om KBT-behandling vid schizofreni (Beteendeterapeutiska föreningen)

Musikterapi

En terapiform där musik används för att stödja individen att uttrycka känslor och upplevelser, och att ge möjlighet att utveckla resurser för ökad livskvalitet.

Målgrupp eller situation
Individer med kvarstående symtom som är i behov av stöd för att uttrycka känslor och utveckla sina resurser. Exempelvis individer som har begränsningar i sin förmåga att uttrycka sig med ord eller har svårt att tillgodogöra sig verbala terapiformer. Inga musikaliska förkunskaper krävs.

Kunskapsläge
Socialstyrelsens nationella riktlinjer anger att hälso- och sjukvården och socialtjänsten kan erbjuda musikterapi till personer med schizofreni och liknande tillstånd och kvarstående psykossymtom (prioritet 4).

Kompetenskrav
För att bedriva musikterapi krävs musikterapeutisk utbildning vid högskola.

Sammanfattning
Att erbjuda individen musikterapi genomförd av personal med särskild utbildning.

  • Erbjuda musikterapi, som ett stöd att uttrycka känslor och upplevelser och främja återhämtning
  • Genomföra musikterapin, individuellt eller i grupp

Genomförande
Musikterapi är en konstnärlig terapiform där musikupplevelse, musikaliskt skapande och samspel används i personlighetsutvecklande och hälsofrämjande syfte. För att gå i musikterapi krävs ingen tidigare musikalisk träning; det räcker att individen har ett intresse av att arbeta med musik. Musikterapi kan ge positiva upplevelser, samtidigt som individen får möjlighet att ge uttryck för svåra och negativa erfarenheter. Målet med terapin är att ge individen möjlighet att utveckla sina egna resurser och/eller återerövra funktioner så att hon eller han kan uppnå förbättrad livskvalitet.

Olika former av musikterapi
Terapin ges av en utbildad musikterapeut. Musikterapi kan ges som individuell terapi, gruppterapi eller båda dessa i kombination. En session kan innehålla receptiv och/eller expressiv musikterapi, det vill säga musiklyssning och/eller musicerande. Vid val av metod/modell bör hänsyn tas till individens behov och preferenser, till exempel om terapin önskas bedrivas individuellt eller i grupp. I Sverige finns tre musikterapeutiska inriktningar:

  • Funktionsinriktad musikterapi (FMT)
  • Bedrivs enbart i individuell, expressiv form (musicerande).
  • Guided Imagery and Music (GIM)
  • Individuell, receptiv form av musikterapi (musiklyssning).
  • Psykodynamiskt grundad musikterapi
  • Bedrivs både individuellt och i grupp och använder sig av både expressiva och receptiva tekniker.

Material
Förbundet för musikterapis hemsida
The European Music Therapy Confederation (EMTC)
Kunskapsblad om musikterapi (Psykos-R)

NECT-metoden

Metod för att minska och handskas med självstigmatisering och förhindra försämring.

Målgrupp eller situation
Individer vars självstigma är ett hinder för återhämtning och framtidstro.

Kunskapsläge
Socialstyrelsens nationella riktlinjer anger att hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda NECT-metoden till personer med schizofreni och liknande tillstånd för att minska självstigmatisering (prioritet 3).

Kompetenskrav
Kompetens enligt arbetsgivarens beslut.

Sammanfattning
NECT (Narrative Enhancement and Cognitive Therapy) kallas i Sverige ”Att utveckla sin personliga historia och minska självstigma”. Det är en utbildning som ges i grupp vid tjugo tillfällen och innehåller olika delar som till exempel psykopedagogik och egna uppgifter.

Genomförande
Självstigma är till exempel när man uppfattar fördomar om psykisk ohälsa som sanningar som stämmer in på en själv. Det kan vara fördomar som att den med psykisk ohälsa inte kan bli bättre, inte kan arbeta eller uppleva en meningsfull tillvaro.

Utbildningens innehåll
Utbildningen består av tjugo gruppmöten och innehåller:

  • information om självstigma
  • psykopedagogik
  • kognitiv omstrukturering, att tänka om sig själv på ett nytt sätt
  • redskap att utveckla och omformulera sin personliga historia.

Utbildningens fem moment
NECT-utbildningen är uppdelad i fem moment:

  1. Orientering och introduktion
    Psykopedagogisk undervisning om stigma, självstigma, myter och fakta om psykisk ohälsa.
  2. För- och nackdelar
    För- och nackdelar med att berätta för andra om att man är drabbad av psykisk ohälsa.
  3. Kognitiv omstrukturering, att tänka om sig själv på ett nytt sätt
    Utbildning i hur egna tankar och känslor påverkar hur man ser på sig själv och sin tillvaro. Hur dessa tankar och känslor påverkar ens beteende och hur man kan man förändra negativa tankar och känslor, till exempel genom positivt självprat och alternativa tankesätt.
  4. Att utveckla sin personliga historia
    Deltagarna skriver ned sin historia, med upplevelser, tankar och känslor och läser sedan upp den för övriga deltagare. Att formulera sin historia kan skapa en ökad förståelse och en större kontroll över den egna situationen.
  5. Sammanfattning och avslutning
    NECT avslutas med en till två sessioner för att sammanfatta utbildningen.

Uppföljning
Instrument för att mäta självstigma SSMIS-SF (Self-stigma of mental illness scale-short form).

Material
NECT-material, arbetsböcker för gruppledare och deltagare, utbildningsmaterial för att utbilda gruppledare i NECT, PsykosR
Om NECT-metoden, Sveriges Kommuner och Regioner, SKR
Om NECT- innehåll, utbildning och implementering, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Västra Götalandsregionen

Bildterapi

En terapiform där en utbildad bildterapeut hjälper individen att kommunicera sig genom bilder, för att bland annat ge individen fler uttryckssätt.

Målgrupp eller situation
Individer med psykossjukdom som har svårt att uttrycka sig verbalt och önskar hitta ett alternativt sätt att uttrycka sig och kommunicera.

Kunskapsläge
Socialstyrelsens nationella riktlinjer anger att hälso- och sjukvården och socialtjänsten endast inom ramen för forskning och utveckling bör erbjuda bildterapi till personer med schizofreni och liknande tillstånd och kvarstående psykossymtom.

Kompetenskrav
Utbildning i bildterapi krävs.

Sammanfattning
Bildterapi ges individuellt eller i grupp och som komplement till sedvanlig behandling.
Bildterapi innebär att bildterapeuten:

  • uppmuntrar personen att använda bildskapande som ett sätt att uttrycka sig
  • för ett reflekterande samtal utifrån den bild som individen skapat. Det är dock individen själv som avgör hur mycket hen vill berätta.
  • låter individen själv bestämma hur mycket hen vill berätta.

Genomförande
Schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd kan påverka personens förmåga att kommunicera. Bildterapi kan ge individen ett alternativt sätt att uttrycka sig och kommunicera vilket också kan motverkar isolering.

Bildterapin har sin grund i övertygelsen att bildskapande i en terapeutisk relation främjar hälsa och kan hjälpa individen:

  • att lösa problem och konflikter
  • utveckla interpersonella färdigheter
  • reducera stress
  • stärka självkänslan
  • komma till insikt

Material
Svenska riksförbundet för bildterapeuter
Film Bild som terapi (YouTube)

Gruppaktiviteter

För att motverka isolering och stödja individen i att utveckla ett socialt nätverk erbjuds olika aktiviteter i grupp.

Målgrupp eller situation
Individer med behov av och motivation att bryta isolering och få verktyg att förändra sin livssituation i önskad riktning.

Kunskapsläge
Beprövad erfarenhet. Evidensbaserade program.

Kompetenskrav
Kompetens enligt arbetsgivarens bedömning. Kunskap utifrån respektive metods manual.

Sammanfattning
Att skapa, erbjuda och genomföra gruppaktiviteter efter önskemål och behov. I förekommande fall motivera individer att delta. Några exempel på grupper kan vara:

  • Sömngrupp
  • Fysisk aktivitet i grupp
  • Utbildning kring och stöd för hälsosamma levnadsvanor
  • Samtal om existentiella frågor
  • För individer som hör röster så kallade “rösthörargrupper”
  • Grupper för social gemenskap
  • Evidensbaserade program IMR, ESL och NECT.

Genomförande
Gruppaktiviteter kan utformas och anordnas

  • Gemensamt med socialtjänst och landsting
  • Tillsammans med föreningar
  • Genom samskapande av personer med egen erfarenhet och personal.

Brukarföreningar
Ofta har lokala brukarföreningar olika grupper för gemenskap och aktiviteter.

  • Föreningen Tilia Ger stöd och gemenskap till unga (mellan 12-30 år) med psykisk ohälsa. Tilia erbjuder stöd via mail, chatt, sociala medier och gruppverksamhet.
  • RSMH- Riksförbundet för social och mental hälsa De cirka 130 lokalföreningar runt om i landet erbjuder stöd för personer som lever med psykisk ohälsa och ensamhet i umgänget med andra i samma situation genom självhjälpsgrupper, kurser, eller andra aktiviteter.
  • Schizofreniförbundet Schizofreniförbundet organiserar personer med schizofreni och liknande psykoser, deras anhöriga samt övriga intresserade personer. Förbundet består av cirka 40 lokalföreningar som erbjuder olika former av stöd till drabbade och anhöriga genom till exempel, studiecirklar, aktivitetsgrupper och kurser.
  • Sveriges Fontänhus Riksförbund Fontänhusens modell är en psykosocial arbetsinriktad rehabilitering som stödjer människor som lever med psykisk ohälsa på vägen till återhämtning. Medlemmarna deltar frivilligt i verksamheten och bidrar efter förmåga för att bryta isolering, strukturera sin dag, arbeta med meningsfulla uppgifter, ingå i en gemenskap och stärka sin självkänsla.

Uppföljning
Initiera insats och planera uppföljning tillsammans med FoU.

Material
Insatsen IMR illness management and recovery
ESL – Manual och handbok steg för steg
ESL- Material att ladda ner

Psykodynamisk psykoterapi

En terapiform för att individen ska stärka möjligheten att förstå och hantera sina symtom. Kan vara manualbaserad och bedrivas enskilt eller i grupp.

Målgrupp eller situation
Där individen vill få eller bedöms behöva hjälp att förstå och bearbeta relationer, upplevelser och minnen i relation till sjukdomen. Individer som har kvarstående symtom

Kunskapsläge
Socialstyrelsens nationella riktlinjer anger att hälso- och sjukvården bör endast inom ramen för forskning och utveckling erbjuda psykodynamisk psykoterapi till personer med schizofreni och liknande tillstånd och kvarstående psykossymtom (FOU).

Kompetenskrav
Utbildning i psykodynamisk psykoterapi.

Sammanfattning
Grundförutsättningar för terapin är att terapeuten:

  • ser till hela individen
  • hjälper individen att förstå och hantera sjukdomen genom att bearbeta relationer, upplevelser och minnen
  • tillsammans med individen undersöker hur och varför individen individen inte mår bra
  • vill förstå mening och sammanhang med det som individen berättar
  • är engagerad, nyfiken och vill förstå klientens problem och belägenhet
  • är återhållsam med att ge råd och anvisningar
  • inte värderar och bedömer det som berättas

Genomförande
Att kunna erbjuda olika former av psykoterapi för personer med schizofreni och kvarstående symptom är viktigt för individanpassningen.

Psykodynamisk psykoterapi är ett samlingsnamn för terapiformer med grund i psykoanalytisk teori och ett humanistiskt synsätt. Grundtanken är att människan har ett omedvetet inre liv som huvudsakligen formats av nära och viktiga relationer under uppväxten, och att relationer och anknytningen till andra fortsätter att vägleda under livet. Omedvetna försvar mot störande känslor, rädslor och inre konflikter leder till psykiska symtom och begränsningar. Ordet ”dynamisk” betonar att individers inre liv på så vis kan vara mer eller mindre i balans.

Inom vissa skolor är terapeutens tolkning av individens överföringar – känslor och förhållningssätt från tidigare relationer – en viktig komponent. Andra skolor lägger större vikt vid den stödjande och bekräftande terapeutiska relationen för att ge individen en möjlighet till tillit, insikt om hur man själv fungerar vad gäller rädslor och försvar, och om möjliga lösningar.

Material
Om psykodynamisk terapi (Socialstyrelsen)
Psykologiguiden (Sveriges Psykologförbund)

8. Kognitiv träning

IPT-k, Integrerad psykologisk terapi - kognitiv träning

En terapiform i grupp riktad mot individer med bland annat kvarstående psykossymtom för att stärka individens kognitiva och sociala funktion.

Målgrupp eller situation
Individer med allvarliga kognitiva funktionsnedsättningar som är i behov av stöd för att tillgodose sina grundläggande behov i vardagen samt riskerar ensamhet och isolering.

Kunskapsläge
Socialstyrelsens nationella riktlinjer anger att hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda integrerad psykologisk terapi-kognitiv träning (IPT-k) till personer med schizofreni och liknande tillstånd och kvarstående psykossymtom, kognitiva funktionsnedsättningar och nedsatta sociala färdigheter (prioritet 2).

Kompetenskrav
Kompetens enligt arbetsgivarens bedömning.

Enheten behöver införskaffa IPT-k manual och arbetsmaterial. Att leda IPT-k grupper kräver att personalen antingen har eftergymnasial utbildning inom psykiatri, pedagogik, vård eller har flerårig erfarenhet av att arbeta i psykiatrin. De ska utöver det gå en heldagsutbildning i metoden. Personalen behöver även har erfarenhet av arbete med patienter i grupp.

Sammanfattning
Erbjuda kognitiv behandling/träning i grupp enligt IPT-k, som en integrerad del av behandling och stöd
Lägga upp en plan för hur och när programmet ska genomföras.

Genomförande
Att uppleva och samspela med vår omgivning kräver förmåga att uppmärksamma, planera, lösa problem, minnas och kommunicera. Dessa funktioner utgör basen för att förstå och kunna interagera socialt med andra. IPT-k (Integrerad Psykologisk Terapi) är ett träningsprogram i grupp som är speciellt utformat för patienter med kognitiva funktionsnedsättningar.

Modellen IPT-k

Träningen sker i grupp men anpassas efter individens specifika förutsättningar och behov. Modellen omfattar två huvuddelar, en kognitiv träningsdel och en träningsdel med psykosocial inriktning, vilka i sin tur är uppdelade i fem delprogram. Det kognitiva blocket består av kognitiv differentiering, social varseblivning och verbal kommunikation. I det psykosociala blocket tränar man olika former av socialt beteende, social förmåga och problemlösning.

Omfattning och tidsplan
Träningen sker en till tre gånger i veckan och antalet deltagare bör vara högst 6. Det totala antalet sessioner varierar utifrån gruppmedlemmarnas förmåga och hur många delprogram som genomförs. I sin helhet kan programmet pågå i upp till ett år men den genomsnittliga tiden är fyra månader.

Material
IPT-k- arbetsmaterial (Kompetenscentrum för schizofreni, Sahlgrenska universitetssjukhuset)
Om IPT-K (Socialstyrelsen)
Om hjälpmedel för kognitiva funktionsnedsättningar (1177 Vårdguiden)
Om hjälpmedel (Myndigheten för delaktighet, MFD)

Kognitiv träning, datorbaserad

Datorbaserad träning riktad mot personer med kognitiva funktionsnedsättningar.

Målgrupp eller situation
Individer vars nedsatta kognitiva funktion skapar svårigheter i vardagen. Till exempel personer som har problem med minne, uppmärksamhet, tidsuppfattning, att förstå samband och skapa struktur och rutiner.

Kunskapsläge
Socialstyrelsens nationella riktlinjer anger att hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda datorbaserad kognitiv träning till personer med schizofreni och liknande tillstånd och kognitiva funktionsnedsättningar (prioritet 3).

Kompetenskrav
Kompetens enligt arbetsgivarens bedömning.

Sammanfattning
Att med hjälp av datorbaserad kognitiv träning öka individens förmåga att minnas, planera, organisera och samspela socialt med andra.

  • Att erbjuda individen datorbaserad kognitiv träning
  • Att tillhandahålla individen ett datorprogram för kognitiv träning, samt stödja individen under träningsprocessen
  • Att kontinuerligt följa upp och utvärdera insatsen.

Genomförande
Kognitiv funktion påverkar oss inom så gott som alla områden, yrkesmässigt, socialt och i vardagslivet. Nedsatt kognitiv funktion kan leda till svårigheter i relationen till andra och att klara av att utföra dagliga sysslor såsom att laga mat och städa. Det finns möjlighet att träna upp kognitiva förmågor vilket kan leda till ett rikare och mer självständigt liv för individen. Datorbaserad kognitiv träning med validerade övningar är en metod som syftar till att:

  • Förändra kognitiva processer såsom arbetsminne, uppmärksamhet och exekutiv funktion samt flexibilitet
  • Förbättra funktionsgraden i de specificerade kognitiva funktionerna eller andra funktioner så som sociala och yrkesmässiga färdigheter
  • Öka effekten av andra program såsom yrkesmässig rehabilitering

Exempel på datorprogram för kognitiv träning:
CogRehab och Cogpack är två exempel på program som kan användas för att träna upp kognitiv funktion. De innehåller validerade övningar och kan även utföras i hemmiljö. Precis som terapeutledda program har de datorbaserade programmen olika inriktningar, beroende på vilka områden som behöver tränas upp. Till exempel arbetsminne och uppmärksamhet. De datorbaserade programmen har fördelarna att de:

  • Möjliggör en högre grad av tillgänglighet då det specifika arbetet inte behöver ledas av personal
  • Kan ge deltagaren tillräckligt mycket träning för att för att optimera effekten
  • Kan erbjudas flera personer samtidigt, som var och en kan arbeta efter sina egna behov och i sin takt

Det är dock viktigt att personal stödjer individen och följer arbetet så att personen aktivt deltar i övningarna och inte distraheras av sina symtom. Ser man till de generella effekterna inom detta område så återfinns effekt avseende arbetsminne, verbal inlärning, exekutiv funktion och processhastighet men effekterna är beroende av vilket program man använder. Ett mer generellt fynd är att effekten av andra program, yrkesmässig rehabilitering, ökar när de kombineras med denna form av träning.

Material
Arbetsterapi inom nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni (Arbetsterapeuterna.se)
Om kognitiva hjälpmedel (1177 Vårdguiden)
Om hjälpmedel (Myndigheten för delaktighet, MFD)

Kognitivt stöd i vardagen

Etablera strukturer och rutiner samt anpassningar i miljön kan ge stöd för att få vardagslivet att fungera för individer med kognitiva svårigheter.

Målgrupp eller situation
Individer som på grund av kognitiva svårigheter har svårt att skapa struktur i sin vardag och klara av dagliga aktiviteter.

Kompetenskrav
Kompetens enligt arbetsgivarens beslut.

Sammanfattning
Kognitivt stöd kan underlätta vardagen och till viss del kompensera för de begränsningar som kognitiva svårigheter kan medföra. Insatserna kan inkludera anpassningar i den fysiska miljön, anpassat förhållningssätt i den psykosociala miljön, stöd för att etablera rutiner samt tips om konsumentprodukter och förskrivning av hjälpmedel.

Genomförande
En arbetsterapeut eller sjuksköterska bedömer behoven och provar ut hjälpmedel, medan socialtjänstens personal stöttar individen under processen.

Utifrån en kartläggning av individens behov av kognitivt stöd, tillsammans med den enskilde:

  • planera för och utforma det kognitiva stödet
  • genomföra överenskomna stödåtgärder för en mer självständig vardag
  • följa upp insatsen kontinuerligt.

Exempel på kognitivt stöd
Kognitivt stöd är allt som gör det lättare att förstå, planera, komma ihåg och organisera vardagen. För att få vardagen att flyta på bättre kan insatserna handla om

  • struktur och rutiner
  • dygnsrytm och rutiner för sömn
  • strategier för att hantera tid
  • strategier för att komma ihåg
  • motivation och koncentration
  • anpassning av miljö
  • ändrat förhållningssätt och bemötande
  • förskrivning av kognitiva hjälpmedel.

Börja använda kognitivt stöd
Många individer kan vara i behov av stöd för att komma in i nya rutiner eller att använda ett kognitivt stöd. Information om det kognitiva stödets funktion, nytta och användning kan därför behöva ges också till exempelvis närstående eller personal inom socialtjänst, arbetsplats eller skola.

Att träna tillsammans på att använda stödet kan leda till att stressnivån gradvis minskar och att individen successivt kan utföra aktiviteten mer självständigt. Målet är att individen i framtiden ska klara momentet på egen hand.

Struktur och rutiner
Vardagen kan underlättas genom:

  • Rutiner
  • Bestämda rutiner för dagen och veckan.
  • En tydlig och överskådlig kalender där viktiga aktiviteter är inlagda.
  • Ett schema över dagen, eventuellt med bilder, som synliggör vilka aktiviteter som är planerade och i vilken ordning de ska utföras.
  • En planering där aktiviteter planeras in utifrån individens energinivå och aktivitetens krav på energinivå.
  • Veckomatsedel.

Visuell översikt

  • Digitala planeringsverktyg som vid behov kan delas med andra.
  • En whiteboard som är placerad väl synligt.
  • Olika färger som kan underlätta att överblicka vilka aktiviteter dagen består av.
  • Bilder som förenklar för hjärnan att ta in information.
  • Förkortningar som triggar minnet.

Strukturera och förenkla uppgifter

  • Dela upp en större uppgift i mindre delmoment.
  • Steg för steg-instruktioner för uppgifter som t.ex. att städa, laga mat, tvätta.
  • Identifiera vilka aktiviteter som bör undvikas att utföra på specifika tider, t.ex. för att undvika att fördröja sänggående eller komma för sent till skola eller jobb.
  • Förbereda genom att t.ex. lägga fram kläder som en del i kvällsrutinen för att minska stressen på morgonen.
  • Använda autogiro och e-faktura.

Dygnsrytm och rutiner för sömn
Främja en balanserad dygnsrytm och god sömnhygien genom att:

  • stiga upp och gå och lägga sig på samma tider under veckans alla dagar
  • ha tydliga kvälls- och morgonrutiner
  • ta hjälp med att vakna, t.ex. väckarklockor eller appar med successivt stigande ljus, behagliga väckningsljud, ett larm i rätt sömncykel eller väckning av en närstående eller boendestödjare
  • vara försiktig med tupplurar
  • vara fysiskt aktiv och helst utomhus och i dagsljus
  • äta på fasta tider
  • ta medicin på samma tid varje dag
  • i möjligaste mån undvika nikotin, kaffe, energidrycker och alkohol, särskilt sent på dagen och kvällen
  • vid behov prova tyngdtäcke (finns med olika tyngd och i olika material).

Strategier för att hantera tid
Hjälpsamma strategier för att uppfatta tidens gång och vara medveten om hur lång tid något tar:

  • Planera in ALL tid, förutom själva aktiviteten även förberedelse, transport, återhämtning och omställning till nästa aktivitet.
  • Bestäm hur lång tid varje moment i en specifik uppgift eller rutin får ta.
  • Använd ett planeringsverktyg där tidsramar för aktiviteter synliggörs med en tydlig början och ett tydligt slut.
  • Ta hjälp av tidur, speciella klockor och timers som kan visualisera tid och påminna.

Strategier för att komma ihåg
Minska belastning och stress i vardagen genom

  • att göra-listor, t.ex. röstinspelning på mobilen, digitala planeringsverktyg
  • ljud- eller textpåminnelser, t.ex. på mobilen, i klocka eller i kalender
  • medicindoserare med alarm
  • fast placering för föremål som är viktiga och som används ofta
  • checklista med föremål som ska med till skolan eller arbetet
  • timer på spis, kaffebryggare, strykjärn och andra apparater
  • fast dag i månaden för betalning av exempelvis fakturor.

Motivation och koncentration
Att upprätthålla motivationen och koncentrationsnivån kan underlättas genom

  • korta arbetspass med tydliga och avgränsade uppgifter
  • inplanerade pauser för möjlighet att röra på sig
  • fokus på en sak i taget, städa undan sådant som inte behövs i stunden
  • att involvera och ta stöd av andra
  • en lista med möjlighet att bocka av uppgifter vartefter de blir gjorda
  • så få störande ljud- och synintryck som möjligt
  • medvetenhet om hur de egna energinivåerna ser ut över en dag och vilka aktiviteter som tar respektive ger energi
  • föremål med sensorisk eller motorisk stimulans, t.ex. stressbollar, fidget-leksaker, tangles eller bolldyna att sitta på.

Anpassning av miljö
Främja förmågan att reglera uppmärksamhet, aktivitetsnivå och impulser genom att:

  • identifiera i miljön vad som kan vara distraherande
  • erbjuda möjlighet att avskärma sig eller sitta avskilt vid uppgifter som kräver koncentration
  • rensa och sortera i hemmet, slänga det som ska slängas och plocka ihop det som ska sparas
  • ha fast placering och ändamålsenliga förvaringssystem för olika saker, gärna
  • uppmärkt med text och/eller bild
  • använda bilder som tydliggör och skapar struktur för viktiga aktiviteter
  • använda pärmar med registersystem för struktur på viktiga papper
  • utföra anpassningar i miljön på arbets-/praktikplats, skola.

Förhållningssätt och bemötande
Visa förståelse och respekt för individens situation genom bemötande och förhållningssätt. Det kan man göra genom att:

  • dela upp information i flera steg och stäm av att individen uppfattat informationen rätt
  • tänka på tonfall och gester
  • använda visuellt stöd för att tydliggöra
  • ta hänsyn till behov av paus
  • ge tät och återkommande feedback
  • erbjuda skriftliga minnesanteckningar.

Gör dagen, mötet, arbetsdagen, lektionen eller andra situationer mer begriplig, meningsfull och hanterbar genom att svara på frågorna:

  • Vad ska jag göra?
  • Var ska jag vara?
  • När ska jag göra det?
  • Hur ska ska jag göra?
  • Hur länge ska jag hålla på?
  • Med vem ska jag göra det?
  • Behöver jag ha med mig något?
  • Vad händer efteråt?

Uppföljning
Uppföljning och utvärdering av det kognitiva stödets användbarhet bör göras regelbundet. Vid förskrivning av kognitiva hjälpmedel ansvarar förskrivare över att följa upp och utvärdera funktion och nytta.

Material
Att få hjälpmedel för kognitivt stöd, Länk till annan webbplats. 1177 Vårdguiden
Förskrivning av hjälpmedel, Socialstyrelsen
Föreningen för kognitivt stöd, FKS Länk till annan webbplats.
App-oteket, kartotek med hjälpmedelsappar, Länk till annan webbplats. Malmö stad

9. Åtgärder för att förbättra sociala färdigheter

Ett Självständigt Liv – social färdighetsträning (ESL): Patienter som önskar och behöver träna sin sociala förmåga kan ha hjälp av social färdighetsträning i en ESL- grupp (Ett självständigt liv). Exempelvis kan metoden vara till hjälp om patienten befinner sig på en arbetsplats och behöver lära sig umgängesformer.

Metoden syftar till att:

  • Upprätthålla ändamålsenliga kontakter med vård- och stödfunktioner
  • Öka möjligheter att leva ett självständigt liv
  • Minska antalet återfall i akut sjukdom
  • Öka förmågan och utbytet av att umgås med andra
  • Önska kunskapen om egna psykologiska reaktioner
  • Minska kvarstående symtom
  • Öka förmågan till samarbete med vården

Insatsen ges i grupp enligt en strukturerad modell. Följande moduler ingår:

  • Hantera medicinering
  • Förebygga/identifiera återfall
  • Hantera/kontrollera symtom
  • Vardagliga samtal med andra
  • Konfliktlösning
  • Missbruksfrågor

10. Arbetslivsinriktad rehabilitering och sysselsättning

Supported Employment med individuell placering och stöd (SE): Patienter som önskar återgå till arbete på den öppna arbetsmarknaden bör erbjudas en praktikplats utan föregående bedömning om lämplighet. Viktiga förutsättningar är att arbetsuppgiften är anpassad till patientens förmåga och önskemål. SE är en av de mest effektiva, funktionshöjande och avstigmatiserande metoderna men har mindre utsikter att lyckas om den inte kombineras med ett personligt stöd, ofta på arbetsplatsen, men gärna även med stöd av den samordnande kontaktpersonen och behandlingsteamet. SE kan starta som en praktikplats med aktivitetsbidrag men sedan övergå till en anställning med lön. Med hjälp av supported employment lyckas 60 procent få och behålla arbete. Det kan jämföras med trappstegsrehabilitering som endast lyckas i 20 procent av fallen. Trappstegsrehabilitering innebär att patienten får meritera sig för att gå vidare i varje steg av rehabiliteringsprocessen. Det är därför inte lämpligt att erbjuda trappstegsrehabilitering. Av största vikt är att patienten erbjuds de psykosociala insatser som underlättar och möjliggör ett arbete på den öppna marknaden som t.ex. social färdighetsträning, kognitiv träning eller kognitiv psykoterapi, beroende på de svårigheter som visar sig i samband med arbetet.

11. Boende och insatser i form av anpassat stöd

Stabilitet i boendet oavsett boendelösning (exempelvis anpassat boende, stödboende) tycks enligt forskningsresultat minska inläggning på sjukhus. ”Housing first”, dvs. att patienten får ett långsiktigt boende utan krav på behandlingsföljsamhet har visat avsevärt bättre resultat än trappstegsmodellen. I modellen villkoras boende genom exempelvis krav på deltagande i behandling, krav på drogfrihet och att man meriterar sig för att slutligen få ett hyreskontrakt. Stöd måste erbjudas i hemmet för att patienten ska ”klara av” boendet. Egen bostad först, sedan stödet för att behålla boendet och inte tvärtom. Boendestöd bör erbjudas i det egna boendet utifrån patientens behov och önskemål.

12. Samordnade insatser för att tillgodose kontinuitet i vård och omsorg

ACT-teamet som organisationsmodell:

Den organisatoriska modell som både stödjer och underlättar arbetet med de svårast sjuka bland psykospatienter är den så kallade ACT- modellen (Assertive Community Treatment). ACT- teamet integrerar både socialtjänstens och psykiatrins behandlings-och stödinsatser och tar in patientens hela livssituation i vårdplanen. Teamet är tvärprofessionellt och består vanligtvis av psykiatriker, sjuksköterskor, mentalskötare/ case -managers/ resurspersoner som specialiserat sig i olika frågor som missbruk, arbetscoaching, brukarfrågor, frågor om kost och motion och familjeinterventioner. Varje patient bör erbjudas en samordnare som vanligtvis är en case-manager-utbildad (CM) mentalskötare eller en sjuksköterska med vidareutbildning i psykiatri. Att arbeta som CM kräver särskild utbildning. CM blir den person i teamet som fungerar som patientens ombud och har det aktiva ansvaret att samordna insatserna.

De övriga teammedlemmarna engageras när deras kompetens behövs. Närståendes delaktighet är oftast en förutsättning för ett framgångsrikt rehabiliteringsarbete. Samordnare, patient, närstående, psykiatriker och eventuellt andra vars kompetenser är viktiga, utgör den resursgrupp som ger insatserna och följer upp resultatet.

Case management: Samordnaren har ansvaret att samordna och, tillsammans med patienten inventera problem, planera insatser som kan lösa problemen och regelbundet utvärdera. Allt detta görs lämpligen i en samordnad individuell vårdplan. Samordnaren kan också själv utföra vissa insatser exempelvis om patienten behöver funktionsträning, fobiträning, stöd i förberedelse inför läkarbesök, stöd i situationer som kan vara svåra, t.ex på en arbetsplats/praktikplats. Insatserna kan ske antingen på mottagningen eller i patientens naturliga miljö. När samordnaren inte har kompetensen för en behövlig insats bör andra i teamet med den kompetensen bidra. Dit hör kognitiv beteende terapi, information om läkemedel, men även gruppinterventioner som IMR och ITP-k. När samordnaren inte är den primära kontakten under dessa interventioner är det ändå viktigt att behålla samordningsansvaret, att utvärdera om det uppställda målet är nått och planera hur man skall gå vidare.

Genom hela processen skall delat beslutsfattande användas. Delat beslutsfattande innebär att patienten är delaktig i all planering av stöd- och behandlingsinsatser vilket innebär att teamet bör undvika behandlings-konferenser eller andra möten där behandlingen planeras utan att patienten är närvarande och delaktig. De patienter som förbättras kan ev. klara sig med mindre intensivt stöd enligt modellen f-ACT (flexibelt ACT) som innebär att en patient som förbättras erbjuds mindre intensivt stöd medan en patient som försämras bör erbjudas mer omfattande insatser.

ACT- och f-ACT modellen karakteriseras av:

  • Få patienter per Case manager
  • Insatserna ges i reella miljöer i samhället och i hemmet i stället för på en mottagning.
  • En resursgrupp bestående av deltagare som utsetts av patienten möts regelbundet och följer upp givna insatser.
  • Teammedlemmarna ansvarar gemensamt för patienterna brukarna.
  • Teamet (eller anvisad vårdavdelning/mobilt team) är tillgängligt dygnet runt alla veckodagar
  • Teamet ger direkta insatser i stället för att remittera brukarna till andra vård- och stödgivare
  • Insatserna är inte tidsbegränsade utan pågår så länge brukarna behöver dem
  • Metoderna är individanpassade och fokuserar på återhämtning genom att stärka brukarnas autonomi och integration i samhället.
  • Teamet ska tillhandahålla evidensbaserade psykosociala insatser i kombination med antipsykotisk läkemedelsbehandling
  • Patienten ska vara delaktig i valet av insatser och läkemedel enligt ”delat beslutsfattande”
  • Det ingår också att informera om vikten av ett lågt tempererat emotionellt klimat med rimliga men inte dogmatiska gränser.

Kuratorsinsatser: Kuratorn har tillsammans med CM en viktig funktion för samarbetet med myndigheter kring frågor som gäller boende, försörjning eller sysselsättning. Ansökningar och intyg till olika myndigheter t.ex. avseende förvaltare, god man, bostadsförtur, fondmedel och minderåriga barn är viktiga uppgifter som kuratorn kan hjälpa till med.

Arbetsterapeutiska insatser
Arbetsterapeutiska insatser brukar bli aktuella i stabiliseringsfasen när frågan om återgång i arbete eller rehabilitering kommer upp. Arbetsterapeutisk behandling kan exempelvis bestå av:

  • Aktivitetsarenor
  • Hjälpmedelsförskrivning av kognitiva hjälpmedel. Läs mera på 1177 Länk till annan webbplats.
  • Kognitivt stöd inklusive hjälpmedel kan öka funktionsnivån i vardagen.

Arbetsterapeutisk behandling i öppenvård:
En långvarig psykossjukdom kan påverka ett mycket brett spektrum av aktiviteter. Upprätthållande av rutiner i bostaden tappas ofta bort. Fritidssysselsättningar blir lidande på grund av till exempel nedsatt exekutiv förmåga eller osäkerhet i sociala sammanhang. Delaktigheten på arbetsmarknaden är låg, och många saknar helt någon form av daglig sysselsättning.

Tillsammans med kommunens boendestödjare kan arbetsterapeuten modifiera miljöer och krav på uppgifter i syfte att underlätta ADL i bostaden. Basen är den aktivitets- och funktionsutredning som gjorts. Arbetet ska utgå helt ifrån patientens önskemål. En teknik som kan användas är felfri inlärning.

För att kompensera nedsatt kognitiv funktionsförmåga kan tekniska hjälpmedel förskrivas. Goda resultat i rehabilitering av psykossjuka har till exempel Handi (ett tids- och planeringshjälpmedel i form av en handdator). Bolltäcke och kedjetäcke är exempel på hjälpmedel som kan förbättra sömnen.

Andra användbara hjälpmedel är minneshjälpmedel med auditivt stöd i form av klockor och dosetter med larm i form av pip eller inlästa meddelanden. Patienterna kan också vara hjälpta av visuella hjälpmedel som visar tidens gång, till exempel elektroniska dygnstavlor eller timstockar. Hjälpmedelscentralens Kloka hjälpmedelslista bör beaktas. Listan är numera tillgänglig via 1177 Vårdguiden. Länk till annan webbplats.

I syfte att kompensera nedsatt funktionsförmåga och möjliggöra fortsatta aktiviteter kan ansökan om bostadsanpassningar behöva göras, till exempel spisvakt eller ljudisolering av vissa utrymmen.

Samarbeta med arbetshandledare/arbetsterapeut i kommunen i arbetsrehabiliterande syfte. Tillsammans med patienten göra ett underlag till praktik/supported employment. Underlaget kan bestå av riktlinjer för vad patienten behöver för stöd- och miljöanpassningar för att klara av sin praktik, sitt arbete, sina studier och/ellersina fritidsaktiviteter.

Tendenser i forskningen pekar mot att rehabilitering som ökar delaktighet i aktiviteter på samhällelig nivå upplevs viktigare för den enskilde än stöd med personlig ADL. Supported employment eller att direkt komma ut på aktuell arbetsplats med individuellt stöd har visat sig mer effektivt vid arbetsrehabilitering än då patienten deltar i förberedande grupper i annan miljö.

Prodromalfasen definieras som den period som föregår de första psykossymtomen. Fasen kännetecknas av sänkt social funktionsnivå, personen kanske drar sig undan och klarar arbete och studier sämre. Uppskattningsvis utvecklar 30 procent av patienterna schizofreni om prodromalfasen karakteriseras av udda ideer, undandragande beteende, personlighetsförändring och om det föreligger ärftlighet för psykossjukdom. Denna fas kan vara ett förstadium även till andra psykiska sjukdomar men behöver inte leda till senare psykiatrisk diagnos. Av det skälet bör man, med den kunskap vi har idag, avhålla sig från att ställa diagnos eller behandla med antipsykotiskt läkemedel. Dock bör man följa tillståndet och behandla symtom som t.ex. depression och/eller ångest med psykoterapi eller läkemedel.

Allmänt: Lyckas man etablera kontakt redan i prodromalfasen kan ett realistiskt mål vara, utöver att hålla kvar kontakten, att följa förloppet, stödja, utreda och behandla eventuell depression eller ångest. Närstående bör engageras liksom omgivande nätverk, till exempel skolpsykolog, företagshälsovård eller missbruksvård. Undersök på vilka sätt närstående kan vara ett stöd för patienten och vilket hjälpbehov anhöriga har. Kognitiv beteendeterapi kan vara ett alternativ för att bryta negativa mönster under denna period.

Läkemedel: SSRI tycks lovande, var frikostig vid förekomst av depression eller ångestsyndrom. Tillfällig symtomlindring med bensodiazepiner. Försiktighet med antipsykotika.

Tiden med obehandlad psykos (DUP) ska vara så kort som möjligt. På så sätt blir sjukdomsförloppet lindrigare och prognosen förbättras både på kort och lång sikt. Tidig upptäckt och lättillgängliga kontaktvägar in till vården är avgörande faktorer för att det ska lyckas. Därför bör primärvården få utbildning och stöd i att identifiera personer med hög risk att insjukna eller som redan har insjuknat i psykossjukdom. Information om lättillgängliga kontaktvägar till psykiatrin bör dessutom tillhandahållas så att bedömning och utredning inom psykiatrin inte fördröjs.

A. CGI’s allvarlighetsskala 3-4 (lätt-måttligt sjuk)

Allmänt: Stillsamma förlopp kan om möjligt skötas polikliniskt inklusive hembesök. Utredning enligt rekommendation nedan.

Läkemedel: Symtomlindrande. Försök motivera till antipsykotiskt läkemedel på sikt. Läkemedelsval i enlighet med Nationella riktlinjer- Antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd Länk till annan webbplats. i så låg dos som möjligt. Börja med halva måldosen. Effekten kan förväntas inom två till tre veckor. Ambitionen är att dämpa positiva symtom utan att framkalla besvärande biverkningar. Patienter i sin första episod av psykos svarar som regel bättre på antipsykotiska läkemedel, även i lägre doser än patienter som har haft flera skov. Samtidigt är de mer känsliga för biverkningar. Valet av läkemedel sker därför med fördel utifrån biverkningsprofil. För dosrekommendation se doseringstabell Länk till annan webbplats..

B. CGI 5-6 (markant–allvarligt sjuk)

Allmänt: Majoriteten av patienterna behöver heldygnsvård. Var återhållsam med LPT och tvångsåtgärder med långsiktigt samarbete i åtanke. Avvakta – om möjligt – ett par dagar med antipsykotiska läkemedel. Ungefär 10 till 15 procent av patienterna förbättras spontant med hjälp av sömn och lugnande. Risken är att dessa inte upptäcks om antipsykotiska läkemedel ordineras omedelbart. Symtombilden bör dessutom dokumenteras utifrån observation och skattningar under medicinfrihet för att säkerställa diagnos men också möjliggöra familjepedagogisk intervention baserad på den kliniska bilden i medicinfritt tillstånd. Dessutom tjänar skattningar av symtom och besvär (potentiella biverkningar) syftet att bedöma förändringar som blir följden av insatt antipsykotisk läkemedelsbehandling.

Läkemedel: Välj antipsykosläkemedel utifrån rekommendationer i Nationella riktlinjer - Antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd Länk till annan webbplats. (Socialstyrelsen) i ett delat beslutsfattande med patienten. Lugnande medicin kan vara diazepam 10 mg x2 eller klonazepam 1-2 mg 1x1-2. Var frikostig med att behandla depression farmakologiskt eller med KBT. KBT kan väljas vid lindrig till måttlig depression där suicidrisken bedöms låg, medan svårare depression, speciellt med suicidrisk bör behandlas med läkemedel enligt rekommendationer för depressionsbehandling i Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom (Socialstyrelsen). OBS! Notera att antidepressiva kan öka risken för psykotiska symtom varför förloppet bör följas noga.

C. CGI 7 (extremt sjuk)

Alllmänt: Heldygnsvård och ofta LPT. Dämpa agitation med bensodiazepiner eller antihistaminerga preparat. Hjälp patienten sova genom samma preparatgrupper. Behövs injektioner är lorazepam eller prometazin ofta tillräckligt. Ordinera antipsykotiska läkemedel, företrädesvis SGA med sederande effekt, och låg risk för EPS, direkt om psykosen medför stort subjektivt lidande, annars inom ett par dygn. Lägg mycket energi på att informera och samtala med närstående och med patienten.

Läkemedel: Se rekommenderade läkemedel i Kloka listan, flik nedan. Eftersträva peroral terapi, monoterapi och lågdos vad gäller antipsykotiska läkemedel, vid behov av dosökning bör det ske gradvis för att undvika kännbara biverkningar.

Att beakta:

  • Skapa allians med patient och familj.
  • Minimera risker genom att få kontroll över riskfyllt beteende genom adekvat vårdnivå, lugnt bemötande och anxiolytika.
  • Kartlägg möjliga orsaker till det akuta tillståndet (missbruk, stress/påfrestningar).
  • Notera särskilt självmordstankar och imperativ hallucinos.
  • Det viktigaste behandlingsinslaget i den akuta fasen är medicinering.
  • Om antipsykotisk medicinering introduceras, välj företrädesvis preparat med låg risk för extrapyramidala biverkningar (EPS).
  • Vid exempelvis sväljsvårigheter kan frystorkad tablett ges såsom velotab olanzapin 7,5 – 10 mg.
  • Orala lösningar ger snabbare tillslag än tabletter och är jämförbara med injektion. Oral lösning finns för risperidon, aripiprazol och ziprasidon. Den sistnämnda bör dock undvikas på grund av risk för QTc-förlängning.
  • Loxapin för inhalation når maximal plasmakoncentration efter 2 min och har snabbast tillslag. Bronkdilaterande bör alltid finnas till hands om denna beredningsform ges.
  • Vid behov av injektion i samband med exempelvis raptus kan man ge inj lorazepam (Lorazepam på licens) 2-4 mg som ger effekt på 5-10 minuter.
  • Kan kombineras med inj prometazin (Phenergan på licens) 2ml som ger effekt på 10-20 min.
  • Om antipsykosläkemedel bedöms nödvändig kan kortverkande inj olanzapin eller aripiprazol, i undantagsfall inj haloperidol 5 mg, ges. Dessa når maximal plasmakoncentration efter 30-60 min. OBS! I akutsituationen är det den sederande effekten som eftersträvas. Den antipsykotiska effekten tar längre tid att uppnå. Försiktighet rekommenderas med kombination parenteral bensodiazepin och olanzapin – kan ge kraftig sedation!
  • Samtidigt med eventuell antipsykotika-injektion av FGA-typ bör biperiden eller bensodiazepiner ges för att undvika akuta muskelbiverkningar.
  • Inj haloperidol kan upprepas en gång efter 4 timmar. Inj aripiprazol kan upprepas efter 2 timmar. Var vaksam mot kardiopulmonella biverkningar!
  • Beakta sammanlagda bilden vid preparatval: farmakokinetik, -dynamik, metaboliseringshastighet, rökning, läkemedelsinteraktioner.

D. Specialfall 1: Okänd patient inkommer mycket beteendestörd, agiterad, våldsam och psykotisk

Allmänt: LPT, ofta bältesläggning. Översiktlig somatisk undersökning, efterfråga info som styr fortsatt handläggande:

  • Identitetskontroll om möjligt
  • Rapport från polis eller närstående
  • Känd annan (soma/psyk/missbruks-) sjukdom eller intox
  • Om patienten är somatiskt frisk och inga andra kontraindikationer finns kan man inleda behandling
  • Observera LPT-regler särskilt vad gäller bältesläggning

Läkemedel: Syftet är att dämpa patienten så att sedvanlig vård som bygger på samförstånd och dialog kan åstadkommas. Utvärdera strukturerat. Resonera farmakokinetiskt och – dynamiskt: inj lorazepam (Lorazepam på licens) 2-4 mg kan räcka (GABA-ergt), snabbt tillslag. Men behövs ytterligare kan det kombineras enligt resonemanget ovan, med inj prometazin (Phenergan på licens) 2 ml (antihistaminergt) + inj aripiprazol 5.25-9.75 mg kan upprepas efter 2 timmar tidigast, bör inte ges mer än tre gånger.

E. Specialfall 2: Symtomatologin präglas i antipsykotikafritt tillstånd av omfattande passivitet, självförsjunkenhet, emotionell flackhet, muskulär rigiditet och stel gestikulering

Allmänt: Katatoni. Ovanligt. Bedöm somatisk allvarlighetsgrad: temperatur, elektrolytstatus. ”Blyrörlighet” i typiska fall, till skillnad från ”kugghjulsstelhet” som kan uppstå som biverkan vid antipsykotikabehandling.

Läkemedel: Stor försiktighet med antipsykotika. Ge i första hand bensodiazepiner ( diazepam). Överväg, i andra hand ECT, kan vid CGI 6-7 behöva ges med stöd av LPT. Efterhand ändrar symtomatologin karaktär och då kan behandlingen övergå till mer sedvanliga rutiner men antipsykotika-doserna bör även fortsättningsvis hållas låga och preparatval i övrigt bör vara i enlighet med Kloka Listan, se flik nedan.

F. Specialfall 3: Patient i hemmet, uppenbart sjuk och i oundgängligt behov av heldygnsvård, vägrar följa med till sjukhus eller ta emot vård


Att beakta:

  • Psykospatienter är potentiellt övertalnings- och förhandlingsbara (jämfört med exempelvis manipatienter).
  • Hembesök med läkare och annan personal
  • Upprepa bedömningar vad gäller psykos, suicidalitet, imperativ hallucinos och våldsrisk.
  • Om beslut om inläggning enligt LPT tas så bör det göras planerat med hembesök med uppbackning av civilklädd polis och i samarbete med närstående, men låt inte närstående ta ansvar för händelseutvecklingen.
  • Även om patienten verkar omedveten om vad som sker kan situationen vara den motsatta. Därför bör patienten hela tiden informeras om vad vårdpersonalen gör.
  • Mycket tid bör ägnas åt att informera och bemöta närstående före, efter och uppföljningsvis. Om det finns hemmavarande barn (0-18 år) bör socialtjänsten kopplas in för stödinsatser och avlastning.
  • Man bör anpassa bemötandet till patientens kognitiva resurser. I kommunikationen med mycket sjuka patienter kan man med fördel vara mer bestämd och tydlig istället Kommunikationen ska alltid vara lättfattlig, rak och empatisk.

Allmänt: Varar ofta kring ett år. Utveckla samarbete med närstående och kommun. Psykosociala insatser:

  • Information ges om symtom, behandlingsmetoder enligt psykopedagogisk intervention (PPI) till både patient och närstående gemensamt. Läs mer i Socialstyrelsens riktlinjer: Nationella riktlinjer för vård och stöd vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd- Stöd för styrning och ledning Länk till annan webbplats.
  • Ta upp sjukskrivningsfrågan (eventuellt samarbetsträffar med Försäkringskassan)
  • Assisterade hembesök och permissioner om patienten fortfarande är inlagd
  • Låt övergången till öppen vård präglas av kontinuitet och sammanhang och låt kunskapsöverföringen ske med framförhållning. Patienten bör ha fått personlig kontakt med ansvarig kontaktperson inom öppenvården och en tid för uppföljning
  • Patienten bör bli erbjuden en samordnande kontaktperson eller CM
  • Valet av typ av psykosocial insats avgörs av vårdplanens mål, patientens hinder/problem, patientens önskemål och sammanvägning med andra insatser

Läkemedel: I första hand ska patienten erbjudas depåpreparat som har visat sig ge bättre prognos. Om patienten inte vill ha depåpreparat kan man erbjuda tablettbehandling.

Val av dos beror på vilket mål man har med behandlingen:

  • Om målet är stabilisering eller dämpning och att undvika återinläggningar kan man överväga högre doser antipsykotika.
  • Om målet är hög funktionsnivå och att kunna sköta kontakt med arbetsmarknad, relationer och att bevara fritidsintressen föredras lägre doser. Undvik särskilt preparat med antihistaminerg eller antikolinerg profil (se biverkningstabell). Det medför å andra sidan högre grad av resterande symtom, men många patienter föredrar ändå detta, speciellt om det kombineras med KBT som syftar till att reducera restsymtom.

Den första strategin bör förbehållas situationer med risker, t.ex akut återinsjuknande eller svår oro och ångest där snabb lindring är önskvärd. Den andra strategien bör tillämpas i normalsituationen då patienten är i stabilare faser.

I ljuset av att det också finns icke-medikamentella strategier som lindrar symtom bör man välja en lägre dos av antipsykotika och sedan addera med exempelvis kognitiv beteendeterapi, IPT-k, ”illness management and recovery” eller psykopedagogisk familjeintervention.

Läkemedel bör kombineras med psykosociala insatser som ökar följsamhet till behandling (IMR, ESL; för val av dos se doseringsrekommendationstabell Länk till annan webbplats..

För speciella grupper av patienter kan olika läkemedel ha fördelar:
Högriskpatienter för suicidalitet och vid våldsamhet: Klozapin om följsamhet, annars depåpreparat. Öppen vårds -LPT kan övervägas. (se doseringstabeller)
Väldigt desorganiserade, utagerande: Utvärdera så att det inte är ett iatrogent tillstånd (antikolinerga preparat kan ge konfusion, akatisi kan bidra till agitation, se över omvårdnads- och miljöfaktorer), rekommendera annars ett av de mer dämpande preparaten företrädesvis olanzapin alternativt depåinjektionsbehandling, t.ex. risperidon.
Mer information om dosering av depåläkemedel: Tabellen Rekommenderad dosering av depåpreparat

Observera att antipsykotika framför allt hjälper mot de positiva symtomen. Effekten mot negativa och kognitiva symtom är bristfällig. Att ordinera två eller flera antipsykotiska läkemedel stöds inte av forskningen. Tvärtom ökar biverkningarna utan att den antipsykotiska effekten förbättras. För terapirefraktära patienter som redan står på klozapin kan dock tillägg vara av värde, främst med lamotrigin. Idag förordas tillägg av psykosociala insatser som har bättre effekt på negativa och kognitiva symtom än antipsykos-läkemedel.

Biverkningsmedicin

Med de läkemedel och behandlingsstrategier (såsom dossänkning) som finns inom modern antipsykosbehandling behöver man inte acceptera extrapyramidala biverkningar som en del av behandlingen. För att minska dessa biverkningar är det därmed möjligt att i första hand sänka läkemedelsdosen eller att byta läkemedel, främst till olanzapin eller quetiapin, om dossänkning inte gett önskat resultat eller inte gått att genomföra på grund av risk för återinsjuknande.

Antikolinerg biverkningsmedicin döljer inte bara överdoseringar, den har också en kognitionssänkande effekt.

Alternativa behandlingsstrategier: Megadosbehandling och drug holidays har utvärderats med negativa utfall.

SSRI: Ha en frikostig inställning till förskrivning; det finns stor samsjuklighet mellan schizofreni i alla faser och depressions- och ångestsyndrom. Läkemedelsval enligt Kloka Listan, se flik nedan. Notera interaktioner mellan SSRI och antipsykotisk läkemedelsbehandling.

Allmänt: Optimera behandlingen i dialog med patienten och CM (se avsnittet om teamarbete och psykosociala insatser).

Arbeta förebyggande med psykopedagogisk familjeintervention, samordnad vårdplan, case-management och krisplan där tidiga tecken till återfall i sjukdom beskrivs liksom den handlingsplan de bör föranleda.

  • Tänk på att postpsykotisk depression är vanlig men även andra former av behandlingskrävande depression.
  • Fråga efter symtom på PTSD från inläggning
  • Upprepa suicidriskbedömning och missbruksanamnes
  • Främja anpassad återgång till jobb eller studier
  • Dokumentera och utvärdera

Se till att patienten träffar husläkare eller andra medicinska specialister vid behov och att de får samma somatiska vård som andra patientgrupper. Det har visat sig vara effektivt att ha en regelbundet återkommande somatisk konsult vid psykosmottagningar för att upptäcka och adekvat behandla somatisk ohälsa. Psykiatern har ansvar för att motverka risken för metabolt syndrom, att upptäcka tecken till begynnande somatisk sjuklighet och att minska rökning och missbruk.

Läkemedel: I denna fas kan man med fördel arbeta med att försöka minska biverkningar. Gå ner på minsta möjliga dos och bibehåll den (kan innebära halverad dos jämfört med akutfas). Syftet är att hitta bra långsiktiga lösningar. Utan antipsykotika insjuknar 60-70 procent i ett nytt skov inom ett år och 90 procent inom 5 år, men med medicin sjunker det till 30 procent på ett år, tillägg av familjeinterventioner sänker ytterligare risken för återinsjuknande. Det är ungefär samma siffror för förstagångsinsjuknade som för långtidssjuka.

Allmänt: Det ingår i naturalförloppet att sjukdomen går i skov men försök ändå utvärdera om det går att hitta bidragande eller utlösande faktorer. Medicinutsättning kan innebära ett nytt skov. Andra riskfaktorer är:

  • Nydebuterade sömnsvårigheter
  • Missbruk
  • Läkemedelsrelaterade faktorer som biverkningar eller otillräcklig effekt
  • Psykosociala faktorer som ensamhet, relationsproblem, stress
  • Hög nivå av expressed emotions (känslouttryck) i familjen

Att beakta: Hos kvinnor i fertil ålder kan psykotiska symtom samvariera med hormoncykeln exempelvis att psykotiska symtom blir mer påtagliga premenstruellt. Man kan då i samråd med gynekolog överväga hormonbehandling, till exempel gestagener. Andra faktorer kan vara tillkomst av kroppsliga problem som till exempel högt blodsocker, högt blodtryck, hormonella störningar som tyroidearubbning eller menopaus. Utred gärna med somatisk undersökning och blodprov vid svårförklarliga återinsjuknanden. Andra vanliga orsaker till sviktande behandlingseffekt är överkonsumtion av alkohol, men även andra droger, exempelvis cannabis.

Läkemedel: Om det skett medicinändringar – särskilt då om patienten slutat ta läkemedel på eget initiativ – kan det vara bra att efterforska anledningen och göra patienten delaktig i hur behandlingsstrategin kan förändras för att förhindra att det sker igen:

  • Biverkningar? Sänk dos, byt läkemedel, informera. För patienten dyra preparat kan ersättas med billigare, kostnadsbefria helt.
  • Sömnlöshet? Överväg några dagars behandling med hypnotikum. Utred varför, kan exempelvis vara läkemedelsbiverkan. Erbjud sömnskola.
  • Drogintag? Samarbete med beroendebruksvård. Psykossjukdom och missbruk bör behandlas samtidigt och koordinerat, depå-inj preparat (risperidon), KBT och motiverande intervention (MI) bör ingå. Arbeta förebyggande.
  • Depression? Mani? Behandlas på sedvanligt sätt.
  • För ökad följsamhet till behandling är det viktigt att tillämpa delat beslutsfattande. Det innebär att patienten ges möjlighet att välja mellan likvärdiga preparat utifrån en beskrivning av läkemedlens för- och nackdelar.
  • Samsjuklighet bör beaktas och behandlas adekvat.
  • Det finns risk att biverkan av antipsykotisk läkemedelsbehandling förväxlas med ökande negativa symtom. Risken blir då att biverkningar förbises trots att dossänkning skulle avhjälpa problemet.
  • Vid ökande symtom överväg om det kan bero på utsättningssymtom av läkemedel (antidepressiva, antipsykotika) eller rebound-psykos efter icke-kompenserad utsättning av exempelvis klozapin.
  • Rökstopp, antidepressiv behandling, vissa antibiotika bör föranleda dosjustering av antipsykotisk medicinering pga. interaktioner.

Kommentar: Samsjukligheten är hög. Depressioner och läkemedelsbiverkningar kan misstas för att vara skov med negativa symtom. Bidragande till nytt skov kan också vara drogintag, psykosocial press som högt känslomässigt stämningsläge (expressed emotion).

Allmänt: Kan vara svårt att differentiera mellan ”stabil fas mellan skov”, remission och tillfrisknad. En konsensus finns att man för remission, adekvat svar på läkemedelsbehandling, ska ha ”milda” symtom som mest på samtliga items i PANSS i minst ett halvår. Formaliserade kriterier för tillfrisknande (”recovery”), att ha uppnått ett tillfredställande liv, saknas eller är mer subjektivt definierade. Ungefär 25 procent går i remission inom en tioårsperiod. I avsaknad av en objektiv definition av tillfrisknande kan patientens livsmål utgöra ledstjärna för vad som ska uppnås med behandlingsplaneringen.

Läkemedel: Om remission uppnås efter ett första insjuknande i psykossjukdom, bör man pröva att långsamt trappa ner dosen efter cirka ett år. Det görs i samråd med närstående. Alla bör vara införstådda med krisplanen vid tidiga tecken till återfall. Om patienten har haft två skov av sjukdomen bör den antipsykotiska läkemedelsbehandlingen behållas längre. Omdömet och den individuella situationen avgör men, i internationella riktlinjer rekommenderas åtminstone två år med antipsykotika efter att man kommit i remission. Gärna ett par årliga återbesök därefter innan kontakten avslutas.

För de flesta patienter med schizofreni och liknande tillstånd kommer den antipsykotiska behandlingen inte att resultera i symtomfrihet eller ”remission”. De flesta, drygt hälften kommer att ha kvardröjande besvär eller symtom.

Vid utebliven remission finns ofta kvardröjande och svårbehandlade psykotiska symtom, framförallt negativa men även positiva och kognitiva. För dessa patienter brukar funktionsnivån vara sänkt och de riskerar att hamna utanför samhället. Det är viktigt att, i vårdplanen, klargöra patientens hinder för ett normalt liv och att planera insatser utöver medicinering, som kan öka den sociala funktionsförmågan och återintegrera patienten i samhället.

Att beakta: Vid utebliven remission överväg autismspektrum störning, vanföreställningssyndrom, depression, bristande följsamhet till behandling, missbruk.

Kommentar: Remission innebär att patienten har ”milda” symtom ( ≤ 3) som mest på åtta utvalda items i PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale) i minst ett halvår (svårighets- och durationskriterierna). Ibland används bara svårighetskriteriet, t.ex då man vill utvärdera effekten av ett specifikt antipsykotiskt läkemedel.

Mindre än hälften av de patienter som insjuknar första gången i psykos uppnår remission enligt definitionen ovan inom 24 månader efter första psykosskovet. Därefter sker ingen förbättring enbart med läkemedelsbehandling. Av de patienter som uppnår remission kvarstår en funktionsnedsättning i mer än hälften av fallen. Detta innebär att de flesta bör få tillägg av evidensbaserade psykosociala behandlingsmetoder (6).

I efterförloppet av en akut psykos är det viktigt att skilja mellan negativa symtom och depression. Depressioner innebär risk för suicidhandlingar och bör behandlas med antidepressiva läkemedel, frekvent uppföljning med riskbedömningar och samtal.

Receptorprofil

Gemensamt för alla antipsykotiska preparat är den dopaminreglerande verkan. Den antipsykotiska effekten är ungefär lika stor för samtliga preparat bortsett från klozapin som är något bättre (men har en riskabel biverkansprofil). Viss effektskillnad finns mellan vissa SGA och FGA till de förras fördel, vilket också bör vägas in vid preparatval. Mellan individer kan olika preparat ha olika psykosdämpande effekt. Vilket som passar bäst för den enskilde är svårt att förutse. De flesta preparat har även affinitet för en rad andra receptorer. Denna receptorprofil avgör biverkansprofilen och bör beaktas vid läkemedelsval (se tabell).

Om bristande effekt

1. I frånvaro av kännbara biverkningar - I första hand doshöjning enligt FASS.

2. I andra hand preparatbyte.

3. I tredje hand klozapin förutsatt att det i övrigt inte finns några kontraindikationer. Insättnings- och uppföljningsrutiner enligt FASS. Har även klozapin otillfredsställande effekt och man är säker på diagnosen och har utrett alternativa behandlingsstrategier, så kan tillägg av lamotrigin prövas.

Hur byta preparat?

Om det finns indikation för preparatbyte och patienter har ett FGA av lågdos-typ, bör det nya preparatet vara ett SGA. Journalför gärna resonemang om preparatbyte, i princip översaxning med båda preparaten i ett par veckor. Observera kolinerg och histaminerg affinitet – om de skiljer sig mycket åt så kompensera med dito tilläggspreparat som sedan trappas ut under täta återbesök.

Beakta dopaminerg mekanism: Om exempelvis byte från D2-blockare till D2-partiell agonist (aripiprazol) planera för en längre överlappningstid – ett par månader.

Reboundtillstånd: Snabb utsättning av preparat med stark histamin- eller acetylkolinaffinitet kan ge stormiga och svårbehandlade reboundtillstånd med desorganiserat beteende, utagerande och atypisk psykos. Kompensera då med riktad histaminerg eller kolinerg farmaka. Gäller särskilt klozapin.

Behöver klozapin utsättas snabbt på grund av exempelvis leukopeni och infektion så ges annat antipsykotikum med liknande receptorprofil i dessa avseenden och eventuell ytterligare kompensation en period. Annars är lång tids stegvis nedtrappning att föredra.

Hur seponera?

  • Patienten bör själv få vara med och bestämma takten på nedtrappningen
  • Att helt och hållet sätta ut medicinen mellan skov är inte att rekommendera – det har visat sig öka risken för motoriska senbiverkningar, förkorta tiden till nya skov och försvåra återinsättning av antipsykotika
  • Patienter som gärna vill sätta ut sin medicin och har bra samarbete med närstående och vården, kan införa i sin vårdplan ett test av utsättning. Det bör då ske tillsammans med en krisplan för hur tidiga tecken till återfall skall hanteras. En utsättning bör föregås av en längre period av stabil remission (definieras som milda symtom som mest på samtliga items i PANSS). För patienter som endast haft ett skov bör denna period vara åtminstone tolv månader, för patienter som haft två eller fler skov bör denna period vara åtminstone två år
  • Man bör komma ihåg att merparten av patienterna ändå slutar med sin medicinering inom ett år, framför allt de med mest bristfällig sjukdomsinsikt

Antidopaminerga biverkningar

Akut dystoni: Kan komma efter någon minut efter första dosen, även vid normaldos enligt Fass. Behandlas med intravenös biperiden och intravenös diazepam.

Akatisi: Inre rastlöshet - plågsamt och ångestfyllt tillstånd. Patienten kan inte kan vara stilla, trampar eller vandrar mycket. Kommer ofta efter några dagar men kan också komma efter flera år på samma preparat och dos. Dossänkning är enda behandlingen på sikt. Om behov av akutbehandling kan betablockad (en dos peroral isopropranolol 40 mg) prövas, eventuellt tillsammans med diazepam (5-15mg).

Parkinsonism/EPS: Kan komma inom några dygn på första doserna, behandlas genom peroral biperiden akut och dossänkning alternativt byte till lm med liten risk för EPS (se biverkningstabell Länk till annan webbplats.).

Malignt neuroleptikasyndrom: Riskfaktorer är manligt kön, dehydrering, cerebrala lesioner, katatona symtom, kokainmissbruk, långsam metaboliseringshastighet, snabb dosökning av antipsykotika eller höga doser. Symtom är muskelrigiditet och höjd kroppstemperatur. Därutöver kan finnas autonom dysfunktion, leukocytos, förhöjt kreatinkinas. Kan komma efter dygn av upprepade doser antipsykotika. Behandling ska ske på intensivvårdsavdelning med seponering av antipsykotika, vätsketillförsel, bensodiazepiner. Om konfusion och puls över 100 slag/minut så bör även bromokriptin (prodopaminergikum) och dantrolen övervägas. Malignt neuroleptikasyndrom är ett livshotande tillstånd

Tardiva dyskinesier: Sent inträdande (efter år) muskelbiverkningar med stelhet, ryckningar eller långdragna kramptillstånd, i framför allt käkmuskler och stora ryggmuskler. Stigmatiserande och svårbehandlat, kan minskas i omfattning genom dossänkning eller – utsättning men försvinner sällan helt. Preparatbyte till lågdos, överväg seponering.

Övriga antidopaminerga biverkningar: Dämpning, motivationssänkning, anhedoni, kognitionssänkning. Ger passivitet, sänkt funktionsnivå och markant försämrad livskvalitet.

Publicerad: 2011/10/22 Senast uppdaterad: 2021/06/04