Coronakoll i Region stockholm

Läs mer

Stäng meddelande
Coronakoll i Region stockholm

Läs mer

Stäng meddelande

Schizofreni och schizofreniliknande tillstånd - Behandling och insatser

Psykosociala insatser vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd

Patienter med psykossjukdom har i flertalet fall kvarstående symtom trots adekvat läkemedelsbehandling. Det är av största vikt att erbjuda psykosociala insatser som ökar patienternas möjlighet till ett normalt liv. Psykosociala insatser förutsätter adekvat antipsykotisk läkemedelsbehandling. Delat beslutsfattande är en metod som syftar till att öka patientens ansvar och delaktighet och därmed följsamhet till behandlingen. Metoden bör tillämpas vid varje beslut om insatser eller behandlingsmetoder som syftar till det mål för rehabiliteringen som patienten har önskat.

Nationella riktlinjer vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd, Socialstyrelsen 2018 "Nationella riktlinjer för vård och stöd vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd - Stöd för styrning och ledning"länk till annan webbplats

Multiprofessionellt teamarbete

De psykosociala insatserna bör koordineras av en samordnande kontaktperson eller case-manager (CM). Till sin hjälp har CM ett team med flera kompetenser. Insatserna ges av CM eller av andra i teamet. Patienten och CM gör gemensamt den långsiktiga planeringen och sammanfattar detta i en samordnad individuell vårdplan där även närstående involveras.

De psykosociala insatserna omfattar följande områden och baserar sig på en gemensam diskussion kring patientens livsmål. Viktigt att patienten ska vara delaktig i valet av insatser:

  1. Tidiga insatser för personer som nyinsjuknat i psykossjukdom
  2. Insatser för att öka individens deltagande i vård och omsorg
  3. Insatser för att öka individens inflytande och delaktighet i vård och omsorg
  4. Psykopedagogiska insatser för att ge kunskap om sjukdomen
  5. Familjeinterventioner för att minska stressen i familjen och förebygga återfall
  6. Stöd i föräldraskap för personer med schizofreni
  7. Psykologisk behandling mot kvarstående symtom
  8. Kognitiv träning för att förbättra funktionsnedsättningar
  9. Åtgärder för att förbättra sociala färdigheter
  10. Arbetslivsinriktad rehabilitering och sysselsättning
  11. Boende och insatser i form av anpassat stöd
  12. Samordnade insatser för att tillgodose kontinuitet i vård och omsorg

Inom varje område finns en eller flera insatser som bör erbjudas patienter vars tillstånd eller problematik stämmer med området.

Samordnad individuell vårdplan (SIP)

Vårdplanen är central, den styr vårdens upplägg och utvärderas och revideras kontinuerligt. Dess mål, delmål och tillvägagångssätt bör beslutas i aktiv diskussion mellan patient, närstående, CM och läkare enligt modellen ”delat beslutsfattande”.

Vårdplanen utgör det strukturerade instrument som beskriver insatserna, vilka som varit delaktiga, motiv för val av insats, utvärdering, vad som uppnåtts och vad som önskas uppnås i ett kort och ett långt perspektiv.

Krisplan

En viktig del av innehållet är hur tecken till återinsjuknande ska hanteras. Tidiga tecken till återinsjuknande bör identifieras i samråd. Vad som bör göras och vem/vilka som har patientens tillåtelse att agera bör framgå.

Om vårdplanen

Syftet med planen är att den ska ge struktur till rehabiliteringen. Den bygger på ett gemensamt ansvar mellan patienten och den samordningsansvarige (CM). Patienten och samordnaren avgör tillsammans vilka som ska vara delaktiga i upprättandet av vårdplanen. Styrande för innehållet är det mål som patienten önskar uppnå. Planen ska, om möjligt, minska risken för återinsjuknande. Den bör också uppmärksamma och behandla eventuella symtom som inte har förbättrats av läkemedelsbehandlingen.

Vårdplanen beskriver också ansvarsfördelning mellan patient, behandlare, närstående och andra aktörer. Vårdplanen bör även innehålla uppgifter om vad som är önskvärt att göra om patienten återinsjuknar och behöver sjukhusvård. Patientens delaktighet bör alltid beaktas men risksituationer som motiverar ingripande eller om tvångsvård är påkallat kan utgöra undantag. Vårdplanen bör uppdateras och utvärderas regelbundet utifrån om önskat resultat har uppnåtts. Hur ofta en vårdplan skall uppdateras och utvärderas avgörs enligt delat beslutsfattande men den bör vara ett aktuellt och levande dokument. Vårdplanen kan inte ändras ensidigt av patienten eller samordnaren.

1. Tidiga insatser för personer som nyinsjuknat i psykossjukdom

Om tiden mellan tidpunkten för det första psykossymtomet till att behandling inleds (DUP) är så kort som möjligt blir sjukdomsförloppet lindrigare och prognosen förbättras både på lång och kort sikt. Tidig upptäckt och lättillgängliga kontaktvägar in till vården, är avgörande faktorer.

Den goda effekten av en tidig upptäckt är dock beroende av att patienten får en fortsatt behovsanpassad vård med både läkemedel och psykosociala insatser, annars kan patienten försämras. Det är därför viktigt att med ett särskilt team med vana att ta hand om nyinsjuknade för ett säkert, korrekt och professionellt omhändertagande. En av de viktigaste insatserna här är familjeinterventioner då familjen är särskilt viktig i den tidiga fasen av sjukdom. Rekommendationen för nyinsjuknade är:

  • Utbildning av primärvården i tidig upptäckt av psykos och direkt hänvisning till specialiserade team
  • ACT-team för nyinsjuknade med familjeinterventioner och social färdighetsträning
  • Patienten har en aktuell individuell plan

2. Insatser för att öka patientens deltagande i vård och omsorg

  • Påminnelse om besökstider eller andra viktiga möten och händelser: Patienter med schizofreni och schizofreniliknande psykoser kan ha svårigheter att komma ihåg viktiga tider och möten. Insatsen innebär att man påminner patienten om återbesök eller andra viktiga tider och händelser som är överenskomna enligt vårdplanen. I valet av typ av påminnelse är det viktigt att det sker på ett sätt så att patienten med säkerhet nås. I vissa fall kan brev vara att föredra, i andra fall fungerar sms eller telefonsamtal bättre.
  • Personlig kontakt med öppen vård innan utskrivning från heldygnsvård: Efter akut insjuknande i psykossjukdom med inläggning i heldygnsvård finns en ökad risk för återinsjuknande och suicidförsök. Därför är det särskilt viktigt att kontakt etableras mellan patienten och öppen vården, helst med ett personligt besök innan utskrivning. Närstående kan med fördel vara delaktiga. Heldygnsvården bör anpassa sig till öppen vårdens behandlingsmål. En heldygnsvårdsepisod kan öka patientens och behandlarens kunskap och insikt om hur återinsjuknandet kan förhindras på längre sikt så att de långsiktiga målen i vårdplaneringen (till exempel återgång i eget boende, arbete, studier) inte äventyras. Ett samarbete mellan öppen- och heldygnsvård kan på det sättet ge långsiktiga och konstruktiva resultat.

3. Insatser för att öka individens inflytande och delaktighet i vård och omsorg

Delat beslutsfattande bör tillämpas vid alla beslut som rör behandlingen.

Patienten bör ses som en jämbördig part i vårdplaneringen. Inför valet av behandlings- och stödinslag bör informationen om de olika alternativen ges till patienten och de närstående. Samordnaren bidrar med sin erfarenhet och kunskap om de insatser som effektivast hjälper rehabiliteringen. Patienten bidrar med sina erfarenheter och önskemål. Det är viktigt att patienten förstår insatsen/behandlingen, dess effekter, eventuella nackdelar och vilken nytta den kan ge för att uppnå målen. Patienten och samordnaren beslutar gemensamt om vårdplanens utformning, tidsram och hur utvärderingen ska ske.

Programtrogenhetskriterier för delat beslutsfattande

  1. Minst två personer är involverade, varav en är patienten
  2. Relevant information delas av båda (alla)
  3. Båda deltar i beslutsprocessen
  4. Beslut måste accepteras av båda (alla)
  5. Beslut kan inte ändras utan att processen upprepas (2-4), (6)

Hur arbetar man?

  1. Uppmärksamma behovet av ett beslut
  2. Beskriv och tydliggör roller och ansvar
  3. Presentera behandlingsalternativ (både muntligt och skriftligt material)
  4. Informera om nytta och riskförhållanden med de olika alternativen (använd gärna beslutsformulär)
  5. Undersök patientens förståelse, värderingar och förväntningar
  6. Identifiera de deltagande personernas preferenser
  7. Diskutera för- och nackdelar
  8. Fatta beslut som alla personer samtycker till
  9. Planera uppföljning

Vårdplanen skrivs under av alla inblandade och alla får varsin kopia. Planen bör inte ändras om inte det återigen baseras på samma process med delat beslutsfattande. Ett viktigt syfte är att bibringa patienten "empowerment", det vill säga att patienten ökar sin förmåga till självständighet och känner sig respekterad och jämlik.

Delat ansvar - Läkarrollen

Läkaren bör ha inställningen att ansvaret är delat med patienten och samordnaren för det långsiktiga behandlingsutfallet. Det är en inställning som främjar samarbetet i det långa loppet. Läkaren kan se sig själv som en resursperson som stödjer, griper in, om det är påkallat men som i allt väsentligt överlåter den långsiktiga vårdplaneringen till patienten och dennes närmaste kontaktperson. Viss kontroll över processen är bra, men ingripanden bör endast ske när det är påkallat.

Bra att känna till: Nästan undantagslöst i denna patientkategori finns känslor av ensamhet, utsatthet och rädsla för att inte bli trodd och tagen på allvar. Det kan även finnas omfattande underlägsenhetskänslor gentemot läkare och andra i vården och inte minst rädsla för tvångsåtgärder.

4. Psykopedagogisk intervention (PPI) för att ge ökad kunskap om sjukdomen

Psykopedagogisk intervention syftar till att hindra återinsjuknande och förbättra livssituationen för patient och närstående. Information om sjukdomen, insatser, behandlingsalternativ och effekter av dessa bör ges i pedagogisk lättbegriplig form. Insatsen får bäst effekt om den ges till patienten och de närmaste av personal som är kunniga i metoden. Om det inte är möjligt att ge insatsen till patient och närstående gemensamt bör den den ges separat eller företrädesvis ges till närstående för att få avsedd effekt.

Illness Management and Recovery (IMR): För patienter som vill och behöver lära sig mer om sin sjukdom kan IMR, en strukturerad gruppbehandlingsmetod vara till stor hjälp. Den kan ges av personalen enskilt eller i grupp och kombinerar ökade färdigheter i att hantera sjukdomen med delat beslutsfattande. En utförlig manual översatt till svenska finns att tillgå.

IMR hjälper patienterna att:

  1. Formulera egna återhämtningsmål
  2. Fatta informerade beslut om behandling
  3. Öka socialt stöd
  4. Utveckla en återfallspreventionsplan
  5. Använda läkemedel regelbundet
  6. Hantera symtom mer effektiv

5. Familjeinterventioner för att minska stress i familjen och förebygga återfall

Att ha en familjemedlem som drabbats av schizofreni innebär en stor belastning för närstående. De får till följd av sin situation som informella vårdgivare ofta egna symtom av ångest och depression. En studie som omfattade nio psykos-öppenvårdsenheter i Sverige visade att anhöriga i medeltal tillbringar 20 tim/vecka med insatser för sina familjemedlemmar med psykos. (5) Det innebär att familjens stödjande förmåga har stor betydelse för hur det går för patienten både på kort och lång sikt. Forskningen har visat att ett stödjande och balanserat emotionellt klimat mellan familjemedlemmen och den drabbade har stor betydelse för välbefinnandet och minskar risken för återinsjuknande. Familjeinterventioner syftar till att informera om vikten av att undvika ett emotionellt överengagerat, kritiskt eller fientligt klimat utan istället öva på att införa ett mer nertonat klimat som samtidigt är rimligt gränssättande för oacceptabla beteenden. Interventionen kan ges enskilt eller i grupp med andra familjer utifrån den drabbades och familjens önskemål. Interventionen innebär även att ge information om sjukdomen och dess behandling och därmed bibringa ökade färdigheter i att hantera sjukdomen både för patienten och närstående. Målet är även att uppnå ett bra samarbete mellan vården och de anhöriga/närstående. Familjeintervention ges i tillägg till sedvanlig behandling.

Syftet med familjeinterventioner är

  • Att bidra till ett tempererat emotionellt klimat i familjen
  • Att ge utbildning om sjukdomen och dess behandlingsalternativ
  • Att öka förmågan till problemlösning och krishantering
  • Att ha rimliga förväntningar på patienten
  • Att sätta ändamålsenliga gränser i familjen

6. Stöd i föräldraskap

Patienter med minderåriga barn (0-18 år) bör erbjudas stöd i föräldraskap i samarbete mellan socialtjänst och psykiatri. Det sker lämpligen i hemmet i vardagliga situationer. Stödet syftar till att patienten ska träna sig i att ta ett vuxet ansvar, men också att vara tydlig med sina gränser. Stödet kan också innebära att patienten erbjuds avlastning genom att personal från kommun eller landsting tillfälligt tar över ansvaret om det behövs, för att minska stressen och därmed risken för återfall i sjukdom. Syftet är att utveckla föräldraförmågan och ge en trygg omgivande miljö för barnet. Det finns olika modeller/program för detta exempelvis ”Att föra barnen på tal”, ”Samspelsbehandling”

Minderåriga barn till föräldrar med psykossjukdom: Om barnen behöver skydd eller då det finns oro för barnens situation ska anmälan göras till socialtjänsten. Personal inom vuxenpsykiatri bör tillsammans med föräldern undersöka behovet av stöd för familjen. Om patienten kan medverka och själv berätta om sin sjukdom kan Beardslees familjeinterventionlänk till annan webbplats med fördel användas. Under familjeinterventionen berättar föräldern om sin sjukdom och familjen får hjälp att hitta lösningar som kan stärka barnens situation.

7. Psykologisk behandling mot kvarstående symtom

Psykoterapi

De flesta patienter kommer under någon fas i fråga för samtalsbaserad terapi. Ofta prioriteras de insatser där kortare samtalsserier bedöms kunna göra god nytta och åstadkomma långsiktiga förändringar. Fokus för terapierna kan bland annat vara att öka problemlösningsförmågan eller att dämpa positiva symtom i de fall där antipsykotiska läkemedel inte upplevs vara tillräckliga.

Kognitiv beteendeterapi: Kognitiv beteendeterapi är den mest evidensbelagda terapiformen och erbjuds med fördel till de patienter som inte uppnår tillräcklig symtomlindring av behandling med antipsykotiska läkemedel. Den bör ges av legitimerad psykoterapeut med kunskaper och erfarenhet av behandling av psykossymtom. Metoden kan med fördel erbjudas vid kvardröjande hallucinos eller persistenta vanföreställningar trots adekvat antipsykotisk medicinering. Den kan ses som ett alternativ till tilläggsmedicinering även vid måttlig depression eller ångest.

Musikterapi: En konstnärlig terapiform där man använder musiken som kommunikationsmedel för att uppnå behandlingseffekter och där själva musicerandet i sig inte är målet. För patienter med kvarstående psykossymtom och svårigheter att tillägna sig verbal terapi har musikterapi visat positiv effekt på både symtom och funktionsnivå. Genom att hjälpa personen att utrycka sådant som kan vara svårt att beskriva med ord syftar terapin till att förbättra relationer och mående samt minska symtom. Terapin kan bedrivas individuellt eller i grupp. Patienten som erbjuds insatsen behöver vara motiverad att arbeta aktivt med musik, som lyssnare eller utövare, men behöver inte ha någon musikalisk träning. För att bedriva musikterapi krävs en speciell utbildning som ges vid musikhögskola.

Bildterapi: För patienter med särskilt intresse och fallenhet för att uttrycka sig i bild, och som önskar denna terapiform kan bildterapi erbjudas. Effekten är enligt tillgänglig evidens tveksam på kvarstående symtom men kan fungera positivt avstressande och ha en kontaktskapande funktion

8. Kognitiv träning

Integrerad psykologisk terapi, kognitiv träning (IPT-k): IPT-k integrerar kognitiv och psykosocial träning och kan med fördel erbjudas patienter med kvarvarande symtom och kognitiva funktionshinder. Metoden är en strukturerad kognitiv träningsmodell. Målsättningen är att förbättra patientens kognitiva förmåga och sociala färdigheter. Den kan ges av personal med vidareutbildning i metoden. Behandlingen ges i grupp och består av fem delprogram:

  • Kognitiv differentiering
  • Social förmåga
  • Verbal kommunikation
  • Social varseblivning
  • Problemlösning

De fem delprogrammen bygger på varandra och ges i bestämd ordning. I det första delprogrammet tränar personen basala kognitiva funktioner efter egna uppsatta mål. Därefter tränar han eller hon social kognition, som emotionell uppmärksamhet och förmåga. Slutligen, under det fjärde och femte programmet, övar personen sig i sociala färdigheter genom metoder som rollspel och gruppbaserad problemlösning.

Varje nytt program bygger vidare på tidigare program. Man går inte vidare till ett nytt delprogram förrän alla gruppdeltagare klarat av föregående delprogram.

9. Åtgärder för att förbättra sociala färdigheter

Ett Självständigt Liv – social färdighetsträning (ESL): Patienter som önskar och behöver träna sin sociala förmåga kan ha hjälp av social färdighetsträning i en ESL- grupp (Ett självständigt liv). Exempelvis kan metoden vara till hjälp om patienten befinner sig på en arbetsplats och behöver lära sig umgängesformer.

Metoden syftar till att:

  • Upprätthålla ändamålsenliga kontakter med vård- och stödfunktioner
  • Öka möjligheter att leva ett självständigt liv
  • Minska antalet återfall i akut sjukdom
  • Öka förmågan och utbytet av att umgås med andra
  • Önska kunskapen om egna psykologiska reaktioner
  • Minska kvarstående symtom
  • Öka förmågan till samarbete med vården

Insatsen ges i grupp enligt en strukturerad modell. Följande moduler ingår:

  • Hantera medicinering
  • Förebygga/identifiera återfall
  • Hantera/kontrollera symtom
  • Vardagliga samtal med andra
  • Konfliktlösning
  • Missbruksfrågor

10. Arbetslivsinriktad rehabilitering och sysselsättning

Supported Employment med individuell placering och stöd (SE): Patienter som önskar återgå till arbete på den öppna arbetsmarknaden bör erbjudas en praktikplats utan föregående bedömning om lämplighet. Viktiga förutsättningar är att arbetsuppgiften är anpassad till patientens förmåga och önskemål. SE är en av de mest effektiva, funktionshöjande och avstigmatiserande metoderna men har mindre utsikter att lyckas om den inte kombineras med ett personligt stöd, ofta på arbetsplatsen, men gärna även med stöd av den samordnande kontaktpersonen och behandlingsteamet. SE kan starta som en praktikplats med aktivitetsbidrag men sedan övergå till en anställning med lön. Med hjälp av supported employment lyckas 60 procent få och behålla arbete. Det kan jämföras med trappstegsrehabilitering som endast lyckas i 20 procent av fallen. Trappstegsrehabilitering innebär att patienten får meritera sig för att gå vidare i varje steg av rehabiliteringsprocessen. Det är därför inte lämpligt att erbjuda trappstegsrehabilitering. Av största vikt är att patienten erbjuds de psykosociala insatser som underlättar och möjliggör ett arbete på den öppna marknaden som t.ex. social färdighetsträning, kognitiv träning eller kognitiv psykoterapi, beroende på de svårigheter som visar sig i samband med arbetet.

11. Boende och insatser i form av anpassat stöd

Stabilitet i boendet oavsett boendelösning (exempelvis anpassat boende, stödboende) tycks enligt forskningsresultat minska inläggning på sjukhus. ”Housing first”, dvs. att patienten får ett långsiktigt boende utan krav på behandlingsföljsamhet har visat avsevärt bättre resultat än trappstegsmodellen. I modellen villkoras boende genom exempelvis krav på deltagande i behandling, krav på drogfrihet och att man meriterar sig för att slutligen få ett hyreskontrakt. Stöd måste erbjudas i hemmet för att patienten ska ”klara av” boendet. Egen bostad först, sedan stödet för att behålla boendet och inte tvärtom. Boendestöd bör erbjudas i det egna boendet utifrån patientens behov och önskemål.

12. Samordnade insatser för att tillgodose kontinuitet i vård och omsorg

ACT-teamet som organisationsmodell:

Den organisatoriska modell som både stödjer och underlättar arbetet med de svårast sjuka bland psykospatienter är den så kallade ACT- modellen (Assertive Community Treatment). ACT- teamet integrerar både socialtjänstens och psykiatrins behandlings-och stödinsatser och tar in patientens hela livssituation i vårdplanen. Teamet är tvärprofessionellt och består vanligtvis av psykiatriker, sjuksköterskor, mentalskötare/ case -managers/ resurspersoner som specialiserat sig i olika frågor som missbruk, arbetscoaching, brukarfrågor, frågor om kost och motion och familjeinterventioner. Varje patient bör erbjudas en samordnare som vanligtvis är en case-manager-utbildad (CM) mentalskötare eller en sjuksköterska med vidareutbildning i psykiatri. Att arbeta som CM kräver särskild utbildning. CM blir den person i teamet som fungerar som patientens ombud och har det aktiva ansvaret att samordna insatserna.

De övriga teammedlemmarna engageras när deras kompetens behövs. Närståendes delaktighet är oftast en förutsättning för ett framgångsrikt rehabiliteringsarbete. Samordnare, patient, närstående, psykiatriker och eventuellt andra vars kompetenser är viktiga, utgör den resursgrupp som ger insatserna och följer upp resultatet.

Case management: Samordnaren har ansvaret att samordna och, tillsammans med patienten inventera problem, planera insatser som kan lösa problemen och regelbundet utvärdera. Allt detta görs lämpligen i en samordnad individuell vårdplan. Samordnaren kan också själv utföra vissa insatser exempelvis om patienten behöver funktionsträning, fobiträning, stöd i förberedelse inför läkarbesök, stöd i situationer som kan vara svåra, t.ex på en arbetsplats/praktikplats. Insatserna kan ske antingen på mottagningen eller i patientens naturliga miljö. När samordnaren inte har kompetensen för en behövlig insats bör andra i teamet med den kompetensen bidra. Dit hör kognitiv beteende terapi, information om läkemedel, men även gruppinterventioner som IMR och ITP-k. När samordnaren inte är den primära kontakten under dessa interventioner är det ändå viktigt att behålla samordningsansvaret, att utvärdera om det uppställda målet är nått och planera hur man skall gå vidare.

Genom hela processen skall delat beslutsfattande användas. Delat beslutsfattande innebär att patienten är delaktig i all planering av stöd- och behandlingsinsatser vilket innebär att teamet bör undvika behandlings-konferenser eller andra möten där behandlingen planeras utan att patienten är närvarande och delaktig. De patienter som förbättras kan ev. klara sig med mindre intensivt stöd enligt modellen f-ACT (flexibelt ACT) som innebär att en patient som förbättras erbjuds mindre intensivt stöd medan en patient som försämras bör erbjudas mer omfattande insatser.

ACT- och f-ACT modellen karakteriseras av:

  • Få patienter per Case manager
  • Insatserna ges i reella miljöer i samhället och i hemmet i stället för på en mottagning.
  • En resursgrupp bestående av deltagare som utsetts av patienten möts regelbundet och följer upp givna insatser.
  • Teammedlemmarna ansvarar gemensamt för patienterna brukarna.
  • Teamet (eller anvisad vårdavdelning/mobilt team) är tillgängligt dygnet runt alla veckodagar
  • Teamet ger direkta insatser i stället för att remittera brukarna till andra vård- och stödgivare
  • Insatserna är inte tidsbegränsade utan pågår så länge brukarna behöver dem
  • Metoderna är individanpassade och fokuserar på återhämtning genom att stärka brukarnas autonomi och integration i samhället.
  • Teamet ska tillhandahålla evidensbaserade psykosociala insatser i kombination med antipsykotisk läkemedelsbehandling
  • Patienten ska vara delaktig i valet av insatser och läkemedel enligt ”delat beslutsfattande”
  • Det ingår också att informera om vikten av ett lågt tempererat emotionellt klimat med rimliga men inte dogmatiska gränser.

Kuratorsinsatser: Kuratorn har tillsammans med CM en viktig funktion för samarbetet med myndigheter kring frågor som gäller boende, försörjning eller sysselsättning. Ansökningar och intyg till olika myndigheter t.ex. avseende förvaltare, god man, bostadsförtur, fondmedel och minderåriga barn är viktiga uppgifter som kuratorn kan hjälpa till med.

Arbetsterapeutiska insatser

Arbetsterapeutiska insatser brukar bli aktuella i stabiliseringsfasen när frågan om återgång i arbete eller rehabilitering kommer upp. Arbetsterapeutisk behandling kan exempelvis bestå av:

  • Aktivitetsarenor
  • Hjälpmedelsförskrivning av kognitiva hjälpmedel. Läs mera på 1177länk till annan webbplats
  • Kognitivt stöd inklusive hjälpmedel kan öka funktionsnivån i vardagen.

Arbetsterapeutisk behandling i öppenvård:

En långvarig psykossjukdom kan påverka ett mycket brett spektrum av aktiviteter. Upprätthållande av rutiner i bostaden tappas ofta bort. Fritidssysselsättningar blir lidande på grund av till exempel nedsatt exekutiv förmåga eller osäkerhet i sociala sammanhang. Delaktigheten på arbetsmarknaden är låg, och många saknar helt någon form av daglig sysselsättning.

Tillsammans med kommunens boendestödjare kan arbetsterapeuten modifiera miljöer och krav på uppgifter i syfte att underlätta ADL i bostaden. Basen är den aktivitets- och funktionsutredning som gjorts. Arbetet ska utgå helt ifrån patientens önskemål. En teknik som kan användas är felfri inlärning.

För att kompensera nedsatt kognitiv funktionsförmåga kan tekniska hjälpmedel förskrivas. Goda resultat i rehabilitering av psykossjuka har till exempel Handi (ett tids- och planeringshjälpmedel i form av en handdator). Bolltäcke och kedjetäcke är exempel på hjälpmedel som kan förbättra sömnen.

Andra användbara hjälpmedel är minneshjälpmedel med auditivt stöd i form av klockor och dosetter med larm i form av pip eller inlästa meddelanden. Patienterna kan också vara hjälpta av visuella hjälpmedel som visar tidens gång, till exempel elektroniska dygnstavlor eller timstockar. Hjälpmedelscentralens Kloka hjälpmedelslista bör beaktas. Listan är numera tillgänglig via 1177 Vårdguidenlänk till annan webbplats.

I syfte att kompensera nedsatt funktionsförmåga och möjliggöra fortsatta aktiviteter kan ansökan om bostadsanpassningar behöva göras, till exempel spisvakt eller ljudisolering av vissa utrymmen.

Samarbeta med arbetshandledare/arbetsterapeut i kommunen i arbetsrehabiliterande syfte. Tillsammans med patienten göra ett underlag till praktik/supported employment. Underlaget kan bestå av riktlinjer för vad patienten behöver för stöd- och miljöanpassningar för att klara av sin praktik, sitt arbete, sina studier och/ellersina fritidsaktiviteter.

Tendenser i forskningen pekar mot att rehabilitering som ökar delaktighet i aktiviteter på samhällelig nivå upplevs viktigare för den enskilde än stöd med personlig ADL. Supported employment eller att direkt komma ut på aktuell arbetsplats med individuellt stöd har visat sig mer effektivt vid arbetsrehabilitering än då patienten deltar i förberedande grupper i annan miljö.

Prodromalfasen definieras som den period som föregår de första psykossymtomen. Fasen kännetecknas av sänkt social funktionsnivå, personen kanske drar sig undan och klarar arbete och studier sämre. Uppskattningsvis utvecklar 30 procent av patienterna schizofreni om prodromalfasen karakteriseras av udda ideer, undandragande beteende, personlighetsförändring och om det föreligger ärftlighet för psykossjukdom. Denna fas kan vara ett förstadium även till andra psykiska sjukdomar men behöver inte leda till senare psykiatrisk diagnos. Av det skälet bör man, med den kunskap vi har idag, avhålla sig från att ställa diagnos eller behandla med antipsykotiskt läkemedel. Dock bör man följa tillståndet och behandla symtom som t.ex. depression och/eller ångest med psykoterapi eller läkemedel.

Allmänt: Lyckas man etablera kontakt redan i prodromalfasen kan ett realistiskt mål vara, utöver att hålla kvar kontakten, att följa förloppet, stödja, utreda och behandla eventuell depression eller ångest. Närstående bör engageras liksom omgivande nätverk, till exempel skolpsykolog, företagshälsovård eller missbruksvård. Undersök på vilka sätt närstående kan vara ett stöd för patienten och vilket hjälpbehov anhöriga har. Kognitiv beteendeterapi kan vara ett alternativ för att bryta negativa mönster under denna period.

Läkemedel: SSRI tycks lovande, var frikostig vid förekomst av depression eller ångestsyndrom. Tillfällig symtomlindring med bensodiazepiner. Försiktighet med antipsykotika.

Tiden med obehandlad psykos (DUP) ska vara så kort som möjligt. På så sätt blir sjukdomsförloppet lindrigare och prognosen förbättras både på kort och lång sikt. Tidig upptäckt och lättillgängliga kontaktvägar in till vården är avgörande faktorer för att det ska lyckas. Därför bör primärvården få utbildning och stöd i att identifiera personer med hög risk att insjukna eller som redan har insjuknat i psykossjukdom. Information om lättillgängliga kontaktvägar till psykiatrin bör dessutom tillhandahållas så att bedömning och utredning inom psykiatrin inte fördröjs.

A. CGI’s allvarlighetsskala 3-4 (lätt-måttligt sjuk)

Allmänt: Stillsamma förlopp kan om möjligt skötas polikliniskt inklusive hembesök. Utredning enligt rekommendation nedan.

Läkemedel: Symtomlindrande. Försök motivera till antipsykotiskt läkemedel på sikt. Läkemedelsval i enlighet med Nationella riktlinjer- Antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni och schizofreniliknande tillståndlänk till annan webbplats i så låg dos som möjligt. Börja med halva måldosen. Effekten kan förväntas inom två till tre veckor. Ambitionen är att dämpa positiva symtom utan att framkalla besvärande biverkningar. Patienter i sin första episod av psykos svarar som regel bättre på antipsykotiska läkemedel, även i lägre doser än patienter som har haft flera skov. Samtidigt är de mer känsliga för biverkningar. Valet av läkemedel sker därför med fördel utifrån biverkningsprofil. För dosrekommendation se doseringstabell.

B. CGI 5-6 (markant–allvarligt sjuk)

Allmänt: Majoriteten av patienterna behöver heldygnsvård. Var återhållsam med LPT och tvångsåtgärder med långsiktigt samarbete i åtanke. Avvakta – om möjligt – ett par dagar med antipsykotiska läkemedel. Ungefär 10 till 15 procent av patienterna förbättras spontant med hjälp av sömn och lugnande. Risken är att dessa inte upptäcks om antipsykotiska läkemedel ordineras omedelbart. Symtombilden bör dessutom dokumenteras utifrån observation och skattningar under medicinfrihet för att säkerställa diagnos men också möjliggöra familjepedagogisk intervention baserad på den kliniska bilden i medicinfritt tillstånd. Dessutom tjänar skattningar av symtom och besvär (potentiella biverkningar) syftet att bedöma förändringar som blir följden av insatt antipsykotisk läkemedelsbehandling.

Läkemedel: Välj antipsykosläkemedel utifrån rekommendationer i Nationella riktlinjer - Antipsykotisk läkemedelsbehandling vid schizofreni och schizofreniliknande tillståndlänk till annan webbplats (Socialstyrelsen) i ett delat beslutsfattande med patienten. Lugnande medicin kan vara diazepam 10 mg x2 eller klonazepam 1-2 mg 1x1-2. Var frikostig med att behandla depression farmakologiskt eller med KBT. KBT kan väljas vid lindrig till måttlig depression där suicidrisken bedöms låg, medan svårare depression, speciellt med suicidrisk bör behandlas med läkemedel enligt rekommendationer för depressionsbehandling i Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndromlänk till annan webbplats (Socialstyrelsen). OBS! Notera att antidepressiva kan öka risken för psykotiska symtom varför förloppet bör följas noga.

C. CGI 7 (extremt sjuk)

Alllmänt: Heldygnsvård och ofta LPT. Dämpa agitation med bensodiazepiner eller antihistaminerga preparat. Hjälp patienten sova genom samma preparatgrupper. Behövs injektioner är lorazepam eller prometazin ofta tillräckligt. Ordinera antipsykotiska läkemedel, företrädesvis SGA med sederande effekt, och låg risk för EPS, direkt om psykosen medför stort subjektivt lidande, annars inom ett par dygn. Lägg mycket energi på att informera och samtala med närstående och med patienten.

Läkemedel: Se Kloka Listan, flik nedan. Eftersträva peroral terapi, monoterapi och lågdos vad gäller antipsykotiska läkemedel, vid behov av dosökning bör det ske gradvis för att undvika kännbara biverkningar.

Att beakta:

  • Skapa allians med patient och familj.
  • Minimera risker genom att få kontroll över riskfyllt beteende genom adekvat vårdnivå, lugnt bemötande och anxiolytika.
  • Kartlägg möjliga orsaker till det akuta tillståndet (missbruk, stress/påfrestningar).
  • Notera särskilt självmordstankar och imperativ hallucinos.
  • Det viktigaste behandlingsinslaget i den akuta fasen är medicinering.
  • Om antipsykotisk medicinering introduceras, välj företrädesvis preparat med låg risk för extrapyramidala biverkningar (EPS).
  • Vid exempelvis sväljsvårigheter kan frystorkad tablett ges såsom velotab olanzapin 7,5 – 10 mg.
  • Orala lösningar ger snabbare tillslag än tabletter och är jämförbara med injektion. Oral lösning finns för risperidon, aripiprazol och ziprasidon. Den sistnämnda bör dock undvikas på grund av risk för QTc-förlängning.
  • Loxapin för inhalation når maximal plasmakoncentration efter 2 min och har snabbast tillslag. Bronkdilaterande bör alltid finnas till hands om denna beredningsform ges.
  • Vid behov av injektion i samband med exempelvis raptus kan man ge inj lorazepam (Lorazepam på licens) 2-4 mg som ger effekt på 5-10 minuter.
  • Kan kombineras med inj prometazin (Phenergan på licens) 2ml som ger effekt på 10-20 min.
  • Om antipsykosläkemedel bedöms nödvändig kan kortverkande inj olanzapin eller aripiprazol, i undantagsfall inj haloperidol 5 mg, ges. Dessa når maximal plasmakoncentration efter 30-60 min. OBS! I akutsituationen är det den sederande effekten som eftersträvas. Den antipsykotiska effekten tar längre tid att uppnå. Försiktighet rekommenderas med kombination parenteral bensodiazepin och olanzapin – kan ge kraftig sedation!
  • Samtidigt med eventuell antipsykotika-injektion av FGA-typ bör biperiden eller bensodiazepiner ges för att undvika akuta muskelbiverkningar.
  • Inj haloperidol kan upprepas en gång efter 4 timmar. Inj aripiprazol kan upprepas efter 2 timmar. Var vaksam mot kardiopulmonella biverkningar!
  • Beakta sammanlagda bilden vid preparatval: farmakokinetik, -dynamik, metaboliseringshastighet, rökning, läkemedelsinteraktioner.

D. Specialfall 1: Okänd patient inkommer mycket beteendestörd, agiterad, våldsam och psykotisk

Allmänt: LPT, ofta bältesläggning. Översiktlig somatisk undersökning, efterfråga info som styr fortsatt handläggande:

  • Identitetskontroll om möjligt
  • Rapport från polis eller närstående
  • Känd annan (soma/psyk/missbruks-) sjukdom eller intox
  • Om patienten är somatiskt frisk och inga andra kontraindikationer finns kan man inleda behandling
  • Observera LPT-regler särskilt vad gäller bältesläggning

Läkemedel: Syftet är att dämpa patienten så att sedvanlig vård som bygger på samförstånd och dialog kan åstadkommas. Utvärdera strukturerat. Resonera farmakokinetiskt och – dynamiskt: inj lorazepam (Lorazepam på licens) 2-4 mg kan räcka (GABA-ergt), snabbt tillslag. Men behövs ytterligare kan det kombineras enligt resonemanget ovan, med inj prometazin (Phenergan på licens) 2 ml (antihistaminergt) + inj aripiprazol 5.25-9.75 mg kan upprepas efter 2 timmar tidigast, bör inte ges mer än tre gånger.

E. Specialfall 2: Symtomatologin präglas i antipsykotikafritt tillstånd av omfattande passivitet, självförsjunkenhet, emotionell flackhet, muskulär rigiditet och stel gestikulering

Allmänt: Katatoni. Ovanligt. Bedöm somatisk allvarlighetsgrad: temperatur, elektrolytstatus. ”Blyrörlighet” i typiska fall, till skillnad från ”kugghjulsstelhet” som kan uppstå som biverkan vid antipsykotikabehandling.

Läkemedel: Stor försiktighet med antipsykotika. Ge i första hand bensodiazepiner ( diazepam). Överväg, i andra hand ECT, kan vid CGI 6-7 behöva ges med stöd av LPT. Efterhand ändrar symtomatologin karaktär och då kan behandlingen övergå till mer sedvanliga rutiner men antipsykotika-doserna bör även fortsättningsvis hållas låga och preparatval i övrigt bör vara i enlighet med Kloka Listan, se flik nedan.

F. Specialfall 3: Patient i hemmet, uppenbart sjuk och i oundgängligt behov av heldygnsvård, vägrar följa med till sjukhus eller ta emot vård

Att beakta:

  • Psykospatienter är potentiellt övertalnings- och förhandlingsbara (jämfört med exempelvis manipatienter).
  • Hembesök med läkare och annan personal
  • Upprepa bedömningar vad gäller psykos, suicidalitet, imperativ hallucinos och våldsrisk.
  • Om beslut om inläggning enligt LPT tas så bör det göras planerat med hembesök med uppbackning av civilklädd polis och i samarbete med närstående, men låt inte närstående ta ansvar för händelseutvecklingen.
  • Även om patienten verkar omedveten om vad som sker kan situationen vara den motsatta. Därför bör patienten hela tiden informeras om vad vårdpersonalen gör.
  • Mycket tid bör ägnas åt att informera och bemöta närstående före, efter och uppföljningsvis. Om det finns hemmavarande barn (0-18 år) bör socialtjänsten kopplas in för stödinsatser och avlastning.
  • Man bör anpassa bemötandet till patientens kognitiva resurser. I kommunikationen med mycket sjuka patienter kan man med fördel vara mer bestämd och tydlig istället Kommunikationen ska alltid vara lättfattlig, rak och empatisk.

Allmänt: Varar ofta kring ett år. Utveckla samarbete med närstående och kommun. Psykosociala insatser:

  • Information ges om symtom, behandlingsmetoder enligt psykopedagogisk intervention (PPI) till både patient och närstående gemensamt. Läs mer i Socialstyrelsens riktlinjer: Nationella riktlinjer för vård och stöd vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd- Stöd för styrning och ledninglänk till annan webbplats
  • Ta upp sjukskrivningsfrågan (eventuellt samarbetsträffar med Försäkringskassan)
  • Assisterade hembesök och permissioner om patienten fortfarande är inlagd
  • Låt övergången till öppen vård präglas av kontinuitet och sammanhang och låt kunskapsöverföringen ske med framförhållning. Patienten bör ha fått personlig kontakt med ansvarig kontaktperson inom öppenvården och en tid för uppföljning
  • Patienten bör bli erbjuden en samordnande kontaktperson eller CM
  • Valet av typ av psykosocial insats avgörs av vårdplanens mål, patientens hinder/problem, patientens önskemål och sammanvägning med andra insatser

Läkemedel:

I första hand ska patienten erbjudas depåpreparat som har visat sig ge bättre prognos. Om patienten inte vill ha depåpreparat kan man erbjuda tablettbehandling.

Val av dos beror på vilket mål man har med behandlingen:

  • Om målet är stabilisering eller dämpning och att undvika återinläggningar kan man överväga högre doser antipsykotika.
  • Om målet är hög funktionsnivå och att kunna sköta kontakt med arbetsmarknad, relationer och att bevara fritidsintressen föredras lägre doser. Undvik särskilt preparat med antihistaminerg eller antikolinerg profil (se biverkningstabell). Det medför å andra sidan högre grad av resterande symtom, men många patienter föredrar ändå detta, speciellt om det kombineras med KBT som syftar till att reducera restsymtom.

Den första strategin bör förbehållas situationer med risker, t.ex akut återinsjuknande eller svår oro och ångest där snabb lindring är önskvärd. Den andra strategien bör tillämpas i normalsituationen då patienten är i stabilare faser.

I ljuset av att det också finns icke-medikamentella strategier som lindrar symtom bör man välja en lägre dos av antipsykotika och sedan addera med exempelvis kognitiv beteendeterapi, IPT-k, ”illness management and recovery” eller psykopedagogisk familjeintervention.

Läkemedel bör kombineras med psykosociala insatser som ökar följsamhet till behandling (IMR, ESL; för val av dos se doseringsrekommendationstabell).

För speciella grupper av patienter kan olika läkemedel ha fördelar:

Högriskpatienter för suicidalitet och vid våldsamhet: Klozapin om följsamhet, annars depåpreparat. Öppen vårds -LPT kan övervägas. (se doseringstabeller)
Väldigt desorganiserade, utagerande: Utvärdera så att det inte är ett iatrogent tillstånd (antikolinerga preparat kan ge konfusion, akatisi kan bidra till agitation, se över omvårdnads- och miljöfaktorer), rekommendera annars ett av de mer dämpande preparaten företrädesvis olanzapin alternativt depåinjektionsbehandling, t.ex. risperidon.
Mer information om dosering av depåläkemedel: Tabellen Rekommenderad dosering av depåpreparat

Observera att antipsykotika framför allt hjälper mot de positiva symtomen. Effekten mot negativa och kognitiva symtom är bristfällig. Att ordinera två eller flera antipsykotiska läkemedel stöds inte av forskningen. Tvärtom ökar biverkningarna utan att den antipsykotiska effekten förbättras. För terapirefraktära patienter som redan står på klozapin kan dock tillägg vara av värde, främst med lamotrigin. Idag förordas tillägg av psykosociala insatser som har bättre effekt på negativa och kognitiva symtom än antipsykos-läkemedel.

Biverkningsmedicin

Med de läkemedel och behandlingsstrategier (såsom dossänkning) som finns inom modern antipsykosbehandling behöver man inte acceptera extrapyramidala biverkningar som en del av behandlingen. För att minska dessa biverkningar är det därmed möjligt att i första hand sänka läkemedelsdosen eller att byta läkemedel, främst till olanzapin eller quetiapin, om dossänkning inte gett önskat resultat eller inte gått att genomföra på grund av risk för återinsjuknande.

Antikolinerg biverkningsmedicin döljer inte bara överdoseringar, den har också en kognitionssänkande effekt.

Alternativa behandlingsstrategier: Megadosbehandling och drug holidays har utvärderats med negativa utfall.

SSRI: Ha en frikostig inställning till förskrivning; det finns stor samsjuklighet mellan schizofreni i alla faser och depressions- och ångestsyndrom. Läkemedelsval enligt Kloka Listan, se flik nedan. Notera interaktioner mellan SSRI och antipsykotisk läkemedelsbehandling.

Allmänt:

Optimera behandlingen i dialog med patienten och CM (se avsnittet om teamarbete och psykosociala insatser).

Arbeta förebyggande med psykopedagogisk familjeintervention, samordnad vårdplan, case-management och krisplan där tidiga tecken till återfall i sjukdom beskrivs liksom den handlingsplan de bör föranleda.

  • Tänk på att postpsykotisk depression är vanlig men även andra former av behandlingskrävande depression.
  • Fråga efter symtom på PTSD från inläggning
  • Upprepa suicidriskbedömning och missbruksanamnes
  • Främja anpassad återgång till jobb eller studier
  • Dokumentera och utvärdera

Se till att patienten träffar husläkare eller andra medicinska specialister vid behov och att de får samma somatiska vård som andra patientgrupper. Det har visat sig vara effektivt att ha en regelbundet återkommande somatisk konsult vid psykosmottagningar för att upptäcka och adekvat behandla somatisk ohälsa. Psykiatern har ansvar för att motverka risken för metabolt syndrom, att upptäcka tecken till begynnande somatisk sjuklighet och att minska rökning och missbruk.

Läkemedel: I denna fas kan man med fördel arbeta med att försöka minska biverkningar. Gå ner på minsta möjliga dos och bibehåll den (kan innebära halverad dos jämfört med akutfas). Syftet är att hitta bra långsiktiga lösningar. Utan antipsykotika insjuknar 60-70 procent i ett nytt skov inom ett år och 90 procent inom 5 år, men med medicin sjunker det till 30 procent på ett år, tillägg av familjeinterventioner sänker ytterligare risken för återinsjuknande. Det är ungefär samma siffror för förstagångsinsjuknade som för långtidssjuka.

Allmänt:

Det ingår i naturalförloppet att sjukdomen går i skov men försök ändå utvärdera om det går att hitta bidragande eller utlösande faktorer. Medicinutsättning kan innebära ett nytt skov. Andra riskfaktorer är:

  • Nydebuterade sömnsvårigheter
  • Missbruk
  • Läkemedelsrelaterade faktorer som biverkningar eller otillräcklig effekt
  • Psykosociala faktorer som ensamhet, relationsproblem, stress
  • Hög nivå av expressed emotions (känslouttryck) i familjen

Att beakta: Hos kvinnor i fertil ålder kan psykotiska symtom samvariera med hormoncykeln exempelvis att psykotiska symtom blir mer påtagliga premenstruellt. Man kan då i samråd med gynekolog överväga hormonbehandling, till exempel gestagener. Andra faktorer kan vara tillkomst av kroppsliga problem som till exempel högt blodsocker, högt blodtryck, hormonella störningar som tyroidearubbning eller menopaus. Utred gärna med somatisk undersökning och blodprov vid svårförklarliga återinsjuknanden. Andra vanliga orsaker till sviktande behandlingseffekt är överkonsumtion av alkohol, men även andra droger, exempelvis cannabis.

Läkemedel:

Om det skett medicinändringar – särskilt då om patienten slutat ta läkemedel på eget initiativ – kan det vara bra att efterforska anledningen och göra patienten delaktig i hur behandlingsstrategin kan förändras för att förhindra att det sker igen:

  • Biverkningar? Sänk dos, byt läkemedel, informera. För patienten dyra preparat kan ersättas med billigare, kostnadsbefria helt.
  • Sömnlöshet? Överväg några dagars behandling med hypnotikum. Utred varför, kan exempelvis vara läkemedelsbiverkan. Erbjud sömnskola.
  • Drogintag? Samarbete med beroendebruksvård. Psykossjukdom och missbruk bör behandlas samtidigt och koordinerat, depå-inj preparat (risperidon), KBT och motiverande intervention (MI) bör ingå. Arbeta förebyggande.
  • Depression? Mani? Behandlas på sedvanligt sätt.
  • För ökad följsamhet till behandling är det viktigt att tillämpa delat beslutsfattande. Det innebär att patienten ges möjlighet att välja mellan likvärdiga preparat utifrån en beskrivning av läkemedlens för- och nackdelar.
  • Samsjuklighet bör beaktas och behandlas adekvat.
  • Det finns risk att biverkan av antipsykotisk läkemedelsbehandling förväxlas med ökande negativa symtom. Risken blir då att biverkningar förbises trots att dossänkning skulle avhjälpa problemet.
  • Vid ökande symtom överväg om det kan bero på utsättningssymtom av läkemedel (antidepressiva, antipsykotika) eller rebound-psykos efter icke-kompenserad utsättning av exempelvis klozapin.
  • Rökstopp, antidepressiv behandling, vissa antibiotika bör föranleda dosjustering av antipsykotisk medicinering pga. interaktioner.

Kommentar: Samsjukligheten är hög. Depressioner och läkemedelsbiverkningar kan misstas för att vara skov med negativa symtom. Bidragande till nytt skov kan också vara drogintag, psykosocial press som högt känslomässigt stämningsläge (expressed emotion).

Allmänt: Kan vara svårt att differentiera mellan ”stabil fas mellan skov”, remission och tillfrisknad. En konsensus finns att man för remission, adekvat svar på läkemedelsbehandling, ska ha ”milda” symtom som mest på samtliga items i PANSS i minst ett halvår. Formaliserade kriterier för tillfrisknande (”recovery”), att ha uppnått ett tillfredställande liv, saknas eller är mer subjektivt definierade. Ungefär 25 procent går i remission inom en tioårsperiod. I avsaknad av en objektiv definition av tillfrisknande kan patientens livsmål utgöra ledstjärna för vad som ska uppnås med behandlingsplaneringen.

Läkemedel: Om remission uppnås efter ett första insjuknande i psykossjukdom, bör man pröva att långsamt trappa ner dosen efter cirka ett år. Det görs i samråd med närstående. Alla bör vara införstådda med krisplanen vid tidiga tecken till återfall. Om patienten har haft två skov av sjukdomen bör den antipsykotiska läkemedelsbehandlingen behållas längre. Omdömet och den individuella situationen avgör men, i internationella riktlinjer rekommenderas åtminstone två år med antipsykotika efter att man kommit i remission. Gärna ett par årliga återbesök därefter innan kontakten avslutas.

För de flesta patienter med schizofreni och liknande tillstånd kommer den antipsykotiska behandlingen inte att resultera i symtomfrihet eller ”remission”. De flesta, drygt hälften kommer att ha kvardröjande besvär eller symtom.

Vid utebliven remission finns ofta kvardröjande och svårbehandlade psykotiska symtom, framförallt negativa men även positiva och kognitiva. För dessa patienter brukar funktionsnivån vara sänkt och de riskerar att hamna utanför samhället. Det är viktigt att, i vårdplanen, klargöra patientens hinder för ett normalt liv och att planera insatser utöver medicinering, som kan öka den sociala funktionsförmågan och återintegrera patienten i samhället.

Att beakta: Vid utebliven remission överväg autismspektrum störning, vanföreställningssyndrom, depression, bristande följsamhet till behandling, missbruk.

Kommentar: Remission innebär att patienten har ”milda” symtom ( ≤ 3) som mest på åtta utvalda items i PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale) i minst ett halvår (svårighets- och durationskriterierna). Ibland används bara svårighetskriteriet, t.ex då man vill utvärdera effekten av ett specifikt antipsykotiskt läkemedel.

Mindre än hälften av de patienter som insjuknar första gången i psykos uppnår remission enligt definitionen ovan inom 24 månader efter första psykosskovet. Därefter sker ingen förbättring enbart med läkemedelsbehandling. Av de patienter som uppnår remission kvarstår en funktionsnedsättning i mer än hälften av fallen. Detta innebär att de flesta bör få tillägg av evidensbaserade psykosociala behandlingsmetoder (6).

I efterförloppet av en akut psykos är det viktigt att skilja mellan negativa symtom och depression. Depressioner innebär risk för suicidhandlingar och bör behandlas med antidepressiva läkemedel, frekvent uppföljning med riskbedömningar och samtal.

Receptorprofil
Gemensamt för alla antipsykotiska preparat är den dopaminreglerande verkan. Den antipsykotiska effekten är ungefär lika stor för samtliga preparat bortsett från klozapin som är något bättre (men har en riskabel biverkansprofil). Viss effektskillnad finns mellan vissa SGA och FGA till de förras fördel, vilket också bör vägas in vid preparatval. Mellan individer kan olika preparat ha olika psykosdämpande effekt. Vilket som passar bäst för den enskilde är svårt att förutse. De flesta preparat har även affinitet för en rad andra receptorer. Denna receptorprofil avgör biverkansprofilen och bör beaktas vid läkemedelsval (se tabell).

Om bristande effekt

  1. I frånvaro av kännbara biverkningar - I första hand doshöjning enligt FASS.
  2. I andra hand preparatbyte.
  3. I tredje hand klozapin förutsatt att det i övrigt inte finns några kontraindikationer. Insättnings- och uppföljningsrutiner enligt FASS. Har även klozapin otillfredsställande effekt och man är säker på diagnosen och har utrett alternativa behandlingsstrategier, så kan tillägg av lamotrigin prövas.

Hur byta preparat?

Om det finns indikation för preparatbyte och patienter har ett FGA av lågdos-typ, bör det nya preparatet vara ett SGA. Journalför gärna resonemang om preparatbyte, i princip översaxning med båda preparaten i ett par veckor. Observera kolinerg och histaminerg affinitet – om de skiljer sig mycket åt så kompensera med dito tilläggspreparat som sedan trappas ut under täta återbesök.

Beakta dopaminerg mekanism: Om exempelvis byte från D2-blockare till D2-partiell agonist (aripiprazol) planera för en längre överlappningstid – ett par månader.

Reboundtillstånd: Snabb utsättning av preparat med stark histamin- eller acetylkolinaffinitet kan ge stormiga och svårbehandlade reboundtillstånd med desorganiserat beteende, utagerande och atypisk psykos. Kompensera då med riktad histaminerg eller kolinerg farmaka. Gäller särskilt klozapin.

Behöver klozapin utsättas snabbt på grund av exempelvis leukopeni och infektion så ges annat antipsykotikum med liknande receptorprofil i dessa avseenden och eventuell ytterligare kompensation en period. Annars är lång tids stegvis nedtrappning att föredra.

Hur seponera?

  • Patienten bör själv få vara med och bestämma takten på nedtrappningen
  • Att helt och hållet sätta ut medicinen mellan skov är inte att rekommendera – det har visat sig öka risken för motoriska senbiverkningar, förkorta tiden till nya skov och försvåra återinsättning av antipsykotika
  • Patienter som gärna vill sätta ut sin medicin och har bra samarbete med närstående och vården, kan införa i sin vårdplan ett test av utsättning. Det bör då ske tillsammans med en krisplan för hur tidiga tecken till återfall skall hanteras. En utsättning bör föregås av en längre period av stabil remission (definieras som milda symtom som mest på samtliga items i PANSS). För patienter som endast haft ett skov bör denna period vara åtminstone tolv månader, för patienter som haft två eller fler skov bör denna period vara åtminstone två år
  • Man bör komma ihåg att merparten av patienterna ändå slutar med sin medicinering inom ett år, framför allt de med mest bristfällig sjukdomsinsikt

Antidopaminerga biverkningar

Akut dystoni: Kan komma efter någon minut efter första dosen, även vid normaldos enligt Fass. Behandlas med intravenös biperiden och intravenös diazepam.

Akatisi: Inre rastlöshet - plågsamt och ångestfyllt tillstånd. Patienten kan inte kan vara stilla, trampar eller vandrar mycket. Kommer ofta efter några dagar men kan också komma efter flera år på samma preparat och dos. Dossänkning är enda behandlingen på sikt. Om behov av akutbehandling kan betablockad (en dos peroral isopropranolol 40 mg) prövas, eventuellt tillsammans med diazepam (5-15mg).

Parkinsonism/EPS: Kan komma inom några dygn på första doserna, behandlas genom peroral biperiden akut och dossänkning alternativt byte till lm med liten risk för EPS (se biverkningstabell).

Malignt neuroleptikasyndrom: Riskfaktorer är manligt kön, dehydrering, cerebrala lesioner, katatona symtom, kokainmissbruk, långsam metaboliseringshastighet, snabb dosökning av antipsykotika eller höga doser. Symtom är muskelrigiditet och höjd kroppstemperatur. Därutöver kan finnas autonom dysfunktion, leukocytos, förhöjt kreatinkinas. Kan komma efter dygn av upprepade doser antipsykotika. Behandling ska ske på intensivvårdsavdelning med seponering av antipsykotika, vätsketillförsel, bensodiazepiner. Om konfusion och puls över 100 slag/minut så bör även bromokriptin (prodopaminergikum) och dantrolen övervägas. Malignt neuroleptikasyndrom är ett livshotande tillstånd

Tardiva dyskinesier: Sent inträdande (efter år) muskelbiverkningar med stelhet, ryckningar eller långdragna kramptillstånd, i framför allt käkmuskler och stora ryggmuskler. Stigmatiserande och svårbehandlat, kan minskas i omfattning genom dossänkning eller – utsättning men försvinner sällan helt. Preparatbyte till lågdos, överväg seponering.

Övriga antidopaminerga biverkningar: Dämpning, motivationssänkning, anhedoni, kognitionssänkning. Ger passivitet, sänkt funktionsnivå och markant försämrad livskvalitet.

Publicerad: 2011/10/22 Senast uppdaterad: 2016/02/22