Coronakoll i Region stockholm

Läs mer

Stäng meddelande
Coronakoll i Region stockholm

Läs mer

Stäng meddelande

Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod - Rådgivning under graviditet och inför förlossning

Kvinnor med psykisk sjukdom i anamnesen bör betraktas som obstetriska riskpatienter.

Psykisk sjukdom under graviditet är förknippad med ökad förekomst av rökning, alkoholkonsumtion, dåligt näringsintag och psykosocial belastning. Psykisk sjukdom under graviditet är också associerad med ökad risk för prematuritet och tillväxthämning.

Den psykofarmakologiska behandlingen kan i sig också medföra risk för negativ fosterpåverkan. Det är således viktigt att beakta både kvinnans sjukdomstillstånd och hennes psykosociala situation. Samverkan mellan mödrahälsovård, psykiatri, BUP, socialtjänst och barnhälsovård är av avgörande betydelse för att säkerställa god vård och optimala betingelser för det väntande barnet. Kvinnas förmåga till omsorg om det väntande barnet ska beaktas och vid befarade brister bör anmälan till socialtjänsten övervägas. Sjukskrivning på hel eller deltid kan vara till god hjälp för vissa kvinnor. Ett observandum är att vissa somatiska tillstånd som till exempel sköldkörtelrubbningar kan ge upphov till psykiska symtom.

Råd och stöd till anhöriga är speciellt viktigt vid svårare psykiska tillstånd. Mammans förmåga att relatera till barnet i magen kan påverkas negativt av psykisk sjukdom.

Psykologkontakt på BUP kan vara motiverad redan under graviditet för att arbeta med denna problematik.

Suicidrisk ska alltid beaktas.

Behov av extra stöd på MVC på grund av riskgraviditet.

Lätt till måttlig depression sköts med fördel på vårdcentral med eventuella konsultinsatser från psykiatri. Psykosocialt stöd till kvinnor med lindrig symtombild har visat god effekt. Depression av allvarligare svårighetsgrad eller vid samsjuklighet bör behandlas inom psykiatrin.

Behandling

Vid lätt till måttlig depression är KBT/IPT första behandlingsval. Internetförmedlad KBT kan vara ett bra alternativ med hög tillgänglighet. En kombination av psykologisk behandling och läkemedelsbehandling ger enligt vissa studier bättre effekt.

Vid måttlig till svår depression samt vid tidigare återkommande behandlingskrävande depressionsepisoder bör läkemedelsbehandling övervägas (Socialstyrelsen, 2010, nationella riktlinjer depression). Antidepressiva läkemedel skyddar mot återinsjuknande i depression hos kvinnor med tidigare behandlingskrävande depressionsepisoder.

Utsättning av antidepressiva under graviditet ökar risken för återfall i depression påtagligt (7).

  • SSRI är förknippat med låga risker under graviditet. Paroxetin har associerats med liten riskökning för hjärtmissbildning.
  • Av SSRI-preparaten är det sertralin och paroxetin som passerar över till bröstmjölk i lägst omfattning.
  • Om terapisvikt överväg venlafaxin, mirtazapin, (dock med observans på viktökning och blodtryck) eller TCA (tricykliska antidepressiva). Klomipramin har associerats med liten riskökning för hjärtmissbildning.
  • Läkemedelsbehandling vid depression bör skötas som hos icke-gravid (adekvata doser, vid behov ångestdämpande läkemedel och sömnläkemedel).
  • Var observant på eventuellt behov av dosökning under senare delen av graviditeten p.g.a. ökad läkemedelsmetabolism och ökad plasmavolym. Sänk inte dosen före förlossning, men överväg att återgå till pregravid dosering efter förlossning.
  • Vid svår depression kan ECT-behandling övervägas.

Suicidrisk ska alltid beaktas.

Extra stöd på MVC på grund av riskgraviditet.

Okomplicerade ångestsyndrom med lindrig funktionsnedsättning sköts med fördel på vårdcentral med eventuell konsultinsats från psykiatrin. Svårare symtom eller samsjuklighet bör föranleda kontakt med psykiatrin.

Behandling

  • Kognitiva och beteendeterapeutiska tekniker (KBT) är förstahandsval vid alla ångestsjukdomar. Internetförmedlad KBT kan vara ett alternativ med hög tillgänglighet.
  • Vid posttraumatisk stressyndrom (PTSD) kan EMDR (eye movement desensitisation and reprocessing) övervägas.
  • Vid läkemedelsbehandling är SSRI förstahandsval och då gäller samma aspekter och avväganden som vid depression.
  • Vid behandling med klomipramin för OCD eller paniksyndrom där indikation för behandling är hög (svåra symtom och otillräcklig effekt av annan behandling) finns det sannolikt inte skäl att sätta ut behandlingen.

Specifik fobi skiljer sig från de andra ångesttillstånden genom att rädslan är avgränsad till en eller några få olika situationer. Det finns ett antal specifika fobier som är kopplade till eller har påtagliga konsekvenser för kvinnan i den perinatala perioden. KBT har oftast god effekt vid specifika fobier. Dessa tillstånd betraktas vanligen som lindriga sjukdomstillstånd men kan dock i den perinatala perioden öka risken för negativa hälsoutfall hos mor och barn.

Förlossningsrädsla/- fobi kan vara handikappande inför förlossning. En del kvinnor beskriver att rädslan alltid funnits medan andra betonar att den uppkommit efter en svår traumatisk upplevelse.

Stickfobi (sprut-rädsla, rädsla för nålar mm.) kan försvåra situationen för kvinnan under hennes graviditet och förlossning och leda till negativa konsekvenser för modern och barnet p.g.a. till exempel utebliven provtagning eller trombosprofylax.

Blod- och kräkfobi kan försvåra för kvinnan under graviditet och förlossning.

Suicidrisk ska alltid beaktas.

Extra stöd på MVC på grund av högriskgraviditet.

Bipolära patienter löper hög risk att återinsjukna i affektivt skov under graviditet eller postpartum om stämningsstabiliserande behandling inte ges.

Gravida kvinnor med bipolär sjukdom ska handläggas inom psykiatrin. Det är angeläget med täta kontroller på grund av risk för återinsjuknande.

Behandling

Det finns stark evidens för att litium och eventuellt även olanzapin skyddar mot återinsjuknanden under graviditet och postpartum.

  • Om kvinnan är stabil i sin sjukdom och endast har mildare sjukdomsskov överväg att sätta in litium under senare delen av graviditeten eller först efter partus (helst inom 12 timmar senast inom ett dygn) som profylaktisk behandling mot postpartumpsykos.
  • Om kvinnan har instabil sjukdom och svåra skov överväg litium under hela graviditeten.
  • Psykologiskt stöd och rådgivning avseende sömn och stressreducering är av stor vikt.

Vid litiumbehandling

  • Följ S-Li var 4:e vecka t.o.m. graviditetsvecka 36, därefter 1 gg/v samt direkt efter partus och vid utskrivning från BB. Frikostighet med kontroll av TSH och T4. Kvinnan ska följas vid månatliga kontroller på psykiatrisk mottagning, tätare vid behov.
  • Vid graviditetskomplikationer i form av preeklampsi eller polyhydramnios behövs tätare kontroller av s-litium p.g.a. risk för litiumintoxikation.
  • Tänk på att uppge litiumbehandling i remissen för ultraljudsundersökning vecka 18–19, p.g.a. lätt ökad risk för hjärtmissbildning.

Vid antiepileptisk medicinering

  • Ökar risken för fosterskada, men den absoluta risken är liten.
  • Undvik om möjligt valproat under graviditet.
  • Lägsta möjliga effektiva dos bör eftersträvas.
  • Undvik om möjligt polyfarmaci med antiepileptika då detta medför ökade risker för fostret.
  • Följ serumkoncentrationen av lamotrigin på grund av att hormonella förändringar under graviditet medför svängande serum-koncentrationsnivåer.

Avseende neuroleptika behandling se psykosavsnitt nedan.

Suicidrisk ska alltid beaktas.

Extra stöd på MVC på grund av högriskgraviditet.

Gravida kvinnor med psykossjukdom ska handläggas inom psykiatrin.

Det föreligger betydande risk för återinsjuknande i allvarliga sjukdomsskov vid utsättning av neuroleptikabehandling. Indikationen för läkemedelsbehandling för gravida kvinnor med psykossjukdom är hög. Risken med obehandlad psykossjukdom under graviditet är vanligen större än risken med neuroleptikabehandling under graviditeten.

Behandling

  • Välj i första hand läkemedel med störst dokumentation d.v.s. haloperidol, olanzapin eller risperidon. Det finns även alltmer data kring quetiapin, även om kunskapsläget här är mer osäkert.
  • En kvinna som är välinställd på farmakologisk behandling med annat neuroleptika kan sannolikt hellre stå kvar på sin ordinarie medicinering än att utsättas för risk för försämring i samband med preparatbyte. Detta gäller särskilt om det finns svårigheter med följsamhet eller hög risk för sjukdomsgenombrott vid läkemedelsförändring.
  • Lägsta möjliga effektiva dos bör eftersträvas.
  • Undvik om möjligt flera olika läkemedel.
  • Följ BMI och vikt hos kvinnor som medicinerar med antipsykotiska läkemedel, i synnerhet vid medicinering med olanzapin och quetiapin. Rådgivning avseende kost och motion är angeläget.
  • Psykologiskt stöd, rådgivning och social planering är av stor vikt.

Suicidrisk ska alltid beaktas.

Extrastöd vid MVC på grund av riskgraviditet

Vid pågående ätstörning av måttlig till allvarlig grad under graviditet bör kvinnan behandlas inom psykiatrin, i komplicerade fall med fördel på enhet med specialkunskap om ätstörningar. Stort behov av psykologiskt stöd för att förbereda kvinnan på de kroppsliga förändringar en graviditet medför. Samsjuklighet med ångest och nedstämdhet är vanligt och behandlas enligt gängse rekommendation.

Kostanamnes och viktkontroller.

  • Vid undervikt; extra observation vad gäller S-Fe, Kobolamin, elektrolyter, Folat och Calcium.
  • Remiss för tillväxtultraljud.

Suicidrisk ska alltid beaktas.

Extrastöd vid MVC på grund av riskgraviditet.

Gravida kvinnor med behandlingskrävande ADHD bör behandlas inom psykiatrin.

Samsjuklighet med ångest nedstämdhet och missbruk/beroende är vanligt och behandlas enligt gängse rekommendation. Psykopedagogiska insatser och KBT, speciellt anpassade för vuxna med ADHD, bör övervägas.

Läkemedelsbehandling med centralstimulantia eller atomoxetin är vanligen ej att rekommendera eftersom kunskapsläget är ytterst bristfälligt. Det finns dock inga belägg för ökad risk för fosterskada.

Suicidrisk ska alltid beaktas.

Extra stöd på MVC på grund av riskgraviditet.

Det finns ingen kausal behandling. Kvinnan har rätt till stöd via LSS (Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade). Stödet söks av kvinnan och beviljas av handläggare på kommunen. Habiliteringscenter kan bistå med rådgivning både för kvinnan, partnern och närstående. Samsjuklighet med ångest och nedstämdhet är vanligt och ska behandlas enligt gängse rekommendation. Psykopedagogiska insatser och samverkan för social planering är av stor vikt.

Sömnstörning är vanligt under graviditet och rådgivning avseende sömnhygien är av stor vikt.

  • KBT mot insomningssvårigheter har sannolikt god effekt.
  • Vid behov av läkemedel överväg i första hand prometazin (Lergigan) eller propiomazin (Propavan), som förknippas med låg risk under graviditet.
  • Tillfällig behandling med insomningsmedel såsom zolpidem eller zopiklon bedöms vara förenat med låg risk.

Kvinnor med psykisk sjukdom ska alltid redan under graviditeten planeras för uppföljning efter förlossningen.

Tidpunkt för återbesök/uppföljning bör anpassas till sjukdomens svårighetsgrad, risk för försämring, och behov av justering av läkemedelsbehandling. Ofta föreligger en ökad sårbarhet närmsta tiden efter förlossningen och kvinnan bör följas upp inom de närmsta veckorna av respektive behandlare (se avsnitt om första året efter förlossningen).

Publicerad: 2014/10/02 Senast uppdaterad: