Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod - Rådgivning och behandling inför graviditet

  1. Längtan efter barn är ett allmänmänskligt fenomen. Graviditet och föräldraskap kan innebära en stark motivation till personlig utveckling och mognad, men medför också stora påfrestningar i form av stress, sömnbrist, svårigheter i att hantera ”livspusslet”, hormonella förändringar m.m.
  2. För kvinnor med en känd psykisk sjukdom eller funktionsnedsättning är det angeläget att ha en öppen dialog kring tankar om graviditetsönskemål. Kvinnan och hennes partner bör få hjälp att på ett realistiskt sätt resonera om för- och nackdelar med föräldraskap. Kvinnan bör rådas att planera en graviditet då hon är i ett stabilt psykiskt skick och då hennes psykosociala situation är så optimal som möjlig. Rådgivning avseende livsstilsfaktorer såsom rökning, alkohol, kost och motion är viktigt ur omvårdnadsperspektiv.

Vid insättning av farmakologisk behandling till en kvinna i fertil ålder ska möjligheten av en kommande graviditet alltid beaktas.Evidensbaserad behandling för respektive psykiatrisk sjukdom bör ligga till grund för all rådgivning men ett individuellt perspektiv behövs med hänsyn till sjukdomens art och grad samt graviditetsönskan. Kvinnor med psykisk sjukdom/funktionsnedsättning bör erbjudas uppföljning i tidig graviditet hos ansvarig läkare/behandlare.

En hjälp i resonemang kan vara följande indelning

  • Lågriskpatient. Kvinna med psykiatrisk anamnes som varit stabil under lång tid och som inte tidigare uppvisat snabba eller allvarliga återinsjuknanden vid utsättning av farmaka. För denna grupp rekommenderas försök till långsam utsättning av läkemedel inför planerad graviditet. Kvinnan ska följas noggrant. Vid eventuellt återinsjuknande görs nytt ställningstagande till farmakologisk behandling.
  • Medelriskpatient. Överväg utsättande av farmakologisk behandling före graviditet och återinsättande efter första trimestern.
  • Högriskpatient. Kvinna med instabil psykisk sjukdom, anamnes på svåra skov samt snabba återinsjuknanden vid tidigare utsättningsförsök rekommenderas vanligen att fortsätta med farmakologisk behandling under hela graviditeten.

Om kvinnan tidigare har haft lindrig symtombild och nu mår relativt bra men medicinerar med SSRI, överväg utsättning av läkemedelsbehandling och följ henne kliniskt för att fånga upp eventuella tecken på recidiv. KBT (Kognitiv Beteende Terapi) och IPT (interpersonell terapi) är rekommenderat som första behandlingsval vid lätt till måttlig depression (Socialstyrelsen, 2010).

Om kvinnan har eller tidigare har haft behandlingskrävande depressions-episoder av måttlig till allvarlig grad och medicinerar, bör fortsatt antidepressiv medicinering övervägas under graviditeten på grund av hög risk för återinsjuknande. SSRI (utom paroxetin) är förstahandspreparat, men vid terapisvikt kan venlafaxin, mirtazapin eller tricykliska antidepressiva vara ett alternativ.

Vid pågående SSRI-behandling bör ansvarig läkare tillsammans med kvinnan ta ställning till behov av fortsatt behandling under graviditeten. Om situationen är stabil bör man överväga utsättning av SSRI-behandling och följa kvinnan kliniskt för att fånga upp eventuell försämring/recidiv.

Paniksyndrom, social fobi, GAD

Vid paniksyndrom, GAD (generaliserat ångestsyndrom) och social fobi är KBT förstahandsval. Inför planerad graviditet är psykologisk behandling att föredra även om SSRI ger likvärdig effekt som KBT. Sertralin är förstahandsval bland SSRI -läkemedel. Pregabalin (Lyrica) ska sättas ut inför planerad graviditet.

PTSD

Vid PTSD (posttraumatiskt stressyndrom) är traumafokuserad KBT förstahandsval. Vid behov av farmakologisk behandling är SSRI och venlafaxin förstahandsval. Eye Movement Desensitisation and Reprocessing (EMDR) är en relativt ny metod som inte är utvärderad under graviditet men som kan användas inför graviditeten (2).

Tvångssyndrom (OCD)

KBT är förstahandsval vid OCD (obsessive compulsive disorder), men många patienter behöver även läkemedelsbehandling, SSRI är då förstahandsval. Klomipramin har god effekt, men en liten ökad risk för hjärtmissbildning hos fostret kan möjligen föreligga. Vid svår OCD som svarat bra på klomipramin finns det sannolikt inte skäl att sätta ut behandlingen.

Patienter med bipolär sjukdom har ofta god funktionsnivå under långa perioder, men löper hög risk för återinsjuknande perinatalt. Detta innebär att stämningsstabiliserande behandling ofta är indicerad under graviditeten (v.g. se ovanstående riskvärdering).

Vid Litiumbehandling ta ställning till kvinnans behov av fortsatt medicinering under en kommande graviditet.

Vid behandling med antiepileptiska läkemedel överväg insättning av T. Folat 5 mg x 1 en månad före graviditet. Folat kan minska risken för ryggmärgsbråck, även om evidensläget är bristfälligt. Undvik så långt som möjligt valproat på grund av risk för polycystisk ovariesyndrom hos kvinnan samt missbildning och CNS-påverkan hos fostret. Undvik också om möjligt polyfarmaci av antiepileptika vilket medför ökade risker för fostret jämfört med monoterapi.

Vid behandling med neuroleptika v.g. se avsnitt nedan.

Psykossjukdom är en kronisk sjukdom med hög risk för återinsjuknande vid
utsättning av neuroleptika. Risken för kvinnan och fostret vid obehandlad sjukdom är vanligen större än risken med farmakologisk behandling. Funktionsnivån hos kvinnor med psykossjukdom varierar kraftigt. Beakta kvinnans sociala nätverk som kan ha en stor betydelse vid ett eventuellt föräldraskap.

Erfarenheten av läkemedelsbehandling med neuroleptika under graviditet är
begränsad. Välj i första hand läkemedel med störst dokumentation d.v.s.
haloperidol, olanzapin, eller risperidon vid planerad graviditet. Det finns alltmer data kring quetiapin, men kunskapsläget här är mer osäkert än för ovanstående.

En kvinna som är välinställd på farmakologisk behandling med ett annat
neuroleptikum än ovanstående, och där det finns svårigheter med följsamhet eller hög risk för sjukdomsgenombrott vid läkemedelsförändring kan sannolikt hellre stå kvar på sin ordinarie medicinering än att utsättas för risk för psykisk försämring i samband med preparatbyte.

Vissa antipsykotiska läkemedel som första generationens neuroleptika samt
risperidon, kan leda till minskad fertilitet på grund av en ökning av prolaktinnivåerna.

Om graviditet ska vara möjlig kan BMI inte vara alltför lågt. Vid undervikt bör extra observation vad gäller S-Fe, kobolamin, folat och calcium iakttas. Stort behov av psykologiskt stöd för att förbereda kvinnan för de kroppsliga förändringar en graviditet medför. Dietist kan vara till god hjälp.

Erfarenheten av centralstimulantiabehandling (cs) och atomoxetin under graviditet är ytterst begränsad och utsättning av dessa preparat rekommenderas vanligen inför planerad graviditet. Psykopedagogiska insatser och anpassad KBT kan vara av stort värde inför kommande graviditet.

Funktionsnivån hos kvinnor med autismspektrumtillstånd varierar kraftigt. Beakta kvinnans sociala nätverk som kan ha en stor betydelse vid ett eventuellt föräldraskap.

Publicerad: 2011/10/03 Senast uppdaterad: 2014/02/03