Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod - Perinatal akutpsykiatri

Psykisk sjukdom kan ibland förvärras på ett dramatiskt sätt under graviditet eller i samband med förlossning och första tiden efter förlossning. Det är av avgörande betydelse att förlossningsklinikerna har möjlighet att vid behov få akut hjälp med psykiatrisk konsultation.

  1. Uppdaterad kontaktlista för psykiatrisk akutverksamhet ska finnas tillgänglig på samtliga enheter som behandlar gravida och nyförlösta kvinnor samt på BVC och vårdcentraler.
  2. Vid allvarliga psykiatriska symtom såsom suicidalitet, psykos eller agitation ska kvinnan akut remitteras till psykiatrisk akutverksamhet för bedömning enligt lokala rutiner.
  3. Transport till psykiatrisk akutverksamhet ska ske på säkert sätt t.ex. genom att vårdpersonal följer med kvinnan. I komplicerade fall kan begäran om polishandräckning utfärdas av psykiatrisk bakjour för att föra kvinnan till psykiatrisk vårdinrättning för vårdintygsbedömning.

Ansvarsfördelning

  • När en kvinna remitteras från kvinnokliniken till psykiatrin är det den remitterande läkaren/barnmorskan som i alla avseenden ansvarar för kvinnan tills mottagande läkare genomfört en undersökning.
  • Mottagande enhet ska alltid ge akutremiss som berör en gravid eller nybliven mamma högsta prioritet. Remitterande läkare/barnmorska skall också genast informeras om att remissen mottagits samt få information om när kvinnan kan tas emot.

Vårdintyg

Vårdintyg enligt § 4 LPT inför bedömning av eventuell tvångsvård kan utfärdas av legitimerad läkare i allmäntjänst exempelvis jourhavande obstetriker.

Förutsättning för vårdintyg är:

  1. Att patienten lider av allvarlig psykisk sjukdom t.ex. psykos, depression med suicidalitet.
  2. Att patienten har ett oundgängligt behov av psykiatrisk slutenvård.
  3. Att patienten motsätter sig vården eller inte kan fatta ett grundat ställningstagande till erbjuden vård.

Kvarhållandebeslut och intagningsbeslut enligt § 6 LPT fattas enligt gängse riktlinjer.

Innan kvarhållandebeslut enligt LPT har fattats kan suicidalt eller aggressivt beteende stoppas med hänvisning till nödrätt.

Detta rör sig om en liten grupp svårt sjuka kvinnor där behandling av deras sjukdomsskov är av högsta prioritet. Obehandlad sjukdom medför påtagliga risker både för kvinnan och för fostret eller det ofödda barnet. Dessa kvinnor vårdas vanligen med stöd av LPT inom psykiatrisk sluten vård. ECT-behandling kan vara ett alternativ vid svår sjukdomsbild (se ECT avsnitt).

Bältesläggning med ryggläge av höggravida kvinnor medför risk för vena cava syndrom med blodtrycksfall. Vänster sidoläge är att föredra om möjligt.

Om kvinnan medverkar till peroral medicinering föreslås:

  • Neuroleptika: olanzapin, haloperidol, quetiapin eller risperidon i adekvat
    dosering.
  • Lugnande läkemedel: prometazin, oxazepam.
  • Vid bipolär sjukdom utan litiumbehandling: snabb upptitrering av litium till
    serum-koncentration runt 0,8–0,9 mmol/l.

Om kvinnan inte medverkar till behandling och indikation för tvångsmedicinering föreligger föreslås:

  • Neuroleptika i injektionsform, t.ex. haldol, cisordinol acutard eller olanzapin.
  • Lugnande läkemedel: phenergan, diazepam, lorazepam (ativan).
  • CAVE: bensodiazepiner tillsammans med olanzapin parenteralt ökar risk för hypotoni och hjärtpåverkan.
  • Motivationsarbete för att få kvinnan att acceptera peroral behandling.

Beakta alltid:

  • Ställningstagande till övervakningsgrad; risk för aggressivitet, suicidalitet och självskada.
  • Sömnprioritering: propiomazin (propavan), zopiklon eller levomepromazin (nozinan).
  • Eftersträva minsta möjliga polyfarmaci.
  • Lugnande miljö och stimulireduktion.
  • Kontroll av vätske- och födointag, puls och blodtryck.
  • Tätt samarbete med obstetriker, neonatolog, anhöriga och vid behov
    socialtjänst.

Postpartumpsykos

Postpartumpsykos är ett akut psykiatriskt sjukdomstillstånd. Kvinnan insjuknar vanligen under den första månaden efter förlossningen, med högst incidens dag 3–14. Även senare insjuknanden förekommer.

Prevalensen är 1 per 1 000 förlossningar. Riskgruppen är kvinnor med bipolär sjukdom, hereditet för bipolär sjukdom eller postpartumpsykos hos förälder/syskon samt tidigare anamnes på postpartumpsykos.

Symtom: affektlabilitet, agitation, förvirring och vanföreställningar som ofta
kretsar kring barnet. Depressiv, manisk eller kraftigt svängande sinnesstämning.

Tillståndet kan pendla snabbt mellan akut agitation och stunder av klarhet.

Handläggning

  • Vid misstanke om allvarliga symtom måste extravak omedelbart insättas av gynekologisk avdelning/BB redan innan den psykiatriska konsultationen kommer till stånd. Beakta risk för suicidalitet och infanticid – kvinnan ska inte lämnas ensam med barnet.
  • Om självdestruktivt/suicidalt beteende måste stoppas innan kvarhållandebeslut enligt LPT föreligger, ska det ske med hänvisning till brottsbalkens bestämmelser om nödrätt (BrB 24 kap 4§). På samma sätt som vid nödvärn är principen ”inte mer våld än nöden kräver”.
  • Psykiatrisk bedömning ska ske utan dröjsmål. Om BB rapporterar att kvinnan haft allvarliga symtom får dessa inte negligeras även om kvinnan verkar bättre vid den psykiatriska bedömningen. Psykiatern skall ha tillgång till kvinnoklinikens journal inklusive omvårdnadsanteckningar.
  • Vid allvarliga symtom föreligger ofta behov av vård enligt LPT. Om LPT är indicerat men patienten p.g.a. somatiskt vårdbehov kvarstannar på kvinnokliniken ska psykiatrin ansvara för extravak. Patienten befinner sig så att säga på en ”ö” av psykiatrisk vårdinrättning men inne på Kvinnokliniken, där tvångsåtgärder inklusive tvångsbehandling kan ordineras av ansvarig psykiater. Så snart som möjligt bör kvinnan överföras till psykiatrisk vårdavdelning för fortsatt vård.

Behandling och omvårdnad

  • Adekvat farmakologisk behandling med stämningsstabiliserande läkemedel, neuroleptika samt lugnande läkemedel.
  • ECT har vanligen snabb och god effekt, ffa vid postpartumpsykos.
  • Adekvat smärtlindring och somatisk uppföljning av kvinnan: blodtryckskontroll, temp, Hb, infektionsprover, blodstatus och leverstatus.
  • Kontroll av vätske- och födointag.
  • Sömnprioritering.
  • Lugn och ro. God omvårdnad. Tydlig struktur och gränssättning.
  • Samverkan med obstetriker, neonatolog, anhöriga och vid behov socialtjänst.
  • Information till BVC inför hemgång.

Differentialdiagnos

Om symtombilden är atypisk utan kända riskfaktorer för postpartumpsykos överväg datortomografi för att utesluta blödning eller infarkt som ett eventuellt led i sent debuterande eklampsi.

Amning

För en kvinna som är akut psykiskt sjuk är amningsnedläggelse att föredra.

  • Läkemedel som till exempel dostinex och pravidel (dopaminagonister) som minskar mjölkproduktionen ska inte användas eftersom de kan medföra risk för aggravering av psykos.
  • För att hålla tillbaka mjölkbildningen kan man antingen linda brösten eller
    använda en fast BH. Smärtlindring brukar också behövas.

Omvårdnaden om barnet måste i det akuta läget övertas av annan person, vanligen fadern till barnet. Kvinnan bör så snart som det är lämpligt få träffa sitt barn i sällskap av personal, under förutsättning att säkerheten för barnet kan upprätt- hållas. Hänsyn måste tas både till kvinnans och till barnets behov.

Överväg alltid kontakt med socialtjänsten.

Publicerad: 2014/10/02 Senast uppdaterad: