Coronakoll i Region stockholm

Läs mer

Stäng meddelande
Coronakoll i Region stockholm

Läs mer

Stäng meddelande

Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod - Första året efter förlossning

  • Remitterande läkare/barnmorska/sjuksköterska ansvarar i alla avseenden för kvinnan tills mottagande läkare vid psykiatrisk enhet genomfört undersökning.
  • Suicidrisk ska alltid beaktas. Högst risk 3 månader efter förlossning.
  • Barnets säkerhet och omvårdnad har högsta prioritet.
  • Socialtjänst ska informeras.

Första tiden efter förlossningen kan kvinnor uppleva en särskild känslighet/sårbarhet. Det har ett samband med snabbt sjunkande nivåer av östrogen och gestagen. Den här omställningen kan påverka kvinnans psykiska sjukdom och ibland utlösa psykisk sjukdom.

Att vara nybliven förälder och lida av psykisk ohälsa kan vara förenat med både skuldkänslor, skam och sorgsenhet. Ibland försöker föräldern dölja sina svårigheter inför omgivningen och ägnar all kraft åt att ta hand om sitt lilla barn efter bästa förmåga. Det kan vara så ansträngande att föräldern får svårt att hantera sin egen vardag, som att hinna äta, sköta personlig hygien, passa tider etc. Om något oförutsett inträffar kan hela situationen bli övermäktig.

Föräldrars förmåga till samspel och omsorg har stor betydelse för barns hälsa och utveckling. Spädbarnet utvecklas i nära relation med sina föräldrar och anknytnings- beteendet kommer att formas av den känslomässiga relationen mellan barnet och de vuxna. Psykisk sjukdom hos mammor och pappor kan påverka förmågan att relatera till barnet, vara lyhörda och ge omsorg (90–93).

Andelen kvinnor som insjuknar i behandlingskrävande postpartumdepression är cirka 5/100 förlossningar. Avsevärt fler har depressionssymtom av mildare grad. Ofta har kvinnan redan haft depressionssymtom under graviditeten. Symtomen tilltar efter partus, sannolikt till följd av hormonella förändringar, sömnbrist och stress. Kvinnor med tidigare depressionsepisoder löper ökad risk.

Kvinnor med bipolär sjukdom har hög risk för insjuknande i affektivt skov om de inte står på stämningsstabiliserande behandling. Risken att återinsjukna i svåra affektiva skov är ca 30–50%.

Psykossjukdom innebär ökad risk för återinsjuknande i psykotiskt skov efter förlossning, men dessa insjuknanden brukar komma i något senare skede från cirka tre månader efter förlossning.

Risk för insjuknande i postpartumpsykos kvarstår under hela postpartumåret. Högst incidens föreligger under de första sex veckorna efter förlossningen men senare insjuknande förekommer också. Dock har åtskilliga av de kvinnor som insjuknar i postpartumpsykos ingen tidigare känd psykiatrisk anamnes.

Kvinnor med kognitiv funktionsnedsättning eller autismspektrumtillstånd bör alltid erbjudas extra stöd från kommun och/eller habilitering för att underlätta samspel och omvårdnadsförmåga. Beakta resurser hos partner och det närmaste nätverket.

Viktigt med tidig BVC-kontakt

Kvinnor med psykisk sjukdom bör ha kontakt med sin BVC-sjuksköterska mot slutet av graviditeten så att en inledande relation kan etableras tidigt. När så inte har skett bör BVC-sjuksköterskan fråga föräldern om tillåtelse att kontakta ansvarig barnmorska.

Nyblivna föräldrar bör snarast efter hemkomst från BB få besök av BVC- sjuksköterska i hemmet. Tid för detta bör bokas så att båda föräldrarna och/eller annan stödperson är närvarande. Vid besöket läggs särskild tonvikt på familjens aktuella situation. För att kunna göra en adekvat bedömning är det viktigt att båda föräldrarna tillfrågas om de regelbundet tar psykofarmaka. Vid besöket bör familjens planering för den närmaste framtiden diskuteras.

Prioritera information om prevention av plötslig spädbarnsdöd (SIDS) och ”skakvåld”.

Frågor vid BVC-sjuksköterskans hembesök

  • Hur upplevde föräldrarna, tillsammans och var och en för sig förlossningen? Finns behov av återkoppling till kvinnokliniken?
  • Hur fungerar amningen? Behövs särskilt stöd? Om modern vill amma helt, fundera ihop med föräldrarna hur hennes behov av en god nattsömn kan tillfredsställas.
  • Om barnet inte ammas, diskutera och ge adekvata råd se även informationsfoldern: Till dig som inte ammar (74).
  • Undersök barnet på sedvanligt sätt, var extra uppmärksam och lyhörd för om barnet visar tecken på omsorgssvikt, slöhet, irritabilitet eller skrikighet. Om barnet skriker mycket, ge sedvanliga råd om orsaker till skrik och möjligheter
    till tröst.
  • Diskutera strategier med båda föräldrarna om hur de kan avlasta varandra och stå ut med skrik. Informera föräldrarna om de känner att de inte står ut med skriket: Lägg ned barnet i sängen, gå ut ur rummet och försök att lugna ned dig. Om det inte sker efter några minuter, ring efter hjälp!
  • Finns syskon? Är deras situation tillgodosedd?
  • Vilket personligt nätverk runt familjen finns? Är nätverket tillräckligt?
  • Kan mamman vara själv hemma med barnet för kortare eller längre period under dagen? Är sjukskrivning av mamman ett alternativ?
  • Vilka andra stöd- eller behandlingskontakter finns?
  • Har mamman medicinska skäl för sömnprioritering? Vem har då ansvaret för barnet nattetid?

BVC bör erbjuda en tid för ett nytt möte senast inom en vecka. Erbjud hela familjen en regelbunden kontakt med möjlighet till stöd och hjälp att förstå det lilla barnets behov och signaler.

  • Utifrån tidigare vårdplanering och vid behov kontaktas, med förälderns medgivande, andra stödpersoner (kan vara en eller flera inom BUP, socialtjänsten eller psykiatrin).
  • Om familjen inte tidigare är känd inom samverkansgruppen (se kap.6 del 2) och det finns behov av samordnade insatser bör sjuksköterskan, med förälderns medgivande, diskutera familjen i sin lokala samverkansgrupp.
  • Boka tid hos barnläkare när barnet är fyra veckor. När barnet är 6 till 8 veckor gammalt bör mamman erbjudas att fylla i ett EPDS- formulär. Edinburgh postnatal depression scale (se bilaga www.Rikshandboken-bhv.se)
  • Om möjligt erbjud familjen att delta i reguljära föräldragrupper på BVC. Även om föräldern deltar i annan gruppverksamhet kan detta vara ett komplement om familjen orkar och vill.
  • Familjen bör vara aktuell i samverkansgruppen tills familjens situation är stabil eller planerade stödinsatser är etablerade och fungerande.
  • Vid misstanke om omsorgsvikt eller att barnet riskerar att fara illa är sjuksköterskan och läkaren skyldiga att anmäla detta i enlighet med socialtjänstlagen 14 kap 1§.
  • Särskilda överväganden bör göras om vad som skall dokumenteras i barnhälsovårdsjournalen. Under rubriken ”Förekomst i släkten” kan förälders sjukdom anges. I löpande text kan barnets situation beskrivas men inte
    mammans psykiska sjukdom. Informera gärna föräldrarna om vad som dokumenteras i journalen.

Nyckelfrågor för BVC-sjuksköterskan

Exempel på frågor som BVC-sjuksköterskorna kan ställa vid samtal med föräldrarna under spädbarnsåret

  • Hur skulle ni beskriva ert barn? Vad är han/hon för en liten kille/tjej? När trivs barnet som bäst?
  • Hur fungerar mat och sömn?
  • Hur fungerar vardagsrutiner och familjelivet i stort?
    Exempelvis: Hur ser en dag ut?
  • Vilka förväntningar finns på barnet och föräldraskapet?
  • Samarbete eller konflikt mellan föräldrarna?
    Exempelvis: Hur delar ni upp vardagssysslor? Vad gillar ni att göra tillsammans i familjen?
  • Finns missbruk i familjen?
  • Förekommer våld i familjen?
    Exempelvis: Hur gör ni när ni bråkar/inte tycker samma sak?
  • Anknytningsmönster över generationer, hur beskriver föräldrarna sin egen barndom och förhållandet till sina föräldrar? Lyssna framförallt på känslotonen. Har föräldern distans till hur den egna barndomen gestaltade sig?
  • Hur ser det privata nätverket ut och finns möjlighet till avlastning?
  • Finns några andra psykosociala stressfaktorer?

Vid lätta till måttliga psykiska besvär

  • Rekommendera kontakt med läkare/behandlare (psykiatrisk mottagning, vårdcentral, BUP, familjecentral) för ställningstagande till behandling och ytterligare uppföljning under spädbarnsåret.
  • Behövs kontakt med socialtjänst?

Vid svåra psykiska besvär

Vid misstanke om risk för suicid eller psykos – lämna inte patienten ensam, kontakta omedelbart psykiatrin.

Kvinnor med svåra psykiska sjukdomar kan ibland ha svårt att själv ta kontakt med den psykiatriska vården och kan behöva aktivt stöd för att snarast möjligt komma i kontakt med psykiatrin. Vid behov skrivs remiss alternativt aktiv telefonöverföring till psykiatrisk klinik.

  • Tidigt återbesök till psykiatrisk mottagning för uppföljningssamtal, bedömning och ställningstagande till fortsatt behandling (farmakologisk och psykologisk). Vid uppföljningsbesök bör om möjligt partner och barn vara med så att bedömning och planering kan göras utifrån mammans och övriga familjens situation.
  • Överväg kontakt med socialtjänst.
  • Aktualisera kontakt och samarbete med habiliteringen vid autismspektrumtillstånd och/eller mental retardation.

Riktlinjer för användning av EPDS screening inom barnhälsovården

EPDS, Edinburgh Postnatal Depression Scale, är ett självskattningsformulär (se bilaga) som består av tio påståenden om mammans stämningsläge de senaste sju dagarna. EPDS skall bara användas av BVC-sjuksköterskor som är särskilt utbildade i att använda screeningsinstrumentet. I EPDS-samtal ingår både ett självskattnings- formulär samt uppföljningssamtal. I anslutning till att mamman fyllt i EPDS-skalan ges feedback i ett s.k. uppföljningssamtal. Uppföljningssamtalet ligger till grund för en bedömning om mamman behöver någon form av stöd.

  • Mamman fyller själv i formuläret vid ett besök på BVC när barnet är 6–8 veckor gammalt.
  • Mammor med en total poängsumma på 12 eller högre eller höga poäng som indikerar ångest eller skuld bör så snart som möjligt erbjudas en ny tid för ett mer utförligt samtal om hur hon mår och för att komma överens om hur hon ska gå vidare.
  • Om mamman uppger tankar på att göra sig själv "illa” måste alltid ett aktivt ställningstagande göras om hon omedelbart behöver kontakt med psykiater eller distriktsläkare för bedömning av eventuell suicidrisk.
  • Vid tecken på depressiva symtom hos mamman bör pappa/partner erbjudas ett EPDS-samtal med BVC-sjuksköterska.

EPDS-poäng kan aldrig ersätta en klinisk bedömning. Vid osäkerhet bör BUP- psykolog eller läkare konsulteras. I Rikshandboken för barnhälsovård www.rikshandboken-bhv.se länk till annan webbplatsfinns validerade översättningar av EPDS-formuläret till 18 språk.

Efter uppföljningssamtalet enligt EPDS fördelas mammorna i någon av följande tre grupper:

  1. Träffar enligt Barnhälsovårdens universella program.
  2. Stödsamtal på BVC – mamma och sjuksköterska, enligt barnhälsovårdens riktade program.
  3. Utifrån aktuella problem och svårighetsgrad hänvisas till vårdcentral, vuxenpsykiatri och/eller BUP-psykolog, enligt barnhälsovårdens riktade program.

Konsultation med BUP för personal vid MVC och BVC

Vid misstanke om omsorgssvikt ska anmälan alltid göras till socialförvaltningen. Varningstecken på omsorgssvikt kan vara täta besök hos barnsjukvården och upprepade inläggningar.

För att personal inom mödra- och barnhälsovård skall kunna ge ett adekvat stöd till kvinnor med psykisk ohälsa och sjukdom krävs en regelbunden konsultation med BUP. Kvinnor med psykisk sjukdom bör vid behov erbjudas samtal med psykolog med specialkunskap om spädbarn och behandling av anknytningsstörningar, exempelvis BUP:s småbarnsteam, för att samtala om hur barn kan påverkas av moderns sjukdom.

Om mamman, trots behov av hjälp med relationen till sitt barn, är tveksam till behandlingshjälp, kan man utifrån ett gemensamt möte med mamma/föräldrar, MVC-barnmorska, BVC-sjuksköterska och BUP-psykolog tillsammans, inventera barnets och familjens behov och motivera till stöd och behandling. Vi förordar möjligheten till personlig överföring när oro finns för att familjen har svårt att ta emot hjälp.

Om kvinnan inte haft BUP-psykologkontakt under graviditeten bedömer BVC- sjuksköterskan utifrån konsultation med BUP-psykolog om föräldern ska uppmanas att själv ta kontakt eller remitteras till BUP, och om extra åtgärder från BVC bör vidtas.

När en remiss tas emot på BUP är det av vikt att det framgår om ärendet bedömts i konsultation.

Om föräldern själv uppmanas att söka hjälp hos BUP bör ärendet bedömas av personal med vana och erfarenhet av små barn.

Pappans förmåga och möjlighet att ta hand om barnet är särskilt viktig om mamman sviktar i sin förmåga på grund av psykisk sjukdom (och vice versa). Att stödja pappan genom sjukskrivning av mamman bör övervägas. Om även pappan är psykiskt sjuk innebär det påtagligt ökad risk för omsorgssvikt och negativa effekter för barnet.

Caplans konsultationsmodell förordas (se del 2 Bakgrund om psykiska sjukdomar och tillstånd). Om särskilda handledningsgrupper finns kan konsultationen ske mer sällan.

Samspelsbedömning vid BVC

Kvaliteten i föräldra-barnrelationen har betydelse för barnets anknytningsrelationer och dess utveckling och psykiska hälsa på både kort och lång sikt. Det lilla barnets hjärna är plastisk och formas av samspelet med föräldrarna och andra. Senare tids neuroforskning har visat att hög stressnivå under tidig ålder påverkar utvecklingen av barnets hjärna och dess framtida förmåga att reglera stress (94, 95).

Psykisk sjukdom hos mamman är en riskfaktor men behöver inte påverka barnets utveckling. Eventuell negativ påverkan beror bland annat på typ och grad av sjukdom, mammans omsorgsförmåga, förmåga till lyhördhet, barnets temperament och psykosociala belastningsfaktorer. Belastningsfaktorerna kan balanseras av skyddsfaktorer som t.ex. närvarande kompetent pappa och goda sociala omständlig- heter. Det är den sammanlagda belastningen som är avgörande (96–99).

Nedanstående checklista med frågor om samspel kan användas både av BVC-sjuk- sköterska och av BUP-psykolog. Frågor och bedömningar kan tas upp i konsultationen.

Exempel på vad som bör ingå i en samspelsbedömning barn- förälder

  1. Adekvata krav från förälder - förmedlar föräldern rimliga förväntningar på/föreställningar om barnets fysiska och psykiska utvecklingsnivå?
  2. Bekräftar och benämner föräldern barnets initiativ och reaktioner?
  3. Har föräldern en rimlig balans mellan uppmuntran till barnet att utforska omvärlden och barnets behov av skydd?
  4. Ömsesidig uppmärksamhet – har föräldern ett halvt öga på barnet och uppfattar behov och känslostämning? Är barnet öppet och mottagligt för förälderns initiativ?
  5. Affektmönster med stabilitet och förståeliga övergångar hos föräldern - är förälderns reaktionsmönster någorlunda förutsägbart för barnet?
  6. Uppmärksamma även delat fokus. Delar mor och barn samma upplevelse? Tittar de/har de uppmärksamheten åt samma håll?
  7. Rytm och turtagning - ”flyter” samspelet smidigt och lätt? Är en part snabbare så att den andre inte hinner med, är kommunikationen ensidig eller nyckfull.
  8. Intoning - kan föräldern känna in och förstå barnets känsla och förmedla det till barnet?
  9. Barnets förmåga att söka och ge kontakt - är barnet nyfiket eller ointresserat och svårkontaktad? Undviker eller söker det ögonkontakt?
  10. Förmåga att kommunicera - kan föräldern och barnet (efter förmåga) ta in och svara med användande av mimik och ögon, röst och rytm, imitation? Försöker barnet härma?
  11. Affektmönster med stabilitet och förståeliga övergångar hos barnet?
  12. Har barnet en lugn och uppmärksam grundstämning eller är det över- eller underkänsligt för stimuli?
  13. Lust och vitalitet i samspelet, känslomässig ton

Eftersom symtomen både kan vara konstitutionellt betingade och orsakade av samspelssvårigheter bör bedömningen inkludera barnets beteende över tid och i förhållande till föräldrar och andra. Föräldrarnas omsorgsförmåga bör också bedömas, både var för sig och tillsammans. Det är särskilt viktigt att barn under ett år bedöms i sitt sammanhang. Omsorgssvikt kan påverka utvecklingen långt innan barnet uppvisar några symtom eller tecken på avvikande utveckling.

Bedömning av barnet - samspelsbehandling inom BUP

Om kvinnan inte haft kontakt med BUP under graviditeten bedömer BVC- sjuksköterskan utifrån konsultation med BUP-psykolog om föräldern ska uppmanas att själv ta kontakt med BUP eller remitteras till BUP, och om extra åtgärder från BVC bör vidtas.

  • I remiss till BUP ska det tydligt framgå om barnet tagits upp i konsultation.
  • Vid första besöket görs en initial bedömning av barnet i sitt sammanhang.
  • En problemställning och en behandlingsplan formuleras så småningom tillsammans med föräldrarna.

Om man efter fördjupad bedömning kommer fram till att det finns en relationsproblematik ska samspelsbehandling erbjudas. Samspelsprogrammen syftar oftast till att öka föräldrarnas lyhördhet för och förståelse av barnets kommunikation så att föräldrarna lättare kan utgöra en ”säker bas” och stödja barnets utveckling.

Att låta föräldern reflektera över sina egna anknytningserfarenheter är att tydliggöra hur dessa påverkar relationen till det egna barnet. Även om fokus ligger på att uppmärksamma barnets behov, behöver man också beakta föräldrarnas egna behov så att de förmår reflektera över sitt barns beteende, tankar och känslor.

Exempel på vad som kan ingå i samspelsbehandling

  • Samtal med föräldrar om egna erfarenheter från uppväxten.
  • Videoinspelning av samspel mellan förälder och barn, där man sedan gemensamt ser på samspelssekvenserna.
  • Psykoedukativa insatser, där man informerar om barns utveckling och vad som är rimliga förväntningar i olika utvecklingsstadier, samt hur man som förälder kan bemöta och stödja barnet i dess utveckling.
  • Både fria och mer strukturerade lekstunder ingår i detta arbete med målsättningen att öka förälderns förmåga att förstå både barnets och de egna reaktionerna. Inom BUP finns även föräldrar - barngrupper för barn under ett år, med fokus på samspel, men i begränsad omfattning.

Vad gäller samspelsmetoder se avsnitt om Anknytning.

Bedömning av förälderns omsorgs- och samspelsförmåga

Nedanstående sju punkter kan användas vid bedömning av föräldrars omsorgsförmåga (100).

  • Uppfatta barnet realistiskt.
  • Ha realistiska förväntningar på de behov barnet kan tillfredsställa hos föräldern.
  • Ha realistiska förväntningar på barnets förmåga.
  • Engagera sig positivt.
  • Ha empati med barnet.
  • Tillfredsställa barnets grundläggande behov framför sina egna.
  • Bära egna smärtor och frustrationer utan att avreagera sig på barnet.
Publicerad: 2014/10/02 Senast uppdaterad: