Coronakoll i Region stockholm

Läs mer

Stäng meddelande
Coronakoll i Region stockholm

Läs mer

Stäng meddelande

Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod - Farmakologisk behandling under graviditet

Om möjligt ska en graviditet vara planerad så att kvinnan kan vara i stabilt psykiskt skick under graviditet, förlossning och påföljande småbarnsperiod.

Flera av de psykiska sjukdomarna är recidiverande eller av kronisk natur och återfallsförebyggande behandling är därför en viktig hörnpelare i behandlings- strategin. Graviditet och postpartumperiod är förenad med ökad risk för återinsjuknande eller aggravering av symtombild. Detta betingas av ett intrikat samspel mellan hormonella förändringar, psykologiska reaktioner, påverkan på parrelation och sociala förhållanden såsom arbete, bostad och ekonomi.

Kunskapen om psykofarmakas påverkan på barnet är under ständig revidering.
Det är därför viktigt att behandlande läkare håller sig uppdaterade.
God vägledning finns t.ex. på www.janusinfo.selänk till annan webbplats

Risk-nyttoperspektivet

Konsekvenserna av obehandlad psykisk sjukdom måste vägas mot riskerna med
farmakologisk behandling.

Fostret påverkas av psykofarmaka, men även en obehandlad psykisk sjukdom påverkar fostret. Obehandlad depression medför risk för prematuritet, låg födelsevikt, självmedicinering med alkohol, nikotin, bristande anknytning mellan mor och barn, sociala konsekvenser med svårighet att fungera i arbete och nära relationer samt i svåra fall risk för suicid och även utökat suicid (8, 9, 25, 26).

Därför måste förskrivande läkare ta hänsyn både till kortsiktiga och långsiktiga effekter av såväl medicinering som obehandlad sjukdom.

Generellt sett kan man säga att ju svårare sjukdomstillstånd desto större indikation för läkemedelsbehandling. Risker/biverkningar kan lättare tolereras om effekten är god. Vid lättare sjukdomstillstånd är vinsten med läkemedelsbehandling däremot ofta liten, eller saknas kanske helt.

Målsättningen med psykofarmakabehandling ska vara att uppnå så god symtom- kontroll (remission) som möjligt. Det är inte rekommendabelt att med hänsyn till graviditeten hålla doseringen så låg att effekten blir begränsad. Då utsätter man fostret för både läkemedel och bristfälligt behandlad sjukdom hos kvinnan.

En användbar metod för att komma framåt i beslutsprocessen kring läkemedels- behandling kan vara att riskgradera patienten (27).

  • Lågriskpatient. Kvinna med psykiatrisk anamnes som varit stabil under lång tid och som inte tidigare uppvisat snabba eller allvarliga återinsjuknanden vid utsättning av farmaka. För denna grupp rekommenderas försök till långsam utsättning av läkemedel inför planerad graviditet. Om kvinnan redan är gravid bör man överväga en långsam nedtrappning. Kvinnan ska följas noggrant p.g.a. risken för återinsjuknande, då tas ett nytt ställningstagande till farmakologisk behandling.
  • Medelriskpatient. Överväg utsättande av farmakologisk behandling före graviditet eller i tidig graviditet och återinsättande efter första trimestern.
  • Högriskpatient. Kvinna med instabil psykisk sjukdom, anamnes på svåra skov samt snabba återinsjuknanden vid tidigare utsättningsförsök, rekommenderas vanligen att fortsätta med farmakologisk behandling under hela graviditeten.

Farmakodynamiska och farmakokinetiska aspekter

  • Passage till fostret: samtliga psykofarmakologiska läkemedel passerar över till fostret via fostercirkulationen, dock i varierande utsträckning bl.a. beroende på molekylstorlek, fettlöslighet och proteinbindning.
  • Teratogenicitet: gäller främst första trimestern då organen anläggs. Missbildningar hos fostret förekommer hos 2–3 % i en normalbefolkning. Det krävs ett stort antal exponerade fall utan observerade skadliga effekter för att man med god säkerhetsmarginal ska kunna uttala sig om ett läkemedel inte är teratogent och inte medför allvarliga risker för fostret.
  • CNS-utvecklingen: pågår under hela graviditeten. Behandling med psykofarmaka under andra och tredje trimestern kan teoretiskt sett påverka fostrets hjärnutveckling. Inga säkra hållpunkter för bestående skador finns, med undantag för Valproat där studier pekar på risk för försenad CNS-utveckling. Doseringen av läkemedel bör hållas på lägsta effektiva nivå.
  • Läkemedelskoncentration: förändring av njurfunktion, blodvolym och metabolism under graviditeten kan påverka läkemedelskoncentrationen beroende på preparat.
  • Postnatala adaptationsstörningar: kan förekomma och yttra sig i skrikighet, sprittighet och matningssvårigheter hos det nyfödda barnet. Det nyfödda barnets förmåga att eliminera läkemedel varierar beroende på läkemedlets specifika egenskaper.

Antidepressiva läkemedel har indikationen depression och ångestsyndrom. Vid lätt till måttlig symtombild rekommenderas i första hand psykoterapeutisk behandling. Antidepressiva skyddar mot återinsjuknande i depression hos kvinnor med tidigare behandlingskrävande depressionsepisoder. Utsättning av antidepressiva under graviditet ökar påtagligt risken för återfall i depression. Enligt en studie insjuknade 26 % av de kvinnor som fortsatte med läkemedelsbehandling med antidepressiva jämfört med 68 % av de kvinnor som avbröt sin medicinering (7).

SSRI (selektiva serotonin återupptagshämmare)

SSRI är relativt väl studerat under graviditet och risken för missbildning anses inte vara ökad, med undantag för paroxetin där en liten riskökning för hjärtmissbildning har rapporterats i vissa studier.

Vid SSRI-exponering under senare delen av graviditeten visar vissa studier en lätt ökad risk för prematuritet (före vecka 37) och låg födelsevikt (mindre än 2 900 g), men även depression utan farmakologisk behandling ökar risken för dessa komplikationer (25).

Barn födda av kvinnor som i sen graviditet använt SSRI eller andra antidepressiva läkemedel har i flera studier visat en något ökad förekomst av olika neonatala symptom som respirationsproblem och tecken på neurologisk påverkan (till exempel uppfödningsproblem, irritabilitet och kramper). Dessa är i regel relativt snabbt övergående men kan kräva extra övervakning och vård.

Persisterande pulmonell hypertension, PPHN, är ett allvarligt men sällsynt tillstånd med viss mortalitet som drabbar 1 av 1 000 nyfödda barn i en normalpopulation.

PPHN är vanligare bland prematura barn. SSRI-behandling under senare delen av graviditeten har associerats med en trefaldigt ökad risk för PPHN, det vill säga vid 3 av 1 000 förlossningar. I praktiken är dock risken på individnivå låg (28, 29).

Det är inte motiverat att sänka dosen SSRI mot slutet av graviditeten, utan snarare kan det finnas skäl för dosökning under sista trimestern om kvinnan uppvisar tilltagande symtom på depression.

Övriga antidepressiva läkemedel

Det finns mindre data för substanserna venlafaxin och mirtazapin men ändå tillräcklig information för att kunna konstatera att det inte finns något som indikerar att preparaten skulle ge upphov till fosterskador. Dock finns belägg för en något ökad frekvens av prematuritet, låg födelsevikt samt postpartala adaptations- svårigheter jämfört med SSRI (29, 30).

Det finns mindre data för tricykliska antidepressivum (TCA), men nortriptylin har av tradition ansetts som det mest säkra preparatet innan tillräckligt med dokumentation fanns för SSRI. Det finns inga belägg för fosterskador med undantag för klomipramin där en något ökad frekvens av hjärtmissbildning har rapporterats. Enligt en studie från 2010 rapporteras dock en högre frekvens av prematuritet, låg födelsevikt samt adaptationsstörningar postpartalt jämfört med både SSRI och SNRI (29, 30). Möjligen skulle detta kunna förklaras av att det rör sig om kvinnor med svårare sjukdomsbild. Det har diskuterats att TCA med noradrenerg profil, såsom nortriptylin och desipramin, kan ha mindre risk för neonatala biverkningar än TCA med serotonerg profil.

För duloxetin (Cymbalta) och bupropion (Voxra) är kunskapen än så länge begränsad. Tillgängliga data tyder inte på ökad missbildningsrisk.

Sammanfattning antidepressiva

  • Vid lätt till måttlig depression samt vid ångestsyndrom är psykologisk behandling ffa KBT förstahandsval.
  • Vid måttlig till svår depression, recidiverande depression samt komplicerat ångestsyndrom är SSRI-behandling indicerad.
  • Det finns hög risk för återinsjuknande i depression under graviditet hos kvinnor med recidiverande behandlingskrävande depressionsepisoder.
  • SSRI är förknippat med låg risk under graviditet. Paroxetin har associerats med liten riskökning för hjärtmissbildning.
  • Vid terapisvikt med SSRI, överväg venlafaxin eller mirtazapin, dock med observans på viktökning och blodtryck. Ett annat alternativ är insättning av TCA. Klomipramin har associerats med liten riskökning för hjärtmissbildning.
  • Var observant på eventuellt behov av dosökning under senare delen av graviditeten.
  • Sänk inte dosen före förlossning, men överväg att återgå till pregraviddosering efter förlossningen.
  • Sertralin och paroxetin har lägst penetrans till bröstmjölk.

Gruppen stämningstabiliserande läkemedel innefattar litium, vissa antiepileptiska läkemedel och vissa atypiska neuroleptika (det senare kommer att behandlas inom neuroleptikaavsnittet).

Kvinnor med bipolär sjukdom löper hög risk att återinsjukna i affektivt skov under graviditet eller efter förlossning om de inte behandlas med stämningsstabiliserande läkemedel.

De studier som hittills har gjorts kring bipolaritet, barnafödande och stämnings- stabiliserande behandling visar att mellan 50–80 % av de undersökta kvinnorna insjuknade i affektiva skov, varav 10 till 20 % i allvarlig mani eller postpartumpsykos (31–34).

Litium

De flesta data tyder på att litiumexponering under första trimestern ökar risken för hjärtmissbildningar. Den statistiska osäkerheten är stor, rapporterad riskökning har varierat mellan 0–7 gånger (35). I en studie från det svenska födelseregistret där 79 gravida exponerats för litium under den första trimestern var risken för hjärtmissbildningar 5,1 % (CI 1,4–12,5 %), men de flesta missbildningar var av relativt mild art. I en översiktsartikel sammanfattas litiums missbildningspotential som ”svag” (36–39).

Långtidsuppföljningar av barn som exponerats för litium intrauterint har inte påvisat några avvikelser i motorisk eller kognitiv utveckling (40, 41). I Sverige har litium alltmer kommit att betraktas som förstahandspreparat vad gäller stämningsstabiliserande behandling under graviditet.

Det finns stark evidens för att litium skyddar mot återinsjuknande i bipolär sjukdom under graviditet och efter förlossning (42, 43).

Litium är det enda läkemedel som har evidens för att förebygga postpartumpsykos, men vissa studier pekar på att även olanzapin har profylaktisk effekt mot postpartumpsykos (44, 45).

I samband med förlossningen finns risk för dehydrering (uttorkning) vilket kan medföra höga litiumvärden hos det nyfödda barnet. Det är därför extra viktigt att kvinnan får tillräckligt med vätska under förlossningen, antingen oralt eller intravenöst.

Handläggning av litiumbehandling under graviditet och förlossningsvård

  • Ta tillsammans med kvinnan ställning till om litiumbehandling är det bästa alternativet under graviditeten. Om hon är stabil i sin sjukdom och endast har upplevt mildare sjukdomsskov; överväg att sätta in litium enbart under senare delen av graviditeten eller först efter förlossning, (senast inom 24 timmar) som profylaktisk behandling mot postpartumpsykos. Om kvinnan däremot är instabil i sin sjukdom och har erfarenhet av svåra skov; överväg litium under hela graviditeten.
  • S-li var fjärde vecka till och med vecka 36, därefter en gång i veckan samt direkt efter förlossning och vid utskrivning från BB. Frikostighet med kontroll av TSH. Kvinnan ska bedömas vid månatliga kontroller på psykiatrisk mottagning och tätare vid behov.
  • Fetalt ekokardiografi i graviditetsvecka 18–20, remiss via Mödrahälsovården.
  • Om komplikationer uppkommer i form av preeklampsi eller polyhydramnios överväg att sänka litium (risk för litiumintoxikation ökar).
  • Undvik dehydrering i samband med förlossning samt seponera litium tillfälligt under pågående förlossning.
  • Återgå till pregravid litiumdosering direkt efter förlossningen, annars finns risk för litiumförgiftning hos kvinnan.
  • NSAID (ex. ibuprofen) som ofta används som smärtlindring på BB medför risk för stigande litiumnivåer och bör därför undvikas alternativt bör litiumserumkoncentration följas och dosen v b justeras.
  • Barnläkare på BB bör utföra extrakontroll av barn till kvinnor som står på litium. Förlängd vårdtid på BB rekommenderas (3–5 dygn).

Antiepileptiska läkemedel (AE) används som stämningsstabiliserande läkemedel vid bipolär sjukdom och schizoaffektiv sjukdom.

Antiepileptika som grupp är förknippat med ökad risk för missbildningar, men data skiljer sig påtagligt mellan olika preparat (46).

I Svenska Medicinska Födelseregistrets data kring AE-medicinering under graviditet konstaterades en missbildningsfrekvens på 6 % att jämföra med förväntade 2–3 % för gruppen som helhet. Valproat är det i särklass mest teratogena preparatet med en rapporterad risk för missbildningar mellan 6–16 % (37).

Lamotrigin är det preparat i gruppen av AE där riskerna med behandling bedöms som lägst och medicinering under graviditet bedöms som relativt säkert.

Viss association med läpp-gomspalt har tidigare rapporterats, men inte kunnat stärkas i senare studier (47). Serumkoncentrationen av lamotrigin kan variera påtagligt under graviditeten och koncentrationsbestämningar av läkemedlet rekommenderas.

Karbamazepin intar en mellanställning i riskavseende. Vissa studier pekar på risk för neuralrörsdefekt och hjärtanomali vid medicinering under första trimestern.

Dock verkar detta i viss mån vara dosberoende (48).

Valproat är ansett som det mest fosterskadande (teratogena) preparatet av alla AE. Det är associerat med ökad risk för bl.a. neuralrörsdefekt men även med försämrad kognitiv utveckling samt lägre IQ hos barnet (49, 116). Risken ökar vid högre dosering (över 700 mg/dygn) (48). Observera dock att det inte är dosen, utan hög S-koncentration som medför ökad risk. Valproat bör så långt som möjligt undvikas under graviditet.

Pregabalin (Lyrica) är ett antiepileptiskt läkemedel som används med indikation generaliserad ångestsyndrom och neurapatisk smära. Det föreligger bristande dokumentation och har förknippats med missbildningar i djurstudier. Behandling under graviditet bör undvikas (www.janusinfo.selänk till annan webbplats).

Sammanfattning antiepileptika

  • Överväg insättning av T.Folat 5 mg/dygn en månad före planerad graviditet och fortsätt med behandlingen under graviditeten, även om evidensläget om skydd mot neuralrörsdefekt är bristfälligt.
  • Antiepileptisk medicinering ökar risken för fosterskada, men den absoluta risken är liten.
  • Undvik om möjligt valproat under graviditet.
  • Eftersträva alltid lägsta möjliga effektiva dos.
  • Undvik om möjligt polyfarmaci.
  • Följ serumkoncentrationen av lamotrigin under graviditeten och återgå till pregravid dosering efter förlossningen.

Neuroleptika förskrivs på indikation psykos och bipolär sjukdom. Det föreligger betydande risk för återinsjuknande i allvarliga sjukdomsskov vid utsättning av neuroleptikabehandling. Indikationen för läkemedelsbehandling för gravida kvinnor med psykossjukdom är hög (50).

Erfarenheten av behandling med neuroleptika under graviditet är relativt begränsad då antalet exponerade kvinnor är jämförelsevis få.

De preparat som det finns mest dokumentation kring är haloperidol, perphenazin, chlorpromazin, olanzapin och risperidon. Det finns även alltmer data kring quetiapin.

I en stor svensk registerstudie från 2008 fann man att kvinnor som förskrivits neuroleptika under den första trimestern hade lätt förhöjd risk för missbildningar, främst kardiovaskulära defekter. Inget av de enskilda preparaten hade högre risk än de andra och fyndet skulle kunna förklaras av mammans psykossjukdom eller någon okänd variabel. I studien konstaterades även ökad risk för graviditetsdiabetes och förlossning genom kejsarsnitt (38).

Neuroleptikabehandling under sen graviditet kan medföra risk för övergående extrapyramidala biverkningar hos det nyfödda barnet.

Medicinering med bensodiazepiner (bz) under graviditet verkar inte vara associerat med ökad risk för missbildning. Men vid kontinuerlig medicinering med bz under senare delen av graviditeten finns risk för abstinenssymtom hos det nyfödda barnet med tremor, skrikighet, hypotoni och andningspåverkan. Symtomen kan kvarstå under flera veckors tid. Spädbarn har begränsad förmåga att eliminera bensodiazepiner. Om bz måste användas rekommenderas kortverkande preparat som oxazepam eller lorazepam (51–54).

De så kallade z-preparaten; zopiklon, zolpidem och zaleplon har inte associerats med förhöjd risk för missbildning. Vid regelbundet intag kan dock risk för beroendeutveckling och därmed risk för abstinenssymtom hos det nyfödda barnet uppstå.

Propiomazin (Propavan) är klassat som kategori A och förknippas med låg risk under graviditet.

Prometazin (Lergigan) har använts som antiemetikum under graviditet under många år och förknippas med låg risk under graviditet. Preparatet är A-klassat. Hydroxicin (Atarax) har inte associerats med ökad risk för missbildningar. Dock finns rapporter om tydliga utsättningssymtom under nyföddhetsperioden och preparatet är C-klassat.

Centralstimulantia och atomoxetin ges som farmakologisk behandling vid ADHD och narkolepsi. Dokumentationen kring användning under graviditet är ytterligt begränsad, men inga belägg för fosterskada finns idag (55). Eftersom dokumentationen är så begränsad betraktas behandling med centralstimulantia eller atomoxetin som kontraindicerat under graviditet. Det finns dock undantag, då riskerna med att inte behandla bedöms som större.

Publicerad: 2014/10/02 Senast uppdaterad: