Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod - ECT under graviditet och efter förlossning

Användning av ECT under graviditet bör ske på strikt indikation då det vetenskapliga underlaget om komplikationsrisker för både mor och det ofödda barnet är begränsat och osäkert (56, 57). Forskningsunderlaget baseras endast på fallstudier (169 gravida kvinnor mellan 1942–2013) som sannolikt övervärderar riskerna. Icke desto mindre manar dessa data till stor noggrannhet både avseende indikation och handläggning (57). En nyare analys av dessa fallstudier rapporterar ökad risk för fetal/barnmortalitet (7,1 %) och fetala/barnkomplikationer hos 24 % (ffa bradykardi). Maternella komplikationer rapporteras för 40 % av mödrarna (ffa förtidsbörd) (57). I risk-nytto-analysen behöver dock beaktas att ECT är första- handsbehandling för vissa livshotande tillstånd samt att alternativet till ECT vid andra svåra psykiska sjukdomar ofta innebär behandling med ett flertal, delvis fosterskadande, farmaka (58). Effekten av ECT inträder också snabbare och minskar behov av slutenvård (56, 59–61).

Vid svåra psykiska sjukdomar efter förlossningen kan ECT behandling vara särskilt gynnsamt. Specifika postpartala tillstånd som exempelvis postpartumpsykos svarar ofta mycket snabbt och bra på ECT behandling (56, 59–62, 31). Behov av slutenvård minskar och samspelet mellan mor och barn kan komma igång tidigare.

Indikation för ECT

Endast vid epsioder av svår depression med melankoli eller psykos, katatoni eller terapiresistent/deliriös mani.

Akut indikation

Vid livshotande tillstånd som letal katatoni, deliriös mani, cycloid psykos, malignt neuroleptikasyndrom, svår postpartumpsykos är ECT alltid förstahandsbehandling. ECT bör inledas inom 24 timmar. Stimuleringstekniken bör vara bitemporal och inledas med dagliga behandlingar tills det livshotande tillståndet släppt. Sedan kan man övergå till unilateral behandling 2–3 gånger per vecka.

Stark indikation

  • Akut depressiv episod med tydlig motorisk hämning eller psykotiska symtom
  • Tillstånd med hög suicidrisk eller katatona symtom
  • Postpartumpsykos av måttligt art
  • Mani som inte svarat på optimal läkemedelsbehandling
  • Mani med konfusionsinslag

Tillstånd med denna indikationsgrad kan vanligen hanteras akut genom till exempel extravak och medicinering, vilket gör att ECT kan vänta till nästa vardag. Vanligen behandlas patienter med denna indikationsgrad med unilateral behandling 2–3 ggr/vecka, utom vid mycket allvarligt tillstånd då man bör inleda med bitemporal teknik.

Svag indikation

Patienter med schizofreni som inte har svarat på standardbehandling, särskilt när det föreligger affektiva inslag i symtombilden. Dessa tillstånd bör under graviditeten i första hand behandlas med evidensbaserade farmaka och/eller psykoterapi. Om dessa alternativ prövats kan efter mycket noggrann risk/nytto-analys ECT övervägas.

ECT behandlingsrutiner

Behandlingsrutiner till och med graviditetsvecka 18

  • Inga särskilda åtgärder vidtas. Behandling enligt sedvanliga rutiner på ECT-mottagningen.
  • Ökad risk för vaginala blödningar kan föreligga (57).

Behandlingsrutiner från och med graviditetsvecka 19

  • Behandlingen bör genomföras med närhet till förlossningsavdelning samt neonatalvård.
  • Kvinnan ska vara inskriven på psykiatrisk vårdavdelning.
  • Strikt fasta från midnatt och ingen peroral premedicinering.
  • CTG (CardioTocoGrafi) fosterövervakning bör ske före och efter varje session fr.o.m. vecka 24. Monitoreringen bör vara minst 20 minuter lång och ska bedömas som normal av obstetriker innan ECT-behandlingen kan påbörjas. Registrering med CTG ska upprepas efter avslutad ECT-behandling
  • Barnmorska skall närvara under hela ECT-behandlingen. Obstetrikjouren tillkallas i akuta situationer.
  • Behov av värkhämmande behandling både innan och efter ECT kan finnas.
  • Riskbedömning av ansvarig narkosläkare rekommenderas inför varje enskilt behandlingstillfälle.
  • Under sista trimestern viktigt med korrekt positionering under ECT för att minska risk för reflux och venacava-kompression.
  • Risken för reflux och aspiration tilltar gradvis under graviditeten. Intubation rekommenderas efter vecka 20. Om intubation bedöms kontraindicerat ges antacida före sövning. Antikolinergika som ibland används för att förebygga bradykardi kan i sig minska esophageal sfinctertonus och på så sätt öka risken för aspiration. Dessa läkemedel bör undvikas om möjligt.

Behandlingsrutiner efter förlossningen

  • Inga särskilda åtgärder vidtas, och behandling kan ges enligt sedvanliga rutiner på ECT-mottagningen.
  • Narkosmedel och succinylcholin går under den kortvariga exponeringen endast i ytterst liten grad över till bröstmjölk (63).

Eventuella bieffekter av ECT

Generella

Konfusion, minnesstörning, muskelvärk och huvudvärk som ökar vid kontinuerlig behandling under graviditet. Minnesstörningen är oftast måttlig och övergående, men har i vissa fall rapporterats bli mer allvarlig och långvarig.

Maternella

Livmoderkontraktioner och prematur förlossning (57). Den elektriska strömmen går inte genom livmodern och anses inte innebära någon särskild risk för det ofödda barnet. Kontraktionerna kan eventuellt bero på hormonutsvämning av oxytocin eller på dehydrering, hypoxi och infektion som också är riskfaktorer för prematur förlossning. Om det skulle uppstå livmodersammandragningar kan dessa behandlas med beta-2 adrenerga agonister. Registrering av värkarbete under ECT-behandling rekommenderas inte generellt. Vanligtvis registreras värkarbetet före och efter ECT-behandlingen.

Fetala

Fosterbradykardi är den vanligaste fetala komplikationen och antas bero på låg syrehalt hos modern. Fosterbradykardi minskar med extra syrgas före ECT- behandlingen, men hyperventilation hos modern bör undvikas. Kvinnan liggande i måttligt vänster sidoläge minskar aortakompressionen och förbättrar genom- blödningen i moderkakan vilket optimerar syresättningen till barnet.

Såväl propofol som methohexital är kortverkande generella narkosmedel som passerar placentabarriären vilket innebär att fostrets/barnets serumnivåer bestäms av moderns serumnivåer. På så sätt kan dessa läkemedel sedera det ofödda barnet och obstetrisk fetal monitorering kan vara indicierat. Succinylcholin däremot passerar endast i mycket små doser och har ingen skadlig inverkan på foster/barn.

Medicinering i samband med ECT

Inga mediciner är absolut kontraindicerade under ECT men planera ändå utsättning av samtliga CNS-läkemedel före ECT. Doser av de läkemedel som ska behållas bör vanligen minskas. Planera för vilken återfallsförebyggande behandling som ska ges efter ECT. I normalfallet sätts återfallsförebyggande farmaka in direkt efter avslutad ECT-serie.

Avslutning av ECT-serie

ECT-serien bör pågå tills tillståndet gått i remission eller tills man bedömer att ECT ej kan ge ytterligare förbättring. Som regel avslutas behandlingen direkt efter att patienten uppnått remission utan utglesning. Efter avslutningen måste man följa patienten med regelbundna återbesök och vid återfall kan ECT återupptas med 2–3 behandlingar per vecka tills tillståndet hävts.

Publicerad: 2014/10/02 Senast uppdaterad: