Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod - Bakgrund om psykiska sjukdomar och tillstånd

I denna del av vårdprogrammet presenteras främst fördjupad epidemiologisk och medicinsk bakgrund för psykiska störningar under den perinatala perioden. Mer utförlig beskrivning av sjukdomstillstånden finns på www.psykiatristod.se länk till annan webbplatsoch www.vardgivarguiden.se.länk till annan webbplats

I. Affektiva sjukdomar: Depression, bipolära sjukdomstillstånd och postpartumpsykos.

II. Ångestsyndrom: Generaliserat ångestsyndrom (GAD), paniksyndrom, specifika fobier inklusive fobisk förlossningsrädsla, panik- och tvångssyndrom (OCD) samt posttraumatiskt stressyndrom (PTSD).

III. Kroniska psykossjukdomar: Kronisk psykossjukdom, schizoaffektiv sjukdom och vanföreställningssjukdom.

IV. Ätstörningar: Anorexi och bulimi.

V. Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar: Attention Deficit Hyperactive Disorder (ADHD), Attention Deficit Disorder (ADD), Autismspektrumstörningar inklusive Aspergers Syndrom.

VI. Suicidialitet, Infanticid och Våld.

Utredning av psykiska sjukdomar

De mest använda klassifikationssystemen för psykiska störningar är DSM-lV- R (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) och ICD 10 (International Statistical Classification of Diseases and related Health Problems). DSM-5 har nyligen publicerats men har i skrivande stund inte tagits i kliniskt bruk och berörs av den anledningen inte här. Diagnostiska instrument som bygger på DSM-IV-R (t.ex. M.I.N.I, SCID, PHQ-9) kan användas för att fastställa diagnos. För att beskriva förekomsten och graden av enskilda symtom kan s.k. symtomskattningar användas, som delvis finns i form av självskattningar t.ex. EPDS, MADRS-S. Såväl diagnos- tisk-, som symtomskattning kan försvåras då förekomsten av vissa symtom som t.ex. sömnstörningar, energiförlust/trötthet, viktförändring och aptitstörningar är vanligt förekommande i den perinatala perioden.

Inför detaljerad utredning och eventuellt vårdåtagande ska alltid en basutredning genomföras för varje patient. Basutredningen behöver inte repeteras men utgör från och med 2013 en vedertagen standard som utgångspunkt då behandling ska initieras (se www.psykiatristod.selänk till annan webbplats).

I. Affektiv sjukdom/förstämningssyndrom

Med affektiv sjukdom/förstämningssyndrom avses här:

  • Egentlig depression - ICD-koder F32 alternativt F33: enstaka eller återkommande episoder som varar minst två veckor men aldrig någon manisk eller hypoman period.
  • Dystymi - ICD-kod F34.1: Sänkt stämningsläge de flesta dagar under minst två år men aldrig någon manisk eller hypoman episod.
  • Bipolärt syndrom typ I - ICD-koder F 30X – F31: episoder med mani eller en blandning av mani och depression.
  • Bipolärt syndrom typ II - ICD-kod F 31.8: återkommande egentliga depressionsperioder med hypomana episoder.
  • Psykosinsjuknande postpartum - ICD-koder F30.2/F31.2: tillstånd med psykotiska symtom som debuterar inom 4–6 veckor efter förlossning, oftast i nära anslutning till förlossningen. Man antar att postpartum psykos är en manifestation av bipolär sjukdom (16).

För utförlig beskrivning av respektive tillstånd se www.psykiatristod.selänk till annan webbplats

Typiska symtom

  • Nedstämdhet, irritabilitet.
  • Minskad glädje eller minskat intresse för de flesta aktiviteter.
  • Minskad eller ökad aptit.
  • Minskad eller ökad sömn.
  • Psykomotorisk hämning eller agitation.
  • Trötthet och minskad energi.
  • Känslor av värdelöshet, inadekvata skuldkänslor.
  • Nedsatt koncentration, obeslutsamhet.
  • Återkommande tankar på döden eller självmord.

Depressionen kan förstärka somatiska symtom som illamående, bäckensmärta och kraftlöshet (102). Omvänt kan somatisk sjukdom som hypothyreos, bäckensmärta och anemi orsaka trötthet, håglöshet och nedstämdhet. Somatisk undersökning är därför viktig både under graviditet och efter förlossning.

Depression ger negativa tankar som kan skapa osäkerhet om förmågan att bli en bra mamma, och ge skamkänslor utifrån tankar om att vara en dålig mamma. I vilken mån depressionen i sig påverkar fostrets utveckling är ännu inte helt kartlagt, men det finns studier som visar att fostrets eget stresshanteringssystem påverkas negativt (103). Depression tycks också kunna öka risken för prematur förlossning och tillväxthämning (104).

Redan under graviditet och fortsatt under spädbarnstid bör man särskilt uppmärk- samma mammans känslomässiga engagemang/upptagenhet kring barnet. Även om behandlingen av depressionen hjälper kvinnan innebär det inte självklart att anknytningsprocessen kommer igång, det kan behövas psykologisk hjälp för att starta den processen.

Aktuell forskning visar att kvinnans depression också kan medföra en störning i oxytocin- och prolaktinregleringen som i sig kan försvåra amning (se avsnitt amning).

Förutom lidande för kvinnan kan depressionen påverka fostret/barnet både under graviditet och under spädbarnsperiod (105), (se avsnitt om fosterpåverkan).

Epidemiologi

Depression är dubbelt så vanligt bland kvinnor som bland män. Livstidsprevalensen för kvinnor att insjukna i depression har beräknats till 30 % där de flesta insjuknar i reproduktiv ålder (106). Den svenska Lundby-studien uppskattar prevalensen av unipolär depression hos icke-gravida kvinnor till 1,4–3,5 % (107) . Dåligt socialt stöd och negativa livshändelser innebär en ökad risk att drabbas av depression.

Depression verkar vara minst lika vanlig hos gravida som hos icke-gravida (108). Svenska studier beskriver varierande förekomst, 3,3–17 % under graviditeten och 12,5 % åtta veckor efter förlossning och 8,3 % tolv veckor efter förlossning (56). Tre månader efter förlossning är prevalensen 7,1 %. Lättare depressiva tillstånd är betydligt vanligare upp till 19 %. Prevalenstalen varierar mellan olika studier beroende på när i graviditeten man har undersökt, vilken typ av skattnings- instrument man använt och om man räknat in både egentlig depression och depression UNS (109). Fler kvinnor verkar insjukna under de första tre månaderna efter förlossningen jämfört med de följande nio månaderna. Det finns också ett tydligt samband mellan depression under graviditeten och depression efter förlossning. Ungefär hälften av postpartumdepressionerna börjar redan under graviditeten.

Riskfaktorer och samsjuklighet

Risken att återinsjukna i svåra recidiverande depressioner under graviditet- och postpartumperiod är ca 40 % även om kvinnan varit besvärsfri under många år (110). Två tredjedelar av kvinnor med återkommande depressioner kommer att återinsjukna under graviditeten om de slutar med medicinering tidigt i graviditeten (7). Depression eller ångest under graviditet ökar risken för postpartumdepression (111).

Depression hos den gravida kvinnan ökar risken för suicid (112) och obstetriska komplikationer. Risken kan öka för prematur förlossning och låg födelsevikt (112). Att känna sig nedstämd och orolig kan också öka benägenheten att röka/ använda alkohol, som i sig är skadligt för fostret. Förlossningsrädsla är betydligt vanligare bland kvinnor med depression (113).

Utredning

Diagnosen depression kan ställas med hjälp av självskattningsskalan PHQ-9 och klinisk intervju (M.I.N.I. eller SCID). För bedömning av depressionsgrad finns såväl själv- som bedömarskattningsinstrument (t.ex. Montgomery-Åsberg-Depression- Scale MADRS och MADRS-S). Självskattningsinstrumentet EPDS (Edinburgh Postnatal Depression Scale) är utvecklat för screening av depression efter förlossning men är nu även validerat i Sverige för användning under graviditeten (114, 115).

 

Bipolär sjukdom kännetecknas av svängande stämningsläge med omväxlande maniska och depressiva sjukdomsepisoder, oftast med friska perioder däremellan. Blandepisoder förekommer också och karaktäriseras av både maniska och depressiva symtom inom en enstaka sjukdomsepisod.

Typiska symtom

  • Ökad energi, aktivitet eller rastlöshet.
  • Svängande stämningsläge.
  • Förhöjt stämningsläge.
  • Irritabilitet.

Typiska symtom för mani/hypomani

  • Ihållande förhöjt stämningsläge.
  • Förhöjd självkänsla eller grandiositet.
  • Minskat sömnbehov.
  • Talträngd.
  • Lättdistraherad.
  • Ökad målinriktad aktivitet.
  • Psykomotorisk agitation.
  • Hängivenhet åt lustbetonade aktiviteter som har negativa konsekvenser.
  • Dålig sjukdomsinsikt.

Bipolärt syndrom typ I

Förutsättningen är minst en manisk episod som varat minst 7 dagar. I 99 fall av 100 förekommer också depressioner. Depressionsperioderna kan vara svåra med psykotiska inslag och stor självmordsrisk, men de kan också vara mindre uttalade. Den maniska episoden kännetecknas av psykotiska symtom eller uttalad upprymdhet eller distanslöshet i den grad att sjukhusvård krävs. Återfallsrisken vid obehandlad sjukdom är mycket stor.

Bipolärt syndrom typ II

Minst en episod av hypomani som varar i minst fyra dagar krävs för diagnos. Vid hypomani förekommer maniska symtom fast i mildare form och leder inte till funktionsnedsättning, med vilket menas till exempel svåra konflikter på arbetsplatsen, sjukskrivning eller sjukhusvård.

Depressionsepisoder är i regel vanligare än hypomanierna. Tillståndet kan vara svårt att skilja från återkommande depressionssjukdom. Depression karakteriseras av att den oftast är långvarig och återkommande. Antidepressiv behandling fungerar inte alltid så bra utan kan till och med försämra tillståndet, och leda till ökad irritabilitet och svängande stämningsläge. Ångestsymtom är vanliga. Så kallade atypiska depressiva symtom som ökat sömnbehov, initiativlöshet, ökad aptit med viktuppgång och irritabilitet anses vara vanligare vid bipolär typ II. Fler kvinnor än män drabbas av bipolär sjukdom typ II och samsjuklighet med ångest är vanligt.

Epidemiologi

Bipolär sjukdom typ I och II förekommer hos 1–2 % av befolkningen. Kvinnor insjuknar vanligen under de fertila åren. Omkring 7–8 % av kvinnor nyinsjuknar i någon affektiv episod under den perinatala perioden. Risken att återinsjukna i svåra och livshotande affektiva episoder vid känd bipolär sjukdom är hög, speciellt efter förlossningen. Vid utsättning av litium behandling drabbas 74 % av återfall i affektiv episod efter förlossning (32). Även kvinnor med bipolär sjukdom som erhåller behandling riskerar återfall oftast i depressiva episoder. 25 % drabbas av återfall i någon affektiv episod under graviditeten och 50 % efter förlossningen (110). De flesta affektiva episoder sker under den första månaden efter förlossningen, där manier och psykoser vanligen debuterar tidigare än depressioner (116). Risken att insjukna i postpartumpsykos är hög.

Riskfaktorer och samsjuklighet

Kända riskfaktorer för återfall i affektiv sjukdom är bristande följsamhet till behandlingen, stress, sömnbrist, konfliktfyllda familjerelationer, oregelbunden livsföring och missbruk. Bristande läkemedelsbehandling p.g.a. oro för fostret eller minskad biotillgänglighet och sömnbrist gör kvinnan extra sårbar under den perinatala perioden.

Ökad risk för affektiva episoder under graviditet föreligger vid tidig debut av affektiv sjukdom, vid tidigare postpartumepisoder, annan kortare sjukdomsepisod och när kvinnan är ensamstående. Ökad risk för affektiva episoder efter förlossning är associerad med tidig sjukdomsdebut, sjukdom under graviditet och högre utbildningsstatus.

Psykiatriska tillstånd som ofta förekommer tillsammans med bipolär sjukdom: Alkoholmissbruk, ADHD, Ångestsyndrom och emotionellt instabil personlighets- störning.

Utredning

Om bipolär sjukdom misstänks bör patienten snarast utredas inom psykiatrin. Om påbörjad antidepressiv medicinering leder till hög ångest eller psykomotorisk agitation är det också en anledning att misstänka bipolär sjukdom. Beskrivning av utredning för dessa tillstånd finns beskriven på www.psykiatristod.selänk till annan webbplats

Cirka 80 % av postpartumpsykoserna räknas som affektiva psykoser. De flesta insjuknar inom 48–72 timmar efter förlossning. Övriga insjuknar vanligen inom de två första veckorna, enstaka insjuknar senare. Möjligen kan psykosgenombrott vid schizofreni uppkomma senare än vid affektiva eller schizoaffektiva sjukdomar.

Typiska symtom

Postpartumpsykoser kan förenklat sägas vara av tre typer:

Cykloid typ

  • Förvirring.
  • Snabb debut med mycket snabbt växlande förlopp.
  • Perplexitet.
  • Ångest omväxlande med lyckokänslor.
  • Vanföreställningar, ibland av religiös eller mystisk art.
  • Stor suicidrisk och även risk för utvidgad suicid.

Manisk typ

  • Stark uppvarvning med överaktivitet.
  • Euforiskt eller irritabelt stämningsläge.
  • Förhöjd självkänsla.
  • Svårigheter att vara stilla.
  • Minskat sömnbehov.
  • Omdömeslöshet.
  • Vanföreställningar.
  • Aggressivitet kan tillstöta.

Depressiv typ

  • Stark nedstämdhet.
  • Skuldkänslor.
  • Värdelöshetskänslor.
  • Energibrist.
  • Koncentrationssvårigheter.
  • Självmordstankar.
  • Stor suicidrisk och även risk för utvidgad suicid.
  • Vanföreställningar och hallucinationer, som ofta har teman om att barnet är skadat eller vanskapt.

Epidemiologi

Postpartumpsykos förekommer efter 1–2/1 000 förlossningar (16), vilket innebär att 25–50 nyblivna mödrar inom Stockholms län varje år drabbas av ett svårt och livshotande tillstånd. Postpartumpsykos har svåra konsekvenser för modern och barnet, den försämrar anknytningen till barnet, risken för barnmisshandel och bristande omvårdnad ökar, modern riskerar att drabbas av återkommande psykisk sjukdom samt risken för suicid och infanticid ökar.

Riskfaktorer

Mellan 25–50 % av obehandlade kvinnor med känd bipolär sjukdom utvecklar postpartumpsykos (117). Risken ökar till 74 % då det samtidigt föreligger positiv familjeanamnes för postpartumpsykos (117). Förstagångsföderskor med bipolär sjukdom har 23 gånger högre risk för inneliggande psykiatrisk vård under den första månaden efter förlossningen än normalt (118).

En tidigare postpartumpsykos innebär en mycket hög risk (57 %) att återfalla i ytterligare episod vid kommande graviditet.

Litiumprofylax kan minska andelen kvinnor med återfall från 50 % till 22 % (119). Att litium har en förebyggande effekt stöds av studier som visar en hög återfallsrisk bland kvinnor som slutar med litium under graviditet. Det finns också studier som visar att litium har god förebyggande effekt insatt direkt efter förlossning hos kvinnor som tidigare har haft postpartumpsykos (120).

Tillståndet är akut och vanföreställningar kan resultera i fara för livet både för mamman och för barnet. Psykiatrisk tvångsvård är ofta indicerad.

II. Ångestsyndrom

Med ångestsyndrom avses här:

  • Paniksyndrom – ICD–koder F41.0, F40.01
  • OCD, Tvångssyndrom – ICD–kod F42.8
  • GAD, generaliserat ångestsyndrom – ICD–kod F41.1
  • Social fobi – ICD–kod F40.1
  • PTSD, Posttraumatiskt stressyndrom – ICD–kod F43.1
  • Specifika fobier – ICD–kod F40 och förlossningsrädsla

För utförlig beskrivning av respektive tillstånd se www.psykiatristod.selänk till annan webbplats

Ångestsyndrom är dubbelt så vanligt bland kvinnor som bland män. Det är vanligt att det finns en samsjuklighet mellan depressions– och ångesttillstånd.

Graviditet och barnafödande innebär att kvinnan ställs inför stora förändringar i livet. Många kvinnor upplever oro kring fostret/barnet och oro inför kommande föräldraskap. En del av oron kan ses som något positivt som ökar kvinnans uppmärksamhet på att undvika det som är ogynnsamt eller skadligt under graviditeten. Oron kan också betraktas som ett sätt att förbereda sig för en ny livssituation. Stark oro och ångest kan hindra positiva tankar och förväntningar om barnet och föräldraskapet. Ångestsjukdom under graviditeten kan troligen också störa graviditeten och inverka negativt på fostret/barnet (121).

Det kan vara svårt både för kvinnan och för sjukvårdspersonalen att förstå vad som är normal oro under graviditet och vad som kan bedömas som sjuklig ångest. När ångesten finns där mest varje dag och stör vardagen behövs psykiatrisk bedömning och behandling. Obehandlad ångest innebär ökad risk att utlösa depression.

Typiska symtom

Paniksyndrom innebär återkommande panikattacker och oro för att hamna i en panikattack. En oro som kan begränsa och negativt påverka vardagen. När denna oro/rädsla går så långt att en person börjar undvika vissa vardagliga situationer, där risken för panikattack upplevs som stor, har diagnosen kommit att inkludera agorafobi (torgskräck).

Rädslan för panikattack kan göra att personen undviker situationer som kan framkalla attacken, exempelvis folksamlingar eller att ”sitta fast” i tunnelbanan. Panikattacken brukar kännas i kroppen som hjärtklappning, andningssvårigheter, yrsel eller illamående. I måttlig omfattning är liknande symtom ganska vanliga under graviditeten och om de är uttalade behövs i första hand en noggrann anamnes och eventuell somatisk utredning.

Återkommande och täta panikattacker kan troligen påverka fostret/barnet (se avsnitt Fosterpåverkan). Det är därför viktigt att behandla tillståndet.

Panikattacker under graviditet kan av kvinnan misstolkas som att något är fel med barnet (122). Kvinnor med erfarenhet av panikattacker brukar oroa sig för att förlossningsarbetet ska orsaka en panikattack och att det i sin tur ska leda till komplikationer vid förlossningen. Det är dock ovanligt att förlossningsarbetet utlöser panikattacker.

Epidemiologi

Paniksyndrom förekommer hos 1,3–2 % av kvinnor i den perinatala perioden (122). Det kan finnas en ökad risk för försämring av symtom eller ökad risk för nyinsjuknandet under de första tre månaderna postpartum.

Samsjuklighet

  • Cirka 50–60 % utvecklar egentlig depression, vilket i sin tur kan leda till en förhöjd suicidrisk.
  • Förekomsten av alkoholmissbruk är likartad eller något högre än hos befolkningen i övrigt.

Utredning

Screening fråga

  • ”Har du upplevt avgränsade perioder, från sekunder till minuter, av överväldigande panik eller rädsla och som åtföljdes av hjärtklappning, andnöd eller yrsel? ”

Inför detaljerad utredning och eventuellt vårdåtagande ska alltid en basutredning genomföras. I debutfasen bör rimlig somatisk utredning ske, dels för differential- diagnostik och dels för detektion och uppföljning med hänsyn till ökad risk för somatiska sjukdomar vid ångestsyndrom, t.ex. hypertoni och kardiovaskulär sjukdom. Någon obligatorisk minimiutredning föreslås inte men anamnestisk information och klinisk undersökning kan motivera mer specifika utredningar, t.ex. EKG, PEF- mätning, TSH, T4, Hb, och elektrolyter.

Avseende allmän och somatisk utredning samt bedömning av samsjuklighet se www.psykiatristod.selänk till annan webbplats

Typiska symtom

Tvångstankar är: ångestframkallande, återkommande och ihållande tankar, impulser eller fantasier. De upplevs som inkräktande, meningslösa och orsakar kraftig ångest, äckel eller obehag. För att skingra det intensiva obehag och tvivel som tvångstankarna ger, utförs lugnande tvångshandlingar eller ritualer.

OCD kan debutera i samband med graviditet och barnafödande. En tanke som kan uppkomma och upplevas skrämmande är att skada sitt barn.

Om kvinnan upplever återkommande tankar om att skada sitt barn kan det också vara ett tecken på depression. Det är viktigt att vi aktivt frågar efter tvångstankar hos kvinnor som mår psykiskt dåligt. Att vi vågar fråga är en del i att ”avdramatisera” svåra skrämmande tankar. Tvångssyndrom i samband med graviditet och spädbarnsperiod kan försvåra för kvinnan att skapa en trygg relation till barnet.

Epidemiologi

OCD är vanligare i postpartumperioden (2,7–3, 9 %) än under graviditet (0,2–1,2 %) (123). Retrospektiva studier antyder att 40 % av kvinnor med OCD fick sina första symtom under graviditet och 30 % under postpartumperioden. Hos kvinnor med känd OCD verkar symtomen vara stabila under graviditet medan försämring kan förekomma efter förlossningen (122).

Samsjuklighet

Punktprevalensen för samtidig:

  • Depression 15 %
  • Social fobi 18 %
  • Specifik fobi 20 %
  • Paniksyndrom 7 %
  • Alkoholberoende 5 %
  • Tourettes syndrom 7 %

Utredning

Patienter med tvångssyndrom tenderar att bagatellisera sina egna symtom, eller dölja dem, inte minst på grund av skamkänslor.

Screeningfrågor för att fånga upp tvångssymtomen:

  • Tvättar du dig mycket fast du egentligen är ren, eller har det varit så tidigare?
  • Kontrollerar du spisen upprepade gånger eller att du har låst dörren?
  • Måste du göra eller tänka saker om och om igen för att uppnå känslan av att det är ”precis rätt”?
  • Har det varit så tidigare?

Inför detaljerad utredning och eventuellt vårdåtagande ska alltid en basutredning genomföras. Avseende allmän utredning och basutredning se www.psykiatristod.selänk till annan webbplats

Typiska symtom

  • Ständig, överdriven oro och ängslan för vardagliga saker.
  • Stora svårigheter att kontrollera oron.
  • Mentala och fysiska symtom.
  • Lidande och/eller nedsatt funktion.
  • Katastroftankar.

Det kan vara svårt att urskilja i vilken utsträckning kvinnans oro under graviditet är så uttalad att den kan benämnas sjuklig. Kriterier för sjuklig ångest är om den stör vardagen och ständigt uppkommer trots att det inte tycks finnas någon reell anledning till oro mer än den osäkerhet som en graviditet alltid innebär. Det kan vara svårt att skilja på GAD och depression men uttalad nedstämdhet brukar inte ingå i GAD. Vid många psykiatriska sjukdomstillstånd kan ångest utgöra ett betydande inslag i sjukdomsbilden.

Epidemiologi

Förekomsten är ökad i den perinatala perioden och många debuterar i samband med graviditet och barnafödande (122). Generaliserat ångestsyndrom förekommer hos 8,5 % av gravida under sista trimestern och hos 4,4–8,2 % postpartum (122).

Samsjuklighet

Cirka 2/3 av patienterna med GAD har minst en ytterligare diagnos. De vanligaste är:

  • Dystymi
  • Depression
  • Social fobi
  • Missbruk, beroende
  • Annat ångestsyndrom

Utredning

Screening frågor

  • Oroar du dig onödigt mycket?
  • Har du svårt att kontrollera oron?
  • Känner du av din oro i kroppen och/eller mentalt?

Inför detaljerad utredning och eventuellt vårdåtagande ska alltid en basutredning genomföras för varje patient (www.psykiatristod.se).

Typiska symtom

Individer med social fobi söker vanligen hjälp först 10–20 år efter debuten av symtom. Vanligt är att man söker för andra, sekundära problem som till exempel depression, allmän oro och ångest. Den sociala fobin uppfattas ofta, av både patient och anhöriga, som en del av personligheten och inte som ett behandlingsbart tillstånd.

  • Rädsla för situationer där man upplever sig kritiskt granskad av andra.
  • Rädsla att ”göra bort sig” i prestationssituationer("talarfobi").
  • Undvikande av sociala situationer (t.ex. skolvägran, ensamarbete).

Epidemiologi

1–årsprevalensen uppskattas till cirka 7 % och livstidsprevalensen upp till cirka 12 %. Social fobi är något vanligare hos kvinnor än män. I en mindre studie beskrevs att symtom under graviditet minskade för att återgå till pregravid nivå efter förlossningen (124).

Samsjuklighet

Hos 50–80 % av patienterna förekommer minst ytterligare en psykiatrisk diagnos.

De vanligaste är:

  • Depression.
  • Missbruk. Alkohol lindrar social–fobiska symtom vilket kan leda till ”självmedicinering”.
  • Annat ångestsyndrom.

Utredning

Screening frågor:

  • Att göra bort sig eller verka dum, hör det till dina värsta rädslor?
  • Undviker du aktiviteter eller andra sammanhang om du riskerar att hamna i centrum för uppmärksamheten?
  • Är din rädsla att göra bort dig så stor att du undviker att prata med andra eller delta i sociala aktiviteter?

Inför detaljerad utredning och eventuellt vårdåtagande ska alltid en basutredning genomföras. Avseende allmän utredning samt bedömning av samsjuklighet

(se www.psykiatristod.selänk till annan webbplats).

Typiska symtom

Tillståndet kan uppkomma efter en skrämmande traumatisk händelse som har upplevts som livshotande. Först om symtomen kvarstår i mer än en månad kan diagnosen PTSD ställas. Kvinnor kan utsättas för traumatiska upplevelser t.ex. under krig och flykt, i samband med våld, vid sexuella övergrepp men också i samband med förlossning.

  1. Återupplevande av traumat i form av påträngande minnen (flashbacks), drömmar eller mardrömmar.
  2. Undvikande av situationer som påminner om traumat, känslomässig stumhet och avflackning.
  3. Överspändhet med ökad vaksamhet, förhöjd alarmberedskap och sömnsvårigheter.

Akut stressyndrom har i stort sett samma symtomatologi som PTSD men med kortare varaktighet än en månad.

PTSD i den perinatala perioden har associerats med svårigheter i mor- och barn- relationen. Även sexuell dysfunktion och undvikande av ytterligare graviditeter har beskrivits liksom ökad förekomst av planerade kejsarsnitt.

Epidemiologi

Mellan 2,3–7,7 % av gravida kvinnor har PTSD (122) relaterad till olika livs- traumatiska händelser. En traumatisk förlossning kan i sig ge upphov till PTSD. Studier har beskrivit att 1,5 % av förlösta kvinnor har drabbats av bestående besvär d.v.s. symtom mer än tre månader, efter en traumatisk förlossning (125, 126).

Depression, ångesttillstånd och/eller tidigare traumatiska händelser som sexuella övergrepp innebär en ökad risk att utveckla PTSD efter förlossning. Man har också sett samband mellan hur kvinnan upplevt omhändertagandet, tidigare förlossnings– upplevelser och kvinnans psykiska tillstånd före förlossning (127–130).

Riskfaktorer och samsjuklighet

Faktorer som kan öka risken för PTSD efter traumatiska händelser:

  • Personlighetsrelaterad sårbarhet.
  • Traumats allvarlighetsgrad.
  • Sociala faktorer.
  • Dysfunktionella copingstrategier.

Cirka 80 % av kvinnor med PTSD har ytterligare en psykiatrisk diagnos som depression, GAD, alkoholmissbruk eller annat beroende.

Utredning

Screening frågor:

  • Har du varit med om någon skrämmande, hotfull händelse som fortfarande stör dig och påverkar ditt liv?
  • Har det hänt att du känt dig påverkad eller upprörd i situationer som påmint dig om händelsen?

Inför detaljerad utredning och eventuellt vårdåtagande ska alltid en basutredning genomföras. Avseende allmän utredning samt bedömning av samsjuklighet se www.psykiatristod.selänk till annan webbplats.

För bedömning av självskattade symtom vid förlossningsrelaterad PTSD har IES (Impact of Event Scale) använts (128). För diagnostik rekommenderas TES (Traumatic Event Scale) (130).

Typiska symtom

Specifik fobi skiljer sig från de andra ångesttillstånden genom att rädslan är avgränsad till en eller några få olika situationer. Det finns ett antal specifika fobier som är kopplade till eller har påtagliga konsekvenser för kvinnan i den perinatala perioden (t.ex. kräk-, blod- och stickfobi).

Förlossningsrädsla är handikappande inför förlossning. Den kan vara primär eller ha uppstått eller förstärkts av en tidigare traumatisk förlossningsupplevelse.

Epidemiologi

Specifika fobier är den vanligaste formen av ångestsjukdomar och drabbar omkring 10 % av befolkningen någon gång under livet.

En svensk studie från 2009 visade att 5,7 % av de gravida kvinnorna (1 635 kvinnor) uppfyllde kriterier för fobisk förlossningsrädsla och att sammantaget 15,8 % uppfyllde kriterier för stark rädsla (131). Enligt en finsk studie från 2011 fann man att psykisk sjukdom var dubbelt så vanligt bland kvinnor med stark förlossnings- rädsla (113).

Svår stickfobi är associerad till fördröjning av inskrivning till MVC, vägran till samtycke om provtagning eller andra undersökningar och oftare önskemål om generell narkos (132).

Riskfaktorer och samsjuklighet

Specifika fobier är en riskfaktor för senare utveckling av psykisk sjukdom framför allt depression och andra ångestsyndrom.

Utredning

Inför detaljerad utredning och eventuellt vårdåtagande ska alltid en basutredning genomföras. Avseende allmän utredning samt bedömning av samsjuklighet (se www.psykiatristod.selänk till annan webbplats).

III. Kroniska psykossjukdomar

Med kroniska psykossjukdomar avses här:

  • Schizofreni – ICD–kod F20.xx
  • Schizoaffektiv sjudom – ICD–kod F25.xx
  • Vanföreställningssjukdomar – ICD–kod F22.0
  • Postpartum psykos vid psykossjukdom

För utförlig beskrivning se www.psykiatristod.selänk till annan webbplats

Typiska symtom

Psykos är ett tillstånd då verklighetsuppfattningen förändras. Psykossjukdomar är ett samlingsbegrepp för tillstånd med psykotiska symtom.

Psykossjukdomarna omfattar allt från lindriga kortvariga till svåra livslånga tillstånd. Schizofreni kan betraktas som den svåraste och mest handikappande psykossjukdomen och kräver en mer omfattande vård- och stödplanering som, förutom antipsykotisk läkemedelsbehandling, även bör innehålla psykosociala insatser.

Positiva symtom

  • Hallucinationer
  • Vanföreställningar
  • Tankestörningar

Negativa symtom

Bortfall av normala reaktioner som svar på stimuli från omvärlden. Avvikande eller begränsade känsloreaktioner och känslouttryck, t.ex. flacka affekter.

  • Tillbakadragenhet
  • Apati och minskad aktivitet

Kognitiva symtom

  • Bristande uppmärksamhet
  • Försämrat arbetsminne
  • Störningar i planeringsförmåga

Affektiva symtom

För patienter som förutom sina psykotiska symtom har perioder med nedstämdhet eller upprymdhet, bör schizoaffektiv sjukdom övervägas.

Över hälften av patienter med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd får någon gång en behandlingskrävande depression där risken för suicid ska uppmärksammas. Risken att patienter med schizofreni på egen hand slutar med profylaktisk medicinering är stor (133). vilket medför att risken för återinsjuknande också är hög (134). Kvinnor med schizofreni som återfaller i sjukdomsepisod har ökade svårigheter att ta hand om sina barn (124). Sjukdomsgenombrott drabbar alltid hela familjen, inte minst barnen. När en kvinna med schizofreni väntar barn är det därför extra viktigt att den psykiska sjukdomen är så välbehandlad som möjligt. Detta måste balanseras mot risken av medicinering för foster/barn under graviditet och amning.

Det saknas forskning om prediktiva faktorer för återfall i schizofrena sjukdoms- perioder efter förlossning.

Psykiska symtom och påverkan på mor–barn interaktion

Kvinnor med schizofreni har visats ha svårigheter i interaktionen med sina barn. Positiva symtom kan exempelvis leda till att barnet integreras i vanföreställningar, att moderns symtom avleder uppmärksamhet från barnet och att beteende- störningar eller abnorma uttryck av känslor påverkar omvårdnaden och interaktion.

Negativa symtom som flacka affekter och apati, bristande ögonkontakt eller svårigheter att reagera på barnets signaler kan också påverka barnets kognitiva och emotionella utveckling (135).

Kvinnor med schizofreni utsätts ofta för stress relaterad till sin psykosociala situation (136).

Det saknas studier om symtomregress leder till en normalisering av mor-barn relationen. Det saknas forskning om effektiva interventioner då modern har psykosociala svårigheter relaterade till psykossjukdom och på vilket sätt tidig intervention kan minska negativa effekter för barnen (135).

Epidemiologi

Psykossjukdom debuterar vanligen i tidig reproduktiv ålder (tonår–30 år). Schizofreni förekommer hos cirka 0,45 % av befolkningen. Schizo-affektivt syndrom är mindre vanligt än schizofreni. Vanföreställningssyndrom förekommer uppskattningsvis hos cirka 0,03 % men siffrorna är osäkra.

Enligt Stockholms läns folkhälsoenkät från 2005 hade cirka 0,7 % av befolkningen inom SLL en aktuell vårdkontakt på grund av psykossjukdom. Det motsvarar cirka 10 000 personer i Stockholms län, av vilka ungefär hälften hade diagnosen schizofreni. Variationerna är stora inom Stockholms län (137).

Kvinnor med kronisk psykossjukdom föder färre barn än genomsnittet (138). Oplanerade graviditeter och sexuellt riskbeteende är vanligare bland kvinnor med schizofreni (139). Speciellt kvinnor som bytt behandling från typiska till atypiska neurolopetika har ökad risk för oplanerade graviditeter (140). Kvinnor med schizofreni har oftare instabila relationer, är oftare ensamstående och drabbas oftare av våld under graviditet (141). Förekomsten av våld mot barn är ökad hos kvinnor med psykisk sjukdom, bland annat vid schizofreni (142, 143).

Postpartum psykos vid psykossjukdom

Risken att insjukna i psykos är 22 gånger högre för omföderskor och 35 gånger högre för förstföderskor under den första månaden efter förlossning jämfört med de senaste två åren innan graviditeten (16). Omkring 80 % av postpartumpsykoser relateras dock till affektiva sjukdomar (144).

Kvinnor med schizo-affektiv sjukdom verkar ha lika stor risk för postpartumpsykos som kvinnor med bipolär sjukdom. Återfallsfrekvens är mellan 30–50 % med signifikant ökad risk för de som haft episoder utanför den barnafödande perioden (145).

Risken att drabbas av postpartal psykos vid schizofreni verkar vara lägre än vid bipolär sjukdom. Förekomsten varierar i olika studier mellan 16–43% (146).

Återinsjuknandet verkar också ske senare än vid affektiva psykoser (147). Det finns data som antyder att svårare schizofrena tillstånd inte påverkas i samma grad av postpartala hormonella förändringar (148).

Kvinnor med psykossjukdom har ökad risk att vårdas inom psykiatrisk slutenvård under de första tre månader efter förlossningen och är främst relaterad till ökad psykopatologi och bristande socialt stöd (149).

Riskfaktorer och samsjuklighet

Kvinnor med kronisk psykos har en högriskgraviditet. Denna patientgrupp uppvisar en ökad risk för negativa förlossningsutfall som tillväxthämning, prematur förlossning, intrauterin fosterdöd och neonatala dödsfall (150, 151). Även om denna risk påverkas av olika faktorer t.ex. rökning, låg socioekonomisk status, ensam- stående mödrarskap, verkar dock schizofreni i sig öka risken för dessa utfall. Som högst är risken för kvinnor som under graviditet vårdats inneliggande vilket kan vara relaterat till konsekvenser av akut psykos.

Neuroleptikabehandling kan ge metabola förändringar med ökad risk för fetma och diabetes. Detta gäller särskilt andra generationens neuroleptika som Clozapin, Olanzapin och Quetiapin (152). Dessa läkemedelsbiverkningar kan också innebära en ökad risk för graviditetskomplikationer (153).

Schizofreni har hög grad av samsjuklighet med andra psykiska sjukdomar, substanmissbruk och somatiska sjukdomar KOL, diabetes, övervikt, högt blodtryck, diabetes och hjärt–kärlproblem. Risken för suicid är hög (5–10%).

Utredning

Utredning genomförs inom specialistpsykiatrin (www.psykiatristöd.se).

IV. Ätstörningar

Med ätstörningar avses här:

  • Anorexia nervosa – ICD–kod F50.0
  • Bulimia nervosa – ICD–kod F50.2
  • Ätstörning UNS – ICD–kod 50.0

För utförlig beskrivning av respektive tillstånd se www.psykiatristod.selänk till annan webbplats

Typiska symtom

Anorexi: En överdriven rädsla för att gå upp i vikt. Låg självkänsla som är kopplad till vikt, utseende och kroppsform.

Viktminskning, självsvält och störd kroppsuppfattning.

Bulimi: Hetsätning och kompensationsbeteende i form av självutlösta kräkningar, användning av laxermedel, vätskedrivande läkemedel eller överdriven fysisk aktivitet. Patienter kan ha normal vikt eller vara överviktiga.

Fertiliteten är generellt nedsatt hos kvinnor med ätstörningar, framför allt i gruppen med anorexi. Men det är inte uteslutet att även kvinnor med anorexi kan bli gravida, antingen spontant eller efter behandling (154).

Graviditet kan komplicera ätstörning relaterad till förändringar i kroppsform och vikt. Kvinnan har extra behov av information om normal viktuppgång, förändrad kroppsform, uterustillväxt och egen och barnets nutritionsbehov.

Kvinnor med tidigare ätstörning har en ökad risk att utveckla hyperemesis (uttalat graviditetsillamående) med en ökad risk att föda underviktiga barn (155). Risken ökar också vid kejsarsnitt och postpartumdepression (156). Det finns också studier som pekar på att kvinnor med ätstörning i högre grad uppvisar svårigheter i anpassningen till mödraskapet (157).

Efter förlossningen ökar risken för försämring och amningssvårigheter. Det är viktigt att fråga kvinnan om självutlösta kräkningar, användning av laxantia, diuretika och aptitminskande preparat som kan påverka det ammade barnet.

Epidemiologi

Förekomst av ätstörningar före och under tidig graviditet har beskrivits vara 7,5 % (158). Förloppet av ätstörning under graviditet varierar men verkar generellt förbättras. Kvinnor har trots förbättringen dock symtom av ångest över viktuppgång, gör oftare dieter, använder mer laxantia och tränar oftare och framkallar kräkningar (157). Förekomsten av uttalat graviditetsillamående och anemi är vanligare (155).

Risken för barnet verkar generellt liten. Enligt en större svensk kohortstudie har anorexia nervos inte associerats till negativa förlossningsutfall (159). Andra studier har beskrivit ökad förekomst av missfall, födelse av barn small for gestational age eller mikrocefali (155).

Flertal studier har beskrivit en ökad risk för återfall postpartum (160).

30 % av kvinnor utvecklar postpartumdepression och även depression under graviditeten är vanligare (161).

Kvinnor med ätstörning ammar i minskad utsträckning (162).

Riskfaktorer och samsjuklighet

Cirka 40–70 % har någon annan psykiatrisk diagnos, främst ångest och depression, missbruk, bipolär störning, neuropsykiatriska tillstånd och personlighetsstörningar. Suicidalitet och självdestruktivitet förekommer hos över 25–55 % av patienter med ätstörningar, ofta kopplat till depression.

Det finns en stor grupp överviktiga personer som också har ätstörningsrelaterade problem, i form av antingen fullt utvecklad ätstörning enligt DSM–IV eller allvarliga ätstörningssymtom, vanligen i form av återkommande hetsätningar.

Utredning

Vid misstanke om ätstörning bör man, förutom sedvanlig anamnes, fokusera på fenomen som är typiska för personer med ätstörningar, till exempel rädsla att gå upp i vikt, uteslutande av vissa näringsämnen, kräkningar, laxering och överdrivet motionerande.

Somatisk undersökning och provtagning är viktiga. Inför detaljerad utredning och eventuellt vårdåtagande ska alltid en basutredning genomföras för varje patient (se www.psykiatristod.selänk till annan webbplats).

V. Neuropsykiatriska tillstånd

Med neuropsykiatriska tillstånd avses här:

  • ADHD – ICD–kod F314
  • Autismspektrumtillstånd
  • Autism – ICD–kod F84.0
  • Aspergers syndrom – ICD–kod F84.5
  • Atypisk autism/autismliknande tillstånd – ICD–kod F84.9

För utförlig beskrivning av respektive tillstånd se www.psykiatristod.selänk till annan webbplats

ADHD

Personer med ADHD kan utveckla depression och ångesttillstånd.

ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) förekommer hos 2–3 % av den vuxna befolkningen. Genetiska faktorer bedöms vara den vanligaste orsaken till ADHD (163).

ADHD innebär en funktionsnedsättning som i sig kan ge både kognitiva och emotionella problem men också betydande sociala svårigheter. ADHD kännetecknas av koncentrations- och uppmärksamhetsstörningar och/eller överaktivitet.

Uppmärksamhetsproblem kan yttra sig på många sätt. De vanligaste symtomen är att vara lättstörd och ha svårt att hålla koncentrationen under längre stunder. Vuxna med ADHD kan ha stora svårigheter att få sin vardag att fungera när det gäller att planera, passa tider, komma ihåg överenskommelser, sköta studier, arbete och hem samt ekonomi. Detta innebär att såväl graviditet som perioden som nyförlöst och/eller ammande kan ge ökade symtom.

För kvinnor med ADHD med ökad ljudkänslighet kan det kännas extra stressande med barnskrik. De har också ofta sömnproblem och svårigheter att somna om.

Mammor med ADHD upplever således ofta hög stressnivå i vardagen. Familjen är ofta i behov av praktisk hjälp att strukturera sin vardag.

Autismspektrumtillstånd

Autismspektrumtillstånd förekommer hos cirka 1 % av befolkningen. Det kännetecknas av svårigheter i social interaktion och kommunikation. En del patienter uppvisar begränsade repetitiva och stereotypa mönster i beteende, intressen och aktiviteter. Ofta finns också en annorlunda perception, exempelvis överkänslighet för vissa sinnesintryck såsom ljud och beröring. Exekutiva funktioner såsom förmågan att planera, organisera och vara flexibel kan vara nedsatta.

En person med autismspektrumtillstånd har stort behov av struktur och förutsäg- barhet i sin vardag. Den känslomässiga empatiförmågan är ofta intakt hos personer med autismspektrumtillstånd vilket gör att ångest och oro aktiveras starkt av barnets gråt eller skrik, medan däremot förmågan att förstå vad det är som barnet signalerar om hunger/uttråkning/trötthet/ont i magen m.m. kan vara begränsad. Anpassningen till denna nya situation kan vara svår och känslor av otillräcklighet, ångest och stress är vanliga.

Det kan bli svårt för en kvinna med autismspektrumtillstånd att lita till sin egen omsorgsförmåga. I denna situation kan tydliga riktlinjer och handfasta råd hur man ska göra vara mycket användbara för mamman.

Nyblivna mammor med autismspektrumtillstånd kan behöva speciellt anpassad hjälp för att förstå barnets signaler och hur man kan prova sig fram. Det finns annars risk för att de börja uppfatta sina barn som krävande och ”obegripliga”, eller att mamman känner sig hjälplös och otillräcklig och blir alltmer deprimerad.

I takt med att barnets förmåga till kommunikation och socialt samspel utvecklas ställs allt högre krav på föräldrarnas egna förmågor i dessa avseenden. Man bör vara särskilt observant på föräldra- barninteraktion, särskilt om mamman är ensamstående eller om partnern har liknande svårigheter. Det finns en stark ärftlighet för autismspektrumtillstånd, varför barnets ev. svårigheter och behov av stöd i utvecklingen tidigt bör uppmärksammas.

VI. Suicidalitet, Infanticid och Våld Suicidalitet

Suicidnära patienter finns på alla vårdnivåer inom primärvård, akutvård, öppen vård och sluten vård, både psykiatrisk och somatisk. En suicidnära patient bör vanligen omhändertas och vårdas inom specialistpsykiatrin.

Med begreppet suicidnära patienter menas personer som:

  • Har allvarliga suicidtankar och där suicidrisk bedöms föreligga under den närmaste tiden.
  • Nyligen (under det senaste året) har gjort suicidförsök.
  • Utan att uppge allvarliga suicidtankar, ändå bedöms vara i farozonen för suicid.

Epidemiologi

Det sker cirka 1 400–1 500 suicid/ år i Sverige, vilket ger ett så kallat suicidtal på ungefär 20/100 000 invånare. Suicid är vanligare bland män än bland kvinnor. Antalet suicid har minskat kraftigt sedan början av 1980-talet hos både män och kvinnor, men minskningen har under senare år planat ut. I Stockholms län inträffar ungefär 300 suicid varje år med stora skillnader mellan olika stadsdelar. En del studier tyder på att orsaken till den kraftiga minskningen i antalet suicid de senaste 25 åren är den förbättrade behandling av deprimerade personer som möjliggjorts av nya antidepressiva läkemedel (164).

Suicidtankar under graviditet förekommer hos 7–14 % av kvinnorna (164).

Suicidtankar efter förlossning förekommer hos 5–15 % av nyblivna mammor under de första 6 månaderna efter förlossning, men inneliggande vård efter självskade- handlingar är halverad jämfört med den övriga kvinnliga populationen.

Självmord är ovanligare hos gravida kvinnor jämfört med icke-gravida kvinnor med undantag för de graviditeter som slutar med abort (165). De flesta självmord i den perinatala perioden cirka 60 %, sker 6–12 veckor efter förlossningen, med högre risk direkt efter förlossningen (8).

Suicid utgör den näst vanligaste dödsorsaken för kvinnor under det första postpartumåret (165–167). Kvinnor under 20 år har särskilt förhöjd risk. I en dansk registerstudie har man funnit 70 gånger förhöjd suicidrisk under det första året postpartum hos kvinnor som vårdats inneliggande p.g.a. psykisk sjukdom efter förlossning (168).

Enligt en svensk registerstudie som utgick från svenska dödsorsaksregistret kopplat till medicinska födelseregistret 1997–2005 (9) är 11,1 % av dödsfallen under graviditet fram till och med 42 dagar efter förlossning orsakade av självmord.

Andelen självmord bland samtliga mödradödsfall stiger till 25,3 % i spannet 43–365 dagar efter förlossningen.

I Storbritannien har man genom noggrann analys av samtliga mödradödsfall identifierat underliggande psykisk sjukdom som bidragande orsak vid andra oklara dödsfall, vissa somatiska dödsfall, olyckor och våld. Det handlar om nästan lika många kvinnor som dör av suicid. Ungefär hälften av dessa fall var relaterade till missbruk. Övriga fall var kvinnor som på grund av psykisk sjukdom hade svårigheter att sköta somatiska behandlingar, som t.ex. trombosprofylax vid schizofreni eller extrem stickfobi (169).

Suicidmetoder i den perinatala perioden är oftare våldsammare t.ex. hopp från hög höjd, hängning m.m. (165) än suicidmetoder bland andra kvinnor. Kvinnor som dör i suicid under den perinatala perioden har ofta högre socioekonomisk bakgrund och bättre socialt stöd och nätverk jämfört med den kvinnliga befolkning som begår självmord utanför denna period (8).

Generella riskfaktorer för suicid

  • Tidigare suicidförsök är den enskilt viktigaste prediktorn för suicid. Bland patienter som sjukhusvårdats på grund av suicidförsök har man funnit att risken att avlida genom suicid är 30–40 gånger förhöjd jämfört med risken för övriga befolkningen och att den kvarstår under flera decennier.
  • Depression och bipolär sjukdom är starkt relaterade till ökad risk för självmord. Depressiva vanföreställningar med tema om skuld och skam eller tankar om att självmordet skulle innebära en befrielse för anhöriga, är starka riskfaktorer. Missbruk, impulsivitet och aggressivitet, uttalad hopplöshet och uppgivenhet, stark dödsönskan, svår ångest och svår sömnstörning.
  • Psykossjukdom. Självmordsrisken vid schizofreni är förhöjd, särskilt hos yngre och tiden närmast efter diagnos, men en ökad suicidrisk kvarstår under hela sjukdomsförloppet.
  • Missbruk/beroende.
  • Neuropsykiatriska tillstånd. Impulsivitet är ett av kardinalsymtomen vid ADHD och utgör också en avsevärd riskfaktor för suicid vid depression och andra psykiatriska sjukdomstillstånd.
  • Personlighetsstörning. Emotionellt instabil personlighetsstörning utgör ökad risk för suicid, särskilt hos dem som samtidigt har ett missbruk eller annan psykiatrisk samsjuklighet.
  • Långvarig/kronisk ätstörning utgör högre risk för suicid, särskilt i samband med depression.
  • Somatisk sjukdom framförallt sådana som drabbar centrala nervsystemet, är förknippade med ökad suicidrisk, liksom traumatiska hjärnskador och stroke.
  • Ärftlighet. Suicidalt beteende kan bero på genetisk disposition för psykisk sjukdom, men det finns sannolikt också en genetisk faktor som är oberoende av sjukdom.
  • Födelseland. Risken för suicid hos utlandsfödda är nästan fördubblad och
    ursprungslandet tycks ha betydelse. Adopterade har en tydligt förhöjd risk och
    troligen också asylsökande, även om det ännu inte är klarlagt.

Flera riskfaktorer har identifierats avseende suicid bland gravida och nyblivna mödrar. En av de främsta är tidigare allvarliga suicidförsök. Ökad risk föreligger också vid svår psykisk sjukdom, svår depression (170), bipolär sjukdom och schizofreni (171).

Suicidriskbedömning

Suicidrisken ökar inte av frågor om suicidtankar. Det finns god evidens för att en strukturerad suicidriskbedömning som tar hänsyn till såväl patientens symptombild som den sociala situationen och psykologiska faktorer ökar möjligheten att upptäcka om en patient är suicidnära. Suicid kan emellertid inträffa även om noggranna bedömningar har gjorts, eftersom den akuta suicidrisken kan förändras snabbt, exempelvis vid stressreaktioner. Bedömning av suicidrisk kan därför behöva upprepas med täta intervaller.

En strukturerad suicidriskbedömning ska alltid utföras och dokumenteras vid

  • Nybesök, även när suicidrisken inte är uppenbar.
  • Akuta besök, även när suicidrisken inte är uppenbar.
  • Återbesök där patienten bedöms vara suicidnära enligt ovanstående definition.
  • Inskrivning i slutenvård.
  • Ställningstagande till permission.
  • Utskrivning från slutenvård.

Infanticid

Infanticid (dödandet av barn under 1 års ålder) kan kategoriseras i fem grupper (172).

  1. Neonaticid (dödandet av barn inom de första 24 timmarna). Mödrarna är ofta mycket unga och graviditeten oönskad. Kvinnorna besöker inte mödravården. Psykisk sjukdom är ovanlig (173).
    1. En undergrupp av kvinnor uppvisar ett extremt förnekande av graviditeten
      och uppvisar en dissociativ sjukdomsbild som ofta är associerad till tidigt
      barndomstrauma. Kvinnorna föder i hemlighet och beskriver förlossningen
      med symtom av depersonalisation. Många upplever en kort period av
      dissociativ psykos.
    2. Den andra undergruppen utgörs av kvinnor som döljer sin graviditet
      medvetet.
  2. Infanticid då barnet dödas avsiktligt och skälet kan vara relaterat till psykisk sjukdom hos modern som t.ex. postpartumpsykos, schizofreni eller postpartumdepression. Psykotiska symtom verkar ökar risken men också förekomsten av altruistiska motiv att inte vilja lämna barnet ensam kvar i världen.
  3. Modern dödar barnet tillsammans med våldsam partner.
  4. Dödsfall p.g.a. omsorgssvikt.
  5. Dödsfall p.g.a. misshandel där döden inte var avsiktlig.

Epidemiologi

Drygt tre barn om året dör genom våld och en fjärdedel av fallen gäller spädbarn under ett år (infanticid). Gärningspersonen är till 88 % en förälder. Mödrar verkar dominera framför allt när det gäller de allra yngsta barnen. Neonaticid utförs i princip endast av modern. Ungefär 60 % av infanticiden sker inom de första tre månader efter förlossningen och således inom samma tidsperiod där livstidsrisken för psykiska sjukdomar för kvinnor är som högst.

Riskfaktorer och samsjuklighet

Andelen mödrar med psykisk sjukdom, depression, schizofreni eller annan psykos- sjukdom bland gärningspersoner varierar mellan olika studier från 50–80 %. Vid infanticid förekommer självmordsförsök eller suicid i 2/3 av fallen d.v.s. utvidgad suicid (22).

Vid retrospektiv genomgång av infanticid var moderns psykiska sjukdom känd för sjukvården i hälften av fallen. Däremot var de flesta kvinnor okända för social- tjänsten (174), 72 % av mödrarna hade själva upplevt svåra trauman under barndomen. Ökad psykosocial stress, bristande stöd, relationsproblem, ekonomiska svårigheter och tidigt mödraskap med orealistiska förväntningar verkar också vara associerat med infanticid (174).

Utredning

Mödrar med svår psykisk sjukdom i form av postpartumpsykos eller depression med vanföreställningar ska snarast bedömas avseende risken för barnet. Dessa tillstånd utgör psykiatriska akutfall.

Eftersom gravida kvinnor med känd svår psykisk sjukdom har ökad risk för utveckling av svåra postpartala tillstånd borde profylaktisk behandling och täta bedömningar efter partus kunna minska förekomsten av infanticid (20).

Regional epidemiologi

Folkhälsorapport

Vart fjärde år skickas en folkhälsoenkät ut i Stockholms län. Den senaste folkhälsorapporten från 2011 innehåller tolv delrapporter. En av delrapporterna berör psykisk ohälsa.

Den visade att 27 % av kvinnorna i åldersintervallet 25–44 år angav nedsatt psykiskt välbefinnande. Förbrukning av psykofarmaka ökade, särskilt medicinering vid ADHD. Förskrivning av antidepressiva läkemedel till personer >20 år har legat oförändrad på 10 % under åren 2006–2010.

I folkhälsorapporten har man också bedömt korrelationen mellan länets kommuner och stadsdelars socioekonomiska status.

Resultaten visar att sambandet mellan ett områdes socioekonomiska status och förekomst av psykisk ohälsa är starkare ju allvarligare den psykiatriska sjukdomsbilden är. Utifrån en systematisk litteraturöversikt från 2008 har Folkhälsoinstitutet sammanfattat det aktuella kunskapsläget ifråga om kopplingen mellan social klass och depression. Slutsatsen är att det finns en stark koppling mellan faktorerna låg utbildning, lågstatusarbete, låg inkomst och depression.

Publicerad: 2014/10/02 Senast uppdaterad: