Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod - Anknytning mellan barn och föräldrar vid psykisk sjukdom

Allmänt

Hur utvecklar människan sin förmåga att hantera påfrestningar?

Detta är en fråga som besvaras på ett annat sätt idag än för 100 år sedan. Under 1900-talet har vi gått från synen på det späda barnet som hjälplöst och inneslutet i sin egen värld till att betrakta det som en kompetent liten person redan från födseln.

Spädbarnsforskning visar att den psykologiska miljön påverkar barnet lika mycket som den fysiska. Utvecklingen av kognitiv, språklig, social och emotionell förmåga sker genom samspel. Brister i samspelet kan därmed påverka barnets fysiska och psykiska utveckling negativt (98, 222).

Hur påverkas barnet av förälderns psykiska sjukdom?

Psykisk sjukdom hos mammor och pappor kan påverka förmågan att relatera till barnet, vara lyhörda och ge omsorg. Barn påverkas i samspelet med föräldrarna, av deras inbördes relation, i fosterlivet och genom ärftlig genetisk sårbarhet (90–93).

När ett litet barn visar avsteg från normalutveckling är det ibland svårt att avgöra i vilken grad symtomen huvudsakligen beror på barnets eller förälderns svårigheter och/eller svårigheter i samspelet. Dessa tre faktorer är ofta sammanvävda och svårare att särskilja ju yngre barnet är. En bedömning om det finns anledning till oro bör innefatta:

  • Bedömning av förälderns förmåga att svara lyhört och förutsägbart på sitt barns signaler.
  • Bedömning av barnets fysiska och psykiska utveckling.
  • Bedömning av barnets relaterande.
  • Bedömning av samspelet/relationen mellan förälder och barn.

Kort historik om anknytning

Det utvecklingspsykologiska begreppet ”anknytning” myntades under 50-talet av barnpsykiater John Bowlby (1907–1990). Ordet syftar på hur barnets behov av fysisk och emotionell säkerhet och skydd formar ett psykologiskt band mellan barn och förälder.

Förmågan till anknytning beskrivs som en medfödd predisposition, vilket innebär att barnet från födseln har förmågor och beteenden som är inriktade på detta.

Anknytning utvecklas tillsammans med de som står barnet närmast och barnet skapar genom sina erfarenheter av samspel ”inre arbetsmodeller” av sig själv och andra, som präglar barnets nära relationer ”från vaggan till graven” (223).

Anknytningsmönster grundläggs redan under det första halvåret men märks tydligare när barnet lär sig krypa. Under första levnadsåret lär sig barnet vilka förväntningar det kan ha på andra människors bemötande, genom deras känslo- uttryck och beteende. Dessa ”arbetsmodeller” utvecklas till underliggande antaganden om sig själv och världen och om vad man kan vänta sig av samspelet med andra.

Anknytningsmönster

Psykolog Mary Ainsworth (1913–1999) identifierade kärnelement i anknytningen och beskrev individuella mönster. Hon urskilde och delade in barns anknytnings- mönster vid ca 1½ års ålder i tre grupper, utifrån studier av hur barnet reagerar när det blir oroligt eller skrämt av separationer från anknytningspersonen. Dessa mönster har visat sig stabila både över tid och i olika kulturer:

  1. Trygg anknytning som karakteriseras av att barnet uttrycker oro och ledsenhet men snabbt kan tröstas och återvinna en trygg sinnesstämning för att sedan ”ge sig ut” och utforska världen igen. Cirka 60–70 % av barn i normalpopulationen återfinns i denna grupp och har en trygg anknytningsrelation till åtminstone någon av sina föräldrar.
  2. Otrygg /Undvikande anknytning som karakteriseras av att barnet inte reagerar synligt och uttrycker känslor och behov utan är mer självförsörjande. 15–20 % av barn i normalpopulation återfinns i denna grupp. Detta beteendemönster är något vanligare i kulturer som premierar självständighet och oberoende, som till exempel Sverige.
  3. Otrygg/Ambivalent/motspänstig eller ängslig anknytning som karakteriseras av att barnet lätt blir oroligt, har svårt att lugna ner sig när faran är över och har svårt att släppa anknytningspersonen för att själv börja undersöka världen igen. 5–10 % av barn i normalpopulation återfinns här.
  4. Desorganiserad anknytning (en blandning av B och C) karakteriseras av frånvaron av en strategi för att hantera fara med hjälp av anknytningspersonen. Barnet blir överväldigat och perplext och visar ett motsägelsefullt beteende. Barnet vet helt enkelt inte vad det ska ta sig till för att få skydd och trygghet. Detta gäller cirka 15 % av barn i en normalpopulation, men 40–80 % av barn som sökt p.g.a. kliniska besvär. Detta anknytningsbeteende har visat sig vara en riskfaktor framförallt för utveckling av utåtriktade beteendeproblem.

Anknytningshierarkier

Anknytningsteorin har utvecklats vidare och inkluderar nu mer av hela det subtila känslomässiga samspelet barn/förälder. Barn knyter an till den eller de personer som tar hand om det. Det sker i den dagliga samvaron och de allra flesta utvecklar redan från början parallella anknytningsrelationer till flera personer.

Anknytningsrelationer är dock begränsade till antalet. Vanligast är att barnet har en ”förstaperson” som det främst vänder sig till och sedan en eller flera som kommer lite längre ner i hierarkin. Över tid kan detta ändras. Även om anknytningsmönster och föräldrars omsorgsförmåga spelar stor roll för barnets utveckling kan man inte enbart utifrån dessa faktorer förutsäga barnets utveckling. Det är ett komplext samspel där andra betydelsefulla faktorer som till exempel barnets genetiska utgångsläge samt socioekonomisk status, kamratrelationer, olika livshändelser, möten och erfarenheter, samverkar i oändlig komplexitet (90, 224).

Anknytningsrelationer formas inte bara de första åren utan är något vi människor har behov av och bildar hela livet. Det innebär att de anknytningsmönster som bildats i barndomen även påverkas av nya erfarenheter. Förälderns egna anknytningsmönster i barndomen kan påverka barnets anknytningsmönster (225, 226).

Anknytning, affektreglering och mentalisering

En av barnets utvecklingsuppgifter är att lära sig affektreglering, det vill säga att känna igen, förstå och så småningom hantera sina känslor. Ett litet barn översvämmas av stora känslor som de inte kan förstå vad de betyder och beror på. Föräldern hjälper barnet att känna igen och hantera sina känslor genom sin egen känslomässiga inlevelse och lyhördhet (227).

För ett litet barn blir känslor, både positiva och negativa, lätt överväldigande och de behöver förälderns hjälp att reglera dem, till exempel genom att tröstas, lugnas och få känslorna benämnda. Det räcker således inte att vi finns till hands för barnet, vi måste också vara någorlunda känslomässigt tillgängliga.

Hur barnets känslomässiga reglering utvecklas är beroende av förälderns sensitivitet och lyhördhet för barnets signaler, samt förälderns förmåga att mentalisera. Att mentalisera innebär att göra egna och andras handlingar begripliga genom att förstå att både jag själv och andra har bakomliggande känslor, tankar, önskningar och intentioner som påverkar dessa handlingar. Mentaliseringsförmågan utvecklas tidigt i det dagliga samspelet mellan barn och förälder och är avgörande för förmågan att hantera påfrestningar i livet (228).

Så småningom utvecklas barnets förmåga att se och relatera till sin ”inre värld” och att förstå andra människor utifrån medvetenheten om att även de har en ”inre värld”. Denna förmåga att ”se sig själv utifrån och andra inifrån” är grundläggande för att barnet ska kunna uppleva sina egna tankar och känslor som meningsfulla och hanterbara, och för att barnet ska kunna skapa trygga relationer till andra.

För att barnet ska kunna utveckla sin mentaliseringsförmåga krävs att föräldern kan ha en viss distans till sina egna känslor vilket möjliggör lyhördheten inför barnet.

Förälderns förmåga och vilja att föreställa sig hur barnet upplever världen är avgörande. Om föräldern är stressad, trött, ångestfylld eller på andra sätt är överväldigad av egna känslor, kan barnets negativa känslouttryck bli övermäktiga och svåra att stå ut med. Reaktionen gentemot barnet kommer då att präglas mer av de känslor, minnen och trauman som väcks inom föräldern än av de känslor som barnet ger uttryck för. Om föräldern ger ett skrämt eller skrämmande svar, som blir oförståeligt och oförutsägbart för barnet, kan det ge upphov till ett ”anknytnings– trauma” som påverkar barnets förmåga att förstå och acceptera sina egna känslor.

Barnets egna svårigheter

Hur visar ett spädbarn att något är fel och att det behöver hjälp? De vanligaste symtomen hos barn mellan 0–1 år på att något är fel är problem med mat, sömn och skrikighet.

Såväl passivitet, när barnet är tillbakadraget och undviker kontakt, som hyper- vigilans, när barnet är vaksamt och reagerar överdrivet på minsta stimuli, kan vara tecken på svårigheter i samspel. Dessa symtom kan också bero på somatiska besvär/ sjukdomar och på barnets temperament och konstitution.

Barn kan ha regleringssvårigheter. Det kan till exempel vara överkänsligt för stimuli och reagera häftigt på ljud, ljus eller beröring. Barnet kan vara svårt att lugna och ha svårt att återfinna ett lugnt tillstånd efter att ha varit upprört. Samma svårigheter kan leda till att barnet är tillbakadraget, undviker stimuli och är svårt att få kontakt med (229).

Tecken på störningar i samspelet

  1. Selma Fraiberg, psykoanalytiker (1918–1981) beskrev tre psykologiska försvarsmekanismer som kan observeras hos barnet redan under första året:
    Avoidance - barnet avböjer ögonkontakt och undviker att visa sina känslor.
    Freezing - orörlig ”fryst” kroppshållning (motorik).
    Fighting - barnet kämpar aktivt emot kroppskontakt.
  2. Paul Campbell, australiensisk barnpsykiater, beskriver de två spåren tillbakadragande eller reagerande:
    Withdrawal (tillbakadragande) och conserve (bevara)
    Hypervigiligans och responsive (reagerande).
    Han beskriver motsägelsefulla och förvirrande beteenden som t.ex. att barnet närmar sig för att sedan undvika, inte avslutar rörelser, gör plötsliga stopp eller förändringar i beteendet.
  3. Antoine Guedeney, fransk barnpsykiater, beskriver tillbakadragenhet (sustained withdrawal) som ett alarmerande symtom som både kan vara tecken på autismspektrumstörning, relationsstörning, trauma, fysiologiska tillstånd, synproblem och spädbarnsdepression. Han har utvecklat ett instrument för bedömning av detta under barnets två första år: Alarm Distress Baby Scale, ADDB. Barnets förmåga att engagera sig och samspela bedöms inom åtta områden: uttrycksfullhet, ögonkontakt, aktivitetsnivå, självstimulering, joller (ljud), svarslatens på stimuli, relation, attraktionskraft (hur barnet fångar
    bedömarens intresse).
  4. Karlén Lyons–Ruth, amerikansk forskare, beskriver passivitet, irritabilitet, minskad uttrycksfullhet och minskat lekintresse. Samtliga dessa symtom hos ett litet barn kan vara tecken på brister i relationen men de kan även ha somatisk grund. På samma sätt kan somatisk problematik hos det lilla barnet ha psykologiska orsaker. Vid utredning av små barn behöver alltid både somatiska och psykologiska aspekter vägas in.

Samtliga dessa symtom hos ett litet barn kan vara tecken på brister i relationen men de kan även ha somatisk grund. På samma sätt kan somatisk problematik hos det lilla barnet ha psykologiska orsaker. Vid utredning av små barn behöver alltid både somatiska och psykologiska aspekter vägas in.

Samspelsbehandling för små barn och föräldrar

Studier har visat positiva resultat av tidig samspelsbehandling och det pågår i dagsläget mycket forskning på området. Ännu vet ingen med säkerhet vad som är mest verkningsfulla behandlingen (201).

Samspelsbehandling bygger oftast på teorier om social inlärning och/-eller anknytning. Karakteristiskt för tidig behandling är fokusering på relationen mellan föräldrar och barn. Små barn ska alltid behandlas tillsammans med förälder/ föräldrar.

Det finns flera intressanta metoder inom samspelsbehandling men resultaten vad gäller små barn är osäkra. De olika metoderna syftar till olika behandlingsutfall, t.ex. att öka föräldrars (mammors) lyhördhet för barnets signaler, att ändra barnets anknytningsmönster och att minska barnets symtom. Det finns studier som visar ett samband mellan förbättrad lyhördhet och minskade symtom hos barnet men andra studier som inte har kunnat stärka sambandet. Metoderna är oftast utvärderade endast med avseende på mammor och barn, och sällan med pappor. Utvärdering försvåras även av att barn, under ett år, sällan visar tydliga och avgränsade symtom. Generella föräldrastödsprogram verkar inte ha så stor effekt på denna åldersgrupp medan mer riktade insatser till sårbara grupper har visat sig mer effektiva.

Metoder för föräldra- och barnsamspel under barnets första år

De manualbaserade samspelsprogram som riktar sig mot mindre barn är huvud- sakligen baserade på anknytningsteori och utvecklingspsykologi. I Stockholm

har till exempel Marte Meo-metoden, Watch, Wait and Wonder (WWW), Circle of Security (COS) och Minding the Baby (MTB) diskuterats och använts för föräldrar till små barn eftersom de har visat lovande resultat i internationella studier (230, 231).

Marte Meo-metoden genomsyrar mycket av samspelsbehandling för små barn i Stockholm. Metoden används även i Norge där det också pågår en utvärdering av effekterna för barn under två år. Metoden bygger på studier av hur föräldrar och barn naturligt samspelar med varandra, och hur detta bidrar till barnets sociala och intellektuella utveckling (232).

Samspelsprogrammen syftar till att öka föräldrarnas lyhördhet för, och förståelse av barnets kommunikation så att föräldrarna lättare kan utgöra en ”säker bas” och stödja barnets utveckling. Det ingår ofta videoinspelningar av samspelet mellan barn och förälder i dessa program. Filmer som sedan studeras och gås igenom tillsammans med föräldrarna, ofta med fokus på mikrosekvenser av samspel. Ibland inriktar man sig på förälderns egna anknytningserfarenheter eller andra upplevelser som kan stå i vägen för att förstå och adekvat svara på barnets signaler.

Det finns också samspelsprogram som huvudsakligen inriktar sig på behandling av olika identifierade riskfaktorer, till exempel psykosociala riskfaktorer som rökning och alkoholintag, våld i familjen eller social isolering. Samtidigt ges information om barns utveckling och behov av stimulans i olika åldrar.

I alla behandlingsprogram ingår viss psykoedukation i form av information om barnets utvecklingsstadier och allmänna behov.

Inom BUP Stockholm används ingen manualbaserad behandlingsmetod för barn under ett år. Däremot integreras ofta samtal med föräldrarna om sina uppväxt- erfarenheter med videoinspelning av samspelet med barnet där man sedan gemensamt ser på samspelssekvenserna. I regel ingår psykoedukativa insatser där man informerar om barns utveckling och vad som är rimliga förväntningar i olika utvecklingsstadier samt hur man som förälder kan bemöta och stödja barnet i dess utveckling. Ofta ingår både fria och mer strukturerade lekstunder för att öka förälderns förmåga att förstå både barnets och de egna reaktionerna. Dessa metoder överensstämmer väl med de manualbaserade samspelsprogrammen men används mer individanpassat inom BUP.

Hembesök för att kunna bedöma det naturliga samspelet under till exempel lek, måltider, blöjbyten är en viktig metod. Framförallt när familjen behöver intensivt stöd och kanske inte förmår eller är motiverade till att uppsöka en mottagning.

Caplans konsultationsmodell

Caplans konsultationsmodell är en välkänd konsultationsmodell inom mödra- och barnhälsovården. Modellen bygger på en process av interaktion mellan två professionella, där ett aktuellt problem diskuteras utifrån konsultens och sjuksköterskans/barnmorskans olika specialistkompetenser. Konsulten har ett särskilt ansvar att belysa aktuella frågeställningar ur ett barnperspektiv.

Övergripande principer enligt Caplan

  • En trepartsrelation med syftet dels att hjälpa konsultanden att hjälpa klienten, dels att öka kapaciteten att hantera liknande problem i framtiden.
  • Initiativet tas av konsultanden. Detta ger frivillighet och konsultandens rätt att acceptera och förkasta förslag och ta initiativet till avslutning.
  • Arbetsproblemet rör psykisk hälsa.
  • Konsulten har inget ansvar för konsultandens arbete.
  • Konsultanden är fri att acceptera och förkasta förslag.
  • Relationen mellan konsult och konsultand är jämställd.
  • Konsult och konsultand har olika yrkesbakgrund.
  • Konsultanden kan alltid återkomma när ett nytt problem uppstått.
  • Konsultationen omfattar endast det problem som konsultanden tar upp.
  • Målet är tvåfaldigt, dels att hjälpa konsultanden att hantera problemet och att öka kapaciteten att hantera liknande problem i framtiden.
  • Målet rör arbetsinsatsen och inte konsultandens välbefinnande i övrigt.
  • Personligt och privat material diskuteras inte.
  • Personliga problem hanteras endast i den form som de överförs på fallet eller arbetssituationen.
  • Konsultation är vanligtvis endast en av specialistens funktioner.

Pappors psykiska ohälsa

Studier av effekter av behandlingsprogram inkluderar ytterst sällan pappor. Psykisk sjukdom hos nyblivna pappor väcker oftast inte samma oro som mammors, trots att även den kan påverka barnets utveckling (99, 233, 234). Studier visar att risken för depressiva symptom efter barnets födelse är förhöjd även för pappor. Även under kvinnans graviditet löper pappan ökad risk för depressiva symtom, men det vanligaste är att pappor drabbas 3–6 månader efter barnets födelse (235).

Pappors psykiska ohälsa riskerar att påverka barns psykiska hälsa och utveckling negativt på såväl kort som lång sikt (97, 236). Epidemiologiska studier har visat att partners till deprimerade kvinnor själva kan lida av psykisk ohälsa. Men sambandet är svagt till måttligt enligt nyare studier. Barn upp till 1–2 år med mammor som lider av depression har en ökad risk för beteendeproblem,även om fadern inte har någon psykiatrisk problematik. Detta gäller både antisocial personlighet och missbruk såväl som ångest och depression.

Även om dessa riktlinjer rör kvinnor med psykisk sjukdom är det nödvändigt att beakta hela familjeperspektivet för att bedöma möjliga konsekvenser för barnet, inklusive risk-och skyddsfaktorer. Om pappan tar över ansvaret under en tid är det traditionellt oftast både familjens och vårdgivarens målsättning att mamman så snart hon mår bättre åter ska träda in som huvudperson. Vid allvarlig psykisk sjukdom hos mamman kan detta vara olämpligt. Om bedömningen är att pappan har bättre möjligheter att fungera som en trygg bas för barnet på längre sikt är det av oerhört stor vikt att föräldrarna får hjälp att reflektera över och bearbeta detta.

Om denna ansvarsfördelning kan accepteras kan det medföra lugnare och mer realistiska förutsättningar för samspelet i familjen. Om även pappa har en psykisk sjukdom bör familjens behov av hjälp och avlastning ses över.

Graviditetens och spädbarnsperiodens psykologiska faser

Första trimestern (fusionsfas). Kvinnans psykologiska uppgift är att känslomässigt integrera barnet som en del av sin kropp och även en del av barnafadern.

Uppmärksamma

Förväntat beteende

Observandum

Reaktion på graviditetsbeskedet. Tidigare erfarenheter. Integrera fostret som en viktig del av kvinnan.

Ambivalens

Oönskad graviditet. Ihållande olöst ambivalens. Tidigare negativ erfarenhet av sexualitet och reproduktion. Konfliktfylld känsla inför att vara gravid. Udda motiv till sin graviditet/utifrån kommande motiv. Idylliserar graviditeten – (problem kommer senare).

Reaktioner på förändringar relaterade till graviditeten- fysiska och känslomässiga.

Livsstil.

Humörsvängningar. Inåtvändhet. Osäkerhet inför förändringarna.

Inga reaktioner. Påtaglig oro/olust inför förändringar. Lever farofyllt– röker, dricker Äter dåligt – anorexi,

bulimi.

Relationen till och stödet från

partnern.

Ökat krav på uppmärksamhet,

skydd och omsorg.

Problem i relationen till partnern.

Stöd av andra

Tillfredsställande stöd

Bristande socialt nätverk

Att börja relatera till barnet -

att vara gravid.

Förändrad självbild. Accepterar graviditeten, börjar se sig som en blivande mamma. Letar

tecken/symtom på graviditet.

Inga reaktioner. Påtaglig olust.

Drömmar, fantasier.

Kan erfara ovanliga och annorlunda drömmar och

fantasier om sig själv och andra.


Att dela graviditeten med

andra.

Börja berätta för någon/några.

Olust och stark oro inför att

berätta.


Andra trimestern (differentieringsfas) börjar när fosterrörelserna uppfattas. Nu inleds den känslomässiga dialogen med barnet.

Uppmärksamma

Förväntat beteende

Observandum

Reaktioner på fosterrörelser. Reaktioner på ultraljudsundersökning.

Börjar fantisera om det väntade barnet. Bekräftar graviditeten och barnet.

Kvarvarande ambivalens till graviditeten. Känner sent (eller inte alls) fosterrörelser. Inga fantasier kring barnet.

Reagerar med olust/obehag på kroppsförändringar och fosterrörelser.

Dialog med barnet.

Börjar lyssna till och pratar med barnet. Börjar fundera över barnets utveckling.

Olust inför det väntade barnet. En ovilja att prata om det väntade barnet.

Parreleationen

Kvinnan söker skydd och omsorg. Börjar fundera över den blivande pappans/partnerns roll.

Problem/konflikt i relationen. Den ena partens oförstående hållning inför den andres förändrade situation.

Relationen till de egna föräldrarna.

Börjar funder över och se sig som ”mamma” och ”pappa”.

Stark oro, ängslan och anspänning. Stor skillnad mellan kvinnans och partnerns tankar om föräldraskap, ansvar etc.

Tankar inför föräldraskapet.

Börjar funder över och se sig som ”mamma” och ”pappa”, ”förälder”.

Stor oro, ängslan och anspänning. Stor skillnad mellan kvinnans och partnerns tankar om föräldraskap, ansvar etc.

Börjar ”boa”.

Börjar planera inför barnets ankomst.

Ingen planering alls. Inget ”arbetsnamn” på barnet.

Tredje trimestern (Separationsfas)

Mamman förbereder sig inför förlossningen, det sker en successiv separation mellan modern och ”barnet i magen”. Hon förbereder allt mer för barnet, ”boar”.

Uppmärksamma

Förväntat beteende

Observandum

Reaktioner och tankar inför förlossningen.

Oro/osäkerhet. Förbereder sig inför förlossningen. Samlar kunskap. Börjar längta till ”att graviditeten tar slut” Längtar

efter och är nyfiken på barnet.

Stark oro/osäkerhet. Påtaglig rädsla, oro inför förlossningen. Ingen nyfikenhet / inga fantasier kring barnet.

Förberedelser för barnet.

Planerar för barnets ankomst.

Brister/Problem i relaterandet

till barnet.

Planerar för familjen efter förlossningen.

Planerar för den första tiden hemma.

Stor osäkerhet. Bristande stöd. Ingen planering.

 

Postpartum

Uppmärksamma

Förväntat beteende

Observandum

Relationen till barnet/känslan.

Barnet har knutit an och mamman har en i grunden positiv relation till barnet. Osäkerhet.

Brister i anknytningen. Problem i relation till barnet.

Barnet:
Amning, sömn, temperament, etc.
Problem relaterade till barnets utveckling och hälsa.

Börjar lära känna varandra.

Problem i omvårdnaden av barnet, t ex amningsproblem, skrikighet, stark oro. Ej fungerande samspel med

barnet.

Kvinnan och partnern: Egen hälsa. Sömn, mat.
Relationen. Samlivet/sexualitet. Arbetsfördelning i hemmet.
Deltagande i barnets skötsel. Upplevt stöd.
Äldre barn i familjen.

Osäkerhet. Annorlunda sömn. Förändrad relation och förändrat samliv.

Ängslan.
Nedstämdhet.
Depressiva symtom/depression.
Sömnbrist.
Problem/konflikt i relationen.
Stress.
Upplevd och faktiskt bristande stöd.

Socialt nätverk- familj, släkt vänner.

Tillfredsställande socialt nätverk.

Bristande socialt stöd. Ensam.

 

ref: psykologiskt basprogram i SLL 2003

Publicerad: 2014/10/02 Senast uppdaterad: