Coronakoll i Region stockholm

Läs mer

Stäng meddelande
Coronakoll i Region stockholm

Läs mer

Stäng meddelande

Psykisk sjukdom i samband med graviditet och spädbarnsperiod - Amning och psykofarmaka samt neonatala effekter

Amning

När mödrar som behandlas med psykofarmaka ställs inför frågan om de tänker amma eller inte, kommer flera faktorer att ha betydelse för det slutliga ställningstagandet. Dels är det frågan om läkemedlet i sig kan påverka barnet, dels är det kvinnans egen inställning till amning som påverkar beslutet, och om amning kan vara negativt för hennes egen psykiska hälsa. Om ett nyfött barn skall ammas helt, delvis eller inte alls, är alltid de enskilda föräldrarnas och i slutänden mammans beslut.

De positiva hälsoeffekterna av amning, för såväl barn som mor, är väl dokumenterade (72). Barn som ammas löper t.ex. minskad risk för mag-tarminfektioner, öroninfektion, högt blodtryck i vuxen ålder, övervikt och fetma samt diabetes typ 2. Amningen påskyndar också moderns viktminskning och kan minska risken att utveckla bröst- och livmoderscancer. Även amning kortare tid är värdefullt. Där det finns stark indikation för behandling eller prevention av psykisk sjukdom hos modern är det av stor vikt att redan under graviditeten diskutera med modern/föräldrarna om för- och nackdelar med amning.

Där läkemedel anses ha risker för barnet under amningstiden är det viktigt att barnläkare och psykiater samarbetar samt att patienten och barnet är väl uppknutna inom vården.

En del kvinnor kan uppleva obehag, starka olustkänslor och ångest inför eller i sam- band med amning. Men valet att inte amma kan också ge upphov till känslor av skam och skuld. En del kvinnor som av olika anledningar inte ammar sina barn upplever att de därmed är ”dåliga” mammor. Därför bör alla kvinnor i lugn och ro få möjlighet att diskutera sina känslor kring amning, helst redan under graviditeten.

I synnerhet gäller detta kvinnor med psykisk sjukdom. Kvinnans val skall respekteras och vårdgivarna har ansvar för att ge henne stöd för att underlätta amning alternativt flaskuppfödning (73, 74). Tiden runt förlossningen utmärks av stora hormonella förändringar som har betydelse för kvinnans möjlighet att knyta an till sitt barn och för amningen (130). Oxytocin och prolaktin behövs för att amningen ska fungera men hormonerna har också andra positiva effekter för anknytningen. Bland annat har de en lugnande och rogivande påverkan på mamman i och med att aktiviteten i HPA-axeln (hypofys, hypotalamus, binjurebark) dämpas (75).

Dessa hormonella effekter handlar om ett komplext biofeedback-system där stresshormoner blockerar frisättningen av prolaktin och oxytocin. Studier har visat att deprimerade ammande kvinnor kan ha lägre prolaktinnivåer än kvinnor som inte är deprimerade och inte ammar (76, 77).

Andra studier har visat att depressiva symtom ofta föregår amningsproblem och leder till kortare period av hel amning (78–80).

Avsaknad av stöd och psykologiska faktorer hos kvinnan som t.ex. lågt självförtroende och bristande tillit till förmågan att amma kan också orsaka amningsproblem (81). Faktorer som i sig är typiska vid depression och annan psykisk sjukdom.

Sömnstörningar är vanligt vid psykisk sjukdom (65). Amning kan bli ytterligare en påfrestning för kvinnan. För kvinnor med bipolär sjukdom eller psykossjukdom är prioritering av nattsömnen central för att förebygga psykos efter förlossning (82).

En förklaringsmodell är att detta beror på den abrupta sänkningen av östrogen och progesteron i samband med förlossningen och att dessa hormoner är betydelsefulla för regleringen av den cirkadiska sömnrytmen tillsammans med melatonin (82).

Hos kvinnor som är predisponerade för postpartumpsykos kan detta vara en förklaring till varför prioritering av nattsömnen är så viktig.

Generella amningsråd

  • Rådgivning och ställningstagande till amning bör helst ske i god tid före förlossning.
  • Klar och tydlig information om amning ska ges till kvinnan, gärna skriftlig så hon kan visa upp den för personal på förlossning, BB och BVC och därmed undvika rådgivning med annat budskap.
  • Prioritera nattsömn för kvinnor med svåra depressioner eller psykosrisk (p.g.a. bipolär sjukdom eller psykossjukdom).
  • Överväg alternativ som amning dagtid och bröstmjölksersättning, som ges av någon annan, nattetid.
  • Om detta inte är möjligt, informera om att det är bra att försöka begränsa mängden störningsmoment och främja sömnen, genom att ha barnet nära sängen och ha så lite ljus i rummet som möjligt. Vid behandling med sederande läkemedel är dock det viktigt att barnet inte sover i samma säng.
  • Kvinnor som inte ammar behöver få stöd och information om att mjölkersättningar är sammansatta just för att säkerställa att barn får den näring de behöver.
  • Råd till föräldrar vars barn får bröstmjölksersättning: (se även informationsfoldern: Till dig som inte ammar, Amningscentrum, Karolinska Universitetssjukhuset).

Att amma vid behandling med psykofarmaka behöver inte nödvändigtvis innebära negativa följder för barnet.

Hur mycket läkemedel barnet får i blodet bestäms av flera olika faktorer som t.ex. läkemedlets fettlöslighet och penetrans i bröstmjölk samt barnets metabolism.

Barnets förmåga att eliminera läkemedel skiljer sig dessutom mellan preparat och beroende på barnets hälsotillstånd, ålder och mognad. Det saknas långtidsstudier för många läkemedel.

Med nuvarande kunskap avråds amning av prematura barn (< 37+0 veckor) tills barnet uppnår korrigerad ålder motsvarande fullgången tid om modern behandlas med psykofarmaka. OBS! Rekommendationer i detta kapitel förutsätter att barnet är friskt och fullgånget. Observera att behandling med flera läkemedel ökar exponering och risken för det ammade barnet.

Som ett mått på barnets läkemedelsexposition via bröstmjölk anges vanligen den ”relativa barndosen” som mammans viktjusterade dos. Denna beräknas enligt en formel där man antar att barnet äter 150 ml mjölk per kilo kroppsvikt och dygn samt att mamman väger 60 kg (www.janusinfo.selänk till annan webbplats).

 

Relativ barndos

Formel”Relativ barndos”

I litteraturen anger flera forskare att om den ”relativa barndosen” understiger 10 % kan det för barnet vara en acceptabel dos. Sammantaget behöver man dock ta hänsyn till många enskilda faktorer i läkemedlet och hos mamman och barnet. Att godta en relativ barndos <10 % är därför ingen generell rekommendation.

Om det finns indikation för medicinering av mamman behöver nyttan med amningen vägas mot eventuell påverkan av barnet. Vid korttidsbehandling kan man överväga att pumpa och kassera mjölken.

Psykofarmakabehandling hos en gravid kvinna kan orsaka olika typer av utsättnings- symtom (eller abstinens) hos barnet efter förlossningen. Dessa iakttas på BB inom de första dygnen efter barnets födelse. För flera CNS-aktiva läkemedel sjunker barnets koncentration långsamt och abstinens kan komma sent, ibland först efter 72 timmar. Om mamman ammar tillförs dessutom läkemedlet vilket gör sänkningen långsammare vid tidigt etablerad amning. Det är därför bäst för mor och barn att de inte skrivs ut för tidigt från BB och att mamman blir upplyst om barnsymtom som kan komma senare.

Risken för ett fullgånget barn att bli påverkad av antidepressiva läkemedel anses vara liten till måttlig beroende på preparat. I de flesta fall är det sannolikt större risk att byta en fungerande antidepressiv behandling direkt efter förlossningen med risk för sjukdomsgenombrott.

Bland SSRI-läkemedlen är det i första hand de som ger låg ”relativ barndos” som är att föredra (se formel Relativ barndos).

Kliniska data för tricykliska läkemedel (se tabell) är mer begränsade jämfört med data för SSRI-läkemedel. Riskerna bedöms vara låg för imipramin och klomipramin (www.janusinfo.selänk till annan webbplats).

Lätt prematura barn (gestationsålder vecka 35+0–36+6) vars mor har stark önskan att direkt efter förlossningen börja amma, kan eventuellt ammas förutsatt att barnet noggrant följs upp kliniskt. Detta kräver dock diskussion med neonatolog.

Kontroll av barn som ammas när modern behandlas med antidepressiva

Före utskrivning från BB

Exponering för SSRI, SNRI, Mirtazapin och TCA under sista graviditetstrimestern har kopplats till neonatala symtom hos 10–30% av nyfödda. Oftast är dessa milda (irritabilitet, skakighet/sprittighet, takypnoe), kräver ingen specifik behandling och går tillbaka inom två veckor. Men det har också rapporterats svårare symtom (kramper, cyanos, ökad muskeltonus, uppfödningssvårigheter och hypoglykemi). Risken kan vara större för paroxetin än för andra SSRI. I litteraturen har det debatterats huruvida dessa är ett äkta utsättningssymptom eller är en följd av serotonerg stimulering. Det har diskuterats att TCA med noradrenerg profil, såsom nortriptylin och desipramin, kan ha mindre risk för neonatala biverkningar än TCA med serotonerg profil.

Användning av SSRI i sen graviditet har associerats till ett allvarligt omställningsproblem hos nyfödda s.k. PPHN (persisterande pulmonell hypertension) hos den nyfödde, d.v.s. kvarstående fetal cirkulation i lungorna (28). Risken har dock tonats ned då det visat sig att det är mycket sällsynt 3 av 1 000 barn vars mödrar behandlats med SSRI jämfört med 1,2 av 1 000 vars mödrar inte haft SSRI- behandling (83).

Vissa kliniker i Stockholms län observerar barn till mödrar som behandlats med SSRI rutinmässigt under några vårddygn. Vid andra kliniker har man bedömt att riskerna för barnen är mycket låga och sällsynta så att rutinmässig övervakning ej behövs för fullgångna barn.

Uppföljning av barnet

Enligt litteraturen föreligger ingen generell rekommendation om rutinmässig kontroll av serumkoncentrationer hos barnet. Enligt Janusinfo rekommenderas dock observation av barnet vid behandling med venlafaxin och klomipramin. Koncentrationsbestämningarna kan vara av värde om barnet uppvisar symtom som kan misstänkas ha samband med exponering. Viktigt att dessa inte görs för tidigt så att barnets koncentration från graviditeten hunnit sjunka och barnet uppnått full amningsmängd och läkemedlet uppnått steady state vilket lämpligen kan nås vid 14 dagars ålder.

Litium

Litium elimineras via njurarna och kan innebära risk för rubbning av salt- och vätskebalansen hos barnet. Övriga rapporterade toxiska effekter är sedering, muskelsvaghet, tremor, gastro-intestinala problem, arytmi, nefrotoxicitet, reversibel hypotyroidism. På grund av dessa potentiellt negativa effekter har Litium tidigare ansetts vara helt inkompatibelt med amning. Senare studier har visat att övergången till bröstmjölk kan ligga inom rekommenderade gränser för vad som kan anses vara acceptabel relativ barndos (se tabell). Komplikationer hos barnet har främst setts vid litiumöverdosering av modern eller vid intorkning av det ammade barnet.

Generellt avråder man dock även idag från amning, men

  • I utvalda fall efter samråd mellan barnläkare och psykiater kan amning vara möjlig. Modern ska ha träffat barnläkare inför förlossning och ska monitoreras av psykiatern.
  • Barnet får inte vara fött prematurt.
  • Om kvinnan väljer att amma, skall läkemedelskoncentrationen och njurstatus hos barnet kontrolleras.
  • Barnet bör inte ha några kända medfödda sjukdomar som kan påverkas av litiumbehandling.
  • Om kvinnan behandlas med flera andra läkemedel samtidigt avråds amning.
  • Föräldrar behöver kunna medverka vid observation av barnet och vara uppmärksamma på situationer där risk för intorkning och således litiumintoxikation kan uppstå (t.ex. kräkning, diarré, feber).
  • Patienter med bipolär sjukdom behöver sömnprioritering vilket ytterligare kan komplicera beslutet att amma.

Handläggningsmodell för kontroll av barn som ammas när modern behandlas med Litium

Före utskrivning från BB

Litium har rapporterats påverka det nyfödda barnet toxiskt med symtom som hypotoni, andningsproblematik, cyanos, ”floppy infant syndrome”, kongenital hypotyreoidism samt nefrogen diabetes insipidus. Symtom som går tillbaka när litiumhalterna sjunker, vilket kan ta 10–14 dagar.

  • Avråd från tidig hemgång från BB, vårdtid minst 3–5 dagar.
  • Kontakta BVC innan hemgång.
  • Planera vid utskrivning från BB en första kontroll när barnet är två veckor gammalt på en mottagning där blodprover från barnet kan tas och bedömas.

Uppföljning av barnet

Görs vid två, fyra och åtta veckor, förutsatt att barnet får bröstmjölk.

Följande blodanalyser ska kontrolleras: Litiumkoncentration i serum, Kreatinin, Urea, Na, K samt TSH.

Vid två månaders ålder kan man göra kliniska kontroller av barnet. Blodprovsanalyser kan göras vid behov.

Viktiga kliniska parametrar som bör ingå i bedömningen

  • Vid tecken på dehydrering bör barnets serumkoncentration kontrolleras och uppehåll med amningen övervägas.
  • Tillfredställande viktuppgång.
  • Normal muskeltonus (hypotoni kan vara en negativ effekt av litium).
  • Är barnet alert?
  • Tecken på påverkan i blodproverna.

Information till föräldrar

  • Upplys föräldrarna att vara uppmärksamma på tecken som slöhet ochuppfödningssvårigheter.
  • Informera om situationer där risk för intorkning och litiumintoxikation kan uppstå (t.ex. gastroenterit, feber).
  • Vid feber eller allmän påverkan med avtagande miktion bör barnet undersökas av barnläkare samma dag.
  • Vid risk för intorkning av barnet bör amningsfrekvens minska eller upphöra tills barnet mår bättre.
  • Avråd från amning om barnet skulle uppvisa tecken på dålig viktökning.
  • Tänk på att föreslå möjligheten att delamma vilket minskar exponeringsgraden. Detta kan också underlätta regelbunden nattsömn.

Vid födelsen ligger i regel barnets plasmakoncentrationer för antiepileptiska läkemedlen på samma nivå som moderns. Normalt nedjusteras moderns dos efter förlossningen till samma nivå som innan graviditeten, varför mammans eller barnets serum nivåer inte behöver testas förrän två veckor efter förlossningen.

Lamotrigin kan anrikas i bröstmjölken. Barnets eliminering av lamotrigin sker via njurarna efter glukuronidering i levern, som i sin tur inte mognar till fullo förrän barnet är några månader gammalt (84).

Lamotriginkoncentrationen hos barnet kan därför komma upp till höga nivåer (85). Om modern väljer att amma sitt barn med lamotriginmedicinering måste barnet kontrolleras kliniskt (35). Om barnet har någon medfödd sjukdom som kan påverkas av lamotriginbehandling bör man starkt avråda från amning.

Handläggningsmodell för kontroll av barn som ammas när mor behandlas med Lamotrigin

Före utskrivning från BB

  • Vårdtid minst 3–5 dagar rekommenderas. Avråd från tidig hemgång från BB.
  • Kontakta BVC innan hemgång.
  • Vid utskrivning från BB planera återbesök när barnet är två veckor gammalt för allmän bedömning och provtagning.

Uppföljning av barnet

Klinisk bedömning och provtagning sker vid två, fyra och vid behov åtta veckors ålder förutsatt att barnet får bröstmjölk.

Lamotriginkoncentration i serum kontrolleras hos mor och barn. Läkemedels- exponering kan minskas genom delamning om serumkoncentrationen fortsätter att ligga högt.

Viktiga kliniska parametrar att bedöma

  • Tillfredställande viktuppgång.
  • Upplys föräldrarna att vara uppmärksamma på och att söka vård om tecken på slöhet, uppfödningssvårigheter och intorkning (avtagande miktion) noteras. Gör uppehåll med amningen om barnet har tecken på dålig viktökning.

Valproinsyra och karbamazepin går över till bröstmjölk i relativt liten grad och är inte kontraindicerade under amning. Det krävs dock särskilt uppmärksamhet och samarbete mellan psykiater och barnläkare. Biverkningar hos ammade barn har beskrivits (se Amningstabellen). Koncentrationsbestämningar hos barnet kan vara till hjälp.

Amning avrådes eftersom kliniska data saknas och risken för ammade barn därmed inte kan bedömas.

Neuroleptika och amning

Neuroleptikas övergång i bröstmjölk har undersökts i mindre utsträckning men data som föreligger för olanzapin och seroquel talar för att risken sannolikt är låg vid terapeutiska doser. Vid behandling med risperidon och zuklopentixol kan amning vara möjlig, förutsatt att barnet övervakas av barnläkare. Däremot avråds från amning vid behandling med haloperidol och klozapin p.g.a. högre övergång i bröstmjölk, då data är begränsade eller då allvarliga risker för barn observerats i enstaka fall t.ex. agranulocytos vid clozapin (se Amningstabell).

Eftersom det finns teoretiska risker för CNS-påverkan samt oklarheter om långtidspåverkan, krävs en noggrann individuell risk-nyttobedömning. Kvinnor som har hög indikation för neuroleptikabehandling kan ofta också ha behov av sömnprioritering som kan försvåra amning ytterligare.

Baserat på tillgängliga uppgifter om ”relativ barndos” kan amning övervägas hos vissa kvinnor med starkt önskemål att amma men enbart under vissa förutsättningar:

  • Kvinnan skall vara kliniskt stabil och väl uppknuten till psykiatrin.
  • Läkemedelsbehandlingen ges med ett enda preparat och med relativ låg dos.
  • Man bör avråda modern från att sova i samma säng med barnet.

Före utskrivning från BB

Neonatala effekter

  • Extrapyramidala symtom (t.ex. stelhet eller muskelrigiditet) är sällsynta (se tabell) (86).Vårdtid minst 3–5 dagar rekommenderas. Avråd från tidig hemgång från BB.
  • Kontakta BVC innan hemgång.
  • Vid utskrivning från BB planera återbesök när barnet är två veckor gammalt för allmän bedömning och ställningstagande till ev. behov av provtagning.

Uppföljning av barnet

  • Barnet skall följas upp med regelbundna kliniska kontroller hos barnläkare (vikt- och psykomotorisk utveckling).
  • Serumkoncentrationsbestämningar på barnet görs vid behov.
  • Läkemedelsexponering kan minskas genom delamning om serumkoncentrationen fortsätter att ligga högt.

För bensodiazepiner, (bz) varierar den ”relativa barndosen” beroende på de olika preparatens övergångsmönster. Barnets eliminering av bz sker efter glukuronidering i levern (84), som i sin tur inte mognar till fullo förrän barnet är några månader gammalt. Diazepam och nitrazepam passerar till bröstmjölk i hög grad och den relativa barndosen beräknas till över 10%, medan oxazepams relativa barndos beräknas till 2,7 % (51).

  • Vid behandling med bz är risken för barnet låg till måttlig vid enstaka doser där risken skiljer sig mellan olika preparat.
  • Avråd från amning vid långvarigt bruk eller vid upprepade doser (risk för ackumulation hos barnet).
  • Vid prematuritet (< 37 veckor gestation) rekommenderas restriktivitet p.g.a. barnets nedsatta förmåga att metabolisera läkemedel (glukorindering och CYP enzymutveckling).

Exponering för bz under senare delen av graviditet kan orsaka utsättningssymptom med tremor, irritabilitet, nedsatt tonus, andningspåverkan och uppfödnings- svårigheter. Symtomen kan kvarstå under längre tid på grund av att nyfödda barns förmåga att metabolisera bensodiazepiner inte är tillräckligt utvecklad. Utsättnings- symtomen uppträder snabbare efter behandling med preparat som har kortare eliminationstid (oxzepam) och blir mindre uttalade efter behandling med preparat som har längre eliminationstid (diazepam).

När det gäller sömnmediciner av s.k. z-preparat är kunskapen begränsad. I befintliga studier har övergången funnits vara låg för både Zolpidem och Zopiklon avseende enstaka doser för friska fullgångna barn. Man bör dock vara observant på om barnet blir sederat eller får matningssvårigheter. Det saknas studier avseende propiomazins (propavan) övergång i bröstmjölk och risken anses vara måttlig även vid enstaka doser.

Data saknas avseende prometazin (lergigan), hydroxizin (atarax) och alimemazin (theralen). Janusinfo gör bedömningen att enstaka doser av dessa preparat utgör låg risk medan hydroxizin enligt FASS är kontraindicerat vid amning (se Amningstabell).

Klinisk dokumentation saknas eller är mycket sparsam för metylfenidat, amfetamin och atomoxetin. Metylfenidat har studerats hos enstaka mödrar där man fann mycket låg övergång (relativ barndos på 0,2 %). Risken för metylfenidat bedöms som låg men långtidseffekterna är okända. Risken bedöms som måttlig för amfetamin och atomoxetin (se Amningstabell). Teoretisk risk för biverkan hos barnet finns (sömnbesvär, viktförändring, oro, magbesvär) och det rekommenderas observation av barnet.

  • Om en kvinna som behandlas med metylfenidat väljer att amma bör hennes barn erbjudas klinisk uppföljning med ev. serumkoncentrationsbestämningar hos mor och barn.
  • För atomoxetin saknas dokumentation av övergång till bröstmjölk, varför amning avråds.
  • Om mamman har starkt önskemål om att amma sitt barn trots amfetaminbehandling bör det ske under kontrollerade former med koncentrationsbestämningar i serum på mor och barn.

Tobak

Även om mamman röker överväger fördelarna med modersmjölken jämfört med modersmjölkersättning. Det är sämre att röka före än efter amning. Samma förhållande gäller för snus som t.o.m. ger högre nikotinkoncentrationer hos mamman (87, 88). Även nikotininnehållande rökavvänjningspreparat ger betydande nikotinkoncentrationer hos mamman (88).

En mamma som röker eller snusar ska uppmuntras att försöka dra ner på konsumtionen om hon inte kan sluta helt (87). Om hon röker bör hon göra det utomhus.

  • Barn till rökande mödrar avråds från att sova i samma säng som modern på grund av ökad risk för plötslig spädbarnsdöd (89).

Alkohol

Alkoholkoncentrationen i mjölken är samma som den i mammans blod. En annan viktig aspekt är att alkohol påverkar den vuxnes förmåga att ta hand om sitt barn. Även mindre mängder alkohol kan påverka förälderns koncentrationsförmåga, beteende och omdöme.

Det finns begränsade studier på området där alkohol har visat sig:

  • minska mjölkproduktionen genom blockering av oxytocin, det hormon som gör att mjölken ”rinner till”,
  • förändra barnets sömnmönster,
  • gör barnet trött och dåsigt.
Publicerad: 2014/10/02 Senast uppdaterad: