Läkemedelsberoende - Behandling o insatser

Abstinenssymtom av bensodiazepiner (sedativa, hypnotika eller anxiolytika enligt DSM-IV)

För att lyckas med behandlingen är det viktigt att känna till abstinenssymtom. Minst två av följande symtom har utvecklats inom loppet av några timmar eller några få dygn efter att personen har upphört med eller minskat, ett långvarigt bruk av sedativa, hypnotika eller anxiolytika.

  • Autonom hyperaktivitet, exempelvis svettning eller puls>100 slag/minut
  • Handtremor
  • Sömnstörning
  • Illamående eller kräkningar
  • Övergående visuella, taktila auditiva hallucinationer/illusioner
  • Psykomotorisk agitation
  • Ångest
  • Generaliserat krampanfall av tonisk-klonisk typ (grand mal)

Allmänt om nedtrappning av bensodiazepiner

Nedtrappningstakten är alltid individuell. Man eftersträvar gradvis dosreduktion så att abstinensbesvären inte blir svårare än att man uthärdar dem. Att sluta tvärt ökar risken för svåra och plötsliga abstinenssymtom som kan innebära att patienten ger upp. Det finns också risk för epileptiskt anfall och delirium om man slutar abrupt från en hög dos. Nedtrappning rekommenderas med ca en tidondel av dosen med 1-2 veckors mellanrum [2].

Nedtrappning sker förslagsvis med det preparat patienten använt. Används olika bensodiazepiner parallellt sätts korttidsverkande ut först. Vid nedtrappning av vissa läkemedel med snabbt tillslag, till exempel alprazolamlänk till annan webbplats, kan patienter uppleva svårigheter på grund av upplevd abstinens mellan dostillfällena. Försök kan då göras att växla över till annat preparat för att undvika nivåfluktuationer under dygnet. Man kan välja att byta till oxazepamlänk till annan webbplats som saknar aktiva metaboliter. Växling av preparat bör inte göras i början av nedtrappningen då det kan ge kraftig abstinens innan stabilisering (se nedtrappning alprazolam).

Vid intag av höga doser är det vanligt med ojämnt intag över dygnet. Patienten försöker mellan dostillfällena härda ut vilket leder till att abstinensen till slut blir kraftig och patienten behöver då ”medicinera upp sig” med en kraftig dos. Med ett schema mår patienten ofta bättre, stabiliseras och har lättare att återta kontrollen över sitt läkemedelsintag.

Om abstinenssymtomen blir så kraftiga att de blir problematiska kan nedtrappningen ha gått för snabbt. Stanna då upp i nedtrappningen, det vill säga håll kvar dosen för en tids stabilisering, innan fortsatt nedtrappning. Man bör aldrig höja dosen.

Vissa studier visar att det finns en chans på 75-80 procent att patienten lyckas upphöra med läkemedelsintaget helt [5-8].

Referens: [6] med vissa justeringar

Exempel: Patienten konsumerar tre tabletter alprazolam 2 mg/dag. Detta motsvarar totalt 60 mg diazepam/dag.

OBS! Om patienten intagit stora mängder av vissa läkemedel t.ex. alprazolam/zolpidem/zopiklon kan multipeln behöva minskas för att patienten inte skall bli sederad vid växling till diazepam. Hänsyn ska också tas till ålder, leverstatus (p-albumin), andra läkemedel etc. Diazepam är en substans som har flera aktiva metaboliter med varierande halveringstid varför angivelserna om halveringstid för diazepam i listan är så varierande och alltså bör tolkas med försiktighet.

Nedtrappningschema för oxazepam med utgångsdos 100 mg

Förslag på nedtrappning av tablett oxazepamlänk till annan webbplats med utgångsdos 100 mg. Oxazepam är mer korttidsverkande än diazepam och doseras därför lämpligen fler gånger per dag än diazepam.

Tänk på att bensodiazepiner har olika halveringstid som ger mycket olika reaktioner vid utsättning.

Observera att diazepamekvivalenter är ungefärliga och att varierande halveringstider inte helt tillåter kalkylering av den exakta bensodiazepinkonsumtionen.

Nedtrappningschema för diazepam med utgångsdos 15 mg

Förslag på nedtrappningsschema av tablett diazepamlänk till annan webbplats med utgångsdos 15 mg. Dosen minskas här varannan vecka.

Nedtrappning av alprazolam

Alprazolamlänk till annan webbplats kan fasas ut på liknande sätt som läkemedlen ovan. Med anledning av alprazolams korta halveringstid kan fem till sex dostillfällen per dygn behövas. Alprazolam depot ersätts här med icke depot-beredning. Observera att varje patients nedtrappning är individuell. De patienter som föredrar att fasa ut det läkemedel de står på får göra det. Om det inte fungerar med nedtrappning av alprazolam kan nedtrappning ske genom:

  • Översättning av alprazolam i dosekvivalent dos till diazepam (Stesolid)
  • Översättning av en del av dosen alprazolam till diazepam (Stesolid), nedtrappning sker då först av alprazolam och därefter av diazepam.

1 mg alprazolam motsvarar cirka 10-20 mg diazepam. Vid växling ifrån högre doser alprazolam till diazepam kan man lägga sig i det lägre intervallet eftersom diazepam är mer sederande. Nedtrappning av tablett alprazolam 1 mg x 3 kan exempelvis ske på följande sätt:

  • Genom översättning av läkemedlet till cirka 45 mg diazepam
  • Genom ersättning av hälften av alprazolamdosen med förslagsvis 20 mg diazepam (vilket ger en dygnsdos på 1,5 mg alprazolam och 20 mg diazepam); om man byter ut endast en del alprazolam så försöker man trappa ned alprazolam med 0,25 mg i taget tills detta är utsatt och därefter diazepam enligt förslag ovan.

Nedtrappning av zolpidem och zopiklon

Nedan följer rekommendationer avseende patienter med isolerad sömnstörning och toleransökning samt patienter som tar sömnläkemedlet endast till natten och som successivt ökat dosen. Nedtrappning kan då ske med gradvis dosreduktion, exempelvis med en halv till en tablett per vecka i öppen vård och med snabbare takt i sluten vård. Ibland kan sluten vård behövas för utsättning av de sista läkemedlen. Om patienten har zolpidemlänk till annan webbplats eller zopiklonlänk till annan webbplats till natten i tillägg till annan bensodiazepin dagtid, försöker man sätta ut zolpidem och zopiklon först för att undvika abstinens dagtid innan dagläkemedlet är utsatt. Zolpidem och zopiklon tas av vissa patienter i ångestlindrande syfte även dagtid. De kan komma upp i mycket höga doser och tappar ofta kontrollen över sitt läkemedelsintag och kan uppleva ett starkt tablettsug under abstinens. Nedtrappning kan ske med aktuellt läkemedel alternativt genom översättning till exempelvis oxazepam.

Nedtrappning av klonazepam

Klonazepam länk till annan webbplatsär ett narkotikaklassat antiepileptikum. Dess beroendeegenskaper är likvärdiga med övriga bensodiazepiner och fasas lämpligen ut som diazepam.

Nedtrappning av pregabalin

Pregabalin länk till annan webbplatsär en så kallad GABA-analog som används för behandling av perifer neuropatisk smärta och som tilläggsbehandling vid fokal epilepsi. Preparatet är även godkänt dessutom för behandling av central neuropatisk smärta och generaliserat ångestsyndrom (GAD). Redan vid godkännandet 2004 uppmärksammades en potentiell missbruksrisk [9]. Klinisk erfarenhet indikerar att skadligt bruk av pregabalin förekommer bland beroendepatienter och patienter söker vård specifikt för detta. Pregabalin har narkotikaklassats i USA och det förkommer illegal försäljning av preparatet. Pregabalin trappas förslagsvis ned med dosering tre gånger per dag.

Abstinenssymtom av opioider enligt DSM-5

  • Dysforisk sinnesstämning
  • Illamående eller kräkningar
  • Muskelvärk
  • Ökat tårflöde eller rinnande näsa
  • Vidgade pupiller, gåshud eller svettning
  • Diarré
  • Gäspningar
  • Feber
  • Sömnsvårigheter

Den akuta opioidabstinensen är relativt kortvarig och medför inga medicinska risker som abstinensen vid utsättning av bensodiazepiner kan göra.

Opioidtabstinens - tidsförlopp och intensitet [1]

< 6 timmar

Upp till 24 timmar

1-21 dagar

1-7 månader

sekretion

gäspningar
svettningar

rinnande
näsa

sömnstörning

viktnedgång

irritabilitet

gåshud

takykardi/hypertoni

illamående

kräkningar

diarré

buksmärtor

svaghet

benvärk

sömnstörning

depression

initiativlöshet

apati


Intensitet av abstinenssymtomen [10]

Mild

Måttlig

Betydande

Svår

gäspningar

tårflöde

rinnande näsa

nysningar

aptitförlust

vidgade pupiller

darrningar

gåshud

djupa andetag

feber

rastlöshet

sömnlöshet

kräkningar

diarré

viktförlust


Nedtrappning av opioidanalgetika

  • Fördela doserna jämnt över det vakna dygnet för att uppnå en jämn serumkoncentration.
  • Nedtrappningen kan ske något snabbare än vid nedtrappning av bensodiazepiner.
  • Ekvivalensbegreppet bör användas med försiktighet. Trappa ned med det läkemedel som patienten använt.
  • Vid högre paracetamoldoser än FASS rekommenderar byts paracetamol ut mot kodeinpreparat. På samma sätt byts Treo Comp och ASA ut på grund av biverkningar vid högre doser än vad FASS rekommenderar.
  • Vid mycket höga doser kan dosen initialt halveras utan att patienten blir abstinent. Patienten brukar då snarare få färre biverkningar och uppleva förbättring.
  • Vid låga doser mot slutet av nedtrappningen kan man sätta ut samtliga kvarvarande opiater abrupt för att faktiskt minska suget.

Nedtrappning av kodeinhaltiga läkemedel med utgångsdos 300 mg

Förslag på nedtrappningsschema för läkemedel innehållande kodeinlänk till annan webbplats.

Vid subjektiv eller objektiv abstinens ges abstinensbehandling utan korstoleranta medel.

Högsta rekommenderade dos enligt Fass är åtta tabletter. Tabletten innehåller 30 mg kodein. Tänk på att till exempel 4 Treo Comp R motsvarar 10 mg morfin! Vid nedtrappning från mycket höga nivåer byts läkemedlet ut till renodlat kodein för att undvika levertoxicitet. Kodein omvandlas i kroppen till morfin och att det sker i varierande utsträckning beroende av den genetiska uppsättningen.

Nedtrappning av tramadol

Nedtrappning av tramadol länk till annan webbplatssker på samma sätt som nedtrappning av kodeinhaltiga läkemedel.Tramadol är en metabolit som aktiverar opioidreceptorer och även hämmar återupptaget av noradrenalin och serotonin. Det kan finnas korstoleras med SNRI. Hänsyn bör tas till tramadols kramptröskelsänkande effekt med risk för epileptiska anfall vid höga doser alternativt alltför snabb nedtrappning [2]. När patienten kommit ned i en låg dos, cirka 75-100 mg per dygn, kan utsättning ske direkt. I exemplet nedan behövs inget tillägg av krampförebyggande läkemedel.

Förslag på nedtrappningsschema för tramadol i öppen vård. Utgångsdos cirka 1800 mg (man kan ofta börja med att halvera dygnsdosen men detta är beroende på tolerans).

Vid subjektiv eller objektiv abstinens ges abstinensbehandling utan korstoleranta medel.

Nedtrappning av oxikodon

Toleransutveckling kan ske snabbt vid intag av oxikodonlänk till annan webbplats som finns både som kort- och långtidsverkande preparat. Nedtrappning av oxikodon sker på liknande sätt som vid beroende av övriga opiatanalgetika.

Abstinensbehandling utan korstoleranta medel

Klonidin länk till annan webbplatsen alfa-2-agonist, är ett preparat som kan lindra abstinensen. Det kräver individuell eller kliniklicens för förskrivning. Klonidin har stressdämpande och sederande effekt samt tycks hämma suget som annars utsätter patienten för risk för återfall under flera månader. Det ordineras i doser om ½-1 tablett á 75 mikrogram 1-4 gånger dagligen under 1-3 veckor, eller så länge patienten har symtom. Blodtrycket ska kontrolleras innan behandlingen startar. Det ska vara över 90/60. Behandlingen med klonidin är tillfällig och ska avslutas inom ett par veckor.

Läkemedel vid sömnstörning
Vid sömnstörning provas i första hand icke-beroendeframkallande mediciner för sömnreglering. I första hand antihistaminer och melatonin men även vissa antidepressiva läkemedel och neuroleptika kan användas.

Läkemedel vid illamående och kräkning

Metoklopramid 10 mg, 1-2 vid behov, 1-3 gånger dagligen.

Läkemedel vid diarré
Loperamid 2 mg.

Läkemedel vid smärtor och värk
Ibuprofen 400 mg 1-3 gånger dagligen med tillägg av paracetamol 500 mg 1-2 tabletter tre gånger dagligen. Observera leverfunktion.

Läkemedel vid benvärk
Dietylaminosalicylat (salva) kan prövas vid värk i benen.

Bemötande och förhållningssätt

Bakom läkemedelsberoendet finns ofta en sårbar livssituation. Ibland är till exempel arbetet för prioriterat med för liten tid till viloperioder. Motion, ett socialt liv och livsstilsförändringar behövs.

Vårdpersonalen måste vara tillgänglig för patienten som ska erbjudas stöd och uppmuntran. Initialt behöver patienten kanske komma varje dag för att hämta mediciner vid en nedtrappning och få psykologiskt stöd. Den kognitiva förmågan är ofta försämrad och patienten kan behöva därför upprepad information och skriftliga instruktioner. Ibland kan psykoterapi vara indicerad.

Närstående är en viktig grupp och kan gärna vara med för att få information och kunskap redan i utredningsfasen om patienten tillåter detta. Stöd till närstående kan bestå av en egen samtalskontakt vid behov, där t.ex. kunskap om medberoende kan förmedlas.

Samverkan är viktig för att stärka patientens intresse för behandling och framtidstron.

Bemötande

  • Patienten skall vara delaktig och informerad!
  • Personkontinuitet i vårdkontakten
  • Bekräfta och informera om abstinens. Upprepa
  • Här och nu med framåt perspektiv. ”En dag i taget”
  • MI (motiverande samtal)

Behandling med sjukgymnastik vid läkemedelsberoende

Inriktningen är främst att hjälpa patienter med spänningstillstånd, bristande kroppsmedvetenhet, huvudvärk och smärttillstånd i rörelseapparaten, sömnsvårigheter samt eventuellt nedsatt rörelseförmåga. En stor del i behandlingen är att få patienten införstådd med och medveten om egen roll och motivera till förändring och delaktighet.

  • Smärta kan ha varit en anledning till att patienten börjat använda beroendeframkallande läkemedel. Den kan öka under nedtrappningen som en del i abstinensen och behandlare kan då stödja patienten i att uthärda smärtan.
  • Sömnsvårigheter kan ha varit en anledning till medicinering. Vid utsättning kan sömnsvårigheter uppstå som en del i abstinensen samtidigt som den ursprungliga sömnproblematiken återkommer. Behandlaren kan då ge sömnhygieniska råd som kan kompletteras med medicinering, se sömnstörning.
  • Känslomässig avtrubbning är ett vanligt problem vid långvarigt läkemedelsberoende. Något som brukar hända under behandlingen är att patientens sinnen i början överreagerar. Patienten får tillgång till mer av både sin inre värld och omgivningen. Det sker en så kallad sensibilisering. Ur detta kommer ofta nya känslor som tidigare inte har formulerats och behandlaren kan då hjälpa patienten att sätta ord på sina upplevelser.
  • Patienten kan ha svårigheter med sin självbild som uttrycks i negativa tankar om sig själv i förhållande till andra människor och till sin framtid och sina möjligheter. Patienten behöver behandlarens stöd och uppmuntran i att få en mer realistisk bild av sig själv och i att hitta sina positiva sidor.
  • Skam och skuld är vanligt hos läkemedelsberoende patienter eftersom läkemedelsbruket ofta tagit över livet och bidragit till att patienten kanske betett sig på ett sätt som han eller hon inte skulle ha gjort utan den avtrubbning av tankar och känslor som läkemedlen orsakat.
  • Relationsproblem är vanliga i samband med läkemedelsberoende, som kan vara etablerat sedan så lång tid att man hunnit bygga upp mycket av samvaron kring beroendet. Problem med närstående kan uppstå då den läkemedelsberoende ofta blir ett negativt centrum i familjen, någon som styr genom sin sjukdom eller speciella behov. Problematiken tas upp i patientsamtalen, anhörigsamtal och vid eventuella informationsträffar för anhöriga. Vid anhörigsamtal träffas anhörig, patient och behandlare för att utbyta information kring den enskilde patienten.
  • Patienten kan känna sig osäker i sin föräldraroll, det är då viktigt att hjälpa och stödja patienten i denna.
  • Problem i yrkeslivet uppstår ofta kring läkemedelsberoende. Upp till en viss nivå kan patienten uppleva att lugnande, smärtstillande och sömngivande medel hjälper till att staga upp en bräcklig balans i livet. Men från och med en viss grad av beroende finns det en stor risk att fasaden brister och patienten får svårt att klara av ens enklare arbetsuppgifter och relationer med arbetskamrater.

Anmälningsskyldighet

  • Barn: Alla yrkesgrupper har enligt 14 kap 1 § Socialtjänstlagen skyldighet att rapportera till de lokala socialkontoren om de misstänker att barn till missbrukare far illa. Det räcker med misstanke för att anmälningsskyldighet skall föreligga. Det är socialtjänstens ansvar att utreda om det finns grund för misstankarna. Läs mer i Socialstyrelsens skrift om "Barn och unga i familjer med missbruk (pdf)länk till annan webbplats".
  • Körkort: Läkare (AT-läkare, ST-läkare och specialistläkare) är skyldiga att anmäla enligt 10 kap 2§ Körkortslagen (1998:488) och 3 kap 5 § Taxitrafiklag (2012:211 om medicinsk olämplighet att inneha körkort, körkortstillstånd, traktorkort eller taxiförarlegitimation föreligger hos en körkortsinnehavare). Patienten ska underrättas innan anmälan görs. En anmälan behöver dock inte göras om läkaren kan anta att patienten kommer att följa läkarens tillsägelse att inte köra körkortspliktigt fordon, se körkortsportalenlänk till annan webbplats
  • Vapen: Läkaren skall omedelbart anmäla länk till annan webbplats enligt 6 kap 6§§ vapenlagen (1996:67) till polismyndigheten om en patient bedöms av medicinska skäl olämplig att inneha skjutvapen. Patienten skall underrättas
    OBS! Dokumenteras i journalen, se Socialtjänstlagenlänk till annan webbplats
Publicerad: 2013/09/02 Senast uppdaterad: 2015/12/01