Infektionssjukdomar och beroende - Virala infektioner

I Stockholm är hiv-prevalensen bland personer som injicerar narkotika cirka 5 procent. I vissa andra länder (Polen, Estland, Italien och Spanien) är seroprevalensen > 10 procent. Antalet diagnostiserade nya fall inom gruppen år 2017 var 11. Av dessa var 9 smittade i Sverige.

Smittvägar

Hiv kan överföras vid oskyddade sexuella kontakter, från mor till barn under graviditet/förlossning samt via blod till blod. Vid injektioner kan hiv-smitta vid delning av orena injektionsverktyg, tussar och drogblandning överföras. Hiv smittar inte vid sociala kontakter. Som smittad behöver man inte vara rädd för att smitta vänner, släktingar eller barn i sin omgivning i vardagslivet. Hiv smittar inte via glas eller bestick och inte heller via toaletter eller andra ytor. Hiv-infektion leder heller inte till någon begränsning i yrkesverksamheten. Mängden virus i blodet är kopplat till risken för smitta och patienter med hiv-behandling och god viruskontroll (ej påvisbart hiv-virus i blod= ej påvisbart hiv-RNA i blod) vid upprepade tillfällen har nära försumbar smittrisk vid sexuella kontakter. Dock anses risk fortfarande kvarstå vid delning av droger och parafernalia. För obehandlade personer beräknas risken för smitta vid samlag till 0,1 procent och nålstick 0,3 procent, om inte PEP (post expositions profylax med hiv-läkemedel) ges. Skyddet måste baseras på att man undviker exposition för hivviruset. Kondom är ett bra skydd mot hiv och andra sexuellt överförbara sjukdomar. Riskreduktion vid injicering av narkotika är viktigt och det kan ske genom samtal om riskbeteende. Personal inom vård och omsorg som lägger om sår eller på annat sätt kommer i kontakt med blod ska använda plasthandskar och följa sedvanliga hygienrutiner.

Symtom

Symtom vid primär hiv kan ses hos upp till 50 procent av patienterna, en lägre siffra sannolikt hos personer som injicerat narkotika. Inkubationstiden är vanligen 2-3 veckor. Feber, halsont, lymfkörtelförstoring och utslag är några viktiga symtom, som påminner om mononucleos (körtelfeber).

Efter det akuta skedet är infektionen asymtomatisk tills immunförsvaret sviktar. Vid nedsatt immunförsvar ses opportunistiska infektioner och/eller tumörer, exempelvis Pneumocystis pneumoni (lunginflammation), Candida oesophagit (svampinfektion i matstrupen) eller lymfom.

Smittskyddslag

Hiv-infektion lyder under smittskyddslagen som allmänfarlig sjukdom och det är anmälningsplikt till smittskyddsläkaren i landstinget. Några exempel på förhållningsregler är att inte dela spruta/kanyl, informera motparten och använda kondom vid sexkontakter. Några rättigheter tillkommer också, exempelvis fria läkemedel och läkarbesök (Smittskyddslagens tillämpninglänk till annan webbplats).

Sjukdomskontroll/behandling

Uppföljning /kontroller, behandlingsbeslut sker i dag på en specialistklinik, Infektionskliniken Karolinska Universitetssjukhuset/Huddinge eller Venhälsan/Södersjukhuset.

Vid regelbundna läkarkontroller testas bland annat immunförsvaret och den mest använda markören för detta ändamål är antalet hjälparceller (CD4 positiva T-lymfocyter) i blodet, som sjunker med tiden. Hiv-behandling rekommenderas numera till alla oavsett immunstatus.

Läkemedelsbehandlingen vid hiv

På slutet av 90-talet kom den moderna kombinationsbehandlingen. Idag finns ett 20-tal hiv-läkemedel i flera olika läkemedelsgrupper. Ett bra behandlingsresultat leder till ett bibehållet immunförsvar vilket idag gör hiv till en kronisk sjukdom bland många andra.

Behandlingen består av läkemedel (antiretroviraler)med olika verkningsmekanism/angreppspunkter. Regeln är att använda minst tre verksamma substanser för att uppnå fullgod viruskontroll (ej påvisbart hiv-RNA i blod). Risken för resistensutveckling minskar genom denna strategi. Idag är behandlingssvikt vanligen orsakad av bristande följsamhet.

Påbörjad läkemedelsbehandling är livslång då någon definitivt bot inte finns tillgängligt idag. En orsak till detta är att virus gömmer sig i andra celler än bara blodceller, exempelvis hjärnans celler, med dagens behandling blir dessa svåråtkomliga reservoirer.

En patient som behandlas med antiretrovirala läkemedel utvärderas vid läkarbesök med avseende på behandlingseffekt, biverkningar och följsamhet till behandlingen, en till flera gånger årligen. Vid en välfungerande behandling utan biverkningar räcker det oftast med ett läkarbesök årligen. Patienter med beroendeproblematik kan ha fler behandlingsavbrott än andra. Det har flera orsaker, exempelvis kaotiskt liv, hemlöshet eller avsaknad av förvaringsmöjligheter för läkemedel. Av dessa orsaker kommer många patienter till hiv-mottagningen för olika stödinsatser. Samordning med andra vårdgivare runt patienten, såsom Sprututbytet och Pelarbacken, kan då initieras. Ett flertal individer kommer till dessa mottagningar för medicinhämtning.

Tillbud

Vid sticktillbud eller blodstänk på slemhinna, i ögon eller mun, ska kontakt tas med sjukvården. Dagtid kontaktas hiv-mottagningen och övrig tid Infektionsjouren på Karolinska alternativt SÖS. Kontakt ska tas inom 36 timmar för ställningstagande till postexpositionsprofylax (PEP), som är en antiretroviral behandling som ges för att förhindra överföring av hiv-viruset. PEP kan övervägas vid exposition från känd hiv-infekterad (undantag våldtäktsfall då PEP alltid påbörjas).

Graviditet

Gravida kvinnor med hiv-infektion, beroende och/eller läkemedelsassisterad behandling handläggs av ett multidisciplinärt team på Karolinska, Huddinge (kvinnokliniken, infektionskliniken och barnkliniken) och av aktuell beroendemottagning.

Kvinnor med antiretroviral behandling behåller i regel behandlingen oförändrad. Obehandlade kvinnor påbörjar antiretroviral behandling i gravididitetsvecka 14-18 för att minska smittrisken till barnet (15-25 % till cirka 1 %). Kejsarsnitt eller vaginal förlossning med efterföljande antiretroviralbehandling till barnet under 4 veckor är i dag rutin.

Hepatit C (HCV)

I Stockholm är prevalensen av antikroppar mot hepatit bland personer med narkotikaberoende, C > 80 procent (3), en hög siffra sett i internationellt perspektiv. Antalet nyanmälda fall inom gruppen i Stockholm har minskat, år 2017 rapporterades 179 nya fall. Då flera av dessa rapporterades som "okänd smittväg" måste antalet nya fall tolkas med försiktighet.

Smittvägar

Den vanligaste smittvägen för HCV är genom kanyler/sprutor, blandningskärl, tussar och så vidare som används vid injektion av narkotika. Andra smittvägar är sexuellt och från mor till barn i samband med graviditet /förlossning.

Risken för smitta vid sexuell kontakt är liten bland stabila par, så pass liten att inget specifikt skydd rekommenderas under förutsättning: ej pågående könssjukdom, ej menstruation och ej analt samlag. Förhållningsregler finns, som liknar de vid hiv. Risken för smitta vid accidentellt kanylstick inom vård och omsorg beräknas vara 3 procent.

Reinfektion eller superinfektion med olika varianter av HCV förekommer. Ingen säker immunitet uppnås vid spontanläkningen (20 %) eller efter framgångsrik HCV-behandling med läkemedel.

Diagnos/provtagning

Antikroppar i blodet mot hepatit C-virus, ”anti-HCV-ak” visar att personen är exponerad för HCV och att immunförsvaret reagerat (infektion). Dessa antikroppar kan kvarstå i mer än 20 år efter utläkt infektion. Då cirka 20 procent av de exponerade läker ut sin HCV spontant, behövs ytterligare ett test för att avgöra om infektionen är aktiv och smittsam, HCV-RNA.

  • Om personen inte har antikroppar mot hepatit C och har ett riskbeteende bör förnyad testning ske var 6:e månad
  • Om personen har antikroppar och påvisbart HCV-RNA behöver provet inte tas om, utan gör ett ställningstagande om eventuell remittering till infektionsklinik för behandling av HCV
  • Om personen har antikroppar mot HCV, men inte påvisbart HCV-RNA, indikerar detta utläkt HCV. HCV-RNA tas om inom 6 månader (gäller för personer med pågående eller förflutet riskbeteende)

Symtom

Inkubationstiden är tolv veckor i medeltal men alla utvecklar inte akuta symtom.

Symtom på akut hepatit är

  • ikterus
  • buksmärtor
  • illamående
  • aptitleda
  • ASAT och ALAT förhöjda i blodet

Patienter med kronisk HCV-infektion och leverinflammation (cirka 80 % av de exponerade) har oftast förhöjda transaminaser (ALAT >ASAT). Patienterna har i regel inga symtom. De symtom som på sikt kopplas till HCV-infektion är vanligen sekundära till cirros/leversvikt, exempelvis ascites, oesophagusvaricer, leverencephalopati. Det förekommer ibland symtom som trötthet, svaghet, minnesstörning och upplevd funktionsnedsättning som enligt vetenskapliga rapporter (2) skulle kunna vara associerat till radiologiska förändringar i hjärnan.

Innan leversvikt (dekompenserad levercirrhos) har patienten passerat ett stadium av pre-cirros och ”kompenserad” cirrhos (inga uppenbara leverrelaterade symtom). Man brukar räkna med att 20 procent har kompenserad cirrhos 20-30 år efter smittotillfället. Levercirros är förenad med levercancerrisk, cirka 2 procent av dessa insjuknar årligen i hepatocellulär cancer.

Behandling

Det finns olika varianter av HCV så kallade genotyper 1-7. Genotyp 1 och 3 är vanligast i Sverige. Genotyper har numera ingen betydelse för behandlingseffekten men för valet av läkemedel.

Behandlingen bestod av Interferoninjektioner 1g/ vecka och ribavirintabletter dagligen fram till 2014. Denna behandling var behäftad med många biverkningar och betydligt lägre utläkningsfrekvens jämfört med idag. Idag består behandlingen enbart av tablettbehandling (direktverkande antiviraler) vanligtvis i 12 veckor utan påtagliga biverkningar. Utläkningsprocessen är så hög som 90-95%. Alla har möjlighet till denna behandling sedan december 2017.

Innan beslut om behandlingsstart tas hänsyn till

  • genotyp
  • leverskadans omfattning
  • komorbiditet
  • biverkningspanorama
  • interaktioner med andra läkemedel
  • social situation

Smittskyddslag

HCV-infektion är en anmälningspliktig sjukdom enligt smittskyddslagen. Förhållningsregler finns, som liknar de vid hiv i övrigt, men med undantaget att kondom inte rekommenderas vid stabila par utan pågående könssjukdom hos endera parten.

Hepatit B

Smittvägar

Via injektioner, sexuell kontakt (vanligast), blodkontakt/stänk och mor-barn överföring. Hepatit B är betydligt mer smittsamt än hiv och hepatit C.
Smitta sker i 2-40 procent av fallen vid stickskada och beror på mängden virus i blodet, 30 procent är en approximering vid smittsam HBV.

I en Stockholmsundersökning 2004-2005 hade varannan som injicerat narkotika, när de uppnått 50 års ålder, en serologisk bild som vid genomgången HBV- infektion. Spår i blodet av genomgången vaccination sågs endast hos 10 procent. Vaccinationsinsatserna i gruppen har ökat sedan dess. Antalet fall av akut HBV har minskat med åren. År 2012 rapporterades 2 fall med smittväg via injektioner.

Utbrott av hepatit B (HBV) bland personer som injicerar narkotika förekommer också med vissa mellanrum, mindre sådana rapporterades från Dalarna och Göteborg 2010.

Symtom

Typiska symtom är

  • ikterus
  • ljus avföring
  • mörk urin
  • feber
  • ledvärk
  • trötthet

Inkubationsperiod är 6 veckor till 6 månader. Kvarstående trötthet efter akut infektion är vanligt, men utläkning sker hos nästan alla vuxna inom 6 månader efter symtomdebut. Sker inte utläkning inom denna tid kallas infektionen för kronisk HBV. I vissa fall saknas helt symtom såväl i akut som i kronisk fas.

Kronisk HBV indelas i olika faser, beroende på balansen mellan individens immunförsvar och HBV-infektion. På sikt kan HBV leda till cirrhos och levercancer, se HCV-infektion.

Serologi vid pågående och utläkt hepatit B

Hepatit B-serologin visar om personen ifråga har varit infekterad med HBV och läkt ut den, om den är aktiv (akut eller kronisk) eller om man är vaccinerad.

 

Analys

Akut

Kronisk

Utläkt

Vaccinerad

HBsAg

Påv

Påv

Neg

Neg

Ant-HBc ak

Påv

Påv

Påv

Neg

Anti-HBc Igm ak*

Påv

Neg

Neg

Neg

Anti-HBs ak

Neg

Neg

Påv

Påv

*analyseras bara om misstanke om akut hepatit B

HBe-antigen och Anti-HBe antikroppar (ak) används för bedömning av graden av smittsamhet, resultaten kan i princip bortses ifrån vid bedömning om akut, kronisk, utläkt HBV infektion.

Behandling

Risken för att utveckla en kronisk HBV-infektion är kopplad till ålder; ju yngre man är desto större risk, nyfödd 90 procents, vuxen 5 procents risk för kronisk infektion. Barn som föds av smittsamma mödrar vaccineras omgående, ibland ges även specifikt immunoglobulin.

Behandling mot HBV ges med det övergripande syftet att minska risken för levercirros och levercancer. Behandlingen är antingen interferon i 18 månader med avsikt att läka ut hepatiten eller minska aktiviteten/smittsamheten (< 30% chans) eller livslång behandling med entecavir eller tenofovir (tenofovir har också effekt mot hiv) med samma syfte.

Hepatit D

Hepatit D är en co-infektion och kan bara existera om det finns HBsAg påvisbart, antingen vid akut eller vid kronisk HBV-infektion. Man kan testa för anti-HDV antikroppar. Vid samtidig co-infektion med hepatit B och D virus ökar risken för cirros och levercancer. Behandlingsindikationen för dessa personer är stor, interferon används mot hepatit D, med viss effekt.

Hepatit A

Personer som injicerar narkotika har högre frekvens av antikroppar mot hepatit A jämfört med normalbefolkningen. Malmö hade år 1995 ett utbrott där smittkällan spårades till nedsmittat amfetamin. Totalt insjuknade > 100 personer med spridning till både Stockholm och Göteborg (1997). Tiden från smitta till symtom är 6-12 veckor, oftast 4 veckor.

HTLV 1 och 2

Dessa virus är retrovirus precis som hiv, vilket bland annat innebär att virusarvsmassa inkorporeras i människans DNA. Smittvägen är framför allt från mor till barn, huvudsakligen via bröstmjölk, men blodsmitta och sexuell smitta finns också.

Båda virus, men framförallt HTLV-1 har associerats med sena komplikationer men inte HTLV-2 säkert (efter 20-30 års smitta). Leukemi och neurologisk sjukdom (HTLV- associerad myelopati, tropisk spastisk parapares) är mycket ovanliga komplikationer i Sverige. I Sverige rapporteras det cirka 5-10 nya fall av HTLV-1 eller 2-infektion årligen (Sjukdomsinformation om HTLV-infektionlänk till annan webbplats). I en studie på personer med narkotikamissbruk från mitten av 1990 talet i Stockholm befanns 2,4 procent ha antikroppar mot HTLV-1 eller 2, majoriteten 27/28 var mot HTLV-2. Ingen riktad behandling mot dessa virus finns i dag.

Vaccination vid hiv

Vaccination för att förhindra smitta har i studier inte visat övertygande effekter. Inte heller vaccination för att stärka immunförsvaret.

Vaccination vid hepatit C

Inget vaccin finns för att förhindra smitta, studier pågår i Skottland.

Vaccination vid hepatit B

Profylax med vaccin som ges vid 0,1 och 6 månader ger ett mycket gott skydd (>20 år) och är gratis för riskutsatta personer (t ex personer som injicerar narkotika). Om vaccinationsstatus hos personen är oklar, ge en dos, invänta inte serologisvaret, risken för att tillfället går ur händerna är stor.

Vaccination vid hepatit A

Vaccin finns, Havrix ges som 2 doser, men det är vanligt att man ger Twinrix (ett kombinationsvaccin mot hepatit A och B) med doseringsintervall 0, 1 och efter 6 månader. Skyddet mot hepatit A infektion är gott (> 20 år).

Vaccination mot hepatit A och B

Twinrix ges 0, 1 och efter 6 månader.

Publicerad: 2014/02/03 Senast uppdaterad: 2018/07/02