Graviditet i samband med beroende - Komplikationer

Pågående narkotikabruk kan leda till komplikationer för både den gravida kvinnan och det ofödda barnet.

Obstetriska komplikationer
Opiatbruk är förenat med betydigt förhöjda risker för antenatala blödningar, placentaavlossning, missfall, intrauterin fosterdöd eller toxemi (24). Många faktorer är bidragande. En narkotikabrukande kvinna lever ofta ett liv som i sig är förenat med flera riskfaktorer såsom alkoholkonsumtion, tobaksrökning, psykiatrisk samsjuklighet och sociala problem.
De allvarligaste komplikationerna berör dock direkt det växande fostret med både kort- och långsiktiga konsekvenser. Även läkemedelsassisterad rehabilitering vid opiatberoende (LARO), det vill säga behandling med metadon eller buprenorfin, kan ha ogynnsamma effekter hos det nyfödda barnet.

Intrauterin abstinens, asfyxi, mekoniumaspiration
Fostret kan genomgå abstinens intrauterint tillsammans med moder på grund av fluktuerande opiathalter vid fortsatt substansbruk. Mekoniumavgång kan förekomma vid dessa tillstånd och kan leda till svår mekoniumaspiration under tredje trimestern av graviditeten. Därför rekommenderas inte uttrappning av opiatunderhållsbehandling efter 32:a graviditetsveckan. En väl inställd LARO-behandling med metadon eller buprenorfin leder inte till fetal stress.

Prematuritet
Vid intravenöst substansbruk är risken för prematuritet fördubblad (OR 2.6). Den är även associerad till övriga risker för ogynnsam fostertillväxt eller placentaavlossning. En väl inställd LARO-behandling med metadon eller buprenorfin under graviditet har däremot inget samband med förtidig förlossning.

Tillväxthämning av fostret
Orsakas av nedsatt näringsflöde till fostret till följd av vasokonstriktion av uterina kärl. Stor risk vid heroinbruk (OR 4,6) men även efter kokain- och nikotinexponering. Moderns dåliga näringsintag vid fortsatt substansbruk bidrar också till tillståndet. Jämfört med fortsatt heroinbruk förbättrar LARO signifikant tillväxten av fostret.

Infektion
Gäller framför allt överföring av hepatit B eller C och hiv-smitta från modern till barnet. Risken ökar signifikant vid fortsatt intravenöst substansbruk och ogynnsam livsföring samt utebliven antenatal vård. Kontroll av barnets serologi görs efter födelsen och senast vid 18 månaders ålder om moderns hepatitsmitta inte visar sig vara utläkt.

Neonatalt abstinenssyndrom (NAS)
Komplikationen kan uppstå hos nyfödda 1-2 dygn efter födelsen efter exponering för opiater och även efter LARO-behandling (34). Svårighetsgraden beror på flera faktorer som opiatsort (80 % vid metadon, 50 % vid bubrenorfin), på moderns-, placentans- respektive barnets metabolism samt på exponering för andra substanser (nikotin, barbiturater, kokain, mm).
Abstinens efter bruk av cannabis orsakar sällan abstinens hos barnet av klinisk signifikans. De vanligaste symtomen är skakningar hos barnet som normalt klingar av spontant.

Studier om sambandet mellan moderns metadondos och NAS har visat motsägande resultat. Eftersom opiatreceptorer förekommer mest i CNS och i mag-tarmkanalen dominerar symtomen från dessa organ. Barnen blir irritabla, skrikiga, sover oroligt, har skakningar och matningssvårigheter. Kliniskt följer man upp NAS med hjälp av neonatal abstinensskala (35). Vid tilltagande symtom ges avgiftningsbehandling med morfinlösning var fjärde timme per oralt. Behandling kräver sjukhusvård i genomsnitt 1-3 veckor på neonatalavdelning. Risken för kramper med EEG-förändringar är cirka 11 procent. Efter den akuta fasen av NAS kan en mera kronisk abstinens pågå i flera månader.

NAS på grund av opiatexponering behandlas i första hand med morfinhydroklorid orallösning (0.2 mg/ml). Den administreras i successivt stigande doser per oralt för att kontrollera abstinenssymtomen.

  • Startdos 0,2 mg/kg/dygn (max dos 0,9 mg/kg/d) fördelat på 6 (-8) doser

Klonidin, en alfa 2-adrenerg receptoragonist som minskar sympatikusorsakade abstinenssymtom via negativ feedbackmekanism, har också använts vid NAS i begränsad utsträckning (36).

  • Vanlig dosering 1 mikrogram/kg per os var 4:e timme

Fenobarbital som tilläggsbehandling i kombination med morfin orallösning har använts vid svårkontrollerad NAS efter multidrogexponering eller om stigande morfinbehov.

  • Vanlig dosering: 2-8 mg/kg/dygn per os fördelat på 2 doser

Plötsligt oväntad spädbarnsdöd (POS)

Risken för POS är starkt förhöjd hos barn till kvinnor i metadonbehandling. Många av dessa patienter är samtidigt rökare. Båda faktorerna bidrar tillsammans eller var för sig till riskökning. Övervakning av barnet med apnélarm efter födelsen under de första månaderna bör övervägas.

Erfarenhetsmässigt röker substansbrukande kvinnor i stor utsträckning. Nikotinexponering under fosterlivet påverkar den viktiga kardiorespiratoriska kontrollen negativt vid lägesförändringar och försämrar förmågan att komma igång vid syrebrist som uppstår vid apné eller bradykardi. Det är nikotinet som är skadligt för fostret varför allt bruk av nikotin (även snus, nikotintuggummi och nikotinplåster) skall undvikas under graviditet och amning så långt det är möjligt.
Mekanismen vid opiatexponering är inte helt klarlagd men studier har visat att arytmi till följd av långt QT-syndrom är möjlig orsak till POS. Lång QT-intervall kan uppstå hos barn vars mödrar får metadonbehandling.

Minska risken för plötslig spädbarnsdödlänk till annan webbplats

Råd till föräldrar att minska risken för plötslig spädbarnsdödlänk till annan webbplats

Neuropsykiatrisk utvecklingsstörning

Många studier visar samband mellan drogexponering under fosterlivet och neuropsykiatrisk utvecklingsstörning senare i livet. Dessa anges i litteraturen som beteendeproblem med impulsivitet, ouppmärksamhet och aggressivitet (37,38). Genesen är dock multifaktoriell där både genetiska och sociala faktorer spelar stor roll.

Studier av barn som följts upp mellan 4 och 13 års ålder har påvisat beteendeproblem, uppmärksamhetssvårigheter, kvarstående expressiva språksvårigheter och störningar i kognitiv utveckling.
Neuroimagingstudier (MRI) efter exponering för kokain visar strukturell påverkan på flera områden. Man har funnit volymminskning i corpus callosum och i parietala områden (39) samt minskad vit substans i frontala loberna (40). Dessa studier ger oss nya möjligheter att förstå drogernas effekter men ger för närvarande ingen kausal förklaring och man vet inte om dessa förändringar fanns redan vid födelsen.

Långtidsuppföljningsstudier efter amfetaminexponering är färre och är gjorda i Sverige under 80- och 90-talen (41). Barnen visade inga somatiska avvikelser men deras medel-IQ var lägre jämfört med kontrollgrupp vid 4 års ålder. De hade problem med kamratkontakter, visade aggressivitet och hade problem i skolarbetet på grund av svårigheter i matematik och språk. Studierna är svårvärderade bland annat på grund av att barnen inte endast var exponerade för amfetamin under fosterlivet. En tredjedel av mödrarna använde heroin, 81 procent använde alkohol och 80 procent rökte under graviditet. Senare studier visade att barn exponerade för metamfetamin under graviditet uppvisade lägre IQ, sämre arbetsminne och finmotorik vid sex års ålder (42).

Cannabisexponering har subtila negativa effekter på barnens utveckling på lång sikt med beteendeproblem som uppmärksamhetssvårigheter, impulsivitet, överaktivitet, externaliserande problem, ångest och depressiva symtom (43).

Långtidsuppföljningsstudier med opiater rör effekter av heroin- och metadonexponering. I bägge fallen är det svårt att kontrollera hur samvarierande faktorer bidrar till drogens direkta effekt. Många kvinnor som använder opiater använder även andra droger och deras barn växer upp i sociala miljöer med hög risk. Det finns några studier som har försökt extrahera omgivningens betydelse från opiatexponeringen. I en norsk och i en israelisk studie som jämförde opiatexponerade barn som placerades tidigt i fosterhem, fann man sämre resultat på McCarthy-test (mäter motoriska och minnesfunktioner) i den norska populationen vid 4,5 års ålder (44). Barnen i den israeliska studien uppvisade normal intellektuell förmåga och inlärningsförmåga och några hade sämre performance-IQ bland dem som adopterades tidigt men både de adopterade och de som växte upp i egna familjer uppvisade hög frekvens av ADHD (45). Några neuroimagingstudier visade mindre intrakraniella volymer och hjärnvolymer. I den grad det är undersökt tyder studier på att långtidseffekterna av buprenorfin är något lindrigare än vid behandling med metadon (46).

De flesta narkotiska droger är fettlösliga och når fosterhjärnan som genomgår viktiga inprogrammerade utvecklingsfaser under graviditetens alla stadier. Negativa effekter kan uppstå beroende på olika mekanismer. En mekanism som är direkt relaterad till drogerna är deras förmåga att modulera genuttrycken. Nedreglering av NET (norepinefrin-transport-genen) har visats uppstå vid negativa skeenden, som exponering för nikotin eller kokain. Detta i sin tur skulle kunna leda till stegring av cirkulerande katekolaminer, nedreglering av steroidmetabolismenzymen 11 beta HSD 2 som ökar de fetala kortisolnivåerna. Detta i sin tur ändrar den neuroendokrina HPA- axeln vilket ger störningar i neurobeteende funktioner. Barn som exponerats för stress intrauterint visar ökad känslighet, överaktivitet och irritabilitet. En annan mekanism är drogernas effekter på receptorer som uttrycks tidigt under fosterlivet. Alla missbruksdroger agerar antingen genom att efterlikna eller genom förändring av endogena neurotransmittorers aktivitet. Neurotransmittorerna reglerar i sin tur den normala utvecklingen av hjärnan under fosterlivet (50).

Publicerad: 2014/02/14 Senast uppdaterad: 2019/04/15