Graviditet i samband med beroende - Behandling och insatser

Då det saknas specifika riktlinjer från Socialstyrelsen gällande substansbrukssyndrom under graviditet rekommenderas behandling enligt riktlinjer för behandling för substansbruk under respektive preparat i Psykiatristöd. Vissa förutsättningar ser dock annorlunda ut vid behandling av gravida:

  • Gemensam vårdplan för integrerade insatser mellan olika vårdgivare är nödvändig. Vid behov samordnas resurser kring familj och nätverk
  • Behandlingsallians- motiverande samtal (MI) med fokus på motivation och retention
  • Farmakologisk behandling med medical management
  • Psykologisk behandling av beroendeprocessen bland annat återfallsprevention med KBT-teknik
  • Behandling av samsjuklighet, exempelvis psykoterapi, farmakologisk behandling av neuropsykiatriska eller affektiva tillstånd
  • Övrigt stöd, exempelvis självhjälpsgrupper som CAlänk till annan webbplats (Anonyma Kokainister), NAlänk till annan webbplats (Anonyma Narkomaner), DAAlänk till annan webbplats (Drug Addicts Anonymous).
  • Behandlingen ska erbjudas av multiprofessionella team som samarbetar integrerat för att uppnå bästa möjliga vård för kvinnan och det väntade barnet.
  • Beroendevård och mödravård bör erbjudas på specialiserade enheter i tätt samarbete
  • Fokus på barnet och föräldraskapet ökar kvinnans motivation till drogfrihet
  • Vården kan behöva underlätta för kvinnan att ta sig till mödravården, hembesök är ett alternativ
  • Vid längre behandlingar ökar drogfriheten (4,20-23).
  • Gemensam vårdplan för integrerade insatser mellan olika vårdgivare

Specialiserad mödravård
Barnmorskan kan bedöma graviditetslängd och ge information om hur alkohol och droger kan ha påverka fostret och dess utveckling. Vid behov kan barnläkare ge ytterligare och fördjupad information om den påverkan på fosterutvecklingen som drogexponeringen kan ha inneburit.
Rosenlund Mödravårdsteam inom Beroendecentrum Stockholmlänk till annan webbplats

Familjesamtal
Dessa kan fungera som ett stöd för kvinnan/paret att klara drogfrihet. Huvudsyftet är att fostret ska skyddas från att utsättas för droger och alkohol under graviditeten. Samtal om medberoendeproblematik och relationen mellan de blivande föräldrarna förs. Föräldrarnas förväntningar och resurser utforskas. Familj och nätverk kartläggs med vikt på relation till partnern, föräldrarna och barn. Föräldraförberedelse är viktig för att det väntade barnet ska få ta plats i kvinnans livssituation som ofta kan vara instabilt socialt. Även blivande fäder kan behöva enskilda stödsamtal men vid behov av mer omfattande beroendevård hänvisas dock till lokal mottagning för detta.

Behandling av psykisk sjukdom
Ställningstagande till farmakologisk behandling bör göras av psykiater i samråd med kvinnan. En helhetsbedömning måste göras kring kvinnans behov och psykiska hälsa och vägas mot eventuella risker för det väntade barnet. Det är centralt att också beakta risker för försämring av den psykiska hälsan i samband med förlossningen och tiden efteråt. Samarbete med barnläkare för att diskutera amning och medicinering är också värdefullt. Graviditeten i sig är inget hinder för att fortsätta eller om möjlighet finns, påbörja en evidensbaserad terapeutisk/psykologisk behandling. Dock kan det vara en prioriteringsfråga, med tanke på övriga behandlingsinsatser som kan behöva pågå parallellt.

Motiverande samtal
MI används för att motivera till drogfrihet (23).

Kontingensförstärkning
Att genom systematiska belöningar uppnå önskvärt beteende som t ex drogfrihet, har hittills inte använts inom svensk beroendevård, men studier har visat på relativt goda effekter på drogfrihet under graviditet. På ett psykologiskt plan kan givetvis förstärkning ingå i behandlingen, t ex genom att erbjuda behandlingsfördelar vid uppnådd drogfrihet (22).

Återfallsprevention
Detta bör också kunna erbjudas i grupp för kvinnor som ett redskap till fortsatt drogfrihet.

Avgiftning
Slutenvård bör övervägas om kvinnan inte klarar av en avgiftning i öppen vård. Inläggning ska erbjudas vid akut risk för abstinens vid opiatberoende eller vid pågående amfetamin bruk. Vid läkemedelsberoende kan också inneliggande avgiftning vara värdefull och innebära att nedtrappningen kan skötas effektivare och ge ökad trygghet för den gravida kvinnan.

Bedömning av barnet efter förlossningen
Barnet och familjen bör erbjudas uppföljning på Rosenlunds Barnhälsovårdsteamlänk till annan webbplats där ett specialiserat BVC- team med barnläkare kan följa upp barnets utveckling över längre tid. Remiss skickas i Take Care eller traditionell pappersremiss.

Samverkan med socialtjänsten
Om den sociala utredningen visat på behov av socialt stöd skall kvinnan motiveras till kontakt med socialtjänsten. Denna del av behandlingen kan i vissa fall vara helt central för att kvinnan skall kunna ta del av mödravården och behandling för drogfrihet. Omfattande insatser från behandlare/kurator på mödravården och beroendevården kan krävas för att motivera kvinnan till kontakt.

Ibland framkommer faktorer som indikerar att det väntade barnet kan komma att utsättas för risker som ibland kan vara minst lika allvarliga som exponering för narkotika under fosterstadiet. Hit hör exempelvis våld i familjen, allvarlig psykisk ohälsa hos modern och/eller barnafadern, pågående substansbruk hos någon av de blivande föräldrarna och kriminalitet. Dessa faktorer ökar risken avsevärt för att omsorgen om barnet inte kommer att vara tillräckligt god och att barnet kan komma att försummas i olika grad (4). Det är viktigt att kvinnan/paret redan under graviditeten får kontakt med barnhandläggare på socialtjänsten så att behovet av stöd och skydd inför föräldraskapet kan klargöras.

Inte sällan uttrycker även kvinnan själv oro för sin förmåga att utan fortsatt stöd, bli en tillräckligt bra förälder. I dessa fall kan socialtjänsten också kontaktas. Detta kan ske på frivillig basis, men om kvinnan nekar till kontakt och oron kvarstår måste orosanmälan göras, i vissa fall, om substansbruket fortsätter, kan även LVM-anmälan krävas.

Under graviditeten är det framförallt kvinnans behov av stöd som är fokus för socialtjänstens eventuella insatser. Enligt socialtjänstlagen är det ofödda barnet inte någon juridisk person, därför har socialtjänsten inte sett det som sitt självklara uppdrag att arbeta med familjen före barnets födelse. Erfarenheten har visat att handläggningen varierar mycket mellan olika kommuner och stadsdelar. Vissa ger familjen stöd i god tid innan förlossningen.

Abortrådgivning
Kvinnor som är ambivalenta och eventuellt vill avbryta graviditeten ska erbjudas råd och stöd. Utöver barnmorskan bör kvinnan erbjudas kuratorskontakt för att få stöd i sitt beslut. Fortsatta stödsamtal om hennes beslut att avbryta graviditeten är angeläget. Kvinnan ska få information om tidsgränser och abortmetoder, och eventuellt hjälp med att boka tid till gynekologmottagning. Kontakt med barnläkare kan underlätta kvinnans beslut om hon har frågor kring hur alkohol och droger kan ha påverkat fostret.

Det bör etableras ett nära samarbete mellan mödravård, beroendevård, förlossning, BB och neonatalvård för att säkerställa behandling och uppföljning av den gravida patienten och barnet.

Patienter med substitutionsbehandling bör föda på sjukhus där det finns neonatalavdelning och utarbetade rutiner för handläggning av neonatal abstinens.

Under vårdtiden på förlossning och BB är det beroendevården som sörjer för att patienten får sin substitutionsterapi. Mottagningen bör planera tillsammans med patienten i slutet av graviditeten huruvida patienten kan ha med sig sin substitutionsmedicin eller om den ska skickas med bud till kvinnokliniken.

Studier har visat att de flesta opiatberoende kvinnor inte klarar av att vara drogfria under graviditeten, utan är i behov av substitutionsbehandling. Opiatberoende patienter bör mot bakgrund av ovanstående snarast erbjudas utredning och eventuell inkludering i substitutionsbehandling. Doseringen bör ligga på en nivå så att patienten är abstinensfri.

Hos mycket motiverade, välfungerande kvinnor kan en långsam nedtrappning göras med tät kontakt med den specialiserade mödravården alternativt vara inneliggande. Utsättning av opiater med risk för abstinens bör dock inte göras efter graviditetsvecka 32, då risk för förtidig förlossning föreligger.

Naloxon rekommenderas inte till gravida kvinnor. Metadon är väl beprövat under graviditet, men buprenorfin är numera förstahandsval vid behandling av gravida kvinnor med opiatberoende, då

  • Risken för överdos är låg
  • Medlet har få interaktioner med andra läkemedel
  • Medlet har lägre risk för neonatal abstinens än vid metadon
  • Om kvinnan redan behandlas med metadon ska man inte byta till buprenorfin, däremot kan ett byte från buprenorfin till metadon bli nödvändigt om buprenorfinet inte har tillräckligt god effekt på kvinnans opiatberoende

Buprenorfin utan tillsats av naloxon ska väljas under graviditet. Doseringen under graviditet kan behöva justeras. På grund av ökade vätskeansamlingar och fettdepåer påverkas distributionsvolymen av metadon och andra läkemedel. När blodvolymen ökar faller serumkoncentrationen av metadon och är signifikant lägre i tredje trimestern än efter förlossningen. I första hand bör patienten erbjudas delad dos om abstinenssymtom uppstår, om symtom kvarstår bör hon erbjudas doskorrigering (14,25).

Smärtlindring i samband förlossning hos patienter med substitutionsbehandling/ läkemedelsassisterad rehabilitering (14,22,26).

Värdering och behandling av smärta hos opiatberoende patienter är en svår uppgift. Det är ett relativt utbrett missförstånd att substitutionsbehandlingen i sig ger tillräcklig smärtlindring under och efter en förlossning. Individer med opioidberoende har ofta hyperalgesi, det vill säga ett smärtsamt stimulus upplevs som mer smärtsamt. Hyperalgesi i kombination med opioidtolerans gör att en opioiddos ofta måste vara högre än ”normalt”. Substitutionsbehandling ger i själva verket en mycket liten om någon smärtlindring då patienten har uppnått tolerans för given dos.

Vid insättande av andra opioider i smärtlindrande syfte är det även viktigt att tänka på att patienterna kan ha en korstolerans. Det är också väsentligt att tänka på att buprenorfins smärtlindrande effekt är kortvarigare (4-8 timmar) än dess effekt för att motverka opiatabstinens (24-48 timmar). Det finns även en risk att patientens smärta negligeras och i stället bedöms vara ett uttryck för drogsökande beteende.

För att uppnå adekvat smärtlindring är det är följande avgörande

  • Kvinnan bör i möjligaste mån får träffa narkosläkare innan förlossningen för att diskutera sin smärtlindring
  • Förlossningskliniken/mödravården och enheten som sköter underhållsbehandlingen bör samarbeta så att läkemedlet finns tillgängligt
  • Under vårdtiden på förlossning och BB är det beroendevården som sörjer för att patienten får sin substitutionsterapi. Mottagningen bör planera tillsammans med patienten i slutet av graviditeten huruvida patienten kan ha med sig sin substitutionsmedicin eller om de ska budas till kvinnokliniken
  • Sedvanlig dos buprenorfin/metadon måste ges i rätt tid
  • Kvinnan bör i första hand erbjudas smärtlindring i form av icke farmakologisk smärtlindring, icke-opioid analgetika, lustgas, epidural eller spinalbedövning samt pudendusblockad. Paracetamol och (om inga kontraindikationer föreligger) NSAID som är effektivt mot denna typ av smärta
  • Vid vaginal förlossning bör mamman föreslås tidig epidural anestesi (EDA)/ patientkontrollerad epidural anestesi (PCEA). Man kan lägga EDA men ej aktivera denna förrän smärtlindringen behövs
  • En välfungerande epidural är förstahandsmetod både för förlossningssmärta och för eventuell postnatal smärta, man kan överväga högre doser Bupivacain + Sufenta

Vid metadon som substitutionsbehandling

  • Fortsätt med ordinarie metadondos
  • Lägg till kortverkande opioider

Vid buprenorfin som substitutionsbehandling

Det finns inga tillgängliga randomiserade kontrollerade studier som visar vilken metod som är att föredra, utan evidensen grundar sig huvudsakligen på mindre fallstudier.

  • Dela buprenorfinet fler gånger per dygn (var 6:e till 8:e timme)
  • Utöver flerdosregim kan dosökning med 4-8 mg buprenorfin vara indicerat innan nästa steg vidtas
  • Buprenorfin har mycket hög receptoraffinitet, och det är svårt att få adekvat smärtlindring med andra agonister, typ morfin, som inte kan konkurrera om receptorn. Mindre studier har dock visat att ett tillägg av kortverkande opioider kan ge smärtlindring. Troligen gäller det patienter som inte har maximala buprenorfindoser
  • I samråd mellan narkosläkare och beroendeläkare eller smärtspecialist kan man välja att sätta ut buprenorfinet helt och sätta in andra opioidanalgetika. Tänk på att dosen kan behöva hållas något högre än vad som är brukligt på grund av korstolerans
  • Vid situationer där det bedöms att smärtan kan bli mer långvarig och vid vistelse på sjukhus, kan buprenorfinet sättas ut och opioid-beroendet behandlas med metadon (20-40 mg) och smärtan kuperas med kortverkande opioider. Innan hemgång ska metadonet sättas ut och buprenorfin återinsättas. Detta bör göras i samråd med beroendespecialist
Publicerad: 2014/02/14 Senast uppdaterad: 2019/04/15