Emotionellt instabilt personlighetssyndrom - EIPS - Behandling och insatser

Allmänt

Under de senaste 20 åren har flera effektiva behandlingar för EIPS tagits fram. Tidigare sågs EIPS som ett kroniskt tillstånd, men nu vet vi att EIPS går att behandla och att även personer som varit mycket sjuka kan tillfriskna och ha god livskvalitet.

Därför bör vårdpersonal ha en hoppfull och positiv attityd då de tillsammans med patienten går igenom diagnosen och tillsammans undersöker behandlingsalternativ.

Det är i första hand psykologisk behandling som ska användas vid EIPS. Det finns i dagsläget flera behandlingar som är specifikt utformade att adressera de svårigheter som är associerade med EIPS:

  • Dialektisk beteendeterapi (DBT)
  • Mentaliseringsbaserad terapi (MBT)
  • Överföringsfokuserad terapi (TFT)
  • Schemafokuserad terapi (SFT)
  • Systems Training for Emotional Predictability and Problem Solving (STEPPS)

Samtliga är omfattande och långvariga (12 till 18 månader). I en systematisk översikt gjord av Cochrane-institutet 2012 menar man att det finns indikationer på lovande resultat, men att fler studier behövs. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) bedömde att DBT har ett begränsat evidensläge (evidensläge 3) i en rapport publicerad 2005. Det är den enda systematiska utvärderingen av behandlingar för EIPS som gjorts i Sverige.

Val av behandling vid EIPS

  • Det finns viss evidens för att patientens preferens för behandling har positiv effekt på utfall.
  • Mest evidens finns för en kombination av individuell och gruppbaserad psykologisk behandling.
  • Om det primära målet för patienten är att sluta självskada bör DBT (eller Emotion Regulation Group Therapy) väljas i första hand, då man där sett snabbare effekt på detta symtom.
  • Prognostiskt negativa faktorer avseende behandling i DBT och MBT är komorbid antisocialt personlighetssyndrom. Man bör i detta fall välja en behandling baserad på de generella riktlinjerna.
  • Personer med EIPS och intellektuell funktionsnedsättning kan behöva anpassat material för att tillgodogöra sig behandling. Samverkan med habiliteringen är av vikt.
  • För de patienter som inte erbjuds någon av de evidensbaserade specifika behandlingarna (DBT, MBT, TFT, SFT) bör behandlingen utformas enligt de generella riktlinjerna i nedan följande avsnitt.

Två exempel på generalistiska modeller för behandling av EIPS i öppenvård är Structured Clinical Management (SCM) samt Good Psychiatric Management (GPM). Båda modellerna är avsedda att utföras inom öppenvården av lämplig och intresserad personal och har i randomiserade kontrollerade studier visat jämförbara resultat med MBT och DBT. De kan vara ett alternativ när specifik behandling för EIPS inte finns tillgänglig alternativt inte är lämplig, som t.ex. för personer med relativt lindrig symtomatologi/ funktionsnedsättning eller personer med komorbida tillstånd som gör att de inte kan inkluderas i t.ex. DBT/MBT.

Både SCM och GPM innehåller följande inslag:

  • Behandlingen ska ges av lämplig personal som vill arbeta med EIPS.
  • Patienten ska behandlas av ett team där handledning av personer med god och aktuell kunskap om EIPS och bemötande ingår.
  • Behandlingen ska innehålla ett tydligt inslag av psykopedagogik.
  • Patienten ska vara aktiv i målformulering och formulering av behandlingsplan.
  • Att öka patientens färdighet i problemlösning ska vara ett fokus i behandlingen.
  • Behandlingen ska adressera kärnproblem vid EIPS, t.ex. emotionell instabilitet och interpersonella svårigheter.
  • Behandlingen kan innehålla både beteendeinriktade interventioner, mentaliseringsinriktade interventioner, medveten närvaro och nätverksarbete.
  • Bemötande av patienten har stor betydelse. Generella tekniker såsom validering, respektfullhet och utforskande hållning ska genomsyra bemötandet.
  • Behandlingen ska utvärderas regelbundet för att ta ställning till om den är meningsfull för patienten.
  • Läkemedelsbehandling är i första hand aktuell vid komorbid sjukdom, inte för att behandla EIPS i sig eller för att behandla symtom vid kris.

Behandling för EIPS bör så långt som möjligt ske i öppenvård – eller inom heldygnsvård i samverkan med öppenvård. Det finns inte någon evidensbaserad modell för hur denna patientgrupp bör behandlas inom heldygnsvården. Det finns dock modeller för att minska självskada, t.ex. genom omvårdnadsåtgärder (se Omvårdnad) som rekommenderas av experter på området.

Det finns inget stöd för att EIPS i sig kan behandlas i heldygnsvård. I internationella riktlinjer föreslås att kortare inläggning är aktuell när det finns ett skyddsbehov på grund av suicidalitet, allvarliga komorbida tillstånd eller allvarlig destruktiv impulsivitet.

Vid EIPS rekommenderas att tillsammans med patienten klargöra syftet med vården och regelbundet utvärdera om vården ger det önskade resultatet. Samarbete med öppenvård är av stor vikt. Förändringar i behandlingsupplägg, t.ex. medicinering bör om möjligt göras i samråd med ansvarig läkare i öppenvård. Vid inläggning ska behandlare och patient tillsammans upprätta eller uppdatera krisplan och vårdplan, då de är hjälpmedel för att rikta vårdåtgärder och minska risk för negativa effekter av inläggningen.

På senare tid prövar flera kliniker i Sverige så kallad ”brukarstyrd” eller ”självvald” inläggning. Gemensamt för de olika varianterna är att patienter som önskar och bedöms lämpliga för detta får möjlighet att själva avgöra när de behöver inläggning. De får ett visst antal dagar att förfoga över och vissa villkor för vården, t.ex. att inte självskada på avdelningen. Modellen är inte tillräckligt utvärderad än men lovande erfarenheter finns. Läs mer i halvårsrapporten Självvald inläggning (SI) - en krisintervention för personer med emotionell instabilitet och självskadebeteendelänk till annan webbplats (januari till juni 2016 - Norra Stockholms Psykiatri) (24,25,27,28).

Det finns i dagsläget relativt få studier som har undersökt effekten av olika behandlingar för ungdomar med EIPS. De mest lovande terapiformerna i nuläget är dialektisk beteendeterapi för ungdomar (DBT-A) och mentaliseringsbaserad terapi för ungdomar (MBT-A). Både DBT-A och MBT-A har anpassats för att bli mer lämpliga för ungdomar och deras familjer.

  • De generella rekommendationer som står under ”Val av behandling” gäller även här.
  • Tidig upptäckt/diagnosticering och tidig behandling är centrala då det har en positiv effekt på prognosen.
  • Man ska involvera föräldrar eller andra närstående aktivt i behandlingen för att t.ex. arbeta med problematiska interaktionsmönster i familjen som bidrar till ungdomens svårigheter. Föräldrar, närstående och ibland även syskon behöver stöd och handledning för att kunna hjälpa en ungdom med EIPS.
  • Ungdomar med EIPS är en särskilt svår grupp att behålla i behandling och man ska därför arbeta med ungdomens och familjens motivation att vara kvar och engagera sig i behandlingen. Detta underlättas av en validerande terapeut som bygger en stark relation med ungdomen och att man arbetar ”sida vid sida”.
  • Som vårdgivare behöver man balansera mellan ungdomars autonomi och vårdnadshavares behov av information för att kunna fatta bra beslut gällande ungdomens säkerhet och välbefinnande. Denna balansgång kan vara särskilt svår när man arbetar med ungdomar som engagerar sig i riskfyllda beteenden.
  • Många ungdomar med EIPS behöver fortsatt vård inom vuxenpsykiatrin när de fyllt 18 år. Denna övergång kan vara extra svår för denna patientgrupp då den innebär en separation och starten av en ny terapeutisk relation. Det rekommenderas därför att ha ett tätt samarbete mellan barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) och vuxenpsykiatrin kring varje ungdom och en flexibilitet kring åldersgränser och behandlingsövergången (4,26,29,31-36).

Det är viktigt att notera att det inte finns någon väl evidensbaserad specifik farmakologisk behandling för EIPS. Tillgängliga studier är få för respektive preparat, har haft små populationer samt heterogena utfallsmått. Man ska därför alltid i första hand överväga psykologisk behandling, där evidensläget är bättre (37).

Farmakologisk behandling ska alltså inte användas för EIPS kärnsymtom; emotionell instabilitet, impulskontroll, stormiga relationer och identitetsstörning (24).

Det finns inte heller evidens i tillräcklig grad för att ge behandlingsrekommendationer avseende målsymtom som självskada, irritabilitet eller nedstämdhet. Läkemedelsbehandling utan evidens riskerar dessutom att ge biverkningar utan samtidig nytta, dvs. att den kan vara värdeförstörande.

Farmakologisk behandling kan prövas vid komorbid sjukdom, som t.ex. antidepressiva för personer med EIPS som under en period också har egentlig depression (24). Även här är det värt att notera att det saknas studier av behandling av depression eller ångestsyndrom hos personer med EIPS. Behandlingen får därför ses som experimentell och man bör utgå från vårdprogram för respektive tillstånd.

Om patienten har pågående psykologisk behandling ska läkemedelsbehandling vara samordnad med denna.

Bensodiazepiner bör om möjligt helt undvikas vid EIPS. Vid långvarig ångestproblematik är denna preparatgrupp inte att rekommendera i och med risk för tolerans- och beroendeutveckling. Minskad impulshämning som effekt av läkemedlet kan också öka risk för självskada eller impulsivitet.

Ha en noggrann strategi för att tillsammans med patienten utvärdera behandlingseffekten. Behandlande läkare bör med patientens hjälp försöka skilja på fluktuationer i grundtillståndet och komorbid sjukdom, både då läkemedelsinsättning övervägs och vid utvärdering av behandlingen.

I det här sammanhanget definieras kris som att patienten försämrats med ökad suicidalitet, destruktiv impulsivitet eller annat som föranleder inläggning eller intensifierad öppenvårdskontakt.

  • För patienter som har en krisplan, utgå i första hand från de rekommendationer om farmakologisk behandling som noterats där. Krisplanen bör därför vara gemensam genom hela vårdkedjan och följa patienten.
  • Om patienten behöver sedering för att kunna sova tillräckligt eller för att mildra kraftig ångest, avstå från bensodiazpiner. Använd istället antihistaminer eller annat preparat med låg beroendepotential och toxicitet.
  • Undvik neuroleptikapreparat som behandling av affektutbrott eller utagerande beteende. Dessa tillstånd är i regel kortvariga och fluktuerande och behandlas hellre med en långsiktig strategi.
  • Sätt inte in långtidsbehandling vid kris. Således ska en hastig försämring i sig inte föranleda insättning av till exempel antidepressiva eller stämningsstabiliserande.
  • Diskutera med patienten och dokumentera vilka målsymtom behandlingen är riktad mot. Utvärdera behandlingen med rimligt intervall.
  • Samverka med ordinarie behandlare/team eller personal inom heldygnsvården. Undersök vilka icke-farmakologiska åtgärder som kan stabilisera patienten eller minska stressorer.

Liksom för vuxna gäller att det i dagsläget inte finns belägg för läkemedelsbehandling av EIPS hos tonåringar. Läkemedelsbehandling ska begränsas till att behandla samsjuklighet (3).

Publicerad: 2016/12/15 Senast uppdaterad: