Coronakoll i Region stockholm

Läs mer

Stäng meddelande
Coronakoll i Region stockholm

Läs mer

Stäng meddelande

Dopning av anabola androgena steroider - Behandling och insatser

Åtgärd vid första kontakt
Vid en första kontakt med en patient som öppet eller indirekt söker för AAS-missbruk och/eller relaterade besvär identifieras missbrukets karaktär och aktuell problematik. Undersökning görs kliniskt, laboratoriemässigt och psykosocialt, enligt diagnostikavsnittet ovan.

Bemötande och förhållningssätt
I mötet med patienten är det viktigt att bygga upp ett förtroende mellan vårdgivare och patient baserat på kunskap, respekt och inte minst förståelse av patientens egen bild av AAS-missbruket. Principerna för motivationell samtalsmetodik (MI) kan vara en bra metod. Innehav och bruk av dopningpreparat är olagligt men är aldrig grund för att bryta sekretess. Omständigheterna får därför avgöra vilket ord för missbruket som skall användas i mötet med patienten.

Behandlingsupplägg
Beroendebehandling är en viktig del i den inledande behandlingen av ett AAS -missbruk. Behandlingen sköts vid behov multidisciplinärt med läkare, sjuksköterska och psykolog som tillsammans med patienten lägger upp en realistisk behandlingsplan. Den bör syfta till avhållsamhet från droganvändning och behandling av aktuella psykiska och fysiska symtom, som antingen uppstått på grund av droganvändningen eller funnits innan drogdebuten. Det allmänna omhändertagandet skiljer sig inte från omhändertagandet av andra missbrukspatienter eller psykiatriska patienter. Motivationsarbetet är det primära i den första kontakten med en AAS-missbrukare.

Psykiatrisk utredning
Efter cirka en månads drogfrihet görs basutredning inom beroendevård hos patienter med samtidigt sidomissbruk av narkotiska droger och alkohol med fokus på:

  • Depressionssymtom
  • Suicidalitet
  • Ångestsymtom
  • Sömnproblem

En neuropsykologisk utredning och en personlighetsbedömning är viktiga men startas tidigast efter tre månaders drogfrihet.

Utsättning av AAS
Initialt är AAS-missbruket ofta av psykologisk karaktär (en önskan att förändra sin kropp och sin person), som senare kan övergå i ett komplext beroende. Utsättning av ett långvarigt, uttalat missbruk ger dels symtom direkt kopplade till hypogonadism, ffa minskad libido, erektil dysfunktion och trötthet, men även en uttalad risk för andra symtom:

  • Missnöje med den egna kroppen
  • Dystymi/depression
  • Rastlöshet
  • Sömnbesvär och trötthet

Det kan finnas behov av läkemedelsbehandling vid pågående och avslutat AAS-missbruk. Nedan följer förslag på lämplig behandling vid olika tillstånd.

Läkemedelsbehandling vid psykiatriska symtom
Den depressiva symtomatologin hos individer med ett avslutat missbruk av AAS kan resultera i att läkemedelsbehandling kombinerat med samtalsterapi och allmänna stödåtgärder blir nödvändig. Klinisk erfarenhet visar att en sådan ofta innebär en längre tids behandling med en kombination av antidepressiva och ångestdämpande preparat. En kombination av SSRI- och SNRI- preparat kan användas för att uppnå fullständig remission. En otillräcklig eller för tidigt avslutad behandling kan i sig utgöra en ökad risk för både självdestruktiva handlingar och ”självbehandling” genom återfall i AAS-missbruk.

Behandlingsförslag

Nedan följer förslag på behandling vid olika symtom och tillstånd. Observera att de farmakologiska alternativen är baserade på klinisk erfarenhet och är inte vetenskapligt utvärderade för patienter med AAS-missbruk då studier saknas.

  • Depression – mirtazapin 30-60 mg på kvällen eller venlafaxin 75-150 mg/dag. Kan kombineras vid behov
  • Oro – Om del i depression/GAD behandla med venlafaxin 75-300 mg/dygn
  • Ångest/oro – hydroxizin 10-25 mg vb max 100 mg/dygn
  • Panikångest – sertralin 25-200 mg/dygn, alternativt citalopram 10-30 mg/dygn
  • Psykos (paranoida besvär-mani) – risperidon 1-4 mg/dygn eller olanzapin 10-15 mg eller aripiprazol 10-15 mg
  • Sömnstörning – mirtazapin 15-30 mg på kvällen eller quetiapin 25-50 mg. Insomningstablett bara för tillfälligt bruk

Behandling vid endokrinologiska symtom
Låga s-testosteronvärden med hypogonada symtom kan förstärka patientens besvär, särskilt vad gäller depression, allmän kroppslig och mental trötthet. Vid total avhållsamhet har majoriteten av patienterna som använt AAS en helt återställd gonadaxel inom 3–6 månader även vid mångårigt missbruk av höga doser. Det finns därför sällan indikation till testosteronsubstitution under denna period då en viss relativ testosteronbrist krävs för att insöndringen av GnRH/LH på hypotalamisk och hypofysär nivå skall återstartas. En symtomgivande testosteronbrist= hypogonadism har nästan alltid en normokrom normocytär anemi och är en viktigare surrogatmarkör än serumtestosteron för att avgöra om hypogonadism föreligger eller ej. Nivåerna av serumtetosteron är avhängd graden av affinitet till androgenreceptorn, SHBG nivåerna, tid på dygnet provet tas, födointag mm, därför går det inte att ange vid vilket värde brist föreligger eller ej enbart baserat på serumtestosteron, Ett testosteronvärde under det nedre referensintervallet behöver därför inte vara synonymt med testosteronbrist (hypogonadism). En höjning av till normala serumtestosteronnivåer kan ge en förbättrad sinnesstämning. Total AAS-avhållsamhet och en adekvat diagnos där etiologin till hypogonadismen nivåbestämts (primär eller sekundär hypogonadism) är en absolut förutsättning för att ev testosteronsubstitution ska förskrivas, och ett behandlingskontrakt redan initialt vid bedömning av patienter med AAS missbruk En höjning till normala serumtestosteronnivåer kan ge en förbättrad sinnesstämning. Total AAS-avhållsamhet är en absolut förutsättning för att läkemedel ska förskrivas, och ett behandlingskontrakt bör ingås och dokumenteras i journalen. Uppföljning sker med kontinuerliga analyser (s-testosteron, s-LH, s-SHBG och vb urinprov avseende AAS).

Aromatashämmare eller antiöstrogener är förstahandspreparat när patienten har kvarstående, symtomgivande klinisk och analysmässig hypogonadism efter att ha varit utan AAS-preparat i 3-6 månader (tiden kan diskuteras) och då spontan restitution av s-testosteronnivån eller gonadotropiner uteblir. Aromatashämmarna ger en ca 50% stegring av gonadotropiner och serumtestosteron inom några månader, med samtidig förbättring av allmäntillståndet och utan påtagliga biverkningar.

  • Aromatashämmare till exempel anastrozol 1 mg/dygn
  • Antiöstrogener till exempel tamoxifen 20-40 mg/dygn

Hos en del patienter uteblir dock effekten av aromatashämmare och behandling med testosteronsubstitution eller koriongonadotropiner blir då det enda alternativet. Sådan behandling kan och bör sättas in av endokrinolog/internmedicinare med erfarenhet av denna grupp av patienter om testosteronnormalisering uteblivit efter minst tre månaders behandling med aromatashämmare eller antiöstrogener. Denna typ av behandling bör skötas av läkare med erfarenhet och intresse för denna typ av problematik och innebär ofta

  • Testosteron i gelform 50 mg dagligen
  • Koriongonadotropin 1500 E subkutan injektion, 2 ggr per vecka

Terapi med testosteron i gelform är att föredra, då det har en snabb omsättning och utvärdering av personens egenproduktion kan avgöras inom ett par veckor efter utsatt behandling. Långverkande injektioner (Nebido) är mindre lämpligt då det försvårar bedömning av återkomst av egen produktion.

Behandling vid akne
Vid lindriga besvär rekommenderas sedvanliga läkemedel för akne, när besvären är uttalade bör patienten remitteras till en hudklinik. Det är viktigt att det framkommer att patienten har ett AAS-missbruk, då isotretinoin tillsammans med AAS kan utgöra en påfrestning för levern samt ger förhöjda blodfetter.

Behandling vid gynekomasti
Vid besvär med gynekomasti kan läkemedel insättas under begränsad tid (3-6 månader) för att motverka ytterligare bröstkörteltillväxt. Om gynekomastin inte går i regress bör patienten remitteras till en kirurgmottagning för bedömning. Inte sällan krävs plastikkirurgisk korrektion. Inställningen till operation varierar starkt mellan olika kirurgkliniker och patienten får ofta söka sig till ett privat alternativ för att få operation utförd. Behandling av gynekomasti bör sättas in så tidigt som möjligt, då man får en bättre effekt. Det är dock viktigt att detta inte blir en del i ett fortsatt AAS-missbruk, varför ett behandlingskontrakt bör ingås även här. Även hasch och marijuana som är vanligt tillsammans med AAS-missbruk kan ge upphov till gynekomasti och bör anamnestiskt efterfrågas.

  • Aromatashämmare, till exempel anastrozol 1 mg/dygn
  • Antiöstrogen, till exempel tamoxifen 20-40 mg/dag

Det finns ingen enskild terapi som förespråkas vid avslut av AAS-missbruk. Flera typer av samtalsbehandling (individuellt eller i grupp) kan vara aktuella och samtalen kan ha en positiv effekt oavsett inriktning:

  • Motiverande samtal (MI) är en annan samtalsform som föreslagits av flera artikelförfattare och personer som arbetar med AAS-missbruk
  • Kognitiv beteendeterapi (KBT) har föreslagits vid behandling av individer som lider av dysmorfofobi och ätstörningar
  • Reviderad 12-stegsmodell med tydliga inslag kring kroppsuppfattning och självbild

De stödjande samtalen skall syfta till att uppmuntra till drogfrihet, att lära patienten leva utan droger samt att vägleda i abstinensen efter avslutat intag av AAS.

I början av behandlingen är det viktigt att behandlaren bygger upp en relation som baseras på tillit och att patienten erbjuds täta samtal. Det tycks vara av vikt att patienten upplever att samtalen till en början är mycket strukturerade och framför allt handlar om dopningmissbrukets långsiktiga effekter.

Efter att en behandlingsrelation har skapats kan terapeuten arbeta med att skapa diskrepans och stödja patienten att formulera de negativa effekterna av missbruket och skapa en tydlig struktur för hur återfall ska undvikas. Det får gärna ske i form av en skriven återfallsplan. Risken för självdestruktiva handlingar och suicid är som störst inom någon till några månader efter avslutat missbruk.

Observera att suicidriskbedömningar bör göras vid varje samtal (suicidriskbedömningsintrument) hos patient med psykiatriska symtom.

Det är viktigt att individualisera behandlingen för varje enskild patient och identifiera korta och långsiktiga mål. En liten del av patienter med AAS-missbruk har samtidigt annat drogmissbruk och kända sociala problem, såsom störd skolgång/utbildning, arbetslöshet och kriminalitet. Det är viktigt att kontakter etableras mellan patient, specialist och eventuella sociala myndigheter för stöttning och samarbete vad gäller arbete, drogfrihet via tester och körkortsintyg. Patientens kontakt med anhöriga uppvisar stor variation och kan ha en avgörande inverkan på förloppet. I vissa fall kan stöd till anhöriga i form av samtal eller uppmuntran till närvaro vid patientens återbesök vara värdefullt, inte minst för att motivera patienten att komma på ny- och återbesök.

Personer med ett AAS-missbruk upplever ofta att de får sin trygghet och bekräftelse av de andra som tränar på gymmet. Där umgås man med sina likasinnade, som är motiverade att bli så muskulösa eller vältränade som möjligt. Med tiden kanske man avhåller sig från annat socialt umgänge än det som sker inom gymkretsen. Ofta kretsar tillvaron kring kost, kosttillskott, dopningpreparat och träning och man använder speciella sociala koder för samtalsämnen och språkbruk i en egen subkultur.

Många missbrukare har i grunden ett dåligt självförtroende och en låg självkänsla, vilket i sig kan leda till en lockelse att bygga en vältränad och stor kropp med hjälp av AAS.

Närståendes situation
Vid ett missbruk är det inte bara missbrukaren som drabbas, utan även personer i missbrukarens närhet. Närstående beskriver ofta att deras liv påverkas negativt och är ofta i stort behov av stöd. Den som missbrukar förändras både fysiskt, psykiskt och socialt. Närstående kan bli utsatta för aggressionsutbrott, svartsjuka, misstänksamhet och våld. Det är vanligt att den som missbrukar slår ifrån sig, kommer med bortförklaringar eller ljuger, då han/hon är rädd för de konsekvenser ett avslöjande kan få. Många AAS-missbrukare ser sig själva som renlevnadsmänniskor trots att samtidigt missbruk med amfetamin/benzodiazeipiner/alkohol och TCH är vanligt förekommande och försöker försvara och behålla sin livsstil in i det längsta. Ofta är missbrukaren övertygad om att man tränar, äter, sover och missbrukar ”rätt” och söker stöd för detta i sin subkultur.

Barn som närstående till patienter inom beroendevården
- Minderåriga barn i en familj där substansrelaterade problem förekommer behöver uppmärksammas om det finns en misstanke eller kännedom om att barnet far illa eller riskerar att fara illa. En anmälan ska då göras till socialnämnden/socialtjänsten enligt Socialtjänstlagen 14 kap. 1§ (SoLlänk till annan webbplats).
- Hälso- och sjukvården har skyldighet att beakta patienters närstående inklusive minderåriga barns behov av information, råd eller stöd avseende patientens sjukdom (HSLlänk till annan webbplats; PSLlänk till annan webbplats).
- Med minderåriga avses barn under 18 år.
- Med barn som närstående avses patienters biologiska barn, oavsett om patienten lever tillsammans med barnet eller inte. I gruppen minderåriga närstående ingår också minderåriga barn till en person som patienten varaktigt sammanbor med, liksom minderåriga syskon till en patient som fortfarande bor kvar i föräldrahemmet.

Anmälan om misstanke att ett barn far illa (enligt SoL 14 kap 1§)
Vid behandlarens oro för barnet eller misstanke om problem ska socialtjänsten alltid genast informeras.

Man är skyldig att anmäla även under en pågående utredning om man får kännedom om eller misstänker att förhållandena för barnet förändras.

Behandling/insatser för minderåriga barn till patienter med substansrelaterade problem

Behandling ska inte ges på samma enhet som där den vuxne vårdas. Vid behov av utredning eller behandling ska familjen hänvisas till hälso- och sjukvården för barn och unga eller till socialtjänsten eller idéburna organisationer.

Exempelvis Al-Anonlänk till annan webbplats

Ersta vändpunktenlänk till annan webbplats

Frälsningsarménlänk till annan webbplats

Maskrosbarnlänk till annan webbplats

Stiftelsen Trygga Barnenlänk till annan webbplats

Stadsmissionenlänk till annan webbplats

Läs mer om Barn som närstående till patienter inom beroendevården

Publicerad: 2014/02/14 Senast uppdaterad: 2018/08/29