Depression - Behandling och insatser

Allmänt

Målsättningen med depressionsbehandlingen ska vara tillfrisknande, vilket inte bara innebär remission utan också återvunnen arbetsförmåga och social funktion.

Remission kan definieras som PHQ-9 <5 eller MADRS <12 poäng.

Risken för återinsjuknande vid depressionssjukdomen är livslång. Det är av flera skäl mycket viktigt att försöka förebygga nya sjukdomsepisoder direkt efter första insjuknandet:

  • varje ny episod leder till både psykiskt lidande och sociala konsekvenser för patient och närstående.
  • depressionssjukdomen är associerad med en tre- (kvinnor) till femfaldig (män) överdödlighet. Läkemedelsbehandling minskar risken både för suicid (30 procent) och bl.a. cerebro- och kardiovaskulär mortalitet (>50 procent).

Under uppdatering

Svåra depressioner utan psykosinslag

  1. Tricykliska antidepressiva läkemedel (TCA). Vid svår depression finns enhetligt stöd för att läkemedel har bättre effekt än placebo och att detta ytterligare stärks om depressionen är av svår typ. Amitryptilin och klomipramin har bättre effekt än andra antidepressiva på svår depression hos patienter som vårdas på sjukhus.
  2. ECT. ECT har en större och snabbare effekt jämfört med läkemedel. Framförallt svarar patienter med en symtombild som inkluderar tydlig hämning bra på ECT.

Vid svåra depressioner med psykosinslag

  1. ECT. Vid svåra depressioner med psykotiska inslag är ECT en förstahandsbehandling. Effekten av ECT vid depression är snabbare och större än vid läkemedelsbehandling. Vid behandling av svåra depressioner med eller utan psykotiska symtom svarar 90 procent på behandling av ECT. Den unilaterala elektrodplaceringen ger den bästa avvägningen mellan effekt och så låg grad av biverkningar som möjligt. Vid bristfällig effekt av unilateral ECT bör bilateral ECT övervägas.
  2. Tricykliska antidepressiva läkemedel. Om patienten inte kan eller vill erhålla ECT är tricykliska läkemedel att rekommendera. Infusion med klomipramin har inte visat bättre effekt än per oral behandling.
  3. Recidivprofylax skall alltid övervägas. I första hand lithium kombinerat med SNRI/nortriptylin

Svårbehandlade (terapiresistenta) depressioner kan vara av lindrig, måttlig eller svår grad. Terapiresistens (svårbehandlad) definieras oftast som att patienten ska ha provat minst två olika klasser av antidepressiva läkemedel i adekvat dos under adekvat tid och utan respons (vilket normalt definieras som en halvering av symtomen, mätt med tex MADRS). Vid terapiresistens måste man fråga sig om patienten verkligen fått tillräcklig behandling och om denne accepterat och tagit emot behandlingen. Plasmakoncentrationsbestämning kan ge information om detta.

Det är också värdefullt att ta ett steg tillbaka och beakta differentialdiagnoser och samsjuklighet; både de vanligaste såsom alkoholberoende, cannabisbruk, och ångestsyndrom, men man kan även överväga mindre vanliga som hypotyreos, autism och schizofreniutveckling. Det vetenskapliga stödet för olika behandlingar är svagt för patienter med terapiresistenta depressioner. Det är av stor vikt att nogsamt prata med patienten om hur denne tar sin medicinering samt att ställa specifika biverkningsfrågor.

Samtidiga psykosociala stressorer är alltid ett observandum som kan vidmakthålla en depression trots den ihärdigaste behandling. De bör vara föremål för särskilda åtgärder, med stöd av socialtjänst om sådant behov föreligger.

Allmänt

Underhållsbehandling är av största vikt för att öka sannolikheten för att patienter med återkommande depressioner ska må bra. Det är viktigt att informera patienter om att fortsatt medicinering minskar risken påtagligt för återinsjuknande, om att antidepressiva inte är beroendeframkallande och att psykoterapi kan ha en långsiktig effekt.

Förebyggande behandling

  • Efter uppnådd symtomfrihet är risken för återinsjuknande hög om inte behandlingen fortsätter med samma dos i ytterligare minst sex månader.
  • Förlängningen av behandlingen till ett år minskar ytterligare risken för återinsjuknande.
  • Om patienten är förstagångsinsjuknad kan läkemedlet trappas ut efter denna tidsperiod (6–12 månader) och om symtomfrihet föreligger. Uttrappningen bör ske under flera veckor, med hänsyn taget till behandlingstid, aktuell dos och läkemedlets halveringstid.
  • Patienter bör ha långtidsprofylax (under minst två år) efter tillfrisknandet om de haft
    • två eller fler depressioner under en 5 års period med funktionsbortfall
    • svåra depressioner
    • kvarstående symptom och/eller otillräckligt svar på behandling
    • långa episoder
    • om konsekvenserna av återinsjuknande sannolikt blir allvarliga (suicidförsök, funktionsbortfall, oförmåga att arbeta)
    • sen debut (>60 år) eller tidig debut (<20 år)
    • snabba insjuknanden (inom dagar)
  • Vid återinsjuknande återinsätts läkemedlet omedelbart i full dos ytterligare ett par månader. Därefter görs ett nytt utsättningsförsök (om långtidsprofylax inte är motiverat).
  • Enligt en enstaka metaanalys så kan mindfulnessbaserad KBT minska risken för återinsjuknande hos patienter med tre eller fler depressionsepisoder.
  • Efter ECT är farmakologisk underhållsbehandling det normala. Den valda behandlingen bör bedömas vara effektivare än den eventuella behandling som gavs före ECT, eftersom den uppenbarligen inte förslog. Förstahandsvalet bör vara ett antidepressivum i kombination med litium.
  • Om patienten återfaller i depression efter ECT trots en adekvat genomförd återfallsprofylax med litium och ett antidepressivt preparat, kan underhålls-ECT prövas med behandlingar varje till var tredje vecka. Intervallet utprovas individuellt. Försök till uttrappning av ECT bör göras regelbundet, initialt efter några månader, sedan minst årsvis.
  • Livslång förebyggande behandling förekommer.

Text

  • Arroll B, Macgillivray S, Ogston S, Reid I, Sullivan F, Williams B, Crombie I: Efficacy and tolerability of tricyclic antidepressants and SSRIs compared with placebo for treatment of depression in primary care: a meta-analysis. Ann Fam Med. 2005 Sep-Oct;3(5):449-56.
  • Barbui C, Furukawa TA, Cipriani A: Effectiveness of paroxetine in the treatment of acute major depression in adults: a systematic re-examination of published and unpublished data from randomized trials. CMAJ. 2008 Jan 29;178(3):296-305. doi: 10.1503/cmaj.070693.
  • Bauer M, Tharmanathan P, Volz HP, Moeller HJ, Freemantle N: The effect of venlafaxine compared with other antidepressants and placebo in the treatment of major depression: a meta-analysis. Eur Arch Psychiatry Clin Neuroscience. 2009 Apr;259(3):172-85. doi: 10.1007/s00406-008-0849-0. Epub 2009 Jan 22.
  • Cipriani A, Furukawa TA, Geddes JR, Malvini L, Signoretti A, McGuire H, Churchill R, Nakagawa A, Barbui C: Does randomized evidence support sertraline as first-line antidepressant for adults with acute major depression? A systematic review and meta-analysis. MANGA Study Group. J Clin Psychiatry. 2008 Nov;69(11):1732-42. Epub 2008 Nov 4.
  • Cipriani A, Smith K, Burgess S, Carney S, Goodwin G, Geddes J: Lithium versus antidepressants in the long-term treatment of unipolar affective disorder. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD003492.
  • Cooney GM, Dwan K, Greig CA, Lawlor DA, Rimer J, Waugh FR, McMurdo M, Mead GE: Exercise for depression. Cochrane Database Syst Rev. 2013;9:Cd004366. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24026850länk till annan webbplats
  • Cuijpers P, Berking M, Andersson G, Quigley L, Kleiboer A, Dobson KS: A meta-analysis of cognitive-behavioural therapy for adult depression, alone and in comparison with other treatments. PMID: 23870719.
  • Cuijpers P, van Straten A, Andersson G, van Oppen P: Are psychological and pharmacologic interventions equally effective in the treatment of adult depressive disorders? A meta-analysis of comparative studies. J Clin Psychiatry. 2008 Nov;69(11):1675-85; quiz 1839-41. Epub 2008 Aug 12.
  • Cuijpers P, van Straten A, Andersson G, van Oppen P: Psychotherapy for depression in adults: a meta-analysis of comparative outcome studies. J Consult Clin Psychol. 2008 Dec;76(6):909-22. doi: 10.1037/a0013075.
  • Cuijpers P, van Straten A, Bohlmeijer E, Hollon SD, Andersson G: The effects of psychotherapy for adult depression are overestimated: a meta-analysis of study quality and effect size. Psychol Med. 2010 Feb;40(2):211-23. doi: 10.1017/S0033291709006114. Epub 2009 Jun 3
  • Delaney C, Cornfield DN: Risk factors for persistent pulmonary hypertension of the newborn. Pulm Circ. 2012 Jan-Mar;2(1):15-20. doi: 10.4103/2045-8932.94818.
  • Depression in adults. The treatment and management of depression in adults. NICE clinical guideline 90 Issued: October 2009, http://www.nice.org.uk/guidance/cg90länk till annan webbplats
  • Depression, ångestsyndrom och tvångssyndrom hos barn och vuxna - behandlingsrekommendation: Information från Läkemedelsverket 2016;27(6):26–59.;
  • Eyding D, Lelgemann M, Grouven U, Härter M, Kromp M, Kaiser T, Kerekes MF, Gerken M, Wieseler B: Reboxetine for acute treatment of major depression: systematic review and meta-analysis of published and unpublished placebo and selective serotonin reuptake inhibitor controlled trials. BMJ. 2010 Oct 12;341:c4737. doi: 10.1136/bmj.c4737.
  • Farmakoterapi vid unipolär depression hos vuxna och äldre. Behandlingsrekommendation, Information från Läkemedelsverket 2004: (15)5, Senast; ändrad/granskad: 2013-12-036.
  • Fournier JC, DeRubeis RJ, Hollon SD, Dimidjian S, Amsterdam JD, Shelton RC, Fawcett J: Antidepressant drug effects and depression severity: a patient-level meta-analysis. JAMA. 2010 Jan 6;303(1):47-53. doi: 10.1001/jama.2009.1943.
  • Gentile S: Neurodevelopmental effects of prenatal exposure to psychotropic medications. Depression and anxiety. 2010 Jul;27(7):675-86. PubMed PMID: 20583298.
  • Guaiana G, Gupta S, Chiodo D, Davies SJ, Haederle K, Koesters M: Agomelatine versus other antidepressive agents for major depression. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Dec 17;12:CD008851. doi: 10.1002/14651858.CD008851.pub2.
  • Heijnen WT, Birkenhäger TK, Wierdsma AI, van den Broek WW: Antidepressant pharmacotherapy failure and response to subsequent electroconvulsive therapy: a meta-analysis. J Clin Psychopharmacol. 2010 Oct;30(5):616-9. doi: 10.1097/JCP.0b013e3181ee0f5f.
  • Hunot V, Moore TH, Caldwell DM, Furukawa TA, Davies P, Jones H, Honyashiki M, Chen P, Lewis G, Churchill R: “Third wave” cognitive and behavioral therapies versus other psychological therapies for depression. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Oct 18;10:CD008704. doi: 10.1002/14651858.CD008704.pub2.
  • Imel ZE, Malterer MB, McKay KM, Wampold BE: A meta-analysis of psychotherapy and medication in unipolar depression and dysthymia. J Affect Disord. 2008 Oct;110(3):197-206. doi: 10.1016/j.jad.2008.03.018. Epub 2008 May 5.
  • Jimenez-Solem E, Andersen JT, Petersen M, Broedbaek K, Jensen JK, Afzal S, et al: Exposure to selective serotonin reuptake inhibitors and the risk of congenital malformations: a nationwide cohort study. BMJ open. 2012;2(3). PubMed PMID: 22710132. Pubmed Central PMCID: PMC3378942.
  • Jonathan Waite and Andrew Easton (ed.): The ECT Handbook (3rd edition). ISBN: 9781908020581.
  • Moreira R: The efficacy and tolerability of bupropion in the treatment of major depressive disorder. Clin Drug Investig. 2011 Oct 19;31 Suppl 1:5-17. doi: 10.2165/1159616-S0-000000000-00000.
  • Moukaddam NJ, Hirschfeld RM: Intravenous antidepressants: a review. Depress Anxiety. 2004;19(1):1-9.
  • Nationella riktlinjer för depression 2017, Socialstyrelsen.
  • Nordeng H, van Gelder MM, Spigset O, Koren G, Einarson A, Eberhard-Gran M: Pregnancy outcome after exposure to antidepressants and the role of maternal depression: results from the Norwegian Mother and Child Cohort Study. Journal of clinical psychopharmacology. 2012 Apr;32(2):186-94.PubMed PMID: 22367660.
  • Oestergaard S, Møldrup C: Optimal duration of combined psychotherapy and pharmacotherapy for patients with moderate and severe depression: a meta-analysis. J Affect Disord. 2011 Jun;131(1-3):24-36. doi: 10.1016/j.jad.2010.08.014. Epub 2010 Oct 14.
  • Palladino CL, Singh V, Campbell J, Flynn H, Gold KJ: Homicide and suicide during the perinatal period: findings from the National Violent Death Reporting System. Obstet Gynecol. 2011 Nov;118(5):1056-63. doi: 10.1097/AOG.0b013e31823294da.
  • Piet J, Hougaard E: The effect of mindfulness-based cognitive therapy for prevention of relapse in recurrent major depressive disorder: a systematic review and meta-analysis. Clin Psychol Rev. 2011 Aug;31(6):1032-40. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21802618länk till annan webbplats
  • Pinquart M, Duberstein PR, Lyness JM: Treatments for later-life depressive conditions: a meta-analytic comparison of pharmacotherapy and psychotherapy. Am J Psychiatry. 2006 Sep;163(9):1493-501.
  • Purgato M, Papola D, Gastaldon C, Trespidi C, Magni LR, Rizzo C, Furukawa TA, Watanabe N, Cipriani A, Barbui C: Paroxetine versus other anti-depressive agents for depression. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Apr 3;4:CD006531. doi: 10.1002/14651858.CD006531.pub2.
  • Rayner L, Price A, Evans A, Valsraj K, Higginson IJ, Hotopf M: Antidepressants for depression in physically ill people. Cochrane Database Syst Rev. 2010 (3):Cd007503. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20238354länk till annan webbplats
  • Regionalt vårdprogram om psykisk sjukdom vid graviditet och spädbarnsperiod. Stockholms läns landsting, 2014.
  • Reis M, Kallen B: Delivery outcome after maternal use of antidepressant drugs in pregnancy: an update using Swedish data. Psychological medicine. 2010 Oct;40(10):1723-33. PubMed PMID: 20047705.
  • Rethorst CD, Wipfli BM, Landers DM: The antidepressive effects of exercise: a meta-analysis of randomized trials. Sports Med. 2009;39(6):491-511. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19453207länk till annan webbplats
  • Rimer J, Dwan K, Lawlor DA, Greig CA, McMurdo M, Morley W, Mead GE: Exercise for depression. Cochrane Database Syst Rev. 2012;7:Cd004366.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22786489
  • SBU. Behandling av depressionssjukdomar. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2004. SBU-rapport nr 166.
  • Shelton RC, Andorn AC, Mallinckrodt CH, Wohlreich MM, Raskin J, Watkin JG, Detke MJ: Evidence for the efficacy of duloxetine in treating mild, moderate, and severe depression. Int Clin Psychopharmacol. 2007 Nov;22(6):348-55. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17917553länk till annan webbplats
  • Stephansson O, Kieler H, Haglund B, Artama M, Engeland A, Furu K, et al: Selective serotonin reuptake inhibitors during pregnancy and risk of stillbirth and infant mortality. JAMA : the journal of the American Medical Association. 2013 Jan 2;309(1):48-54. PubMed PMID: 23280224.
  • Tiihonen J, Lönnqvist J, Wahlbeck K, Klaukka T, Tanskanen A, Haukka J: Antidepressants and the risk of suicide, attempted suicide, and overall mortality in a nationwide cohort. Arch Gen Psychiatry. 2006 Dec;63(12):1358-67.
  • Watanabe N, Omori IM, Nakagawa A, Cipriani A, Barbui C, McGuire H, Churchill R, Furukawa TA: Mirtazapine versus other antidepressants in the acute-phase treatment of adults with major depression: systematic review and meta-analysis. Multiple Meta-Analyses of New Generation Antidepressants (MANGA) Study Group. J Clin Psychiatry. 2008 Sep;69(9):1404-15.
  • Wilkinson P, Izmeth Z: Continuation and maintenance treatments for depression in older people. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Nov 14;11:CD006727. doi: 10.1002/14651858.CD006727.pub2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23152240länk till annan webbplats
  • Williams N, Simpson AN, Simpson K, Nahas Z: Relapse rates with long-term antidepressant drug therapy: a meta-analysis. Hum Psychopharmacol. 2009 Jul;24(5):401-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19526453länk till annan webbplats
  • Wilson KC, Mottram PG, Vassilas CA: Psychotherapeutic treatments for older depressed people. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1):CD004853. doi: 10.1002/14651858.CD004853.pub2.
Publicerad: 2015/01/15 Senast uppdaterad: 2019/11/28