Beroende av opiater - Uppföljning

Uppföljning av behandlingen

Uppföljning bör ske kontinuerligt under hela behandlingen genom regelbundna läkarbesök, uppföljningsmöten med behandlare och nätverksmöten med samverkanspartners. Under behandlingens inledning bör uppföljningen ske var tredje månad genom nätverksmöten.

U-toxprover

Vad gäller u-toxprover är rekommendationen att inledningsvis ta minst två urinprov per vecka för att erhålla en god bild avseende patientens drogfrihet och följsamhet i behandlingen. Provtagningen ska anpassas efter varje patient med analys av de droger som är aktuella för just den individen. Vid misstanke om påverkan av annat preparat ska utförligare provtagning ske där fler droger analyseras (t ex missbruksläkemedel, spice, nätdroger).

Blodsmitta

Som en del av den läkemedelsassisterad behandling tas rutinmässigt hepatit- och HIV-prover. Provtagning sker i inledningsskedet av behandlingen samt vid riskbeteende, dock minst 1 g/år. Alla patienter med känd hepatit ska erbjudas remiss till infektionsklinik. Nyupptäck hepatit smittskyddsanmäls (elektroniskt eller via post) av ansvarig läkare för utredning och remiss skrivs till infektionsklinik. I de fall patienten inte har hepatit B och inte är vaccinerad erbjuds kostnadsfri vaccination på respektive mottagning.

Återfall i skadligt bruk under pågående behandling är relativt vanligt förekommande hos patientgruppen. Om så sker ska arbetet i första hand inriktas på att bryta återfallet. Vid återfall ökas omhändertagandenivån och patienten ska besöka mottagningen dagligen tills att stabilitet uppnås. Under denna period bör take-awaydoser inte ges med hänvisning till patientsäkerheten. Vid påtaglig substanspåverkan nekas eventuellt patientens dagliga dos vid mottagningsbesök. Kan patienten inte bryta återfallet i öppen vård bör inläggning för avgiftning övervägas.

Inläggningsindikationer för avgiftning i sluten vård

  • Medicinska komplikationer, till exempel överdos eller infektioner
  • Planerad avgiftning inför vistelse på behandlingshem eller annan insats från socialtjänsten

Absoluta inläggningsindikationer

  • Allvarlig abstinens med gastrointestinala symtom
  • Återfall i missbruk under graviditet
  • Suicidrisk
  • Annat psykiatriskt tillstånd som t ex akut psykos

Därefter bör vårdplanen utvärderas och vid behov revideras i samråd med samverkanspartners.

För patienter med nedsatt funktionsförmåga kan ett mer individualiserat omhändertagande vara nödvändigt för att uppnå complience i behandlingen. Behandlingen bör då bedrivas i mindre enheter med större personalresurser.

Utskrivningskriterier

Utskrivningskriterier definieras inte i Socialstyrelsens Nya Föreskrifter (HSLF-FS 2016:1länk till annan webbplats) men vid allvarliga, upprepade återfall som innebär medicinska risker, hot/våld, hot om våld och upprepade manipulationer kan LAB avslutas. I de tidigare föreskrifterna definierades begreppet spärrtid, som inte finns kvar längre. Detta betyder att ny LAB kan inledas i princip efter tidigare avslutad behandling.

I Socialstyrelsens föreskrifter för Läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende definierades utskrivningskriterierna enligt följande i 4 kap 11§:

En läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende ska avbrytas, om en patient trots särskilda stöd- och behandlingsinsatser inte kan förmås medverka till att syftet med behandlingen uppnås och patienten

  1. under längre tid än en vecka inte har medverkat i sådan behandling
  2. har upprepade återfall i missbruk av narkotika
  3. missbrukar alkohol i sådan omfattning att det innebär en påtaglig medicinsk risk
  4. upprepade gånger har manipulerat urinprover
  5. enligt en dom som har vunnit laga kraft har dömts för narkotikabrott
  6. enligt en dom som vunnit laga kraft har dömts för grovt narkotikabrott eller vid upprepade tillfällen har dömts för narkotikabrott av ringa art där gärningen har begåtts under behandlingstiden

Den ansvarige läkaren tog ställning till om förutsättningarna för uteslutning var uppfyllda.

Om ofrivilliga utskrivningar

Individuellt anpassade behandlingsinsatser som till exempel avgiftning, vård på behandlingshem, återfallsprevention etc. ska erbjudas vid svikt i behandlingen för att undvika utskrivning.

Ett eventuellt utskrivningsbeslut ska alltid baseras på en helhetsbedömning av behandlingsförloppet. Utskrivning kan ha allvarliga konsekvenser för patienten och innebär ökad risk för dödlighet. Samtidigt innebär kompulsivt skadligt bruk under pågående behandling allvarlig medicinsk risk.

Utskrivning beslutas av behandlingsansvarig specialist samt vårdteamet. Både inom Beroendecentrum Stockholm och inom Capio Maria finns en rådgivande grupp. Beslut om utskrivning är sällan av akut karaktär.

Utsättning av läkemedel vid utskrivning

Metadon

Vid utsättning av metadon görs ett nedtrappningsschema med gradvis minskning av dosen tills metadonet är helt utsatt efter 14 dagar.

Buprenorfin

Uttrappning sker förslagsvis på sex dagar enligt följande schema:

Dag 1: 8 mg
Dag 2: 8 mg
Dag 3: 4 mg
Dag 4: 4 mg
Dag 5: 2 mg
Dag 6: 2 mg

Patientens beslut om avslut

Klinisk erfarenhet visar att behandlingen behöver vara flerårig, ofta livslång. De patienter som lyckats med en nedtrappning har en god social rehabilitering och personlig stabilitet. Om patienten själv önskar avsluta den läkemedelsassisterade behandlingen bör man i samråd med patienten göra en gradvis utsättning. Den kan pågå under lång tid och patienten kan själv bestämma när det är lämpligt att ta nästa steg i utsättningen. Patienten kan själv avbryta utsättningen och kvarstanna i behandling. Återinträde efter fullständig utsättning bör ske skyndsamt vid behov.

LAB under graviditet

En del av den narkotikamissbrukande populationen utgörs av fertila kvinnor. Vid en eventuell graviditet utsätts då även fostret för droger. Enligt Tempels uppskattning beträffande USA, så exponeras minst ett barn av 1000 födda för opiater intrauterint. Uppföljningsstudier av metadonexponerade barn i Sverige är sparsamma.

Metadon har stor roll i behandlingen, det erbjuds vid svårt heroinbruksyndrom eftersom preparaten leder till att suget efter kortvariga opiater minskar/uteblir till följd av en stabil uppbyggd tolerans. Långtidseffekterna på metadonbehandling under graviditeten är inte helt klarlagda i dagsläget. Fertila kvinnor bör starkt rekommenderas att vänta med graviditeten tills programmet är avslutat, och välja att bli gravid vid total drogfrihet. Ifall graviditet ändå uppstår är det viktigt att man tänker på att metadon liksom heroin går över till fostret och för att undvika abstinensproblem (uppträder i ca 50-90 % av fallen) efter födelsen så rekommenderas dosminskning av metadon före 32:a graviditetsveckan. Förutsättningen är dock att modern är motiverad och kapabel för detta utan att återfalla i sidomissbruk.

Fördelen med metadonbehandling:

  • Med optimalt inställd behandling är skyddet mot okontrollerade episoder av abstinens och syrebrist större än utan behandling
  • Studier visar att även fostertillväxten påverkas positivt (Glantz, Woods)

Under behandlingen är samarbete med specialiserad mödravård samt regelbunden uppföljning, u-tox och stöd i drogfriheten oerhört viktigt (8).

Publicerad: 2014/02/02 Senast uppdaterad: 2018/10/01