Beroende av opiater - Behandling o insatser

Allmänt

Behandlingsinsatserna skiljer sig utifrån om det rör sig om intoxikation, abstinens, skadligt bruk eller substansbruksyndrom. Då de nämnda tillstånden är av synnerligen allvarlig medicinsk karaktär, ska vården vara lättillgänglig. Behandling vid intoxikation och i viss mån abstinens är av mer akut karaktär än den vid substansbruksyndrom. Den sistnämnda kräver mer långsiktiga insatser oftast i samverkan med vårdgrannar samt med socialtjänst och kriminalvård. Vid substansbruksyndrom av beroendekaraktär är behandlingen ofta livslång.

Vårdplan

Centralt för patientens behandling är vårdplanen som upprättas i samråd med patienten och i förekommande fall samverkanspartners som står för insatser nödvändiga för patientens rehabilitering. Vårdplanen bör innehålla samtliga behandlingsinsatser, formerna för uppföljning samt en krisplan. Generellt gäller att en ny plan ska upprättas när behov finns, dock minst en gång per år (7).

Risken för överdosering av heroin är stor bland intravenösa substansbrukare och är en vanlig dödsorsak. Detta gäller särskilt efter en tids drogfrihet. Toleransen har då normaliserats och andningsuppehåll och död kan inträffa efter jämförelsevis små doser. Risken är även förhöjd när heroin intas samtidigt med andra substanser till exempel bensodiazepiner, alkohol.

Vid misstanke om överdos

  • 0,4 mg av antidoten naloxon (Narcanti) ges om möjligt sc i första hand och därefter intravenöst
  • Injektionen kan upprepas 2-3 gånger med 2 minuters intervall
  • Man kan även lägga till en intramuskulär injektion för en längre duration
  • Om andningsdepressionen då inte hävs finns sannolikt en annan bakomliggande förklaring till exempel blandintoxikation eller somatiskt tillstånd som skallskada eller infektion
  • Halveringstiden för naloxon (i plasma på ca 1-1,5 timme efter parenteral administrering hos vuxna) är kortare än för morfin (den aktiva metaboliten av heroin), varför tillförsel av antidoten kan behöva upprepas
  • Då heroineffekten reverseras omedelbart vid naloxontillförsel kan patienten uppleva obehaglig abstinens eventuellt med aggressivitet som följd
  • Sedan 2016 är Prenoxad (naloxonhydroklorid) ett godkänt preparat i Sverige som kan användas i akut behandling för totalt eller partiellt upphävande av CNS-depression, speciellt vid samtidig andningsdepression. Sprutan delas ut i dagsläget via Sprututbyteprogrammet till patienter och används med en ökad utsträckning och lovande resultat enligt uppföljningen via Stockholms sprututbyte. Även Naloxonspray testas nuförtiden
  • Abstinensbesvären är avhängiga av de olika opioidpreparatens farmakologiska egenskaper
  • Abstinensen är plågsam, men oftast ofarlig
  • Svår till måttlig abstinens behandlas med korstoleranta medel som till exempel buprenorfin i nedtrappningsschema
  • Lindrig abstinens kan behandlas symtomatiskt med till exempel antiemetika, antihistaminer
  • Behandlingen fokuseras på medicinska samt psykosociala insatser som återfallsprevention (ÅP) och motiverande samtal (MI)
  • Fokus är att häva och hämma substansbruket
  • Läkemedelsassisterad behandling (LAB) även kallad läkemedelsassisterad rehabilitering (LARO) vid opioidbruksyndrom har ett starkt vetenskapligt stöd
  • Den farmakologiska behandlingen bör ges i ett högstrukturerat program där det finns tillgång till psykologisk behandling och sociala insatser utförda av professionella behandlare som utgör ett multikompetent team
  • Insatserna ska ges integrerat och fastställas i en gemensam vårdplan som upprättas i samråd med patienten och vårdgrannar
  • Behandlingen är i de flesta fall långvarig och ibland livslång vilket gör att insatserna ska präglas av långsiktighet och ställer speciella krav på behandlarnas förmåga att bygga och upprätthålla en god behandlingsallians med patienten

LAB vid opioidbruksyndrom regleras av Socialstyrelsens föreskrifter (HSLF-FS 2016:1) (pdf)länk till annan webbplats. Den nya föreskriften trädde i kraft den 15 februari 2016. En viktig förändring jämfört med de tidigare föreskrifterna är att personer som blivit beroende av opioider vid användning av smärtstillande läkemedel kan ordineras behandlingen. Tidigare var det endast personer med beroende orsakat av opiater (främst heroin och morfin) som kunde få LARO. I föreskrifterna framgår bland annat vilka kriterier patienten ska uppfylla för att erbjudas behandling, vilka som får bedriva vård samt hur den ska bedrivas.

LAB får ges till den som fyllt 20 år och som har minst ett års dokumenterat opiatberoende bakom sig. Om synnerliga skäl föreligger kan LAB erbjudas den som ännu inte fyllt 20 år. Detta gäller till exempel om opiatmissbruket startade vid mycket ung ålder eller om andra behandlingsinsatser misslyckats.

Behandlingen får endast inledas av läkare med specialistkompetens i psykiatri verksam vid en enhet som erbjuder LAB.

Behandlingsstart

  • Patienten ska avgiftas inför behandlingsstart
  • Avgiftning kan ske i öppen vård eller i sluten vård beroende på patientens individuella situation
  • Behandling med metadon, buprenorfin och kombinationspreparat buprenorfin/naloxon kan påbörjas så snart patienten uppvisar rena u-toxprover
  • I samband med behandlingsstart skall provtagning avseende alkoholmarkörer tas, hepatit och HIV erbjudas

Läkemedelsassisterad behandling med metadon har förekommit i Sverige sedan 1966. Sedan oktober 1999 är klienter med opioidbruksyndrom även en godkänd indikation för behandling med buprenorfin.

Metadon

Metadon är en ren opiatantagonist. Halveringstiden vid jämvikt varierar mellan 24-36 timmar, vilket gör att ”steady state” uppnås först 4-5 dagar efter varje given dos. Detta måste beaktas vid inställning och dosjusteringar.

Då metadon metaboliseras i levern av flera cytokrom P450-enzymer finns risk för interaktion med preparat som ofta används inom psykiatrin och beroendevården. Bland annat kan SSRI-preparat öka koncentrationen metadon, medan flera antiretrovirala medel samt några antiepileptika (bland annat Karbamazepin) kan sänka koncentrationen och medföra behov av dosökning.

Opiatantagonisterna (bl a naloxon och naltrexon) är liksom partiella agonister (buprenorfin) kontraindicerade vid samtidig metadonbehandling då de kan utlösa abstinens.

Buprenorfin

Buprenorfin är en partiell agonist som binder sig till bland annat my-receptorn vilket innebär att en dosökning över en viss nivå ej ger ökad effekt eller ökad risk för intoxikation. Denna så kallade ”takeffekt” är individuell men ligger för de flesta patienter mellan 12-24 mg.

Buprenorfin administreras sublingualt på grund av betydande första passageeffekt. Preparatet har en stark bindning till my-receptorn vilket tillsammans med den långa elimineringsfasen ger en lång effektduration. Doseringen är oftast 1 gång per dygn men kan på grund av ovanstående glesas ut till åtminstone vartannat dygn.

Då buprenorfin vid intravenös injektion ger ruseffekt har det framtagits ett kombinationspreparat där naloxon är tillsatt i proportionerna 1 till 4. Vid sublingual administrering är upptaget av naloxon försumbart. Vid intravenös administrering utlöses däremot abstinens hos opiatberoende individer.

Under senaste tiden har även andra läkemedelsformer än sublingual tablett, tex frystorkad tablett kommit till användning.

Val av preparat för behandling grundar sig på

  • uppgifter kring patientens duration i bruksyndrom, funktionsnivå och sociala situation
  • hur patienten fungerat vid tidigare behandlingsförsök med läkemedelsassisterad behandling
  • eventuella psykiatriska och somatiska diagnoser

Preparaten har olika biverkningsprofiler och det finns en klinisk erfarenhet som tyder på att metadon är mer lämpat för patienter med en lång anamnes av opioidberoende. I praktiken har dock buprenorfin kommit att bli förstahandsmedlet, inte minst därför att det har en lägre toxicitet än metadon och har lindrigare utsättningssymtom. Vid nyinställningar bör buprenorfin i kombination med naloxon vara förstahandsvalet.

Allergiska reaktioner är inte vanliga men kan förekomma och byte till rent buprenorfin bör då övervägas. Om patienten sviktar i behandlingen med buprenorfin ska man vara lyhörd och överväga preparatbyte till metadon eller vice versa.

Upptrappning av metadon

  • Det är lämpligt att de första metadondoserna ges när patienten är inlagd för sluten vård
  • Rekommenderad startdos är 20 mg metadon/dygn under sju dygn
  • Därefter höjs dosen var sjunde dag med 10 mg enligt följande: 30 mg dag 8, 40 mg dag 15, 50 mg dag 22, 60 mg dag 29 och slutligen sista steget i grundinställningen 70 mg från och med dag 36

Individuella variationer kan vara nödvändiga. Metadonet ges peroralt som flytande engångsdos under övervakning.

Vanliga biverkningar under metadonbehandling

  • Sedering. Om den inte kan relateras till sidomissbruk skall metadondosen minskas
  • Ökad svettning
  • Viktuppgång (kan vara dosrelaterad och minskning av dosen kan övervägas)
  • Sekundär hypogonadism. Manliga patienter upplever minskad libido, trötthet och initiativlöshet. Bör uppmärksammas och remiss till androlog bör utfärdas
  • EKG-förändring: förlängd QT-tid. EKG-undersökning rekommenderas vid doser över 100 mg per dygn

Dosjustering av metadon

Efter en månad på grunddosen 70 mg gör läkare och patient en bedömning av behandlingseffekten och tar då ställning till en eventuell dosjustering. Ställningstagandet ska basera sig på en samlad klinisk bedömning. Vid doser över 80 mg metadon/dygn kan den kliniska bedömningen kompletteras med plasmakoncentration (dalvärde). Serumkoncentrationen av metadon bör ligga mellan 200-400 ng/ml eller strax över. Höjningarna av metadon ska ske stegvis om 10 mg med en mellanliggande period om minst en månad innan man tar ställning till en ny dosjustering.

Vid doser över 100 mg metadon/dygn samt vid kombinationsbehandling med andra läkemedel (även redan med lägre doser metadon än 100mg/dygn tex vid kända hjärtsjukdomar, kardiella biverkningar efter påbörjad metadonbehandling) tex vissa neuroleptika bör vilo-EKG tas med särskilt beaktande av QTc-tid. Övervägs ytterligare doshöjningar bör man inför varje ställningstagande ta ett nytt EKG. Förlängd QTc-tid signalerar risk för ventrikelflimmer med åtföljande plötslig död.

Dosering av metadon vid samtidig behandling med virushämmande medel (särskilt sk proteashämmare ger upphov till enzyminduktion som påverkar nedbrytningen av metadon, resultatet blir sänkt plasmakoncentration) hos HIV-infekterade patienten kan vara något problematisk. Samarbete med infektionsläkare är viktigt, samt att följa dessa patienten noga under behandlingen. Särskilt viktigt är att förändringar i patientens virushämmande behandling följs av ansvarig läkare så att man undviker överdosering om en proteashämmare sätts ut.

Kom ihåg att doseringen av metadon bör vara individuell. Det finns stora individuella variationer när det gäller nedbrytningen av metadon, vilket påverkar vilken dos som ger önskad klinisk effekt.

Upptrappning av buprenorfin

Något generellt upptrappningsschema finns inte för buprenorfin utan en individuell bedömning görs. Hänsyn tas till det skadliga brukets duration och omfattning samt om upptrappningen sker i öppen- eller slutenvård. Man bör ej eftersträva maxdos, vilket är 32 mg/dygn. Den kliniska erfarenheten från hela landet är att majoriteten av patienterna får god effekt av buprenorfin i dosintervallet 12 till 24 mg. Upptrappningen bör generellt starta på 4 mg buprenorfin/dag.

Vanliga biverkningar under buprenorfinbehandling

  • Ökad svettning
  • Mardrömmar
  • Hudbesvär med infektioner, klåda och sår
  • Leverpåverkan
  • Hög ångestnivå
  • Viktnedgång
  • Sedering. Om den inte kan relateras till sidomissbruk skall dosen minskas

Byte av preparat

Byte från buprenorfin/Suboxone till metadon

  • Patienten tar halva ordinarie buprenorfindos på morgonen dag 1
  • Patienten besöker åter mottagningen dag 2 och får då ej ha intagit buprenorfin inom de senaste 24 timmarna
  • Provtagning med urinsticka sker för att utesluta intag av andra narkotiska medel
  • Därefter intar patienten sin första metadondos under övervakning. Startdosen är 20-40 mg. Se ovan vad gäller fortsatt upptrappning av metadon

Byte från metadon till buprenorfin/Suboxone

  • Kan ske på indikationen biverkningar enligt ovan eller otillräcklig klinisk effekt
  • Lämpligt är att man successivt reducerar metadondosen till 20-40 mg /dygn
  • Efter ett dygns uppehåll påbörjas upptrappningen av buprenorfin med en dos på 2-4 mg. Valet av ingångsdos buprenorfin är beroende på hur snabbt metadondosen trappats ned
  • Om inga abstinensbesvär eller andra problem uppstår ge 4-6 mg buprenorfin som engångsdos dag 2
  • Dag 3 ges 8 mg som engångsdos och sedan sedvanlig upptrappning tills måldosen uppnåtts. Ofta behöver själva skiftningen ske med patienten inneliggande i sluten vård

Hämtningsrutiner

  • Enligt Socialstyrelsens föreskrifterlänk till annan webbplats ska läkemedlen iordningsställas och överlämnas till patienten under uppsikt av hälso-och sjukvårdspersonal
  • Läkemedel hämtas initialt dagligen (inkl helger) i tre månaders tid varefter individuella bedömningar görs. I den individuella bedömningen bör patientens psykiska mående, sociala situation och sysselsättning vägas in
  • Får överlåtas successivt till patienten att själv hantera sina läkemedel (med regelbunden hämtning från apoteket) vid stabil drogfrihet 6 månader i följd
  • Vid substanspåverkat tillstånd i samband med mottagningsbesök görs bedömning av vårdpersonalen/ansvarig läkare om eventuell dosminskning/nekad dos
  • Mottagningen ska utforma säkra, skriftliga rutiner för medicinhämtning. Avvikelser från vårdplan kan leda till striktare hämtningsrutiner, uppföljning

Utredning innan behandling

Innan psykologiska behandlingsinsatser sätts in är det viktigt att psykolog gör en noggrann basutredning av patientens psykiska hälsa då samsjukligheten är hög hos patientgruppen.

I basutredning vid narkotikabruksyndrom och dopning ingår utöver anamnes exempelvis:

  • MINI (pdf) (axel-I)
  • Eventuellt SCID-II (axel-II)
  • Screeningsformulärer (PHQ-9, EQ5-D, AUDIT-C samt CGI-S, ASRS (pdf)

Utöver psykologiska bedömningar kan med fördel en arbetsterapeut kopplas in för att utreda patientens funktionsnivå till exempel patientens förmåga att klara av vardagliga bestyr i hemmiljö. Den psykologiska och farmakologiska behandlingen kan efter sådan utredning kompletteras med att patienten får tillgång till kognitiva hjälpmedel som legitimerad arbetsterapeut tillhandahåller.

Strategier

  • Behandlingsallians - MI med fokus på motivation och retention och medicinskt omhändertagande
  • Psykologisk behandling av beroendeprocessen, bland annnat återfallsprevention med KBT-teknik
  • Behandling av samsjuklighet- tex långsiktig psykoterapi, farmakologisk behandling av neuropsykiatriska eller affektiva tillstånd
  • Övrigt stöd, tex självhjälpsgrupper som CAlänk till annan webbplats (Anonyma Kokainister), NAlänk till annan webbplats (Anonyma Narkomaner), DAA länk till annan webbplats(Drug Addicts Anonymous).

Öronakupunktur används för många patienter men har inte vetenskapligt stöd för beroendeprocessen.

Behandlingsinsatser

Det finns idag tre olika former av psykologisk behandling som har evidens vid opioidbruksyndrom om man tittar på utfallsmåttet drogkonsumtion:

  • Återfallsprevention (ÅP)
  • Motiverande samtal (MI)
  • Kognitiv beteendeterapi (KBT)

Trots evidens har behandlingarna visat tämligen låg effekt på det specifika utfallsmåttet. Det finns dock flertal psykologiska evidensbaserade behandlingar som har visat sig vara effektiva vid andra psykiatriska tillstånd. Samsjukligheten är hög och studier visar att affektiva syndrom, ångesttillstånd och personlighetsstörningar är vanligast förekommande i patientgruppen. Det är därför viktigt att välja en psykologisk behandlingsmetod som har god evidens för vart och ett av tillstånden, se Socialstyrelsens riktlinjerlänk till annan webbplats

De psykologiska behandlingsinsatserna ska ske samordnat och parallellt med läkemedelsbehandling för opioidbruksyndrom och övrig psykofarmakabehandling för att uppnå bästa resultat.

Följande psykologiska behandlingar som riktar sig mot samsjuklighet finns att tillgå för patienter med LAB i Stockholm:

  • Kognitiv beteendeterapi (KBT)
  • Psykodynamisk terapi (PDT)
  • Mentaliseringsbaserad terapi (MBT)
  • Färdighetsträning för vuxna med ADHD
  • Affektfokuserad psykoterapi
  • Relationell korttidsterapi
  • Acceptance and Commitment Therapy (ACT)
  • Interpersonell psykoterapi (IPT)
  • Kroppsorienterad psykoterapi
  • Krishantering
  • Sömnbehandling
  • Medicinsk yoga

Den farmakologiska och psykologiska behandlingen behöver i många fall kombineras med insatser av mer social karaktär. Patienternas psykosociala funktionsnivå är ofta låg. Insatserna kan utgöras av till exempel olika boendelösningar, försörjningsstöd, stöd och hjälp till arbete och studier samt placering på behandlingshem. De sociala insatserna tillhandahålls av socialtjänst, arbetsförmedling, kriminalvård etc.

Barn som närstående till patienter inom beroendevården
- Minderåriga barn i en familj där substansrelaterade problem förekommer behöver uppmärksammas om det finns en misstanke eller kännedom om att barnet far illa eller riskerar att fara illa. En anmälan ska då göras omedelbart till socialnämnden/socialtjänsten enligt Socialtjänstlagen 14 kap. 1§ (SoLlänk till annan webbplats).

- Hälso- och sjukvården har skyldighet att beakta patienters närstående inklusive minderåriga barns behov av information, råd eller stöd avseende patientens sjukdom (HSLlänk till annan webbplats; PSLlänk till annan webbplats).

- Med minderåriga avses barn under 18 år.

- Med barn som närstående avses patienters biologiska barn, oavsett om patienten lever tillsammans med barnet eller inte. I gruppen minderåriga närstående ingår också minderåriga barn till en person som patienten varaktigt sammanbor med, liksom minderåriga syskon till en patient som fortfarande bor kvar i föräldrahemmet.

Anmälan om misstanke att ett barn far illa (enligt SoL 14 kap 1§)
Vid behandlarens oro för barnet eller misstanke om problem ska socialtjänsten alltid genast informeras.

Man är skyldig att anmäla även under en pågående utredning om man får kännedom om eller misstänker att förhållandena för barnet förändras.

Syfte

  • Att fullgöra 14 kap. 1§ SOL
  • Erbjuda möjlighet till tidiga insatser i syfte att motverka en negativ utveckling för barnet
  • Skydda minderåriga barn och ge dem möjlighet till det stöd de behöver
  • Det är alltid den som känner till omständigheterna som har ett personligt ansvar för att en anmälan görs
  • Den som underlåter att anmäla kan dömas för tjänstefel
  • Anmälan bör göras skriftligt till socialtjänsten men kan i en akut situation göras muntligt som sedan följs upp skriftligt
  • Anmälan ska även dokumenteras i Take Care under beslutad rubrik
  • Dokumentera även som en journalanteckning
  • Dokumentera även i Take Care om anmälan görs av samlokaliserad socialtjänst

Hur gör man?

  • Anmälan bör ske skriftligt. Blankett för skriftlig anmälan finns i Take Care. Fyll i blanketten så fullständigt som du kan utifrån vikten av att uppmärksamma förekomst av minderåriga närstående
  • Det är alltid den som känner till omständigheterna som har ett personligt ansvar för att en anmälan görs
  • Den som underlåter att anmäla kan dömas för tjänstefel
  • Anmälan bör göras skriftligt till socialtjänsten men kan i en akut situation göras muntligt som sedan följs upp skriftligt
  • Anmälan ska även dokumenteras i Take Care under beslutad rubrik
  • Dokumentera även som en journalanteckning
  • Dokumentera även i Take Care om anmälan görs av samlokaliserad socialtjänst

Tecken på att barn kan fara illa

Beroende på barnets ålder, utvecklingsnivå och personlighet kan vissa generella tecken uppmärksammas (Socialstyrelsen, 2013).

I allmänhet: Hög frånvaro från förskola/skola, tecken på att barn bevittnat eller upplevt våld, tecken på fysiskt våld exempelvis skador i mjukvävnader, skakvåld, misshandelsfrakturer, tecken på sexuella övergrepp så som fysiska synliga skador och brådmoget sexuellt intresse, bristande tandvård, bristande omsorgsförmåga hos föräldrar, exempelvis att föräldrarna avvisar, ignorerar, hotar eller kränker barnet

Spädbarn: Synliga fysiska skador, tillväxthämning, kontaktsvårigheter och passivitet

Förskolebarn: Synliga fysiska skador, tillväxthämning, utåtagerande eller passivitet, social omognad eller överdrivet ansvarstagande, dålig hygien, försenad språklig eller kognitiv utveckling, psykologiska reaktioner som ångest, nedstämdhet eller sömnsvårigheter

Skolbarn: Synliga fysiska skador, dålig hygien, inlärningssvårigheter, problem med kamratkontakter

Äldre barn och tonåringar: Hög skolfrånvaro, hög frånvaro från familjen, självskadebeteende, suicidalt beteende, eget skadligt bruk av olika substanser

Öppen vård

Vuxna patienter med substansrelaterade problem som möts i öppen vård tillfrågas om de har minderåriga biologiska barn eller varaktigt sammanbor med annans minderåriga barn. Lokala rutiner bör finnas för tillvägagångssätt och metoder för att göra en bedömning samt om barnets situation behöver meddelas socialtjänsten.

Heldygnsvård

Om närstående minderåriga barn finns i hemmet när en patient vårdas inom heldygnsvård ska socialtjänsten alltid genast informeras.

Utredning

  • Undersök om patienten har egna biologiska barn eller varaktigt sammanlever med annans minderåriga barn. Frågan bör ställas återkommande under en längre vårdkontakt då levnadsförhållanden kan komma att ändras
  • Dokumentera barn(en) och dess födelseår i journalen
  • Att ta upp frågan om barn kan upplevas som svårt för såväl hälso- och sjukvårdspersonal som för patienten. Därför är det viktigt att frågan ställs med omsorg om såväl barnet som patienten
  • Att använda en checklista kan vara till god hjälp vid kartläggning av barn och dess situation
  • Att vara en tillräckligt god förälder och att inte skapa obehag eller skada sitt barn är ofta en stark motivation till förändring. Läs även här.

I behandlingskontakten

Samtal om föräldraskap bör ske i inledningen av en behandlingskontakt och kontinuerligt vid behov. Att ta upp frågor om föräldraskap kan även ge information om barns situation och upplevelser i familjen och barnens eventuella behov av stöd och skydd från samhället. Såväl frågor av praktisk natur så som ekonomi, måltider, läggning som psykologiska problem till exempel skuldkänslor, oro är viktiga att ta upp i kontakten.

KVÅ-koder

  • DU055 - Samtal med vuxen patient om minderårigs behov och möjlighet till stöd
  • DU056 - Samtal med vuxen patient och berörd minderårig om barnets situation och behov
  • GD001 - Anmälan till socialtjänsten görs med ”Anmälan enligt lag”

Behandling/insatser för minderåriga barn till patienter med substansrelaterade problem

Behandling ska inte ges på samma enhet som där den vuxne vårdas. Vid behov av utredning eller behandling ska familjen hänvisas till hälso- och sjukvården för barn och unga eller till socialtjänsten eller idéburna organisationer.

Exempelvis Al-Anonlänk till annan webbplats

Ersta vändpunktenlänk till annan webbplats

Frälsningsarménlänk till annan webbplats

Maskrosbarnlänk till annan webbplats

Stiftelsen Trygga Barnenlänk till annan webbplats

Stadsmissionenlänk till annan webbplats

Läs mer om Barn som närstående till patienter inom beroendevården

Publicerad: 2014/02/02 Senast uppdaterad: 2018/10/01