Coronakoll i Region stockholm

Läs mer

Stäng meddelande
Coronakoll i Region stockholm

Läs mer

Stäng meddelande

Ätstörningar - Samsjuklighet

Många patienter med ätstörningar har också andra diagnoser. Hos vuxna patienter förekommer psykiatrisk samsjuklighet hos upp till 70 procent. Vanligast är ångestsyndrom, depression, missbruk, och personlighetsstörningar. (9) Hos barn och ungdomar pekar studier på en psykiatrisk samsjuklighet på upp till 60 procent (10). Även för barn är ångestsyndrom och depression de vanligaste komorbida diagnoserna, men olika typer av neuropsykiatriska tillstånd är också vanliga. Även somatisk samsjuklighet förekommer, där en ätstörning hos en person med diabetes mellitus kan utgöra en särskilt komplicerad situation. (11) Samsjuklighet, inklusive eventuell missbruksproblematik, bör noggrant utredas innan ätstörningsbehandling påbörjas.

Med hänsyn till den stora samsjukligheten är samarbetet mellan olika vårdenheter av stor betydelse. Samverkan bör ske genom gemensam vårdplanering där ansvaret fördelas mellan berörda enheter så att flera behandlingar kan pågå samtidigt. Denna form av samverkan möjliggör också ett ökat fokus på patientens motivation och medverkan.

Depressiva tillstånd och ångestsyndrom är vanligt förekommande vid alla former av ätstörningar. Utöver egentlig depression är också dystymi vanligt. Det kan emellanåt vara svårt att avgöra om nedstämdhet och ångest utgör en separat problematik hos patienten eller i första hand bör ses som en effekt av undernäring. Ofta minskar nedstämdheten i takt med att ätandet förbättras och det är inte alltid självklart att antidepressiv medicinering tillför något i behandlingen av en undernärd person. Samtidigt kan depressiviteten naturligtvis också ha andra orsaker än undernäring och sedvanlig medicinering bör då erbjudas.

Sömnsvårigheter hör ofta till bilden och kan behöva behandlas med insomningsmedicin under begränsad tid. Bland ångestdiagnoserna är generaliserad ångest, social fobi och agorafobi de vanligaste hos personer med en ätstörning.

Behandlingsrekommendationer vid samsjuklighet med depression eller ångestsyndrom:

  • Behandling på sedvanligt sätt med t ex SSRI bör övervägas.
  • Bupropion (Voxra) bör undvikas vid anorexia nervosa på grund av risk för aptitminskning och vid bulimia nervosa på grund av ökad kramprisk vid elektrolytrubbningar.
  • I de fall där depression och suicidalitet utgör en huvudproblematik bör patienten behandlas inom psykiatrin snarare än inom den specialiserade ätstörningsvården.
  • Vid bipolära tillstånd bör sedvanlig stämningsstabiliserande medicinering användas, men vid litiumbehandling behöver man vara speciellt observant på kompensatoriskt beteende i form av kräkning och laxering som kan påverkar serumkoncentrationen.

Suicidalitet och självskadebeteende förekommer hos mer än 20 procent av patienter med ätstörningar (9), ofta kopplat till nedstämdhet och ångest. Självskadebeteende är vanligare vid ätstörning där hetsätning ingår som en del av symtombilden. Samtidigt missbruk och/eller personlighetsstörning (framför allt emotionellt instabilt personlighetssyndrom) ökar dessutom risken. Särskilt hos ungdomar med bristande anpassningsstrategier och affektreglering kan impulsivitet, tvångsmässighet och stark självkritik medföra en ökad risk för självskadebeteende. Ätstörningsbehandlingen bör ta hänsyn till dessa bristande förmågor.

Skärningspunkter mellan ätstörning och neuropsykiatriska tillstånd så som autismspektrum, ADHD och Tourettes syndrom uppmärksammas allt mer i forskningen. (12) (13) Liksom vid neuropsykiatriska tillstånd kan rigiditet och impulsivitet, svårigheter att fatta beslut, nedsatt förmåga till abstrakt tänkande och svårigheter i sociala relationer utgöra en del av den kliniska bilden vid ätstörningar. Hos patienter med bulimia nervosa och hetsätningsstörning är förekomsten av ADHD förhöjd och vice versa. Här utgör impulsivitet en riskfaktor för hetsätningsepisoder och kompensatoriskt beteende. Hos patienter med anorexia nervosa är förekomsten av autismspektrumstörning förhöjd.

Vid autism är selektivt ätande ett vanligt inslag och kan emellanåt vara svårt att skilja från en ätstörning. Vanligtvis hänger dock selektivt ätande hos personer med autismspektrumstörning samman med en ökad känslighet för sådant som form och textur på maten snarare än med önskan om viktnedgång.

Ett vanligt problem är att neuropsykiatriska funktionsnedsättningar ofta inte har identifierats eller utretts när ätstörningsbehandling inleds. Funktionsnedsättningen i sig försvårar också behandlingsinsatser vid ätstörning. Det finns ofta en tveksamhet inför att genomföra en neuropsykiatrisk utredning av en person med pågående ätstörning som är påtagligt underviktig, då man är orolig för att resultatet inte ska bli rättvisande. Denna tveksamhet är förståelig men det tycks inte finnas någon forskning att luta sig emot i detta antagande och det kan ibland inte vara praktiskt möjligt att avvakta viktnormalisering.

Adekvata behandlingsinsatser mot t ex ADHD kan i många fall också göra det lättare för patienten att åstadkomma fungerande matrutiner. Studier visar att hetsätning och kräkningar minskat drastiskt eller upphört helt efter behandling med centralstimulantia hos patienter med ADHD och ätstörning. (14) (15) Det centralstimulerande läkemedlet lisdexamfetamin har nyligen godkänts i USA för behandling av hetsätningsstörning men har ännu inte denna indikation i Sverige. Vid medicinering med centralstimulantia hos en patient med restriktiv ätstörning är det dock särskilt viktigt att vara uppmärksam på eventuella biverkningar i from av aptitminskning och viktnedgång.

Behandlingsrekommendationer vid samsjuklighet med ADHD:

  • Kortare sessioner
  • Upprepning av information
  • Instruktioner både muntligt och skriftligt
  • Korta delmål som möjliggör raskare feedback
  • Medicinering med centralstimulantia, såtillvida patienten inte är alltför mager

Behandlingsrekommendationer vid samsjuklighet med autismspektrumstörning:

  • Pedagogiskt upplagd behandling
  • Konkret information om mat, ätande och kroppens energibehov
  • Tydliga regler om normal måltidsordning
  • Upprepning av information
  • Instruktioner både muntligt och skriftligt
  • Förmedla kunskap om att ätande och matlagning inte är någon exakt vetenskap
  • Ny mat måste introduceras gradvis då det ofta föreligger en stor motvilja mot förändring och man kan ibland behöva finna sig i att patientens matval kommer att vara fortsatt begränsade, så länge näringsintaget är fullgott

Det är välbelagt att det föreligger samband mellan alkohol­ och drogberoende och ätstörningar, även om graden av missbruk och vad som missbrukas varierar stort hos personer med olika typer av ätstörningssymtom. Patienter med anorexia nervosa undviker t ex ofta alkohol på grund av rädsla för kaloriinnehållet medan droger som leder till aptitminskning och viktnedgång, så som kokain, kan förekomma. Hos personer med bulimia nervosa eller hetsätningsstörning kan impulsivitet föreligga både i fråga om mat, alkohol och droger. Det är inte ovanligt att patienter upplever att hetsätning och missbruk fyller samma i stunden ångestdämpande funktion för dem. Patienter bör screenas för eventuellt substansbruk innan ätstörningsbehandling påbörjas, gärna med både skattningsinstrument och labprover.

Behandlingsrekommendationer vid samsjuklighet med missbruk:

  • Använd självskattningsinstrumenten AUDITlänk till annan webbplats och DUDITlänk till annan webbplats
  • Behandlingen bör fokusera på både ätstörningen och missbruket samtidigt
  • Fokusera på gemensamma faktorer som vidmakthåller både missbruket och ätstörningssymtomen, t ex genom psykoterapeutiskt arbete med hantering av impulsiva affekter
  • Psykopedagogiska insatser för att upptäcka högrisksituationer är av stor vikt

Emotionellt instabilt personlighetssyndrom är vanligare förekommande hos personer med ätstörning än i normalbefolkningen. Sambandet mellan emotionellt instabilt personlighetssyndrom och bulimia nervosa är särskilt tydligt (16). Hos patienter med anorexia nervosa är det vanligare med personlighetsproblematik av undvikande eller osjälvständigt slag. Patienter med samtidig ätstörning och personlighetsstörning karaktäriseras av kronicitet och låg funktionsnivå jämfört med patienter utan personlighetsstörning. Detta innebär att ätstörningsvården behöver ta hänsyn till och identifiera denna patientgrupp, då dessa personer annars riskerar att bli svårbehandlade och få ett mer kroniskt förlopp. På motsvarande sätt behöver man inom vuxenpsykiatrin bli bättre på att identifiera ätstörningsproblematik, eftersom närmare var tredje patient med personlighetsstörning kan förväntas ha en behandlingskrävande ätstörning av något slag.

Behandlingsrekommendationer vid samsjuklighet med personlighetsstörning:

  • Identifiera patienter med samtidig förekomst av personlighetsstörning och ätstörning då behandlingsinsatser enbart riktade mot ätstörningsproblematiken riskerar att misslyckas.
  • Behandlingsprogram som utarbetats för patienter med emotionellt instabilt personlighetsstörningsyndrom och självskadebeteende, så som dialektisk beteendeterapi (DBT) och mentaliseringsbaserad behandling (MBT), tillämpas ibland även för behandling av ätstörningar men har i forskningslitteraturen uppvisat varierande resultat (17,18).

Det finns en stor grupp av överviktiga personer som också har ätstörningsrelaterade problem i form av antingen fullt utvecklad ätstörning eller allvarliga ätstörningssymtom, vanligen i form av återkommande hetsätningar. Uppskattningsvis 15-30 procent av personer som söker behandling för övervikt uppvisar ätstörningsrelaterade problem. Ätstörningar betraktas som psykiatriska sjukdomar och behandlas inom psykiatrin medan överviktsbehandling oftast sker vid en medicinklinik. Detta gör att gruppen av överviktiga med ätstörning ofta ”faller mellan stolarna” i vårdsystemet, då varken överviktsenheter eller specialiserad ätstörningsvård anser att man har den kompetens och de resurser som krävs för att behandla dem.

Patienter uppger inte sällan i efterhand att de har låtit bli att berätta att de har ätstörningsbesvär då de sökt vård för sin övervikt, eftersom de varit oroliga för att då nekas behandling. En utmaning är att finna behandlingsinsatser som kan leda till såväl bestående frihet från hetsätning som stabil viktnedgång. Detta förutsätter sannolikt en betydligt högre grad av samverkan mellan ätstörningsvården och överviktsvården än vad som är fallet idag. Det är oklart vilka behandlingsmetoder som är bäst för denna kategori av patienter och mer forsknings­ och utvecklingsarbete behövs.

Både anorexia nervosa och bulimia nervosa är vanligare hos personer med diabetes mellituslänk till annan webbplats än i övriga befolkningen, inte minst i yngre åldrar. Hos patienter med ätstörning och diabetes kan bristande kontroll av blodsockernivåer utgöra ett stort bekymmer, då blodsockret sjunker när patienten äter för lite och stiger genom att patienten hoppar över insulindoser. Det förekommer att patienter medvetet minskar sina insulindoser eller helt slutar ta insulin på grund av en vilja att gå ner i vikt – ett mycket farligt beteende som kan resultera i en allvarlig ketoacidos som kräver sjukhusvård för att hävas. Dålig blodsockerkontroll med höga HbA1c­värden ökar risken för framtida diabeteskomplikationer, t ex diabetesretinopati.

Vid bulimia nervosa föreligger ofta en bristande affektreglering och impulsivitet som kan vara svår att kombinera med den regelbundenhet som diabetessjukdomen kräver. Kompensatoriska beteenden så som kräkningar och laxantiabruk kan resultera i allvarliga elektrolytrubbningar som är speciellt farliga för personer med diabetes. Patienter med ätstörning och diabetes kan således vara svårbehandlade och kräver ett nära samarbete mellan endokrinologer och ätstörningsspecialister (11).

Publicerad: 2011/10/21 Senast uppdaterad: 2017/04/21