Coronakoll i Region stockholm

Läs mer

Stäng meddelande
Coronakoll i Region stockholm

Läs mer

Stäng meddelande

Ätstörningar - Komplikationer

Komplikationer vid långvarig ätstörningssjukdom

  • Kortvuxenhet och försenad pubertetsutveckling
  • Benskörhet
  • Rubbningar i hjärtrytmen
  • Nytillkomna blåsljud till följd av hjärtmuskelatrofi
  • Mag- och tarmbesvär
  • Tandskador
  • Hormonella problem och infertilitet
  • Förhöjd mortalitet

Kortvuxenhet och försenad pubertetsutveckling
Vid tidig debut av anorexia nervosa finns risk för irreversibel kortvuxenhet, särskilt om sjukdomen debuterar före puberteten och om tillståndet blir långdraget. Det är inte minst för dessa patienter viktigt med tidig upptäckt av ätstörningen och raskt påbörjad behandling, så att man så snabbt som möjligt kan uppnå ett fullgott energiintag och en normaliserad vikt innan de långa rörbenens tillväxtzoner har hunnit sluta sig.

Ett lågt energiintag medför också hormonella rubbningar som kan resultera i försenad eller icke fullgången pubertet. Detta bidrar också till dålig uppbyggnad av skelettet och kan medföra infertilitet hos både kvinnor och män i vuxen ålder.

Hjärtpåverkan
Bradykardi och hypotoni är vanligt vid undernäring och orsakas av att hjärtat inte har tillräckligt med energi för att fungera optimalt. Vid långdragen svält minskar också muskulaturen i vänsterkammaren och patienten får en alltmer nedsatt kardiovaskulär funktion. (34) Dessa morfologiska förändringar kan ge upphov till klaffläckage och blåsljud. Bradykardi i kombination med hypokalemi till följd av kräkningar eller laxantiabruk kan resultera i livshotande hjärtrytmrubbningar; i extremfallet kan det röra sig om ventrikulära takykardier och hjärtstillestånd. EKG bör kontrolleras vid misstanke om hjärtpåverkan och kan utöver bradykardi visa ST­sänkningar, avflackad T­våg, högerställd QRS­axel och förlängt QT­intervall. Inte minst en förlängd QTc-tid kan orsaka komplikationer och bör föranleda kardiologkonsultation.

Mag­ och tarmbesvär
Mag­ och tarmbesvär är vanliga vid alla typer av ätstörningssjukdom och kan bli långvariga och påfrestande (35). Mag-tarmproblemen kan också kvarstå en längre tid efter att de aktiva sjukdomstillstånden gått i remission. Vanliga besvär är förstoppning, gasbildning, diarréer, känsla av uppkördhet och buksmärtor. Detta hänger huvudsakligen samman med att även mage och tarmar arbetar sämre och långsammare när kroppens energinivåer är låga. Gastroesofagal reflux förekommer ofta hos patienter som kräks. Den viktigaste behandlingen av dessa besvär är ett regelbundet födointag rikt på fibrer och tillräckligt med vätska. Ibland kan det bli nödvändigt att använda tarmreglerande medel, t ex Movicol i låg dos.

Patienter som laxerat regelbundet under lång tid kan vara svåra att hjälpa åter till en normal tarmreglering och i extrema fall kan tarmens nervsystem ha utsatts för så kraftig påverkan att det blir svårt att återfå normal funktion även på lång sikt. Vanskligast är användandet av tarmstimulerande laxermedel. (36) Det finns ingen konsensus kring huruvida utsättning av laxermedel bör ske successivt eller om det är bättre att sätta ut det så raskt som möjligt, men en klinisk iakttagelse är att det vid abrupt utsättning finns en högre risk för reboundsymtom med förstoppning, perifera ödem etc. Successiv uttrappning, riklig vätsketillförsel och byte till ett mildare tarmreglerande medel så som Lactulos bör därför övervägas.

Mun-­ och tandproblem
Patienter med långvariga ätstörningssymtom får ofta problem med sin tandhälsa. Detta gäller i synnerhet personer med bulimia nervosa som hetsäter och kräks, men även personer med anorexia nervosa drabbas ofta. Ökad förekomst av karies, gingiviter och erosionsskador kan allvarligt försämra patientens tandhälsa och därmed också ge upphov till ännu större svårigheter att äta. Tandskador är irreversibla och följer därför patienten i ett livslångt perspektiv. Det är viktigt att uppmana patienter att endast skölja munnen efter kräkningar och att undvika att använda tandborste inom en timmes tid, eftersom det kan förstärka frätskadorna. Vid tandskador orsakade av ätstörningssjukdom bör patienten remitteras till tandläkare med specialistkunskap inom detta område, i den mån det finns att tillgå. Om tandproblem kan uppmärkas i tid kan det innebära stora ekonomiska fördelar för patienterna, då det ofta blir mycket dyrt att utföra omfattande tandreglering i efterhand.

Vid osteoporos drabbas även käkbenet. I kombination med sämre nutritionsstatus och munhygien medför detta en ökad risk för tandlossning. Patienter med ätstörningar drabbas också ofta av bettfysiologiska spänningstillstånd och huvudvärk.

Vanliga undersökningsfynd på tänder och tandkött vid ätstörningar

  • Muntorrhet
  • Förändrad salivsammansättning
  • Karies
  • Erosionsskador på tänderna
  • Tandköttsinflammation
  • Bakteriebeläggningar
  • Bettfysiologiska besvär
  • Munblåsor/aftösa lesioner

Vid anorexia nervosa medför energibrist och hormonrubbningar att nedbrytningen av benvävnad går fortare än uppbyggnaden. Höga kortisolnivåer, som är en effekt av svälttillståndet, påskyndar också bennedbrytningen. Denna obalans kan leda till benskörhet, som kan bli mycket allvarlig framför allt i ländrygg och bäckenregion. Den nedsatta bentätheten är ofta inte helt reversibel, till skillnad från merparten av övriga somatiska komplikationer. Samma hormonrubbningar som leder till nedsatt bentäthet orsakar också menstruationsbortfall, och amenorré är således en viktig indikator på att skelettet riskerar att drabbas.

Kroppens skelettuppbyggnad fortgår under uppväxten fram till 25-30-årsåldern. Vid denna ålder ska man ha byggt upp de viktigaste beståndsdelarna av det skelett man ska använda resten av livet, då skelettets styrka sedan minskar successivt hos oss alla. En person som under dessa år är drabbad av anorexia nervosa löper således risk att få ett svagare skelett än vad hen annars skulle ha haft. Den viktigaste behandlingen mot nedsatt bentäthet är därför att så raskt som möjligt normalisera energiintag och vikt.

Bentäthetsmätning, så kallad DEXA (Dual energy x­ray absorptiometry), kan bli aktuellt i enstaka fall efter många års amenorré. DEXA-mätningen som sådan tillför dock egentligen inte särskilt mycket information, då skelettet brukar vara påverkat om amenorré har förelegat under lång tid. DEXA-mätning kan ändå vara motiverad eftersom den kan utgöra ett konkret ”kvitto” på hur ätstörningen drabbat kroppen och på så vis leda till en ökad behandlingsmotivation. Tillskott av kalcium och D­vitamin kan vara av värde, då dessa ämnen är viktiga beståndsdelar i skelettmetabolismen. Det finns dock ingen tydlig evidens för att kalcium och D-vitamin i sig leder till ett starkare skelett; det viktiga är istället att öka energiintaget. Med hänsyn till att tillskott av kalcium och D-vitamin är okomplicerat, billigt och behäftat med få biverkningar kan det dock vara på sin plats att erbjuda det ”för säkerhets skull”, förutsatt att det inte innebär att patienten negligerar andra viktigare behandlingsinslag.

Fysisk träning med belastning av skelettet är en viktig skelettstärkande åtgärd vid kvarstående benskörhet trots normaliserat ätande och vikt. Östrogentillförsel har ingen effekt mot benskörhet under pågående svält (33) och ska aldrig ges till kortvuxna flickor som drabbats av anorexia nervosa tidigt, då det kan skynda på slutningen av rörbenens tillväxtzoner. Sedvanlig osteoporosbehandling med bisfosfonater rekommenderas inte (33) och är dessutom kontraindicerat vid kräkningar på grund av risken för esofagit.

Leukopeni och trombocytopeni är vanligt vid pågående svälttillstånd som ett uttryck för en allmän benmärgshypoplasi. Detta utgör objektiva tecken på undernäring men har sällan några specifika kliniska konsekvenser i form av ökad infektionsbenägenhet eller blödningsrisk. Även järnbristanemi och tömda järndepåer förekommer vid allvarlig undernäring, medan andra bristtillstånd är ovanliga. Det kan vara nödvändigt att behandla patienten med järnpreparat till dess att järnnivåerna och Hb normaliseras, men man bör vara observant på att detta ofta är förknippat med mag-tarmbiverkningar som kan inverka negativt på patientens ätstörningssymtom. Brist på B12 och folsyra är ovanligare, sannolikt på grund av att även en restriktiv kost ofta innehåller adekvata nivåer av dessa ämnen, men kan förekomma efter långvarigt svält eller påtagligt ensidigt ätande och kan behöva substitueras. Patienter som regelbundet kräks kan få en uttalad hypokalemi, som är viktig att följa och substituera med kalium. Kaliumsubstitutionen måste ofta pågå dagligen så länge patienten kräks. (37)

Ätstörningar kan genom att påverka hypothalamus­, hypofys­ och gonadaxeln (HPG­axeln) medföra en obalans i könshormonerna. Vid låg vikt och längre tids undernäring så sker via hypothalamus en kraftig hämning av hypofysens utsöndring av hormoner som styr äggstockarna. Äggstockarnas utsöndring av det kvinnliga könshormonet östrogen minskar, vilket bl a innebär risk för sköra slemhinnor och benskörhet (se ovan; länk). HPG­axeln kan påverkas även vid en snabb viktnedgång på några kilon utan påtaglig undervikt samt av viktpendlingar. Även bulimia nervosa och hetsätningsstörning är förknippade med påverkan på könshormoner, men mekanismerna är här mer oklara. (38)

Menstruationsrubbningar är en vanlig konsekvens av alla former av ätstörningar. Mellan 65 och 85 procent av kvinnor med anorexia nervosa enligt de nyare DSM-5-kriterierna har amenorré, dvs att förväntad menstruation har uteblivit tre månader i följd. Mellan 10 och 40 procent av kvinnor med bulimia nervosa har amenorré och mellan 35 och 65 procent av dem har oligomenorré, dvs oregelbunden mens. Ätstörningar är på motsvarande vis också en vanlig bakomliggande orsak vid oklara menstruationsrubbningar. Hos kvinnor med oregelbunden menstruation kan ätstörning konstateras hos cirka en tredjedel.

Polycystiskt ovarialsyndrom (PCOS) karakteriseras av hirsutism, amenorré eller oligomenorré, övervikt, akne och infertilitet. Omkring en tredjedel av alla kvinnor med PCOS rapporterar ett bulimiskt ätbeteende och så mycket som 75 procent av kvinnor med bulimia nervosa har i olika grad polycystiska ovarier. (39)

En konsekvens av menstruationsrubbningar vid ätstörningssjukdom är en nedsatt fertilitet. Man ska dock vara medveten om att ägglossning kan ske trots att inga menstruationsblödningar förekommer, och patienter med ätstörning som vill vara säkra på att inte bli gravida bör uppmanas att använda preventivmedel. Det föreligger en ökad förekomst av oplanerad graviditet vid både anorexia nervosa och bulimia nervosa. Efter tillfrisknande från ätstörningen ses dock inga skillnader i fertilitet jämfört med normalbefolkningen. (39)

Ätstörningsbesvär i samband med graviditet innebär svåra problem under en mycket känslig period av livet för både modern och barnet. Många patienter med ätstörning kan dock uppleva symtomförbättring under graviditeten och kan beskriva känslor av att det är mer ”tillåtet” för dem att gå upp i vikt under en graviditet, att de ”äter för barnets skull” osv. Hormonella förändringar och ökat socialt och medicinskt stöd kan också bidra till sådan förbättring.

Post-partumperioden är dock en känslig fas och återfallsrisken är förhöjd särskilt inom det första halvåret efter förlossningen. Kända risker för foster/barn vid ätstörning hos modern är lägre födelsevikt, minskat huvudomfång och mikrocefali. Det föreligger också en förhöjd risk för missfall, kejsarsnitt och postpartumdepression hos modern. Stora studier av kvinnor som tillfrisknat efter tidigare ätstörning visar dock inga skillnader i utfall av graviditet, fosterpåverkan etc. jämfört med normalbefolkningen. (39)

Det kan emellanåt uppstå svårigheter för mödrar med ätstörning att amma och relatera till sina barn, vilket i sin tur kan öka barnets psykiska sårbarhet. Amningsstöd kan vara nödvändigt, liksom vaksamhet på signaler om att de nyblivna mödrarna är överdrivet upptagna av övervikt hos barnet, mängden fett i barnmaten, konflikter kring matsituationen osv.

Risken är stor för att debut av eller återfall i ätstörning under graviditet inte upptäcks. Screening för ätstörning under graviditeten kan därför vara viktigt, och bör inkludera vaksamhet på sådant som lågt BMI, osedvanligt stor viktuppgång, upptagenhet med och oro kring vikt, tidigare menstruationsstörningar, gastrointestinala symtom, svältsymtom och tecken på upprepade kräkningar.

De flesta personer som drabbas av en ätstörning tillfrisknar helt eller förbättras markant i sin sjukdom, men en liten andel av patienterna utvecklar långvariga svåra ätstörningstillstånd. På engelska går dessa tillstånd under benämningen ”severe and enduring eating disorders”, SE-ED. En förekommande definition av SE-ED är att patienten har varit sjuk i ätstörning i mer än 10 års tid och trots flera upprepade behandlingsförsök inte tillfrisknat eller haft förmågan att bibehålla en tillfällig förbättring. (40) Konsensus kring denna definition saknas dock. Aktuella studier pekar på att duration och allvarlighetsgrad inte nödvändigtvis hänger samman och att man istället kan urskilja åtminstone två olika kategorier inom denna grupp av långvarigt sjuka patienter: en kategori med ihållande ätstörningssjukdom av relativt sett lindrigare karaktär och en kategori med allvarligare besvär och tydligare nedsatt livskvalitet. (30)

Det är en utmaning att behandla patienter med SE-ED. Det är inte ovanligt att patienterna upplever att de ständigt misslyckas i olika behandlingar och att de slussas mellan vårdinstanser utan att få den hjälp de behöver. Behandlingen måste för denna grupp anpassas till en realistisk nivå där man t ex kan behöva avstå från målsättningen att patienten ska bli helt frisk från ätstörningen. Istället bör behandlingen fokusera på symtomreducering, minskat lidande och ökad livskvalitet. Det övergripande syftet bör vara att personer med SE-ED genom adekvat stöd från vården ska kunna leva ett så självständigt liv som möjligt, att minska frekvens och duration av sjukhusvistelser samt öka patienternas sociala funktion och upplevda livskvalitet.

Många patienter med SE-ED lider också av depression, tvångsmässighet och social isolering, vilket behöver beaktas i behandlingen. Sociala färdigheter kan med fördel stärkas med hjälp av insatser från kommunen. Det är också viktigt att komma ihåg att patienter med SE-ED utsätter kroppen för stora påfrestningar. Regelbundna somatiska kontroller bör utföras och man bör tillsammans med patienten komma överens om somatiska kriterier (BMI, bradykardi, hypokalemi osv) för när inläggning kan bli nödvändig. Patienter med SE-ED bör också ha kontakt med tandläkare som har kunskaper om hur dessa tillstånd allvarligt kan påverka tandhälsan.

Publicerad: 2011/10/21 Senast uppdaterad: 2017/04/21