Coronakoll i Region stockholm

Läs mer

Stäng meddelande
Coronakoll i Region stockholm

Läs mer

Stäng meddelande

Ätstörningar - Behandling och insatser

Tidig intervention vid nydebuterad ätstörning är prognostiskt gynnsamt och innebär därför potentiellt stora vinster. Det är särskilt viktigt att prioritera tidiga insatser för unga personer med förhållandevis kort sjukdomsduration. Överlag är evidensläget för behandling av ätstörningar begränsat och få behandlingsrekommendationer når högre evidensnivå än nivå C, dvs. ”expert opinion”. Starkare stöd finns för ett fåtal behandlingsinsatser:

Vid anorexia nervosa

  • Bör barn och ungdomar i första hand erbjudas familjebaserad behandling, som medför bättre utfall än individuell behandling (19–21)
  • Bör vuxna patienter erbjudas psykologisk behandling i öppenvård vid en vårdenhet som har kompetens för detta, där man också utför somatiska kontroller och medicinsk riskbedömning (22)
  • Bör patienter som behöver heldygnsvård behandlas på en vårdenhet som kan erbjuda kvalificerad renutrition med noggrann medicinsk övervakning (särskilt under de första dagarna då en omställning från katabolt till anabolt tillstånd sker) i kombination med psykosociala interventioner

Vid bulimia nervosa

  • Kan ungdomar behandlas med KBT eller IPT anpassad till deras ålder och utvecklingsnivå och familjen kan inkluderas om det är lämpligt (21)
  • Bör vuxna patienter i första hand uppmuntras att följa ett evidensbaserat självhjälpsprogram (21)
  • Bör vuxna patienter erbjudas antidepressiv medicinering som tillägg (23)
  • Kan vuxna också erbjudas KBT i den form som utvecklats för patienter med bulimi, med rekommenderat behandlingsomfång på 16 till 20 sessioner under fyra till fem månader, eller IPT (21) (24)

Vid hetsätningsstörning

  • Bör vuxna patienter erbjudas KBT eller IPT (25)
  • Bör vuxna patienter erbjudas antidepressiv medicinering som tillägg (25)

I många fall kan det vara svårt att etablera en god behandlingskontakt med unga personer, särskilt dem med anorexia nervosa, eftersom de ofta är svåra att motivera till vård. Behandlingen ska i möjligaste mån ske tillsammans med föräldrar/närstående. Dessutom kan det vara bra att erbjuda närstående anhörigutbildning, stödgrupper och andra typer av nätverksmöten.

Det är här viktigt att notera att det skett en markant omsvängning i synen på föräldrars/närståendes plats i behandlingen. För några decennier sedan sågs föräldrar ofta som en huvudorsak bakom ätstörningsproblematiken och det var inte ovanligt att man i behandlingen försökte isolera patienten från den övriga familjen i så hög utsträckning som möjligt. Detta berodde antagligen till stor del på att man vid bedömningen mötte familjer i kris och drog slutsatsen att det var familjens dysfunktionella drag som låg bakom ätstörningen, medan det kanske egentligen var tvärtom: att det dåliga fungerandet uppkommit som en följd av de påfrestningar som oundvikligen uppstår då en familjemedlem drabbas av en ätstörning.

Idag ser man istället familjen som den kanske allra viktigaste resursen i behandlingen. Det finns starkt forskningsstöd för att det för barn och ungdomar i de allra flesta fall är bättre med familjebaserad behandling än individuell behandling. (19–21) Ett allt större intresse noteras också för familjebaserat arbete för kategorin av unga vuxna patienter, men här finns i dagsläget inget entydigt forskningsstöd.

För många patienter har ätstörningssymtomen blivit en livsstrategi, om än en destruktiv sådan, för att upprätthålla balans i självbilden. Patienter redogör ofta för både positiva och negativa känslor kopplade till ätstörningen: självkänslan ökar när man ”lyckas” hålla igen på maten, medan skamkänslor uppstår då man inte har kunnat kontrollera sin hunger och ätit fastän man egentligen tänkt låta bli. På så vis bidrar både positiv och negativ förstärkning till sjukdomsutveckling och vidmakthållande – både känslan av att vara lyckad och ha kontroll och viljan att undvika känslor av skam och misslyckande leder till fortsatt återhållsamhet med maten (26).

Som behandlare är det viktigt att hålla detta känslomässiga samspel i minnet när man träffar en ny patient. Att bygga en förtroendefull relation är själva grunden för ett fortsatt förändringsarbete. Patienten måste mötas med respekt för sin integritet och rädsla för förändring men också med krav på att ta alltmer ansvar för sitt tillfrisknande.

Vid lindrigare former av ätstörning kan somatiska kontroller och stödjande samtal hos skolsköterska eller skolläkare (för gymnasieungdomar) vara tillräckligt för att nå ett gott resultat. För vuxna med lindrigare ätstörningsbesvär kan somatisk uppföljning ske hos allmänläkare. Att normalisera ätande och vikt är alltid det första steget i behandlingen. Det finns ofta en förståelig vilja, både hos patienten själv och hos anhöriga, att ”gå till botten” med sådant som orsakat ätstörningen. Ett sådant fokus på bakomliggande orsaker är dock sällan meningsfullt i ett initialt skede och kan istället fördröja nödvändiga beteendemässiga förändringar. Inte minst föräldrar kan vara lamslagna av skuldkänslor och tankar på att de gjort något fel och därigenom orsakat ätstörningen – här kan man således behöva betona att det ofta inte går att urskilja tydligt utlösande orsaker och att energin nu behöver ägnas åt förändring snarare än åt skuldkänslor (27).

Kvalificerad ätstörningsvård bygger på att det finns ett väl fungerande samarbete mellan olika yrkeskategorier runt patienten. Oavsett diagnos behöver patienterna ofta flera olika sorters stöd och behandling samtidigt eller i följd. Läkare, sjuksköterskor, psykologer, psykoterapeuter, dietister och fysioterapeuter är nyckelpersoner som bör finnas tillhands när man utformar en individuell vårdplan för patienten.

Valet av behandling styrs framför allt av patientens symtom, svårighetsgrad och ålder och inte i första hand av den specifika diagnosen. Oavsett ätstörningsdiagnos kan patienten behöva nutritionsbehandling, somatisk och farmakologisk behandling, omvårdnadsinsatser samt olika typer av psykoterapeutisk behandling.

Motivera patienten
De flesta patienter som söker vård för sin ätstörning vill ha professionell hjälp, men trots detta kan många ändå vara ambivalenta. Ångestnivån vid en ätstörning är ofta hög och ett sätt att hantera detta kan vara just att äta mindre. Inte sällan stiger ångesten under en period då behandling inleds, i och med att patienten då oundvikligen behöver gå emot sina ätstörningstankar. Motivationsarbete behöver därför pågå kontinuerligt under behandlingen. Man bör försöka att identifiera patientens egna motivationsfaktorer, så som att kunna återuppta tidigare intressen och sociala samvaron med vänner, och arbeta för att stärka dem. Det är ofta av stort värde att tillsammans finna mer långsiktiga livsmål för patienten och förtydliga hur ätstörningssymtomen utgör hinder i att kunna uppnå dessa mål, för att därigenom koppla det aktuella behandlingsarbetet till patientens egna framtidsplaner och drömmar. Motiverande inslag har alltid varit en viktig del av ätstörningsbehandling och tycks under det senaste decenniet ha blivit än mera centralt, då flera olika specifika metoder och tekniker har utformats. Ett exempel på detta är motiverande samtal (MI). Samtidigt finns det högst begränsad evidens för att dylika så kallade motivationshöjande insatser faktiskt leder till ökad motivation hos patienterna (28).

Patienter bör informeras om fysiologiska effekter av svält (se avsnittet Komplikationer), t ex att det vid undernäring sker en urkalkning av skelettet vilket ökar risken för frakturer vid fall. Realistisk och uppriktig information om sådana negativa kroppsliga konsekvenser kan bidra till att patienter blir mer motiverade att öka sitt näringsintag.

Förändra beteenden
Man bör informera patienter om att vardagliga beteenden förändras i takt med att ätstörningssjukdomen tar över, så att det kan vara svårt att sitta stilla, äta upp maten inom en begränsad tid osv. Skrämmande hungerkänslor dominerar och konkurrerar ut andra känslor. Man bör som en del av matregistreringen också kartlägga ångesten och dess svängningar under dagen och utifrån detta planera matökningar så att man i initialskedet gör dessa under förhållandevis ångestfria delar av dagen.

Uppmuntra och beröm
För många patienter känns det bra att få positiv feedback och beröm för de förändringar de gör i behandlingen – dock inte för alla. Välmenande komplimanger så som att patienten ”ser friskare ut” bör ofta undvikas, då många patienter med en ätstörning oundvikligen tolkar detta som att de ökat i vikt och ser tjocka ut.

Förväntad viktuppgång bör ligga på cirka 500-1 000 g per vecka. Betrakta +/­ 200 g som oförändrad vikt. Patienten bör alltid vägas i underkläderna och helst i samma rum, vid ungefär samma tid på dygnet och på samma våg. Om patienten inte vill eller av någon anledning inte bör se sin aktuella vikt kan hen kliva upp på vågen baklänges. För det allra mesta är det av godo att patienten är medveten om vad hen väger och vid ångestpåslag kopplat till vägning bör man snarast arbeta med ångesthanteringsstrategier och kroppsuppfattning än att försöka undanhålla vikten för patienten. Det är precis i initialskedet av en behandling, då kroppen växlar över från katabolism till anabolism, vanligt med vätskeansamling till följd av förändringar i vätske- och elektrolytbalans. Detta kan medföra en markant viktökning och man bör i förväg betona för patienten att detta kan ske och att det rör sig just om vätska och inte om en reell viktuppgång. Det kan också vara värt att poängtera att kroppsvikten normalt kan fluktuera 1 kg eller mer under en och samma dag, beroende på vätskebalans, mag-tarminnehåll osv.

Vid oförändrad vikt eller viktnedgång bör man diskutera huruvida patienten verkligen har följt de överenskommelser som gjorts. Stämmer matregistreringarna överens med den viktuppgång eller -nedgång som skett? Hur upplevs viktförändringen? Istället för att använda orden ”gå upp i vikt” kan man förslagsvis säga ”minska undervikten”, vilket ofta har en mindre laddad klang för patienter med en ätstörning.

Alla patienter med ätstörningssjukdom, oavsett specifik diagnos, har problem med sitt födointag och behöver nutritionsbehandling. Detta är kanske som mest uppenbart hos en avmagrad patient med anorexia nervosa, men även en normalviktig patient med bulimia nervosa kan uppvisa ett mycket ensidigt och begränsat födointag och kan lida stor brist på olika näringsämnen. Inte sällan svälter sig patienter med bulimia nervosa under stora delar av dagen för att senare under eftermiddag och kväll vräka i sig stora mängder kolhydrater och fett sedan hungersuget fått överhanden. Denna skeva måltidsordning vidmakthåller ätstörningssymtomen och utgör därför en primär angreppspunkt i behandlingen.

Patienten bör i första hand uppmanas att inta normal kost fördelat på sex måltider (frukost, förmiddagsmellanmål, lunch, eftermiddagsmellanmål, middag och kvällsmål). Behandlare behöver tillsammans med patienten utarbeta mål och delmål för att normalisera måltiderna, varvid man tar upp val av näringsämnen och eventuellt mål för viktuppgång. En målsättning är att patienten ska kunna ta ett allt större eget ansvar för sitt ätande. Mycket av tidigare kunskaper om vad som är normala måltider och hur man äter tillsammans kan ha gått förlorat. Det kan då vara av värde om patienten och eventuella familjemedlemmar får träffa en dietist, som kan ge råd och föreslå livsmedelsval samt hjälpa till att normalisera matinnehåll och matordning. Det kan underlätta om man kan införa fasta tider för måltiderna och avtala hur lång en måltid får vara (till exempel 30-45 min). Det behövs ibland ett konkret stöd i matsituationerna.

Att använda sig av matregistrering kan utgöra ett gott stöd, både för att skapa förståelse för skeva matrutiner och för att analysera samband mellan ätande, känslomässiga reaktioner och kompensatoriska beteenden. Matregistrering kan ske med hjälp av pappersformulär eller smartphoneappar.

Kostens innehåll av kolhydrater, protein och fett fördelas lämpligen enligt tallriksmodellen. En patient som befinner sig i uttalad svält behöver ofta ett högre energiintag än normalt under viktuppgångsfas, inte minst eftersom en stor del av den extra näring som tillförs i detta skede används av kroppen för att fylla på de behov som uppstått i olika organ till följd av svälten. Beräkningar visar att antalet kcal som behövs, utöver basbehovet på cirka 2 000 kcal/dag, för att åstadkomma en viktökning på 1 kg är cirka 7 000 kcal. Fördelas de över en veckas tid ger det ett totalt energiintag på 3 000 kcal/dag. Dessa riktvärden kan utgöra ett gott stöd, men eftersom patienter med en ätstörning ofta har kommit att betrakta ätandet som en väldigt exakt vetenskap kan man också behöva tona ner betydelsen av mängdmått och antal kalorier för att istället främja ett mer okomplicerat förhållande till matmängder och -innehåll.

Det kan ibland vara svårt för patienten att öka matmängderna i sådan omfattning att det ger tillräcklig viktuppgång. Tillägg av näringsdrycker kan då bli nödvändigt under en period, även om vanlig mat så långt som möjligt bör vara förstahandsvalet. Näringsdrycker bör huvudsakligen ges som ett tillägg mellan huvudmålen.

Vissa patienter med ätstörningsproblem har som en del av sjukdomsutvecklingen övergått till att äta vegetarisk kost, i syfte att minska kalorimängder och fettinnehåll. Man bör i dessa fall informera patienten om att det kan vara svårare och mer tidskrävande att åstadkomma en fullvärdig energitillförsel under behandlingsfasen om man väljer att äta vegetariskt eller vegankost.

Läkemedel används på flera olika indikationer inom den specialiserade ätstörningsvården, inte sällan som behandling av sekundära besvär såsom depression, ångest och tvång. Det finns i dagsläget inget forskningsstöd för att man med medicinering kan påverka de centrala medicinska och psykologiska sjukdomssymtomen vid anorexia nervosa.

Farmakabehandling vid anorexia nervosa är dessutom förknippad med en hög frekvens av behandlingsavbrott, vilket tyder på att befintliga medicinpreparat tenderar att inte tolereras av patienterna. Vid bulimia nervosa och hetsätningsstörning finns det däremot god evidens för att antidepressiv medicinering leder till mindre hetsätning och kompensatoriska beteenden (23,25).

Forskning har huvudsakligen skett på preparatet fluoxetin i hög dos (60 mg dagligen), som på grund av sin långa halveringstid är ett bra val för patienter som riskerar att emellanåt kräkas upp medicinen, men behandlingseffekten är sannolikt likvärdig för övriga SSRI-preparat. Behandlingen bör pågå i minst sex månader. Behandling med antidepressiva läkemedel bör ses som ett komplement till andra behandlingsinsatser.

Klinisk praxis
Depressiva tillstånd, ångestsyndrom och tvångssyndrom är vanligt förekommande vid alla former av ätstörningar och bör för det mesta behandlas på sedvanligt vis med SSRI. Sömnsvårigheter hör också till bilden och kan behöva behandlas med insomningsmedicin under en begränsad tid. Det kan dock emellanåt vara svårt att avgöra om nedstämdhet och ångest utgör en separat problematik hos patienten eller i första hand bör ses som en effekt av undernäring. Ofta minskar nedstämdheten i takt med att ätandet förbättras och det är inte alltid självklart att antidepressiv medicinering tillför något i behandlingen av en undernärd person. Läkemedel som huvudsakligen är fettlösliga fungerar dåligt då patienten har en begränsad mängd fettvävnad och för serotonergt verksamma läkemedel krävs det substrat i form av aminosyran tryptofan för att man ska kunna uppnå sedvanlig effekt.

Forskningslitteraturen ger inget entydigt svar på hur pass stora behandlingseffekter man kan förvänta sig av SSRI vid anorexia nervosa och samtidig depressivitet. Även de kliniska erfarenheterna är delade: vissa kliniker anser att det inte finns någon större poäng med att använda SSRI vid allvarlig undernäring, medan andra menar att det för det mesta är väl värt ett försök.

Svårt sjuka patienter med anorexia nervosa med ihållande viktfobi och verklighetsfrämmande tvångstankar kring mat och kropp kan ibland ha nytta av neuroleptika i låg dos. Ofta används låg dos av olanzapine (2,5 mg­5 mg dagligen) eller risperidon (1-2 mg dagligen). Att man ofta väljer just olanzapin beror bl a på att man antar att de metabola bieffekterna med aptitstegring osv skulle kunna vara till hjälp i behandlingen vid undervikt. Studier har dock visat att neuroleptikabehandling faktiskt kan leda till ökad ångest hos patienter med anorexia nervosa, vilket delvis förklaras av att patienterna ofta är väl medvetna om metabola bieffekter och är rädda för att medicineringen ska leda till total kontrollförlust i fråga om hunger och ätande (29).

Denna vetskap kan också leda till dålig följsamhet till ordinerad medicinering. En god idé torde därför vara att i högre grad välja mer viktneutrala neuroleptikapreparat, så som en partiell dopaminagonist. Man bör också hålla i minnet att det på gruppnivå inte finns något stöd för att neuroleptikamedicinering leder till bättre behandlingsutfall vid anorexia nervosa, även om den kliniska erfarenheten är att vissa patienter kan ha nytta av det.

Ångest i samband med måltider är vanligt och kan bli så svår att det omöjliggör matintag. I undantagsfall kan man då kortvarigt behandla med 10 mg alimemazin en halvtimme före måltid. Alternativt kan man ge hydroxizin 25 mg.

I akuta lägen, t ex då patienten är i akut svält eller då den psykiatriska bilden domineras av kraftig ångest, är psykoterapeutiska insatser sällan meningsfulla. Istället bör man då ofta fokusera på motiverande och psykoedukativa insatser, som kan bidra till att bryta det akuta läget och lägga en grund för mera långsiktiga läkande behandlingsinsatser. I ett akut skede är naturligvis också medicinsk bedömning och behandling av stor betydelse.

Psykoedukativa inslag är vanliga i all ätstörningsbehandling, då det är svårt att förankra sedvanliga behandlingsinsatser utan att också diskutera hur kroppen fungerar och hur den näring som tillförs i form av mat används. Behandling kan i många fall inledas med ett antal träffar, ofta i gruppform, där man undervisar om olika aspekter av ätstörningsproblematiken. Moderna psykoterapeutiska metoder innefattar också ofta stora mått av psykoedukation. I ätstörningsbehandling kan det handla om allt från att ge patienten en realistisk bild av hur kroppens metabolism fungerar till att diskutera skeva kroppsideal i populärmedierna.

Ett mycket viktigt psykoedukativt inslag i all ätstörningsbehandling är pedagogiska måltider, vilket innebär att behandlare äter tillsammans med patienten, individuellt eller i grupp. Ibland kan även anhöriga delta i detta. Syftet med pedagogiska måltider är att behandlaren ska fungera som ett stöd och utgöra en positiv modell för patienten. Dessutom utgör det ett bra tillfälle för behandlaren att få en konkret inblick i hur patientens svårigheter i måltidssituationen ter sig. Inom heldygnsvård och dagvård är pedagogiska måltider en stående del av behandlingen, men pedagogiska måltider kan också användas i öppenvården.

Guidad självhjälp
Så kallade guidad självhjälp har blivit allt vanligare i behandlingen av ätstörningar där hetsätning ingår som en del av symtombilden. Guidad självhjälp, som oftast bygger på KBT­principer, kan förmedlas i form av en bok eller via internet. Patienten genomgår här ett fast program bestående av informativa texter och övningar med begränsat stöd av en behandlare, ofta i form av epostkontakt någon gång per vecka. En fördel med guidad självhjälp är den höga tillgängligheten för patienten.

De psykoterapeutiska behandlingar som har ett tydligt vetenskapligt stöd vid bulimia nervosa och hetsätningsstörning är kognitiv beteendeterapi (KBT) och interpersonell terapi (IPT) (21,24). För vuxna patienter med anorexia nervosa finns det i dagsläget inte evidens för att någon specifik psykoterapeutisk metod är mer effektiv än någon annan, även om man vet att psykologiska behandlingsinsatser ger bättre utfall än så kallad ”treatment as usual” (vilket i dessa studier ofta innebär en stödkontakt med somatiska kontroller hos läkare). För barn och ungdomar är det välbelagt att familjebaserad behandling är bättre än individuell behandling, oavsett vilken specifik ätstörning det rör sig om (19-21).

För hetsätningsstörning finns således evidens för att KBT, individuellt eller i grupp, har positiv effekt på hetsätningsbeteendet på kort sikt. Däremot påverkas inte vikten hos dessa mestadels överviktiga patienter av KBT. (25) En framtida utmaning i behandlingen av hetsätningsstörning är att uppnå såväl bestående frihet från hetsätning som en normaliserad vikt.

Psykoterapeutisk behandling av patienter med ätstörningar blir ofta en långdragen process, särskilt för de cirka 20 procent av patienterna som utvecklar en mångårig, varaktig ätstörning. De psykoterapeutiska behandlingsmodeller som vanligtvis rekommenderas vid ätstörningar (t ex KBT och IPT) är symtomfokuserade korttidsterapier på mellan 16 och 20 sessioner. De svårast sjuka patienterna tycks ha begränsad nytta av dessa behandlingsinsatser – här krävs istället ofta långvariga behandlingskontakter. Det är inte ovanligt att dessa patienter kan aktualiseras flera gånger inom den specialiserade ätstörningsvården, genomgå olika behandlingar, uppnå partiell remission och därpå återfalla, osv. Mycket talar för att sedvanliga symtomfokuserade psykoterapeutiska behandlingar inte hjälper dessa svårast sjuka patienter. Istället för att på traditionellt vis arbeta för att uppnå viktnormalisering etc. kan man med denna patientgrupp behöva fokusera på sådant som att öka livskvaliteten i vardagen, stärka det sociala livet, hitta en fungerande sysselsättning osv (30,31).

Specialist Supportive Clinical Management (SSCM)
SSCM skapades ursprungligen som en standardiserad jämförelsebehandling (”treatment as usual”) för psykoterapiforskning inom ätstörningsfältet, men har sedan visat sig vara effektivt i sig. I SSCM ingår fokus på kärnsymtom och viktnormalisering, uppföljning av somatiskt status, psykoedukation, dietistrådgivning och en stödjande och uppmuntrande terapeutisk hållning (22).

Strukturerade behandlingsprogram
Ett strukturerat behandlingsprogram består av ett antal standardiserade komponenter. Deltagande patienter möts av en tydlig struktur och av en sekvens av behandlingsinslag som är likadan för alla som genomgår behandlingen. I vissa sådana behandlingsprogram sker behandlingen i grupp (öppen eller sluten) och i andra på individuell basis. Exempel på strukturerade behandlingsprogram i den specialiserade ätstörningsvården är:

  • Intervallbaserad dagvård: Patienterna är först på dagvårdsenheten varje vardag under en vecka, sedan är de hemma i två veckor och därefter åter en vecka på enheten, osv. Under behandlingsveckorna följer patienterna ett strukturerat program där huvudinslagen är individuella samtal, olika gruppverksamheter och gemensamma måltider. Under ”hemmaveckorna” tränar patienten på överenskomna uppgifter och tillämpar nya färdigheter i sin vardag.
  • Gruppbehandling i dagvård: Behandlingen är schemalagd och bedrivs fem dagar i veckan med åtta deltagare per grupp. Behandlingsarbetet består av pedagogiska måltider, gruppterapi, bildterapi, kroppskännedom, temagrupper och individuella samtal.
  • Mandometerklinikernalänk till annan webbplats bedrivs ätträning i heldygnsvård eller dagvård enligt ett strukturerat behandlingskoncept där ätbeteende och mättnad övas med hjälp av ett datorprogram kopplat till en tallriksvåg. Detta kompletteras med värmebehandling för att dämpa ångest och aktivitetsbehov.

Fysioterapeutisk behandling kan ske både individuellt och i grupp. För att uppnå en ökad kroppskännedom kan olika metoder användas, så som basal kroppskännedom, autogen träning, avspänning och massage. Stöd och råd för träning på lämplig nivå kan ges anpassat efter patientens aktuella sjukdomsbild.

Hur och när kan patienten träna?
Att träna intensivt med syfte att förändra vikt och figur och att uppleva ökad ångest vid utebliven träning är vanligt vid en ätstörning. Dessutom kan fysisk aktivitet för många fungera ångestlindrande och utgöra ett sätt att hantera jobbiga känslor. Man bör i behandlingen samtala om balansen mellan näringsintag och fysisk aktivitet och den försiktighet med träning som krävs vid undernäring. Vid undervikt är det ofta nödvändigt att helt avstå från fysisk träning under en period, för att tillåta kroppen att återhämta sig och för att se till att näringsintaget huvudsakligen används för viktnormalisering. I takt med att vikten börjar normaliseras kan man sedan undan för undan låta patienten träna försiktig på prov och vara noggrann med att följa upp detta så att den utökade fysiska aktiviteten inte går ut över vikten – i så fall får man på nytt bromsa i träningen och avvakta ytterligare.

När man undersöker förekomsten av överdriven fysisk aktivitet får man heller inte glömma sådan aktivitet som patienten kanske inte spontant tänker på som ”träning”. En patient som förnekar att hen tränar kan mycket väl ta timslånga promenader kors och tvärs i staden som en del av sin ätstörningsproblematik, gå milslånga hundpromenader osv. Även dessa energiutgifter måste identifieras och begränsas.

Störd kroppsuppfattning
Störd kroppsuppfattning och kroppsmissnöje är en central del av en ätstörningssjukdom. Dessa frågor behöver adresseras i det psykologiska behandlingsarbetet, men innebär också att fysioterapeutisk behandling utgör en viktig del i det samlade behandlingsutbudet. Fysioterapibehandling är ofta inriktad på ökad kroppskännedom, med syfte att förbättra patientens upplevelse av och inställning till den egna kroppen. Det är viktigt att arbeta för att verklighetsanpassa patientens kroppsuppfattning, då många patienter med ätstörningssjukdom upplever sig som större än de verkligen är. Patienter lägger ofta också stor energi på så kallad ”body checking”: att i tid och otid klämma och känna på kroppen, spegla sig i fönsterrutor osv. för att försäkra sig om att man för stunden inte ser tjock ut. Även här kan beteenderegistrering vara till stor hjälp, då många inte själva inser hur mycket tid och kraft som de lägger på dessa kontrollbeteenden.

Heldygnsvård blir huvudsakligen aktuellt vid allvarlig anorexia nervosa med svår undernäring och undervikt, men kan också fylla en funktion vid bulimia nervosa med mycket frekventa kompensatoriska kräkningar där patienten behöver konkret hjälp att bryta sitt beteende. Evidensunderlaget för att heldygnsvård skulle medföra bättre behandlingsutfall på lång sikt är dock begränsat och en huvudsaklig ambition bör vara att ta till heldygnsvård endast vid synnerligen allvarliga tillstånd och i övrigt fokusera på behandling i öppenvård och dagvård eller med mobila insatser.

Patienter med bradykardi där pulsfrekvensen är lägre än 40 slag/minut och kroppstemperaturen är lägre än 35,5 grader bör bedömas för eventuell inläggning vid medicin- eller kardiologklinik. Om dessutom patientens elektrolytnivåer är i obalans eller om hen totalt vägrar att äta och dricka ökar indikationen för inläggning vid somatisk heldygnsvårdsavdelning.

Akuta indikationer för inläggning i heldygnsvård vid anorexia nervosa

  • Låg puls: < 40 slag/minut
  • Låg kroppstemperatur: < 35,5 °C
  • Elektrolyter i obalans
  • Obefintligt mat- dryckintag
  • Förlängd QT-tid vid EKG-kontroll
  • Risk för att något av ovanstående symtom kommer att uppstå inom något dygn om svälten fortgår

Behandling i heldygnsvård
När behandling i heldygnsvård är nödvändig bör behandlingstiden om möjligt vara kort och tidsbegränsad. I realiteten är det dock vanligt med heldygnsvårdsepisoder på två eller tre månader eller mer, då det ofta tar lång tid att häva ett svälttillstånd och påbörja viktnormalisering. Planering för fortsatta behandling i dagvård eller öppenvård bör påbörjas redan i samband med att patienten läggs in vid vårdavdelningen. Under de första veckorna på vårdavdelningen bör man noggrant följa blodtryck, puls, kroppstemperatur, laboratorieprover och EKG. Elektrolyter bör följas särskilt noggrant. Fosfatnivåerna bör följas dagligen när renutrition påbörjas då risk finns för utveckling av refeedingsyndrom (se nedan; länk) i detta skede. I samband med inläggning ges numera också regelmässigt tiamininjektion för att undvika att Wernicke-Korsakoffs syndrom utvecklas.

En vårdplan för heldygnsvårdsperioden bör så snabbt som möjligt utformas tillsammans med patienten. Grunden i vårdplanen bör vara regelbundna måltider och tydliga mål för successiv viktnormalisering. Dessutom bör vårdplanen innehålla ramar för patientens fysiska aktivitet, vägning, vila, permissioner, deltagande i terapeutiska aktiviteter samt social träning utanför sjukhusmiljön. Patienter i heldygnsvård är oftast gravt underviktiga och det behövs vanligen ett högre näringsintag än normalt i detta skede, inte minst på grund av att huvuddelen av den extra näring patienten får i sig kommer att gå åt till att täcka basala icke tillgodosedda behov hos kroppens organ, tillverka nya blodkroppar, reparera celler osv. En rekommendation för att också åstadkomma en tillräckligt effektiv viktuppgång är 3 000 – 3 500 kcal per dygn.

Om patienten har stora svårigheter att äta eller använda näringsdryck kan det bli nödvändigt med sondnäring under en kortare tid. Sondnäring kan vanligtvis bara bli aktuellt då patienten vårdas enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPTlänk till annan webbplats) – det är tänkbart att patienten självmant går med på sondnäring som alternativ men för det allra mesta rör det sig om något man får ta till som nödlösning när inga andra alternativ kvarstår. För att undvika att hamna i en situation där patienten blir fullt ut beroende av sondnäring bör man endast använda sond vid de mål som patienten inte klarar av att äta och därefter dra upp sonden, varpå patienten får möjlighet att pröva att äta nästa mål mat som vanligt. Man bör vara ytterst försiktig med att använda intravenös nutrition på grund av risken för att överbelasta hjärta och cirkulation.

Under heldygnsvårdstiden har patienter med anorexia nervosa ofta svårt att stå ut med sin ångest över att gå upp i vikt och sin rädsla för att tappa kontrollen. Det är vanligt att patienten hanterar detta genom att t ex dricka vatten före vägning, gömma mat, motionera på rummet eller kräkas. Det är viktigt att personalen är medveten om dessa mekanismer och inte reagerar med irritation och ökad kontroll, vilket patienten lätt upplever som en bestraffning. Man bör istället förtydliga vårdplan, behandlingsöverenskommelse och betydelsen av patientens eget ansvarstagande samt öka det stöd som patienten kan behöva för att klara sin ångest.

Fysisk träning bör begränsas när patienten är underviktig. Daglig vila ingår i behandlingen på en vårdavdelning. 30-­60 minuters vila i grupp efter lunch och middag rekommenderas, både för att minska risken för kompensatorisk fysisk aktivitet och för att patienten ska kräkas i ensamhet på sitt rum. Man kan vid vila med fördel använda filt eller dylikt så att kroppstemperaturen bibehålls. En daglig kortare promenad eller lättare fysisk aktivitet tillsammans med personal kan vara motiverad för att belasta skelettet och motverka tristess under heldygnsvårdsperioden, men detta kan bara bli aktuellt under förutsättning att patienten når de mål för successiv viktåterhämtning som man kommit överens om.

Refeedingsyndrom
Refeedingsyndrom orsakas av att kroppens fosfatdepåer töms då ämnesomsättningen återaktiveras hos en gravt malnutrierad patient i samband med renutriering. (32) Fosfat utgör en viktig del i kroppens ”energivaluta” och då kroppens celler växlar över från katabolism till anabolism finns det risk för att lagrat fosfat förbrukas helt. Risken för refeedingsyndrom i samband med renutriering är vanligen högst under de första två veckorna i behandling, just i det skede då patientens ämnesomsättning stegras efter att ha gått på sparlåga. Ju lägre patientens vikt är desto högre är risken för refeedingsyndrom.

Symtom på refeedingsyndrom är förhöjt blodtryck, ödem och krampanfall. Utan behandling kan tillståndet leda till koma och död. Genom att starta renutrieringen försiktigt, med förslagsvis 20 kcal per kroppsvikt och dygn för att sedan öka med 200 kcal var tredje dag, kan man undvika att fosfatdepåerna hastigt töms. Blodprover, inklusive fosfatprover varje eller varannan dag, ska följas noggrant i detta skede. Vid tecken till sjunkande fosfatnivåer bör man stanna upp eller backa i nutritionsschemat samt tillföra fosfat som substitutionsbehandling.

Publicerad: 2011/10/21 Senast uppdaterad: 2017/04/21