ADHD - Behandling och insatser

Gemensamma europeiska riktlinjer finns för behandling av adhdlänk till annan webbplats hos vuxna.

Multimodal behandling rekommenderas av flertalet internationella behandlingsriktlinjeroch inkluderarläkemedel, psykopedagogik och psykoterapi (beteendeterapi/KBT), utifrån individuell behovsprövning.

För information om samhällsstöd se även Forum funktionshinderlänk till annan webbplats, ADHD centerlänk till annan webbplats och Attention-rikslänk till annan webbplats

Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer vid adhd hos vuxna 2016länk till annan webbplats. Läkemedelsbehandling av adhd ska alltid ses som en komponent i ett större stöd- och behandlingsprogram, där valet av insatser beror på funktionsnedsättningens inverkan på vardagen. Behandlingen ska individualiseras i samverkan med patienten och med lyhördhet för patientens livssituation och upplevelse av behandlingen. Uppföljning av effekt och säkerhet i hälsodata- och kvalitetsregister är angeläget. Metylfenidat är förstahandsval hos vuxna medan lisdexamfetamin ges i andra hand. Risken för kliniskt betydelsefulla hjärt- kärlbiverkningar är liten men måste alltid värderas innan behandling inleds.

Utredning/insatser före läkemedelsbehandling

Innan beslut om läkemedelsbehandling fattas ska:

  1. Förutsättningarna för god följsamhet till behandlingen bedömas.
  2. Patienten och viktiga närstående informeras om förväntad nytta och risker med att sätta in respektive avstå från läkemedelsbehandling.
  3. En skattning av symtomens svårighetsgrad göras, till exempel med ASRS (pdf) vilken ingår i BUSA-registret. ASRS för utredning respektive uppföljning finns som webbskattningar i Take Care.
  4. Anamnes och status beträffande nedanstående punkter beaktas:
  • Eventuell aktuell psykiatrisk samsjuklighet och tidigare psykosepisoder, ångest, mani/hypomani, depression och suicidalitet.
  • Skadligt bruk eller beroende (alkohol och narkotika). Drogfrihet ska säkerställas, till exempel genom drogscreening i urin/saliv.
  • Eventuell epilepsi ska vara välkontrollerad vid insättande av centralstimulerande läkemedel eller atomoxetin.
  • Kardiovaskulär och cerebrovaskulär sjuklighet (pågående eller tidigare behandling, svimning under fysisk ansträngning) inkluderande blodtrycks- och pulsmätning, samt släkthistoria avseende hjärtsjukdom/plötsliga oförklarade dödsfall hos unga (>35 år) i familjen.
  • Ätstörning eller anorexi, aktuell vikt.
  • Tics

Vid positiva fynd under punkt 4 ovan, görs ställningstagande till om behov av ytterligare utredning och former för genomförande av behandlingen:

  • Andra samtidiga funktionsnedsättningar/tillstånd bör vara behandlade och i stabil fas innan läkemedelsbehandling för adhd inleds. Vid samtidigt skadligt bruk eller beroende behöver risken för felanvändning vägas mot risken för underbehandling av adhd.
  • Ibland bör behandlingen genomföras i samråd med experter inom andra områden såsom neurologi, kardiologi och beroendevård.
  • En behandlingsplan ska utformas med definierad målsättning för läkemedelsbehandlingen liksom för uppföljningen av effekter och biverkningar.
  • Interaktionsrisker ska bedömas vid annan samtidig läkemedelsbehandling.
  • Risken för vidareförsäljning eller annan spridning av förskrivet centralstimulerande läkemedel måste beaktas.

Val av läkemedel

Läkemedelsbehandling förutsätter noggrann och regelbunden uppföljning av effekt och säkerhet, följsamhet, tillkommande samsjuklighet, liksom beaktande av den aktuella livssituationen. Man bör årligen ta ställning till om fortsatt behandling är motiverad. Faktorer att överväga vid val av läkemedel i det enskilda fallet är bland annat de olika läkemedlens och beredningsformernas tid till effekt och duration, patientens symtomprofil över dygnet, möjliga läkemedelsinteraktioner, risk för biverkningar liksom samsjuklighet. I Sverige finns för närvarande fem godkända läkemedelssubstanser för behandling av adhd: metylfenidat, dexamfetamin, lisdexamfetamin, atomoxetin och guanfacin. Förskrivningsrätten av metylfenidat, lisdexamfetamin/dexamfetamin är begränsad till läkare med psykiatrisk specialistkompetens. Ingen sådan begränsning finns för atomoxetin eller guanfacin. Eftersom dexamfetamin och guanfacin endast är godkända för behandling av barn och ungdomar, ges inga rekommendationer här angående dessa två substanser vad gäller behandling av vuxna med adhd.

Se även Kloka listan under särskild flik nedan, och Fasslänk till annan webbplats.

Metylfenidat (Concerta, långverkande, depottablett), Ritalin (modifierad frisättning, medellångverkande depotkapsel), Equasym Depot (medellångverkande depotkapsel) Medanef, Medikinet, Ritalin (kortverkande tablett): Metylfenidat bör utifrån evidensläge och kliniska erfarenheter betraktas som förstahandsval. Långverkande metylfenidat kan oftast doseras en gång per dag medan kortverkande metylfenidat (med omedelbar frisättning) kräver flerdosförfarande. Det bör även observeras att den snabbt insättande och kortverkande effekten hos metylfenidat med omedelbar frisättning innebär en potentiellt högre risk för skadligt bruk eller beroende än behandling med mer långverkande preparat.

Lisdexamfetamin (Elvanse Vuxen): Lisdexamfetamin är en prodrug som spjälkas i blodet till den aktiva substansen dexamfetamin. Lisdexamfetamin är andrahandsval för vuxna och kan framförallt övervägas vid otillräcklig effekt och /eller biverkningar av metylfenidat.

Atomoxetin (Strattera): Atomoxetin är godkänt för nyinsättning hos vuxna. Den kliniska relevansen av effektstorleken har bedömts som måttlig hos vuxna på grund av en hög andel biverkningsrelaterade behandlingsbrott. Atomoxetin kan framförallt övervägas vid otillräcklig effekt och/eller besvärande biverkningar eller vid risk för otillbörlig spridning av centralstimulerande läkemedel.


Dosering av centralstimulerande medel

Metylfenidat: Metylfenidat med modifierad frisättning (Ritalin kapsel) med dosering upp till 80 mg/dygn är godkänt för nyinsättning hos vuxna. Vid insättning rekommenderas att man börjar med en låg ingångsdos som gradvis trappas upp till den dos som ger bäst balans mellan effekt och biverkningar (aktiv dosoptimering). Det är vanligt med utvärdering och dosjustering ungefär en gång per vecka vid behandlingens inledning. Klinisk erfarenhet talar för att man ibland kan behöva gå utanför den högsta rekommenderade dosen. I dessa fall bör en fördjupad risk/nytta-analys göras och dokumenteras i journalen och utvärdering av effekt och biverkningar ske mycket tätt. Det finns stora individuella skillnader i behandlingssvar, varför behandlingen behöver individualiseras vad gäller beredningsform, doseringstillfällen och slutlig dos. Om man inte får fullgod effekt och/eller besvärande biverkningar trots dosoptimering, kan byte av läkemedel bli aktuellt. Man kan svara olika på preparat inom metylfenidatgruppen, varför byte mellan olika beredningsformer kan prövas.

Lisdexamfetamin: Behandlingen inleds med 30 mg/dygn som sedan kan ökas med 10-20 mg i veckan. Den högsta rekommenderade dosen är 70 mg dagligen.

Atomoxetin: Som startdos till vuxna rekommenderas 40 mg/dygn. Rekommenderad underhållsdos är 80-100 mg en gång dagligen. Man kan överväga att dela upp doseringen morgon och kväll för att uppnå optimal balans mellan effekt och biverkningar. Bör noteras att effekten sätter in långsammare vid behandling med atomoxetin än med centralstimulerande läkemedel (jämför antidepressiv medicinering). Man behöver därför behandla under en längre period innan preparatet kan utvärderas adekvat. Atomoxetin metaboliseras främst via CYP2D6. För så kallade långsamma metaboliserare för CYP2D6 kan det förekomma höga koncentrationer av atomoxetin i förhållande till given dos. Försiktighet bör iakttas när atomoxetin ges tillsammans med andra läkemedel som bryts ner av eller hämmar CYP2D6 (till exempel paroxetin, fluoxetin och terbinafin).


Rutiner kring uppföljning av läkemedelsbehandling

  • Effekter och biverkningar bör regelbundet utvärderas gentemot individuellt uppsatta behandlingsmål.
  • Symtomskattning med hjälp av formulär är ett värdefullt stöd såväl vid inledande bedömning/inför behandlingsstart (ASRS utredningsversion, finns som webbskattning i TC och pdf) som vid titrering av optimal dos och långtidsuppföljning (ASRS uppföljningsversion).
  • Vid behandlingens inledning då dosen optimeras, rekommenderas täta kontakter med sjukvården. Det är vanligt med utvärdering och dosjustering ungefär en gång per vecka i detta skede.
  • Data saknas för att kunna fastställa ett optimalt tidsintervall mellan kontrollerna. Tidpunkterna för uppföljning behöver därför anpassas individuellt beroende på till exempel ålder, svårighetsgrad, samsjuklighet och social situation.
  • Efter genomförd dostitrering är intervallen för kontrollerna i klinisk praxis ofta var tredje eller var sjätte månad, med tätare uppföljning vid dosjustering eller misstänkt biverkan.
  • Effekter av adhd-läkemedlen motiverar regelbundna kontroller av blodtryck, puls och vikt, liksom kardiovaskulärt status.
  • Alla patienter bör monitoreras för upptäckt av eventuell felanvändning, langning eller skadligt bruk av centralstimulerande läkemedel eller andra substanser.
  • Biverkningar bör efterfrågas, helst med formulär som även inkluderar cerebrovaskulära symtom, depressiva symtom, suicidtankar och suicidrisk.
  • Uppföljning inkluderande en läkemedelsgenomgång av läkare bör ske minst en gång per år.
  • Man bör årligen ta ställning till om fortsatt behandling är motiverad.
  • Alla behandlingsinsatser inklusive läkemedel bör följas upp, såväl för att bedöma effekt hos den enskilde, som för att kunna värdera effekter och risker på gruppnivå över tid. Läkemedelsverket menar att verksamheter som behandlar adhd därför bör ansluta sig till kvalitetsregistret BUSAlänk till annan webbplats.

Särskild observans, säkerhetsaspekter

Säkerhetsprofilen för adhd-läkemedel är förhållandevis väl undersökt på kort sikt. Få allvarliga biverkningar har rapporterats på kort och längre sikt. Centralstimulerande läkemedel och atomoxetin har, med vissa undantag, likartade biverkningsprofiler. För mer detaljerad information, se respektive läkemedels produktinformation.

Skadligt bruk och beroende: Med hänsyn till verkningsmekanismerna hos centralstimulerande adhd-läkemedel, behöver risken för skadligt bruk och beroende samt felaktig användning (exempelvis spridning), värderas före och under behandling. Studier har inte visat att centralstimulerande adhd-läkemedel skulle öka risken för framtida skadligt bruk eller beroende. Långverkande centralstimulerande adhd-läkemedel bör väljas framför kortverkande, då de långverkande av farmakodynamiska skäl bedöms ha en något lägre beroendepotential. Risken för felanvändning måste vägas mot risken för underbehandling av adhd. Vid adhd och samtidigt skadligt bruk eller beroende bör förskrivning av centralstimulerande läkemedel endast göras av förskrivare med kunskap om handläggning av sådan samsjuklighet.

Hjärt-kärlsjukdom: Risken för kliniskt betydelsefulla hjärt-kärlbiverkningar är liten men måste alltid värderas innan läkemedelsbehandling mot adhd inleds. Anamnes och status gällande kardiovaskulär och cerebrovaskulär sjuklighet ska beaktas enligt avsnittet ovan (Utredning/insatser före läkemedelsbehandling). Centralstimulerande läkemedel och atomoxetin ökar systoliskt och diastoliskt blodtryck med i genomsnitt 3-4 mm Hg och puls med 4-8 slag/minut, mest vid insättande och doshöjning. Den individuella variationen är stor mellan patienter, vilket motiverar regelbundna kontroller av puls och blodtryck hos alla patienter under behandling. Generellt sett ökar riskerna för kardiovaskulär och cerebrovaskulär samsjuklighet med stigande ålder och därmed även risken för allvarliga biverkningar. Det är tillrådligt med en noggrann avvägning mellan risk och nytta av behandling hos patienter med samtidig hypertoni, diabetes, medfödda hjärtfel och förvärvad hjärt- och kärlsjukdom, samt hos patienter med misstänkt ärftlighet för arytmi och hjärtmuskelsjukdom. Atomoxetin förlänger QT-tiden och när det ges tillsammans med andra läkemedel som förlänger QT-tiden finns en ökad risk för arytmier. En särskild riskgrupp är patienter med familjärt långt QT-syndrom. Misstänkta riskpatienter bör handläggas i samråd med kardiolog.

Psykossjukdom: Läkemedelsverket ger inga rekommendationer om behandling av adhd med samtidig psykossjukdom på grund av bristande evidens. Kliniska erfarenheter finns dock av kombinationsbehandling och enlilgt dessa krävs särskild försiktighet. Psykossjukdomen ska vara optimalt behandlad med stabil neuroleptikamedicinering innan en försiktig insättning av adhd-läkemedel påbörjas.

Depression: Nedstämdhet, irritation och humörsvängningar ses ibland vid behandlingens inledning och även självmordstankar eller självmordsförsök har rapporterats i samband med behandling med såväl centralstimulerande läkemedel som atomoxetin. Samexisterande tillstånd som depression bör vara optimalt stabiliserade innan behandling med adhd-läkemedel påbörjas.

Bipolärt syndrom: För behandling med centralstimulerande läkemedel eller atomoxetin vid bipolärt syndrom behöver patienten först ha en väl inställd behandling med stämningsstabiliserande läkemedel och vara i eutym fas.

Epilepsi: Eventuell epilepsi måste vara välkontrollerad vid insättande av centralstimulerande läkemedel eller atomoxetin.

Tics: Tics har rapporterats vid behandling med centralstimulerande läkemedel och atomoxetin. Sambanden bedöms dock som osäkra på grund av den stora överlappningen mellan Tourettes syndrom och adhd. Om tics förekommer redan innan adhd-behandling inleds, utgör det inte någon kontraindikation för behandling, men patienten bör övervakas regelbundet för upptäckt av förvärrande tics. Vid funktionsnedsättande tics kan tilläggsbehandling med atypiskt neuroleptikum övervägas.

Psykopedagogik

Psykopedagogiska insatser i grupp eller individuellt bör erbjudas alla patienter med nyligen diagnostiserad ADHD i nära anslutning till utredningen, gärna tillsammans med närstående, t. ex det i studier inom Region Stockholm utprövade programmet PEGASUSlänk till annan webbplats.

Psykopedagogik innebär att:

  • Hjälpa en patient och dennes närstående att förstå vad diagnosen innebär och hur svårigheterna påverkar vederbörande i olika vardagssituationer och livsskeden
  • Utifrån sådan kunskap ge konkreta råd om kognitivt och annat stöd, hur man kan hantera och lösa praktiska vardagsproblem
  • Informera om möjligheter till behandling och olika former av samhällsstöd
  • Förmedla relevant informationsmaterial såsom litteratur, broschyrer, internetlänkar och information om intresseföreningar.

Psykoterapi

Senare års studier kring olika former av psykoterapi anpassad för vuxna med ADHD, individuellt och i grupp, ger visst forskningsstöd för positiva behandlingseffekter på ADHD-symtom, framförallt när terapin kombineras med läkemedel. Flera av studierna visar också positiva effekter på de vanligaste samtidiga symtomen, särskilt depression och ångest.

Psykoterapi enligt beprövad KBT-modell bör erbjudas patienter som har starka önskemål om att avstå från medicinering eller som har så milda symtom att det inte bedöms behövligt, som inte haft någon eller bara begränsad effekt av medicinering eller som har svårt att tolerera biverkningar av medicinering. Behandlingsmanualer finns publicerade på svenska. För det vetenskapliga underlaget läs mera: Psykoterapi – ett komplement till läkemedel vid ADHD hos vuxnalänk till annan webbplats.

Många vuxna med ADHD behöver hjälp med överblick och samordning av olika vård- och stödkontakter. Det kan också finnas behov av praktiskt, lättillgängligt stöd för att hantera besvärliga vardagssituationer. Stöd av en samordnare kan minska stressnivån för den vuxne med ADHD och även bli en viktig avlastning för dennes närstående. Ibland kan ett personligt ombudlänk till annan webbplats ha den samordnande funktionen för personer med ADHD.

I vårdplaneringen för patienter med ADHD ingår att kartlägga behov av, initiera och länka till stöd utanför sjukvården. Här kan den arbetsterapeutiska utredningen och en kurators insatser vara till hjälp.

Exempelvis:
Stöd i hemmet: Konkret stöd i vardagssituationer; att komma igång med och hitta hållbara rutiner för vardagssysslor (kommunalt boendestöd, gärna med handledning av arbetsterapeut).

Stöd vid studier: Individuellt utformat stöd vid studier på högskolalänk till annan webbplats, inom vuxenutbildningen eller på folkhögskola med speciell inriktning mot ADHD och andra funktionsnedsättningar. Läs mer om Stöd vid studierlänk till annan webbplats

Stöd i arbete: Hjälp att finna och behålla ett lämpligt yrkesarbete, ibland med visst stöd och anpassning. Unga Funktionshindrade riktar sig till personer under 24 år, eller under 29 år om man har aktivitetsersättning. Intyg om funktionsnedsättningen krävs. Läs mer om arbetssökande med funktionsnedsättninglänk till annan webbplats.

Försörjningsstöd: Socialtjänsten i din kommun eller Försäkringskassanlänk till annan webbplats.

Stöd till närstående: Stöd och avlastning för närstående samt stöd för egen del i föräldrarollen. Anhörigstödjare finns numera inom kommunerna. Vid stöd till familjer där både barn och vuxna har funktionsnedsättning kan ett samarbete mellan BVC, förskola/skola, kommunala stödpersoner samt barn- och vuxenpsykiatri behövas.

Kognitivt stöd

Personer med ADHD har ofta behov av miljöanpassning, strategier och hjälpmedel för att lättare klara sitt dagliga liv i hemmet, på fritiden, vid studier och i arbetslivet. För kartläggning av behov, förskrivning av kognitiva hjälpmedel samt råd om miljöanpassning och strategier behövs kontakt med arbetsterapeut.

Kognitiva hjälpmedel är avsedda att kompensera för kognitiva svårigheter, t.ex. förmåga att minnas, orientera sig i tid och rum, problemlösningsförmåga, numerisk- och språklig förmåga. Dessa kan utgöra allt ifrån enklare, lågteknologiska lösningar till mer avancerade, högteknologiska hjälpmedel.

I Hjälpmedelsguidenlänk till annan webbplats eller StoCKK.selänk till annan webbplats beskrivs vilka behov som kan behöva tillgodoses och vad som kan förskrivas som personliga hjälpmedel. Personer med ADHD har ofta behov av konkret stöd för att komma igång med hjälpmedlen och för att upprätthålla goda rutiner. Arbetsterapeutisk handledning till nätverket kring patienten (t.ex. boendestödjare, närstående etc.) kan här vara till stor hjälp för att stödja vid användandet av eventuella hjälpmedel.

Vuxna med ADHD som har kontakt med psykiatrisk mottagning bör få sina behov av kognitivt stöd tillgodosedda där. Ibland kan arbetsterapeut vid primärvårdsrehabiliteringen vara till hjälp.

Publicerad: 2011/10/27 Senast uppdaterad: 2014/02/26