Utagerande beteende hos barn och unga med psykisk ohälsa

Vårdnivå

Tar emot, triagerar och bedömer barn och ungdomar med symtom på utagerande och trots. Ger råd, stöd och psykopedagogiska insatser vid lindrigare symtom.

Utökade insatser på HLM

Gör psykiatrisk bedömning samt behandlar milda till måttliga tillstånd av utagerande beteende hos barn och ungdomar i åldern 0-17 år. Milda till måttliga symtom förekommer mestadels i en miljö såsom i hemmet eller förskola/skola. På HLM finns läkare som vid behov gör somatiska utredningar för att utesluta kroppslig sjukdom.

Behandlar svåra tillstånd av utagerande beteende eller komplicerade fall med t.ex. komorbiditet av depression eller neuropsykiatrisk funktionsnedsättning. Svåra tillstånd av utagerande innebär symptom inom minst två miljöer såsom hem och skola. Svår till mycket svår utagerande problematik innebär symtom inom de flesta sammanhang. Svåra tillstånd av utagerande beteende karaktäriseras av att barnet får svårt att klara viktiga delar i sitt liv såsom skola, fritidsaktiviteter, att bygga och upprätthålla vänskapsrelationer.

Gränsdragning och samverkan

Maria Ungdom

Behandlar komplicerade fall med komorbiditet av missbruk och beroende.

Socialtjänsten

Har ett viktigt uppdrag när det gäller insatser till familjer. Det gäller såväl tidiga insatser som svåra fall med våldsamt beteende och kriminalitet.

Symtom / Kriterier

Utagerande beteende, beteenden som har negativ direkt inverkan på omgivningen, innefattar både att bryta mot normer och att agera aggressivt mot andra. Exempel på utagerande beteende är trots som inte är övergående, att slåss, ljuga eller stjäla, beteenden som i någon utsträckning förekommer hos de flesta barn. Omfattningen av utagerande problematik bland barn i Sverige illustreras av att ungefär en tredjedel av alla barn som söker till Barn- och Ungdomspsykiatrin (BUP) har någon form av utagerande, aggressivt eller antisocialt beteende.

Beteendeproblem orsakar lidande för såväl individ som omgivning. Vanligt är konflikter med jämnåriga och vuxna, i hemmet, förskolan, skolan och på fritiden. För de yngre barnen uppstår konflikterna ofta med föräldrar, förskolepedagoger och medför att barnet får problem i kamratrelationer. I högre åldrar är det vanligt med normbrytande beteenden som att bryta mot regler, ljuga, stjäla och mer allvarliga våldshandlingar.

Trotssyndrom och uppförandestörning är de vanligaste diagnoserna för att beskriva utagerande beteende. I DSM-5 finns specifikation för lindrigt, medelsvårt och svårt tillstånd av båda dessa diagnoser.

Det är viktigt att se att barns utagerande beteende i många fall är normala reaktioner på exempelvis för högt ställda krav från omgivningen, för lite positiv uppmärksamhet eller bristande omsorg om barnet. Utagerande är en interaktionsproblematik och det är avgörande att se till helheten i familjen vid bedömning och behandling. Det gäller alltifrån en stökig/kravfylld period för en familj, då lite extra stöd kan hjälpa barnet mycket, till allvarliga brister i omsorg då det är viktigt att socialtjänsten är med och sätter in insatser.

Epidemiologi

Internationella studier visar att 4-9 procent av alla förskolebarn har allvarliga trotsbeteenden och pojkar utgör majoriteten. För hälften av de barn som i 3-årsåldern har aggressivt utagerande beteende riskerar problemen att kvarstå i skolåldern. Mycket talar dock för att flickor med utagerande beteende får ännu större negativa konsekvenser och det är därmed angeläget att dessa också uppmärksammas och får rätt hjälp. Subkliniska besvär är vanligt och beräknas till mellan 10 och 30 procent. Vanligt är att problemen debuterar i förskoleåldern med konflikter i hem och förskola. Beteendeproblem avtar hos de flesta barn med åldern men blir allvarligare i senare åldrar hos dem där problemen kvarstår. För denna grupp är utvecklingen mycket allvarlig och kan obehandlat leda till psykisk ohälsa i vuxen ålder, missbruk och sociala problem som utanförskap och kriminalitet. Det är vanligt med komorbida tillstånd och de vanligaste är adhd, missbruk och depression.

Utagerande beteende utvecklas i samspelet mellan barnets temperament, föräldrarnas temperament, livsvillkor (ekonomi, hälsa, kamratkrets etc.) och bemötandet av barnet (omgivningens förmåga till lyhördhet och inlevelse i barnets situation). Man beskriver ofta ett tvingande samspel mellan föräldrar och barn som leder till en negativ trotsspiral. Exempelvis kan förälderns uppmaning bemötas av skrik och protester som får föräldern att backa. Barnets utagerande beteende förstärks direkt då barnet får uppmärksamhet samt blir av med det ursprungliga kravet. Även föräldern kan ha ett tvingande beteende som förstärks på motsvarande sätt av barnet. Utagerande beteende bemöts ofta inkonsekvent vilket gör det extra svårt att förändra. Ofta ser man även en upptrappning av det utagerande beteendet eftersom starkare hot och protester har större chans att hörsammas av motparten. Barn som lärt sig ett tvingande samspel i hemmet generaliserar ofta detta till andra miljöer och använder sig av dessa strategier på bekostnad av positiva sociala beteenden.

Utagerandet får ofta mycket uppmärksamhet och modelleras av föräldern medan det råder brist på önskvärt socialt beteende. Och när detta förekommer får det mindre uppmärksamhet.

Forskning visar att aggressiva barn tolkar andras beteenden som mer hotfulla och har svårare att läsa av sociala signaler korrekt än mindre aggressiva jämnåriga. Aggressiva barn rapporterar också att de mer sällan än andra upplever rädsla och nedstämdhet. En förklaring kan vara att de feltolkar kroppens signaler och känslor och agerar som om det vore ilska.

Det är alltså olika vilka faktorer som väger tyngst i utveckling av problembeteenden. Fokus kan ligga på bristande impulskontroll eller bristande sociala färdigheter hos barnet och/eller på brister i omgivningen, bemötandet av barnet eller otryggt undvikande eller desorganiserade anknytningsmönster.

Vanligaste riskfaktorerna för framtida utagerande problematik:

  • Tidigare utagerande beteende
  • Inkonsekvent, bestraffande föräldrastil
  • Svårt temperament hos barnet
  • Från tonåren umgänge med utagerande kamrater
  • Adhd

Differentialdiagnoser

Adhd har mycket hög samsjuklighet med utagerande beteende. Svårigheter med uppmärksamhet och impulskontroll kan leda till att barnet hamnar i särskilt många konflikter i hem, skola och med vänner. Remiss för neuropsykiatrisk utredning bör övervägas om sådana svårigheter uppmärksammats och ej tidigare utretts. Det är viktigt att se till funktionsnedsättningen så att omgivningen anpassar sig till barnets förutsättningar och ställer krav på rätt nivå.

Typiska symtom vid adhd:

  • Svårt med koncentration och uthållighet i t.ex. skolarbete eller andra icke självvalda aktiviteter
  • Svårt att ta in instruktioner i flera led
  • Svårt att planera och organisera sin tid och aktiviteter
  • Glömska
  • Lättdistraherad
  • Svårt att reglera sin aktivitetsnivå
  • Impulsivitet i handling och tal
  • Igångsättningssvårigheter

Observera att insatser mot utagerande beteende inte bör skjutas upp i väntan på eventuell utredning.

Funktionsnedsättningar inom autismspektrat ger ibland utagerande beteende. Exempelvis kan barnen reagera med kraftiga utbrott när rutiner bryts eller något går emot barnets föreställningar, som ofta kan vara rigida. Vidare kan svårigheter med socialt samspel och kommunikation leda till ökade konflikter med omgivningen. Vanligen behandlas dessa barn inom specialistvården då det är mer tidskrävande och anpassning av behandling ofta är nödvändigt. Det är viktigt att se till funktionsnedsättningen så att omgivningen anpassar sig till barnets förutsättningar och ställer krav på rätt nivå.

Typiska symtom vid autismspektrumtillstånd:

  • Svårigheter med socialt samspel
  • Feltolkning av sociala signaler, svårt att tolka sociala situationer, gester, mimik
  • Fixering vid rutiner, stereotypa ritualer, detaljer, specialintressen
  • Sensorisk överkänslighet, exempelvis för visuella stimuli, ljud eller beröring

Observera att insatser mot utagerande beteende inte bör skjutas upp i väntan på eventuell utredning.

Depression kan både föregå, samexistera med och vara en följd av utagerande beteende. Om ett barn till följd av utagerande har svårt med sociala relationer med familj och vänner kan detta ge sekundär nedstämdhet. Det är också vanligt att ju äldre barnet blir och kan reflektera över sin egen roll, desto mer skuldtyngt blir barnet över att inte kunna hantera aggressiva impulser. Ett yngre barn kan känna frustration, rädsla och förtvivlan över bristen på positiv social interaktion och färdigheter att åstadkomma sådan.

Man bör utreda i vilken omfattning barnet upplever nedstämdhet och minskad glädje i livet och om detta är en följd av att barnet har svårt att interagera med andra eller om nedstämdheten föregått problemen att interagera socialt. Vanligen debuterar depression senare än utagerande beteende och är vanligt från tonåren. För de yngre barnen är samspelsproblem och desorganiserad anknytning riskfaktorer för utagerande beteende och nedstämdhet.

Typiska symtom vid depression:

  • Minskad glädje och företagsamhet
  • Socialt tillbakadragande
  • Mat- och sömnstörningar
  • Ökad irritabilitet
  • Trötthet
  • Koncentrationssvårigheter
  • Tankar på att inte vilja leva eller att skada sig själv

Beakta alltid somatiska orsaker till psykisk ohälsa, se vidare i vägledningsdokumentet Generellt om vård av barn och unga med psykisk ohälsa

I tonåren är kombinationen utagerande beteende, impulsivitet, missbruk, depression, bristande sociala kontakter och kriminalitet inte ovanlig och behöver tas på stort allvar, då det leder till fara och lidande för såväl individen som omgivningen.

Utagerande beteende kan vara associerat med självskadebeteende och/eller suicidala handlingar. Utagerandebeteende kan även förekomma hos unga som är eller varit utsatt för trauma eller kränkningar.

För att lämpliga åtgärder ska kunna sättas in är det viktigt att kartlägga förekomsten av de vanligaste samsjukliga tillstånden.

Utredning

I vägledningsdokumentet Generellt om vård av barn och unga med psykisk ohälsa finns allmän information om utredning. Nedan beskrivs stöd och verktyg för utredning vid utagerande beteende.

Utagerande beteende kan förekomma med och utan samtidig förekomst av andra problem. Det är viktigt att kartlägga symtomen och inte bara förklara dem som del av annan psykiatrisk problematik såsom adhd, autism eller ångesttillstånd.

Bedömning bör innehålla:

  • • Kartläggning av utlösande situationer, frekvens och former av beteendeproblem
  • Kartläggning av kriterier för beteendesyndrom
  • Kartläggning av förekomst av de vanligaste samsjukliga tillstånden
  • Bedömning av funktionsnivå genom att kartlägga förekomst av utagerande beteende hemma, i skolan och på fritiden
  • Kartläggning av försvårande omständigheter såsom övergrepp, social utsatthet, missbruk och brister i omsorgsförmåga hos vårdnadshavare

Självskattningsskalor

  • SDQ: I den generella skalan för screening, Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ) finns underskalor om utagerande, koncentration och prosocialt beteende som är till särskild hjälp. Svensk översättning och svenska normer finns. När man ska mäta effekt av behandling är diagnosspecifika skalor bättre och mer känsliga för att fånga detta.

Använd förslagsvis:

  • ECBI: Eyberg Child Behavior Checklist (ECBI) innehåller 36 items med föräldraskattning av barnets utagerande. Instrumentet täcker åldrarna 2-16 år och anses ha goda psykometriska egenskaper. Normer och svensk översättning finns, förlagd hos Hogfree/Psykologiförlaget och beställs därifrån.

Diagnostisk intervju

  • MINI KID: MINI KID innehåller avsnitt för adhd, trotssyndrom och uppförandestörning hos barn.

Funktionsnivå

  • CGAS: För att bedöma barnets funktionsnivå finns klinikerskattade skalan CGAS (Children’s Global Assessment Scale). En CGAS-skattning ger information till symtomens allvarlighetsgrad.

Behandling

I bedömning framkommer de troliga orsakerna till barnets utagerande. Rikta insatser till de troliga vidmakthållande faktorerna.

Vanliga åtgärder är:

  • Överbelastning/överkrav på barnet
    Försök anpassa krav i skolan eller i hemmet. Undersök avlastning/stöd i skola/hem.
  • Missbruk/beroende
    Undersök barns/föräldrars missbruk och hjälp familjen till insatser via exempelvis beroendevård.
  • Problem i skola
    Hjälp familj och skola att ringa in besvären i skolan, den sociala miljön eller inlärningssituationen och uppmuntra elevhälsan att vidta åtgärder, i extrema fall stötta familjen i skolbyte.
  • Utsatthet
    Kom ihåg att du som professionell har anmälningsplikt enligt Socialtjänstlagen kapitel 14. Anmäl alltid misstanke om att barn far illa. Rådfråga socialtjänsten när du känner dig osäker i dessa frågor.
  • Barn som utsätter andra för fara eller har ett kriminellt beteende
    Barnet kan, i sitt normbrytande beteende, utsätta andra för fara alternativt att det tar sig uttryck i skadegörelse, stöld eller missbruk. Då ska man prata med/informera föräldrarna samt anmäla sin oro/misstanke till socialtjänsten. Vid oro och frågor kring missbruk kontaktas Maria Ungdom. Anmälan till polisen kan också bli aktuell.

Föräldraträning

Föräldraträning utifrån KBT har evidens för effekt vid utagerande beteende hos barn. Det finns ett flertal amerikanska föräldraträningsprogram som bedöms väletablerade eller troligen effektiva. Dessa kan användas för föräldrar till barn från ungefär 3 års ålder. Föräldraträning innehåller psykoedukation för att ha rimliga förväntningar och krav på barnet. Pro- grammen innehåller även positiv daglig samvaro som planeras och utvärderas samt tekniker för att förebygga, ignorera och bryta konfliktsituationer. För små barn kan man gärna komplettera med information om barnets ålders- och utvecklingsrelaterade förmåga för att ytter- ligare sätta rimliga förväntningar och krav.

I Sverige är de vanligaste programmen som översatts eller konstruerats KOMET, COPE, Connect och De otroliga åren. De har lite olika bakgrund och evidens. KOMET är en svensk variant av föräldraträning utifrån KBT som visat lovande resultat i studier men som ännu inte är evidensbaserat. De otroliga åren är ett amerikanskt program med god effekt i studier. COPE är ett kanadensiskt program som också bygger på inlärningsteori medan Connect är ett kanadensiskt program som bygger på anknytningsteori som i Kanada och Sverige visat lovande effekter, men som ännu inte är evidensbaserat.

Gemensamt för alla föräldraträningsprogram är att man tränar föräldrar i positivt samspel och konstruktiv konflikthantering och det är viktigt att första linjen på något sätt kan erbjuda ett sådant program.

Föräldraträningsprogram erbjuds ofta inom socialtjänst och/eller BUP. Om program inte finns att hänvisa till är det lämpligt att enheten kan erbjuda detta då utagerande beteende är en mycket vanlig sökorsak. Undersök hur det ser ut i ditt område!

Mer information om programmen:

Kometprogrammet http://www.kometprogrammet.se/ Länk till annan webbplats.

Svenska COPE-föreningen http://www.svenskacope.se/ Länk till annan webbplats.

Det finns även vetenskapligt stöd för att program för barn i skolåldern med utagerande beteende, där de får lära sig prosociala färdigheter, minskar utagerande beteende. Programmen kan användas som tillägg till föräldraträningsprogram. Exempel på dessa program är Problem Solving Skills Training (PSST), Coping Power Program och Stop Now And Plan (SNAP) som översatts av BUP Signal i Stockholm till ”Stopp-Tänk-Kör”.

Symtom på utagerande beteende

  • Psykoedukation, råd, stöd, planering av daglig positiv samvaro och aktiv uppföljning till familjer.
  • Samverkan med skola.

Milda till måttliga besvär av utagerande beteende

  • Bedömning med validerade instrument.
  • Föräldraträning i grupp eller individuellt: föräldrar lär sig/planerar in positiv interaktion med barnen.
  • Föräldrar lär sig effektiv gränssättning och ett konsekvent bemötande av barnets utagerande.
  • Färdighetsträning för barn i skolåldern där de övar social interaktion och att bromsa aggressiva impulser.
  • Samarbete/insatser från socialtjänst och skola.

Svåra tillstånd av utagerande beteende

  • Remiss till specialistnivån, BUP.
  • Samarbete/insatser/myndig- hetsutövning från socialtjänsten.

Uppföljning

Behandling avslutas med program för vidmakthållande och det bör göras en uppföljning efter ett år. Vid behov kan så kallade boostersessioner bokas (2-3 st under det första året). Följ upp behandling med diagnosspecifika skattningsskalor, diagnostisk intervju och skattning av livskvalitet.

Den avgörande kvalitetsindikationen är huruvida behandlingen har en god effekt. Det är av stor vikt att utvärdera behandlingsinsatser med validerade instrument. Använd SDQ, C-GAS och Eyberg. Vidare visar forskning att graden av implementering har stor betydelse för behandlingsresultat. En viktig kvalitetsindikator är därför följsamhet och kompetens hos behandlarna. Kontinuerlig handledning och manualtrohet är avgörande för att behålla goda resultat i behandling.

Diagnoskoder

F91: Beteendestörning av utagerande slag

F91.3: Trotssyndrom

Om innehållet

Författare:
Karl Almqvist Simonsson, psykolog/enhetschef Psykosociala enheten, Gustavsbergs vårdcentral

Granskat av referensgrupp:
Göran Rydén, verksamhetschef/läkare BUP Stockholm,
Annika Brar, läkare SLSO Habilitering och Hälsa,
Pia Älgevik, läkare BUP En väg in,
Susanna Terling, läkare BUP En väg in,
Madeleine Ardbo, läkare BUP Stockholm,
Magnus Röjvall, regional medicinsk chef/läkare Capio Närsjukvård Stockholm, Spesak allmänmedicin,
Susanne Barenius, verksamhetschef/läkare, Sjöstadsdoktorn,
Jennie Cardell, läkare Boo VC/medicinsk rådgivare Hälso- och sjukvårdsförvaltningen,
Julia Lindström, handläggare Hälso- och sjukvårdsförvaltningen,
Kristina Laurell Laroussi, handläggare Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
Fatmanour Dinler, handläggare Hälso- och sjukvårdsförvaltningen.

Godkänt av RPO:
RPO Psykisk hälsa samt RPO Primärvård

Gäller för:
Husläkarmottagningar och BUP i Region Stockholm

Publicerat: 2014-12-12 (version 1), 2017-07-10 (version 2),
2021-11-30 (version 3)