Sömnstörning hos barn och unga med psykisk ohälsa

Vårdnivå

Tar emot, triagerar och bedömer barn och ungdomar med sömnproblem. Ger råd, stöd och psykoedukation vid lindrigare sömnproblem.

Läkare på HLM

Gör första utredning av somatisk eller neurologisk grund till sömnstörning.

Utökade insatser på HLM

Gör psykiatrisk bedömning samt behandlar milda till måttliga sömnsvårigheter hos barn och ungdomar.

Utreder, bedömer och behandlar barn med misstänkt somatisk eller neurologisk sjukdom som orsak till sömnstörning.

Behandlar svåra sömnproblem med stor påverkan på funktionsförmåga, sömnstörning där tidigare adekvat behandlingsförsök inte varit framgångsrikt eller medelsvåra till svåra sömnstörningar där samsjuklighet med annat psykiatriskt/neuropsykiatriskt tillstånd (t.ex. depression, ångest, add/adhd) komplicerar behandlingen.

Symtom / Kriterier

Texten nedan är hämtad från 1177 Vårdguidens avsnitt Barn och sömn där du också hittar mer utförlig information om sömn i olika åldrar.

”Goda sömnvanor är en viktig del av en bra livsstil. Barn och ungdomar behöver sömn för att hjärnan och kroppen ska kunna växa, läka skador och återhämta sig. Dessutom växer och utvecklas barn snabbt, därför behöver de mycket sömn. Sömnen hjälper kroppen att hålla sig frisk och forskning tyder på att bra sömn hjälper till att reglera aptiten och därmed minskar risken för övervikt.

När barn eller ungdomar har sovit för lite får de sämre minne och koncentrationsförmåga och har svårare att lära sig nya saker. De kan också bli ledsna, irriterade och rastlösa.”

Hur mycket ett barn sover och hur de olika sömnstadierna fördelar sig beror på barnets ålder. Barn 0-12 månader har ett stort sömnbehov men sömnmönster skiljer sig mycket åt mellan olika barn. Oftast är det inte aktuellt att tala om sömnsvårigheter hos barn i dessa åldrar. Däremot kan föräldrar uppleva stora svårigheter med sömnen under barnets första levnadsår.

Det är bra att veta ungefär vilka sömnvanor man kan förvänta sig av ett barn allt eftersom det växer och utvecklas, eftersom det gör det lättare att förstå barnet. Ärftlighet kan också påverka hur barn sover och om barnet får sömnstörningar. Kanske finns det också arvsanlag med i bilden när det gäller om man blir morgon- eller kvällsmänniska. Det bästa man kan göra för sitt barns sömn är att skapa förutsättningar för bra och behagliga sömnvanor.

Från småbarnsåren och fram till puberteten har de flesta barn en ganska stabil dygnsrytm. De är pigga och vakna under dagen och somnar vid någorlunda regelbundna tider på kvällen.

I puberteten inträffar kraftiga biologiska och sociala förändringar som kan rubba dygnsrytmen. Biologiska förändringar gör att tonåringen lägger sig senare, har svårare att stiga upp på morgonen och kan vara mycket trött under dagarna. I tonåren får också ofta föräldrarna mindre inflytande över sovtiderna, man umgås mer med kompisar och ägnar sig mer åt TV, mobiltelefon och dator på kvällen. Biologiskt har tonåringen egentligen ett större sömnbehov än både yngre och äldre.

När det gäller små barn är det viktigt att ha regelbundna kvälls- och nattningsrutiner. Man bör försöka börja kvällsrutinen så att den kan avslutas med nattning lagom till att barnet Blir sömnigt. Kvällsrutinerna kan vara matning, bad, sång, saga eller småprat med barnet, Att man klappar och smeker barnet eller vaggar det. Man ska sträva efter att göra nattningen till en mysig stund för både föräldrar och barn. Att gå till sängs får aldrig användas som bestraffning.

Många sömnexperter poängterar att spädbarn bör gå till sängs sömniga men innan de har somnat. De blir då vana vid att somna tryggt på egen hand. Ibland är det svårt att pricka in det eftersom barnets sömnrytm kan variera. Man får också vara beredd på att barn som är uppe lite för länge kommer in i en "andra andning", blir övertrötta och blir svåra att få till sängs. Då kan det vara bra att vänta en stund tills de har varvat ner och blir sömniga igen.

Hur bra nattningsrutiner man än har så får man vara beredd på att de flesta små barn ibland kan få problem med sömnen, även de som vanligen sover bra. Ibland finns en förklaring som att barnet har en infektion eller att barnet har tagit ett steg i sin utveckling. Det kan också bero på att det har skett någon annan förändring som kan bli påfrestande, till exempel att barnet har fått tänder, att det har börjat i förskolan eller att det har fått ett syskon. Ibland finns ingen märkbar förklaring.

För barn som är äldre kan det också vara svårt att sova om de till exempel har varit med om något under dagen som har gjort starkt intryck eller exempelvis har sett en film som de inte kan sluta tänka på. Det kan också bero på förändringar, såsom att börja skolan.

Sömnproblem är vanliga symtom vid andra tillstånd som stress, oro och depression och kan också ingå som delsymtom vid vissa allvarliga somatiska sjukdomar och neuropsykiatriska funktionsnedsättningar. Barns sömnbehov varierar kraftigt mellan olika individer och i olika åldrar och det kan vara svårt att avgöra vad som är en sömnstörning. När ett sömnbeteende etablerats, minst 1 månad, som själv vidmakthåller sömnsvårigheterna och orsakar lidande eller svårigheter att klara vardagen brukar man tala om insomni. Det vanligaste är problem att somna eller svårighet att vidmakthålla sömn. Med primär insomni menas tillstånd där sömnstörningen är i fokus och inte ett följdsymtom på psykisk eller fysisk sjukdom. I dessa fall är det ofta hjälpsamt med aktiv behandlingsinsats.

För en god sömn behöver barn lugn, trygghet och goda vanor. Det är viktigt att ha fungerande rutiner för mat, nedvarvning, uppstigning och tider då man stänger av TV och annan media. Sömnsvårigheter är ett vanligt symtom om barnet är otryggt i hem, skola eller med kamrater. Beakta hela barnets livssituation och arbeta för ökad trygghet och goda vanor.

Epidemiologi

Sömnstörningar hos barn och ungdomar är vanliga. Prevalenssiffror varierar kraftigt över olika åldrar och mellan olika studier och beror på hur man valt att mäta svårigheterna. I en studie i USA där man valt att definiera utifrån kriterier för insomni i DSM-IV uppskattas 9 procent av 13-16-åringarna lida av insomni och livstidsprevalensen uppskattades till 11 procent. I en stor undersökning i Köln 2007 tillfrågades 11-15-åringar om sin sömn. 12 procent rapporterade sömnsvårigheter varje natt och 76 procent rapporterade att sömnsvårigheter förekom ibland.

Sömnsvårigheter under barndom och tonår är vanligt förkommande och inte alltid ett övergående fenomen. En vanlig föreställning är att sömnsvårigheter minskar med ökande ålder men det tycks enbart vara fallet i ett begränsat antal fall. Sömnsvårigheter kan bli kroniska och behöva adresseras med medicinsk och psykologisk behandling.

Sömnproblem hos barnet leder ofta till sänkt välbefinnande och lidande där hela familjen påverkas. I flera studier har man visat att svåra sömnproblem hos späd- och förskolebarn är associerade med extrem trötthet och psykisk och fysisk ohälsa hos framförallt modern i familjen. Föräldrar till barn med svåra sömnproblem söker ofta hjälp, och samvariation med både relationsproblem och barnmisshandel har beskrivits. Att se hela bilden och hela familjen är därför viktigt. I många fall kan föräldrar behöva stöd för att hantera situationen i stort och att hantera trötthet/frustration i stunden.

Dålig sömn kan leda till impulsivitet, utagerade, koncentrationssvårigheter, inlärningssvårigheter samt psykosociala och psykiska symtom hos barnet. Sömnbesvär är mer vanligt hos barn och unga med annan samsjuklighet eller funktionsnedsättning, exempelvis adhd, autismspektrumtillstånd , intellektuell funktionsnedsättning , ångest, depression, epilepsi, blindhet, cancer, smärta.

Differentialdiagnoser

Sömnsvårigheter är ett symtom vid depression. Hos ungdomar är det vanligare att man sover för mycket än att som äldre vakna tidigt på morgonen. Depression är även en vanlig följd av ihållande sömnsvårigheter och det kan då vara mest effektivt att behandla sömnsvårigheterna.

Utred i vilken omfattning barnet upplever nedstämdhet och minskad glädje i livet och om detta är en följd av att barnet har svårt att sova och orka med ett aktivt liv eller om depressionen kommit först och ”lever sitt eget liv”.

Typiska symtom på depression:

  • Minskad glädje och företagsamhet
  • Socialt tillbakadragande
  • Minskad/ökad aptit
  • Ökad irritabilitet
  • Trötthet
  • Koncentrationssvårigheter
  • Tankar på att inte vilja leva eller att skada sig själv

Vid neuropsykiatriska funktionsnedsättningar så som adhd och autismspektrumtillstånd, är det vanligt med avvikande sömnmönster och sömnbehov. Undersök om det funnits perioder i barnets liv då barnet sovit bra och utgå från barnets individuella mönster. Sömnsvårigheter kan även vara ett tecken på att barnet har för höga krav eller bristande rutiner och förutsägbarhet i sin vardag och det är viktigt att också försöka anpassa vardagen.

Vid odiagnostiserade funktionsnedsättningar är det viktigt att se till helheten och prioritera en neuropsykiatrisk utredning inom specialistvården vid behov. Barn med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar kan dock även vara mycket hjälpta av en konkret behandling av sömnsvårigheterna.

Observera att insatser mat sömnsvårigheter inte bör skjutas upp i väntan på eventuell utredning.

Vid generaliserat ångestsyndrom är sömnsvårigheter ett symtom av flera. Omfattande oro kan leda till spänning i kroppen och svårigheter att varva ner och sova. Vid separationsångest kan barn få svårt att sova om sänggåendet är förknippat med oro att vara ifrån sina föräldrar. Sömnstörning är också mycket vanligt vid erfarenheter av trauma och PTSD. Utred vad som är den drivande problematiken och vad som kom först för att få guidning i hur ni ska behandla besvären.

Flera somatiska sjukdomar kan ge sömnstörning. Exempel på detta är återkommande smärta, apnéer och snarkning på grund av adenoid bakom näsan, reflux/halsbränna, astma, hypertyreos, RLS (restless legs), sömnapnésyndrom mm. Diskutera/remittera till läkare vid behov!

Exempel på detta är behandling med inhalation med betastimulerare (astma) eller centralstimulerande läkemedel (add/adhd).

Sömnstörning kan vara delsymtom vid flera psykiska sjukdomar. Vid t.ex. bipolär sjukdom och manisk episod är personen då vaken och aktiv på natten. Den unge sover minst två timmar mindre än vanligt och känner ingen negativ påverkan, snarast en ökad energi. Psykossjukdom kan vara svårt att diagnostisera initialt och sömnstörning kan vara ett tidigt tecken.

Utredning

Se även vägledningsdokumentet Generellt om vård av barn och unga med psykisk ohälsa

Studier visar dålig överensstämmelse mellan föräldrars uppskattning av barns sömnsvårigheter och barnens egna skattningar. Föräldrar tenderar att underskatta barns sömnsvårigheter och tendensen är starkare ju äldre ungdomen är. Det är därför viktigt att barnet är med i bedömningsfasen.

Diagnostik bör göras med hjälp av anamnes och vid behov olika bedömningsinstrument. Både barnet och barnets föräldrar bör vara med i utredningssamtalen som ofta tar 1-3 tillfällen.

Se även vägledningsdokumentet Generellt om vård av barn och unga med psykisk ohälsa. I detta dokument finns en checklista för anamnes. Komplettera med frågor om duration, frekvens, vardagsrutiner och rutiner kring sänggående. Komplettera frågor om sömnen med en sömndagbok.

En diagnostisk intervju är ett bra hjälpmedel vid diagnossättning. Intervjun ger ett stöd men använd de fullständiga kriterierna i DSM eller ICD om du behöver ytterligare hjälp. MINI-KID innehåller ej avsnitt för sömn, så komplettera med diagnoskriterier för Insomni/sömnlöshet (enligt ICD-10/DSM V), se bilaga 2 Pdf, 90.3 kB..

Utöver generell screening, använd diagnosspecifika skalor för att få hjälp med diagnostik, svårighetsgrad och att mäta effekt av behandling. Förslag på diagnosspecifik skala:

ISI

Formuläret består av 7 frågor om sömn och attityden till sömn. Varje fråga skattas 0-4 avseende hur nöjd man är med sin sömn. ISI finns i vuxenversion och språket har barnanpassats via mottagningen Hamnen, Region Stockholm. Bilaga 1 Pdf, 125.3 kB. (Bastien, Vallières & Morin, 2001).

Sömndagbok

Används för kartläggning av sömnen, arbetsredskap i behandling och utvärdering efter avslutad behandling.

Sömndagbok Pdf, 156.2 kB.

Behandling

Vid lindriga besvär, kartlägg och hjälp familjen med råd och stöd om sömn. Även behandling inleds vanligen med detta moment.

  • Normalisera hur vanligt det är att då och då sova dåligt och att det för det mesta går över av sig självt. Tala samtidigt om att sömnen är mycket viktig för att kunna må bra.
  • Uppmuntra bra sömnvanor: regelbundna rutiner och nedvarvning innan sänggående, regelbundna tider för sänggående och uppstigning, gå till sängs när man är sömnig, somna på egen hand utan förälders sällskap.
  • Övriga vanor: gå igenom problem, bekymmer och planering på dagtid, ej i sängen. Regelbunden fysisk aktivitet, frisk luft och ljus under dagarna.
  • Sömnhygien: bekväm säng i välkänd miljö, rätt temperatur, mörklagt, lugnt och tyst rum.
  • Det kan vara sömnstörande med: tv, mobil eller dator i sovrummet, uppspelthet eller upprördhet innan sängdags, träning eller annan kraftig fysisk aktivitet sent på kvällen, koffeinhaltiga drycker (t.ex. kaffe, energidryck, Coca-cola, choklad), rökning, alkohol och droger (tonåringar), stora måltider (men även att gå till sängs hungrig) och mycket dryck sent på kvällen, för mycket eller sena tupplurar, att ligga vaken länge i sängen.

Bra information finns på 1177 Vårdguiden:

Barns sömn - 1177 Vårdguiden Länk till annan webbplats.

För vuxna:

Sömnsvårigheter - 1177 Vårdguiden Länk till annan webbplats.

För mer etablerad sömnstörning, insomni, rekommenderas KBT, som i studier av vuxna patienter visat god effekt på kort och lång sikt avseende minskning av insomningstiden, vakentiden under natten och graden av sömnbesvär. För barn och unga finns inte studier i samma omfattning, evidensläget är osäkert och bäst evidens finns för beteendeterapeutiska metoder. Använd sömndagbok anpassad till familjen och välj komponenter utifrån problembeskrivning. Behandling brukar ta 4-8 sessioner.

Huvudsakliga komponenter i behandling är:

  • Psykoedukation om sömn (hur mycket sömn behöver man, hur ser sömncyklerna ut).
  • Etablera rutiner för nedvarvning, sänggående och att gå upp samma tid varje morgon.
  • Stimuluskontroll: bara sova i sängen, gå upp om man ej somnar inom 30 minuter.
  • Avslappning: övningar i att varva ner och släppa grubblande.
  • Sömnrestriktion: att senarelägga sänggåendet, så att man är sömnig och kan somna när man lägger sig. För tonåringar med mycket förskjuten dygnsrytm kan det handla om att hålla sig vaken hela dagen (istället för att sova om de brukar göra det) och lägga sig normal tid på kvällen och då vara så trött att de förhoppningsvis somnar.
  • Identifiering och omstrukturering av överdrivet negativa tankar (exempelvis ”jag kommer inte att kunna somna”).
  • Sömnhygien med förändring av vanor som vidmakthåller sömnproblem (exempelvis försöka lösa problem i sängen, använda mobilen sent på kvällen eller under natten för t.ex. spel, sms, sociala medier, överdrivet tv-tittande eller datoranvändning).
  • Utsläckning eller gradvis utsläckning. Att avbetinga den negativa kopplingen till sömnsituationen och lära barnet att somna själv genom att föräldern tittar till barnet vid bestämda tillfällen istället för att förstärka barnets gråt med uppmärksamhet.

Boktips och manualer om sömn och sömnbehandling:

  • A Clinical Guide to Pediatric Sleep: Diagnosis and Management of Sleep Problems, Jodi A. Mindell & Judith Owens (2003), ISBN 0-7817-4012-6
  • Sov gott! Råd och tekniker från KBT, Susanna Jernelöv, 2008

  • Tyngdtäcke var tidigare förskrivningsbart för personer med mycket stora sömnsvårigheter, men är sedan november 2020 egenansvar i Region Stockholm. .
  • Vid sömnstörningar ska bakomliggande orsak utredas innan behandling väljs.
  • Vid behov av läkemedelsbehandling skickas remiss till specialistvården

Uppföljning och kvalitetsindikatorer

Behandling avslutas med program för vidmakthållande och behandling kan gärna följas upp efter ett år. Vid behov kan så kallade boostersessioner bokas, (2-3 stycken under det första året). Följ upp behandling med diagnosspecifik skattningsskala och diagnostisk intervju kring sömnbesvär.

Symtom på sömnsvårigheter

  • Psykopedagogisk behandling
  • Råd, stöd och aktiv uppföljning till familjer

Milda till måttliga besvär av sömnsvårigheter

  • Bedömning med validerade instrument, i den utsträckning det finns
  • KBT med komponenterna psykoedukation, stimuluskontroll, sömnrestriktion, avslappning och kognitiv omstrukturering

Svåra tillstånd av sömnsvårigheter

  • Remiss till specialistnivån, BUP/ barnläkarmottagning

1. Mönster

  • Hur sover du/barnet/ungdomen en typisk natt?
  • När somnar du/barnet/ungdomen?
  • När vaknar du/barnet/ungdomen?
  • Vaknar du/barnet/ungdomen någon gång under natten?
  • När går du/barnet/ungdomen upp på morgonen? Samma tid varje dag?
  • Tar du/barnet/ungdomen tupplurar på dagen? När? Hur länge?

2. Kvalitet

  • Hur upplevs sömnkvaliteten?
  • Är du/barnet/ungdomen utvilad på morgonen?

3. Sömnhygien

  • Hur ser kvällsrutinen ut? Finns nedvarvning på kvällen?
  • Är du/barnet/ungdomen sömnig vid sänggåendet?
  • Hur är sovrumsmiljön? (Önskvärt med tyst, mörkt och svalt)
  • Finns störningsmoment som telefoner som blinkar, plingar till, ringer, tv etc?
  • Finns störande rutiner kring mat och koffeinkonsumtion?
  • Tillbringar du/barnet/ungdomen mycket vaken tid i sängen? Ser på tv etc?
  • Är du/barnet/ungdomen upprörd, tänker på problem vid sänggåendet?

4. Dagtidsymtom

  • Hur påverkar nattsömnen din/barnet/ungdomens dag? Det sociala livet? Skolgången?

5. Utveckling av sömnproblem

  • Kommer du/barnet/ungdomen ihåg hur sömnproblemen började?

6. Livshistoria sömnproblem

  • Har du/barnet/ungdomen tidigare sovit bra?

7. Nuvarande och tidigare behandlingar

  • Använder du/barnet/ungdomen någon hjälp för att kunna sova?
  • I nuläget?
  • Tidigare?
  • Vad har fungerat?
  • Vad har du/barnet/ungdomen provat tidigare (på egen hand) för att sova bättre?

Om innehållet

Författare:
Karl Almqvist Simonsson, psykolog/enhetschef Psykosociala enheten, Gustavsbergs vårdcentral

Granskat av referensgrupp:
Göran Rydén, verksamhetschef/läkare BUP Stockholm,
Annika Brar, läkare SLSO Habilitering och Hälsa,
Pia Älgevik, läkare BUP En väg in,
Susanna Terling, läkare BUP En väg in,
Madeleine Ardbo, läkare BUP Stockholm,
Magnus Röjvall, regional medicinsk chef/läkare Capio Närsjukvård Stockholm, Spesak allmänmedicin,
Susanne Barenius, verksamhetschef/läkare, Sjöstadsdoktorn,
Jennie Cardell, läkare Boo VC/medicinsk rådgivare Hälso- och sjukvårdsförvaltningen,
Julia Lindström, handläggare Hälso- och sjukvårdsförvaltningen,
Kristina Laurell Laroussi, handläggare Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
Fatmanour Dinler, handläggare Hälso- och sjukvårdsförvaltningen.

Godkänt av RPO:
RPO Psykisk hälsa samt RPO Primärvård

Gäller för:
Husläkarmottagningar och BUP i Region Stockholm

Publicerat: 2015-07-10 (version 1), 2017-07-10 (version 2),
2021-11-30, (version 3)